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凤凰周刊文丛 （全套共五册）

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最后修订：2016年01月22日

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卷首语

医疗健康领域永远不缺乏热点话题。它关乎个人健康，牵涉公众福祉，严重时往往是性命相关，乃至国计民生的事情。对于这个时代的中国媒体来说，它是新闻富矿中的富矿。但医疗健康报道其实又很专业和复杂。它的专业门槛往往容易被人忽视，但它其实至少覆盖了医学、药学、食品学、公共政策等领域。每一次报道的切入都有可能犯错，对于记者来说，务必要如手术刀般精准地剖腠理入骨髓。

《凤凰周刊》的这组医疗健康报道跨越多年，关注药品如中草药、疫苗问题，疾病如癌症、精神病境况，也剖解转基因、器官移植等争议话题。它追逐热点，洞悉真相。它的报道有时即成为热点。中草药肝损害在大陆长期秘而不宣，本刊率先报道。国内一度难以正视的艾滋隐情，本刊持续关注。多篇重量级报道，更揭露包括奶业、死囚器官移植在内的行业潜规则。这一系列报道既聚焦那些陷入困境、绝境的个体命运，也从政策上推动医疗健康领域的改革和进步。

一、药品乱象

大陆中草药肝损害调查

记者／曾鼎

与化学药（西药）可造成肝损伤数据齐全不同，华人广泛使用的中药对肝脏的损害并无深入毒理研究。甚至包括开具中药的中、西医医生在内，往往并不知悉中草药的肝损伤风险。愈来愈多的医药学研究发现，一大类传统中草药正在损害国人的肝脏。长期、大剂量的服用——包括中成药和草药，均可能造成致命损害。

安徽医科大学的许建明教授2005年曾开展一项覆盖全国16家大型医院的药肝回顾性调查，结果显示，1200多例药物性肝损伤病例中，中草药的致病因素占20.6%。”2013年，来自重庆第三军医大学新桥医院的一篇论文显示，中国从1994年到2011年的24112例药物性肝损伤病人中，“中草药是导致中国药物性肝损伤的第二大原因”，占18.6%。排在药肝比例首位的是西药中的抗结核药，占将近1/3。

该论文的课题负责人、第三军医大学新桥医院副主任医师郭红告诉《凤凰周刊》记者，该研究没有采取一手病例调查， 而是回顾了国内以往医学文献报告的病例。由于缺乏原始数据，该论文存在一定局限，主要目的是在于呼吁国内外的医师重视药物性肝损害，特别是中草药引起的肝损害。

一些单个医院的数据开始在业界得到披露和讨论。2014年5月23日，在由《药物不良反应》学术杂志举办的第6届药源性疾病与安全用药论坛上，诸多专家均在报告中强调中草药的肝病风险，并给出了几个单个医院的数值。

国家药品不良反应监测中心主任杜晓曦介绍：北京一家肝病专科医院院长此前曾告诉她，该院大约60%的药肝病例跟中药相关；另一西医医院院长则在此次论坛的私下场合估计，该医院中药相关的药肝病例可能占到一半。

北京大学人民医院副院长魏来披露该院中草药肝病比例的数据。“中药和化学药（即西药）在药物性肝病中所占比例，一个是51%，一个是49%。致肝病的化学药比较集中，而哪些中药导致药肝？我们还没有搞清楚。”

在临床上，药物性肝病是一种排除性诊断，它主要由肝病医生依靠药物不良反应数据库，根据既往的知识积累来辅助诊断。现有超过900种化学药被明确可以导致药物性肝病。很多化学药说明书清晰告知了肝损伤风险，譬如抗结核药、抗生素和很多化疗药物。一旦在用药过程中，医生发现并确诊了肝病与药物之间的关联，就可能选择停药和辅助性的保肝治疗。在国际上，药物性肝病越来越引起药学界、制药企业、药品管理部门与公众的重视。

然而，由于中药的广泛应用而毒理研究缺失，中国面临的药物性肝病问题要比国外更加复杂和严重。化学药成分确定，国内外关于化学药的肝损伤数据齐全，化学药肝病的发现、诊断和停药治疗，整个过程相对清晰。“我们清楚知道它的疗效和风险，医患也会注意进行肝功能监测，警惕服药可能导致的肝病，并及时做出调整和处理。”北京地坛医院肝病中心副主任医师、北京大学医学部副教授闫杰称。

由于中药成分复杂，国外无人研究中药的肝毒性，国内亦缺乏安全性研究数据，这导致在使用中草药过程中，普通民众，甚至包括开药的中、西医医生在内，并不知悉中草药的肝损伤风险。不乏有人患上急性肝衰竭等重症肝病，乃至丧命。

危险的何首乌

一些肝病医生发现，中草药无毒副作用的说法长期流传民间，致使中草药被滥用。一些极其严重的肝病与死亡案例，均是中草药肝病患者采信民间偏方，滥用中草药或超剂量、超疗程服用中草药所致。

首都医科大学附属北京地坛医院（该院主要收治肝病病人）肝病中心主任蔡皓东从事药物不良反应的工作，长期关注用药安全问题。她的一个公开邮箱出现频率很高的一类邮件是：怀孕生孩子或自觉身体瘦弱，考虑服用中药调理。“这时候我就生气，有病治病去，没病别乱吃药，哪来的药物调理一说。”蔡皓东感叹。

她近期的一个乙肝病人本来恢复得不错，突然出现黄疸、转氨酶升高症状，一番询问后才发现，这位患者私下服用何首乌，期望补肝且医治白头发。“我们一听就急了，何首乌伤肝的病例已经见怪不怪。肝病患者怎么还能服用损害肝脏的中草药。”蔡皓东称，了解到病患的姐姐也在服用何首乌，他们就建议来院诊断，结果同样发现肝损伤。

闫杰最近也接触过类似的病例。一位2年前患过药物性肝病的女病人找闫杰问诊，在询问了用药史后，闫杰并没有找出问题。直到护士长在一次聊天中偶然得知这位病患吃过何首乌，“后来我问她，为什么不说这个呢。她说，没把它（何首乌）当作药啊。”闫杰颇感无奈，仔细排查完原因后，确认，病人的两次肝损害跟何首乌都相关。

“像何首乌、土三七，民间滥用的这些药物，纯粹是没病找病。”蔡皓东颇无奈，何首乌在民间传言可以乌发，土三七则用来泡药酒，而这两种药物，都已经有明确的肝损伤病例。中药学专业出身的杜晓曦认为，中药的药物性肝损害在临床并非新鲜话题，但一些用药问题应归结为纯粹人为的风险。“有的养生节目，鼓励公众每天用10克何首乌炖鸡。但何首乌是味中药，真的适合每人每天吃这么多吗？”

解放军302医院全军中医药研究所所长肖小河曾统计，在该院药物肝损害病例数据库中，何首乌致肝损害病例数在所有中药中排第1位。他与杜晓曦等曾联合撰文指出，“近年来国家药品不良反应监测中心收集到的何首乌及其制剂的不良反应报告近万份，其中严重不良反应以肝功能损害为主。何首乌的肝损害中仅有小部分病例报送到国家药品不良反应监测中心的不良反应自发报告系统，未发现或未确诊的肝损害病例的潜在数字更为巨大。”

美国医学界也注意到何首乌致肝损害的问题。2012年9月，美国国家医学图书馆（USNLoM）发布的药物性肝损害LiverTox数据库中，何首乌被作为一个专题单独收录。肖小河担心的是，研究表明，何首乌所含蒽醌类成分如大黄素(emodin)可引起实验动物肝损害，而蒽醌类成分在很多中药如大黄、虎杖、决明、芦荟、番泻叶等都含有，因此何首乌肝毒性的问题波及面非常广。

“中草药的副作用在全世界都得到了重视。很多国人并不认为中草药是‘药物’，且无毒无害的思想根深蒂固。我们研究发现，导致肝损伤的中草药很多是非处方药。药物缺乏清晰的说明，又没有注明毒害性，导致上述药物被加剧滥用。”第三军医大学新桥医院的医生在其文章中直言：这一连串问题将中草药的危害急遽放大。

凶手难寻

在调查药物性肝病时，研究者们很难像对待化学药那样，对导致药物性肝病的中草药分类，他们都无一例外地将致导致肝病的中草药统一归为“中草药”一类。相比之下，导致肝病的西药分得非常详细，比如“抗结核药物”、“抗肿瘤药物”、“抗生素”，甚至细致到某种具体化学成分，如“对乙酰氨基酚”。

中药肝病难以分类有其客观原因。患者有的是服用单味中药，但更常见的是多种中药及其制剂，包括散剂、冲剂和汤剂。中药本身缺乏化学成分分析，相关的毒理学研究薄弱，再加上复合性中草药治疗是常见疗法，服药种类和服用剂量复杂多变，这些使得肝病的成因难以确定到某一味中草药药物。只有在少数案例中，单味中草药与肝病之间的关系非常清晰，才容易定位。

针对中草药肝病，研究者只能做有限的猜测分析。第三军医大学的郭红在论文中做过统计学上的分析，“354例注明具体药物的中草药肝损伤中，服用消核片的有58例，占16.4%，雷公藤有53例，15%，何首乌15例，天花粉12例，壮骨关节丸8例”。302医院肝病医师赵攀也采取了类似注释，“服用中草药治疗皮肤病导致肝衰竭的9人中，有5人服用过雷公藤……”

“除了服用何首乌、土三七等单味处方导致药肝损伤的患者，大多数中草药肝损伤病例中，肝病医生根本无法查清或证实，究竟是哪味药物或成分出了问题。”蔡皓东深有体会，她在担任北京市药品不良反应监测中心的特聘专家期间，经常需要处理下面医院上交的中药不良反应报表。但中草药药肝病人往往服用过多个中药大处方，充斥着各种中药。无奈，蔡皓东只能让医院把每个处方，每味中药一一注明，观察哪几个中药出现频率高。再结合已有的文献报道，分析最可能是哪个或哪些中药导致肝损伤。

北京大学第一医院副主任医师徐京杭也接触过很多这类中草药肝病患者。在接受采访当日，她为一名51岁的女病人刚问诊完。为治疗腰间盘腰腿痛，这名病人长期服用中药，有五六年的服药史。结果发现了肝硬化，肝衰竭。

“病人服用的是中医院医生开的处方。一年中有大半年间断性服用中成药、方剂汤药（草药）。她的药方很复杂，一个方子可能有十几味，不同阶段还不一样。我们很难将肝损害的原因定位到某一中药成分。我们是做了肝活检，病理学检查，筛查了其他很多因素，才确定是中药所致。”

“这是我们处理中草药肝损害最棘手的问题。”徐京杭感叹，化学药的不良反应好确定很多，比如对乙酰氨基酚，研究很透彻，说明书上很清楚，病因查找很方便，而中草药肝病则难以确定是哪味药物所致。

处方之忧

受访的肝病医生们称，绝大部分中成药的说明书上未标明不良反应，助长了中草药肝病风险。在他们临床接触的中草药肝病病例中，大多数药物都来自医生开出的处方，且医生也未曾叮嘱病患服用中草药时注意检查肝功能。

在蔡皓东看来，非肝病科的医生很难熟知哪些中草药有肝损害，尤其是中小医院的医生，“我们《药物不良反应》杂志主办会议，参加者基本上是三甲大医院的医生。大医院的部分医生通过这类学习，还可能知道一些中草药会有肝损害。但非肝病科的医生，确实难以意识到中草药肝损伤的广泛性和严重性。”

曾任国家药典委员会中药专业委员会主任的周超凡也证实了这一点。他还告诉《凤凰周刊》记者，“中医药发展应该与时俱进，取其精华去其糟粕，但对于一些传统上持无毒认知的中药新暴露出的问题，很多中医自己也并未做到足够的重视。甚至有中医界教授级专家，连何首乌的毒性都否认。”

许多肝病医生都对中草药用药保持相当高的警惕性。在地坛医院的一次体检中，有位护士因为乳腺问题开了一味中成药，一位肝病医生也开了相同的药。该护士之后出现黄疸（肝损伤的一个指标），引起这位肝病医生的警觉，检查后发现自己也出现肝损伤，于是赶紧停药。

肝病医师徐京杭也有类似例子。“我们科有护士同事，她因为皮肤长痘的问题，在我们院中医科开了中药调理。服用几周以后，我们科大夫建议她去查一下肝功能。结果转氨酶高了。转氨酶是肝损害一个特别敏感的指标。这代表肝细胞有病变。”徐京杭说，好在这是比较轻微的肝损伤，同事及时停药以后就恢复了正常。

“即便是在北大一院这种大医院，找中医科大夫开出的处方，或者西医大夫开出的中成药，也有伤肝的可能。如果不去做肝功能检查，并不一定能发现。”徐京杭举例，何首乌这味中药引起的肝损害相对已经比较明确，她也曾经在医学文献里多次见到相关的不良反应报告。然而，含有何首乌成分的中成药却在药物说明书上标注“不良反应尚不明确”。

这的确是中药的一项特殊待遇。根据中国国家食品药品监督管理总局对中药说明书的规定，“中药说明书应当实事求是地详细列出该药品不良反应。并按不良反应的严重程度、发生的频率或症状的系统性列出。尚不清楚有无不良反应的，可在该项下以‘尚不明确’来表述。”

蔡皓东在诊疗中一直坚持，只要是她知道含有何首乌的药物，除非她明确病人有相关用药史且对此有抵抗力，否则她都会拒开。“估计好多大夫开药时，都不会意识到何首乌带来的风险。”蔡皓东回忆，她曾碰到一个药厂到地坛医院宣传一味降脂药。药厂宣传时并没有提到其中含有何首乌，她认真看了说明书的药物成分才知道，然而说明书里也没有言明何首乌的含量。蔡只能挡了回去“有何首乌还来我们肝病科推荐？”

在国际上，加拿大、英国、澳大利亚等国药品监管部门均出台了针对何首乌及其制剂进行监管甚至限用的政策。2006年，英国药品和健康产品管理局（MHRA）在接到7例服用何首乌制剂引起肝损害的报告后，发布了有关何首乌不良反应的相关信息并封杀了这种药材的进口。同年，国家食品药品监督管理总局发布的一份《药物警戒快讯》转载了相关消息。

“如果只是简单的药物不良反应通告信息，这不大可能起到太大的作用。非医学人士不大会关注它，即便是专业人士，医生或护士也不太会去作主动的信息检索。”徐京杭透露，药监部门的这类通告更多的只是提示，不具有强制意义。

业内人士估计，大陆含有何首乌的中成药应该有数百种。2013年10月，何首乌相关的中成药第一次在国内被勒令做出改变。国家食品药品监督管理总局首次针对何首乌发出通知，明确肝功能不全者禁用养血生发胶囊、首乌丸、首乌片、首乌延寿片、首乌延寿颗粒5种含何首乌的药品；同时将这5种含何首乌的药品转为处方药管理，并要求企业修改产品说明书。

来自国内某权威中药研究机构的研究者王佳卓（化名）曾参与何首乌修订的工作，他向《凤凰周刊》记者透露，这次修订前后花了两年时间论证，目前中药要解决相关不良反应的问题的确很难。

命丧药肝

在解放军302医院肝衰竭诊疗与研究中心的临床医生赵攀看来，普通的药物性肝损伤还难以构成严重肝病问题。真正可怕的是由服药引起的急性肝衰竭（ALF）。

药物性急性肝衰竭在中国的死亡率极高。赵攀称，即便患者及时接受了肝脏移植手术，它的死亡率仍可达20%—40%。

不同于发达国家，中国尚未重视药物性肝衰竭的病因调查。“碰上严重的药物性肝病，可能连肝移植都没来得及做就去世了。”闫杰对此深有感触。两年前，闫杰在医院遇到一个20余岁的小姑娘做过肝移植。而原因，正是源于一次严重的药物性肝损害：小姑娘服用中草药乌发导致。

2009年博士阶段，赵攀有了调查中国药物性肝衰竭病因的设想。他走访了北京、上海、武汉、济南等地的军医院，用4年时间完成了急性肝衰竭的一手病例调查。2013年11月与2014年4月，他的研究成果以两篇学术论文的形式，分别发表在《PLOSONE》和《Critical Care Medicine》两本医学期刊上。其中一篇指出，“中国急性肝衰竭的最主要病因是中草药。”

赵攀的研究考察了中国7家三级军医院，分析了177例急性肝衰竭患者的病因，发现其中30名患者的病因是中草药，占去将近1/5的比例。这30名急性肝衰竭患者均无肝病史，都是在服用中草药后出现急性肝衰竭。最终，他们无一人接受肝脏移植，18人因此丧生。

这30人服用中草药并没有赌上性命的必要。赵攀翻阅患者的病历资料时，整理了他们服用中草药的目的：有9人是想治疗皮肤病，有6人是治疗上呼吸道感染。还有人想治疗风湿、抑郁，甚至有人只是为了减肥而服药。

在解放军302医院对自身的药物性肝衰竭病例统计中，中草药甚至占据了一半的比例。一份发表在医学期刊上的《120例药物性肝衰竭临床分析》文献指出，从 2002年到2012年，302医院收治药物性肝损害患者超过3000例，其中120例患者出现药物性肝衰竭。引起药物性肝衰竭的药物中，中草药占了61例（50.83%），病人治疗的好转率不到三成。

在2005年启动并完成全国范围第一阶段的急性药物性肝损伤调研后，安徽医科大学教授许建明在2006年将注意力放在急性肝衰竭上。许在第二阶段调研扩展到16个省市，并通过国际量化评分标准筛选出213例急性肝衰竭。“中草药占据28%的比例，排在第一位。在导致肝损伤患者死亡的药物分类中，中草药也是排在第一位。”许建明称，这基本能说明，中草药已经成为导致中国重症肝损伤的主要原因。

除了急性肝衰竭，在安徽医科大学第一附属医院，许建明还屡次接触到另一种经常由中草药引起的严重肝病：肝窦阻塞综合征（SOS，原名肝小静脉闭塞症（HVOD））。这种肝病的住院死亡率超过10%。作为主任医师，许建明已接手和确诊这样的病例7年。

2007年6月，许建明首次确诊了安徽省的一位病患者。许当时追问该病人情况发现，患者服用过一味名为土三七的中草药，用它来泡酒并长期饮用。许随后对其进行病理检查筛查病因，最终确认，其肝窦阻塞综合征是由土三七所致。

2011年，许和他的博士生完成了一次对肝窦阻塞综合征的全国性调查。他们寻找了全国15个省市的19家大型三甲医院，找到98例符合研究要求的病例。其中死亡人数占据11例。

研究结果表明，“肝窦阻塞综合征的主要病因是中草药，其中2/3病例是由这味名为‘土三七’的中草药导致。”同期深入进行的毒理学研究显示，这味中草药含有吡咯类生物碱单体成分。正是这类成分导致了这种严重肝病的发生。

冰山之下

肝脏是药物发生生物和化学转化代谢的场所，药物进入人体后，在肝脏的作用下先转变为水溶性强的物质，代谢后再由肾脏排出，也是药物及其代谢产物损伤的靶器官。

多位肝病科临床医生认为，一般程度的肝损伤是可逆可恢复的。肝病既可以很重也可以很轻。从一般的、轻微的药物性肝损伤，到酿成严重的肝病变，乃至肝硬化、肝衰竭，这个过程随个人体质、药物种类、服用剂量、服药疗程的变化而改变。

现代医学对药物性肝损伤已有深入的认识。北京大学药学院教授、主任药师翟所迪介绍说，历史上第一例关于肝损伤的文献记载出现在18世纪。有人因磷和砷中毒，造成黄疸和致命性肝损害。随着19世纪化学工业的发展，使用氯仿麻醉造成肝损伤的事例增多，药源性肝损害逐渐得到重视。

药物性肝损伤已成为现代药物退市最常见的原因。现有超过900种化学药被明确可以导致药物性肝病。如果一种药物的肝损害过高，且有其他药效相似可以被替代的药物，经全面评价后就有可能面临下市。从1975年到2007年，美国FDA因肝损伤撤市的药物有77种，其中肝损伤药物占据最多的11种。这个比例比血液系统和心脏毒性药物都要高。

“药物性肝损伤的发生率很高，仅次于不良反应报告最多的皮肤黏膜疾病和药物热。药物性肝损伤还容易发生在老年人身上。他们本身肝脏功能差，服药多，老年人里有40%的肝炎为药物性肝损害。”翟所迪说。

随着毒理学的深入研究，中草药的不良反应也得到逐步重视。1992年，曾有医生在《中国中药杂志》上统计，从国内半个多世纪的医药学期刊结果看，50年代及其以前只有62例中药不良反应，60年代有174例，70年代有398例，到80年代已经上升到2217例。临床发现可致肝损伤的常用中药名单也在扩增。在中国的《医疗用毒性药品管理办法》、《中国药典》2010版一部、原卫生部颁布的药品标准及山东、广东、辽宁、甘肃等省地方药材标准中，共收集有毒性的中药材182种，其中“大毒药材”37种，“有毒药材”78种，“小毒药材”67种。然而，仍有很多毒性中药材在不断被发现。

传统认识的一些非毒性药材也存在安全风险。“甚至连补肝肾的中药，近年也发现有肝毒性。”杜晓曦在2013年全国医院药学学术年会上指出，文献报道，马桑叶、四季青、地榆、萱草根、何首乌、肉豆蔻、丁香等都会导致肝损伤；含有甙类(薯蓣皂甙)、毒蛋白类(种子类)、生物碱类(千里光、紫草)、重金属类(铅、砷)、动物类(蜈蚣、斑蝥)等成分的中药都与肝损伤有关。

然而，肝损伤只有到了严重程度才会为服药者知悉。如果患者仅仅是转氨酶升高等一般肝损伤症状，及时停药之后即可恢复。但如若病人不知情也不去检查，并不会察觉身体内肝脏的变化。

肝损伤较轻的病例，一般都不会出现在文献报告里。病患如果不住院，不会被纳入医院的药物性肝损伤病例统计。它们也难以出现在药物不良反应监测报告的系统里。所以，肝病医生认为，实际因为服用中草药导致肝损伤的人数，远高于文献中报告的百千或数万人。

叵测的中西医

王佳卓认可中药的药源性肝损害已成为严重影响中药临床用药安全、迫切需要解决的现实命题。但他也为一些报道较高的中草药肝病数据抱不平。他认为，目前普遍存在的中西药物联用，加上中药研究并不及化学药充分，使得很多药物性肝病可能误报为中药导致。

王佳卓披露了他所在医院的肝损伤数据。从2002年到2010年，该院收治临床肝损害病例近2000例。其中判定很可能由中药导致的肝损害病例占比近1/4，此外，有近一半的肝损害病例怀疑与中药和西药联用有关。王佳卓说，这种情况使得中药肝损害的确认和深入研究变得极其复杂。

在一些中药行业人士看来，国内中草药和化学药物联合应用，允许西医开中药恰恰还加剧了中草药肝病的风险。一项不完全统计显示，中国大约70％的中成药是由综合医院的西医医师开出。然而，按照中医的理论及传统，开中药的医生必须理解中医的相关理论，譬如辨证施治，炮制去毒。“单味药不同的炮制方法会对肝损害产生不同影响，何首乌就是这样。但西医就未必清楚这一点。”

中医药专家周超凡告诉《凤凰周刊》记者，何首乌有生首乌和制首乌之分，前者未经加工炮制，后者则经过处理。虽然炮制并没有统一的工艺标准，但九蒸九晒的何首乌炮制品肝损害就可能要小点。

西医医生显然难以明白这一点。

这种中西医结合导致的混乱不仅发生在使用过程，中成药的生产制造上也存在严重的问题。许建明医师认为，中药里掺入的化学药品是另一导致中草药肝病的重大风险。在研究中草药药物性肝损伤时，许曾经在私下交流中拿到过中南大学药学院的一份报告。

“在检查的中草药里，绝大多数中成药与保健品掺入了化学药品。”许展示的报告显示：包括降血糖药物、抗癫痫药物、镇静催眠类药物、抗哮喘药物、减肥药等中成药与保健品里，检查出了数十种西药成分。“这时候就不能将这类中药导致的肝病，归结到中草药肝病上。中成药和西药混合在一起，分不清楚这到底是中药造成，还是西药造成，或是混合造成。具体研究哪一味药物，我们也很迷茫。”许建明告诉本刊记者，只有彻底排除了化学药品问题，才好开展中药毒性研究。

但不管是何首乌还是其他中药，民间使用中草药的传统惯性，中药说明书上的不良反应绿灯，中西医混乱的处方权，都使得中草药肝病处于长期秘而不宣，却愈演愈烈的态势。

收益与风险：中草药安全用药的较量

记者／曾鼎

悠久的中草药传统和政策法规的网开一面，使得中草药的毒副作用一直被漠视甚至掩盖。中草药肝病的广泛和严重程度，已经暴露了解决问题的紧迫性。通过现代医药学研究，传统中药里确能获得有效而安全的药物：譬如从青蒿中提取的治疟药青蒿素。一个更熟悉的案例是：砒霜的砷成份能被用于治疗白血病，但砒霜的毒性早已人尽皆知。只有清楚知晓药物的收益与风险，才能权衡用药之事。而要保障用药的收益，规避不必要的风险，中草药的安全性必须得到全面而充分的检验。

退市或放行

第一例被通报肝损伤的是壮骨关节丸。

2001年国家药品不良反应监测中心发布第一期药品不良反应信息通报，称壮骨关节丸主要用于治疗骨关节病，但被发现引起肝损害等疾病。当时报告有肝损害110例，主要表现为胆汁瘀积型肝炎。

药品不良反应信息通报旨在提示药品生产企业、医务人员及公众，注意相关药物的安全性问题。通报从2001年开始发布，最初只面向业内。从2003年起，通报向全社会公开，全文上网并见诸媒体报道。业内人士告诉《凤凰周刊》记者，该通报属告知性质，仅有警示作用，并无强制约束力。

有关壮骨关节丸的警报不止拉响一次。2008年8月，这味中成药再次登上药品不良反应信息通报。当期通报以专刊形式发出，直言“壮骨关节丸引起的肝损害问题依然突出”。药品不良反应监测中心再次收集了47例壮骨关节丸肝损害报告，除少数病例存在超剂量、长期服用的情况，大部分患者日用药剂量符合说明书的规定。

这是迄今为止唯一一种被通报过两次用药风险的中成药，但即便如此，壮骨关节丸也未退市。蔡皓东曾担任北京市药品不良反应监测中心的特聘专家。她告知记者，临床肝病医生很熟悉这味药物的肝病风险。

但同样由于肝病问题，另一味中成药的命运却戛然而终。2008年，蔡皓东随同药监部门奔赴某省鉴定一波病人。这批病人均来自同一家医院，遭遇出奇地一致：病人都是治疗痔疮，却全部得了肝损害。排查完病人用药情况后，问题锁定在一味名为“痔血胶囊”的中药上。

“这味药的说明书没有记载不良反应。以前从来没有听闻过它的不良反应，也没有毒理学的文献报道和分析。”蔡皓东说，“我们发现，这味药是在当地医院里用得太狠才暴露了问题。再一查全国，发现好多地方存在用这味药导致的肝病问题。”

2008年10月，国家药品不良反应监测中心发布关于痔血胶囊的通报。通报称，中心陆续收到痔血胶囊涉及的药品不良反应报告，到2008年9月25日，已达35例。其中，21例不良反应描述为肝功能异常、胆汁淤积型肝炎、药物性肝炎。

“到那年的11月底，国家中心收到痔血胶囊的肝损害病例报告已经超过100例。”在今年5月的一个药源性疾病论坛上，国家药品不良反应监测中心主任杜晓曦谈到当年的这次中药不良反应事件，披露了后续数据。

“痔血胶囊是一味新批准的中药非处方药，”杜晓曦说，通过实地调查和专家组讨论，与企业沟通后，药监部门发布了信息通报。但在通报后的1个月里，国家药品不良反应监测中心仍继续收到不良反应报告。此后，痔血胶囊的生产厂商被迫停止该药的生产、销售和使用，并全面召回此药。

进退之间

两味中药都因为肝病问题被通报，但为何痔血胶囊被全面召回，而壮骨关节丸仍见于市面？《凤凰周刊》未能获得药监部门的答复。蔡皓东分析，这可能与对药物的收益和风险考虑有关。“一个药物出了问题，并不一定必须下市。要考虑用药的群体，考虑这味药物有没有替换对象，从药物收益到风险，各方面都要综合考虑。”蔡皓东坦言。

事实上，有关壮骨关节丸的不良反应通报一直在提醒该药的收益与风险。通报称，临床医师用药时要进行充分的效益风险分析，密切关注该药用药过程中的严重不良反应。同时，通报还督促壮骨关节丸的生产企业，要深入研究肝损害机制，进行综合风险评估。

“对于这些点到名的中成药出了不良反应，药监部门就会展开研究。”蔡皓东以她的经验分析，国家药监局会叫上药学界和医学界的专家，召开会议商讨。针对药品的不良反应，有多种处理办法。按照国家药监部门的规定，最轻的是发布信息通报警告，继而是修改说明书，限制药物的应用范围，譬如将非处方药改为处方药。更严重的，则会要求企业召回药品甚至撤市。

化学药（西药）也存在诸多不良反应的问题，尤以药物引起的肝损伤为甚。如果一种药物的肝损害过高，且有其他药效相似可以替代的药物，经全面评价后就有可能面临下市。药物性肝损伤已经成为现代药物退市最常见的原因。从1975年到2007年，美国FDA撤市的药物有77种，其中肝损伤药物占据最多的11种。

现有超过900种化学药被明确可以导致药物性肝病。北京大学第一医院肝病医师徐京杭称，很多化学药说明书明确告知有肝损伤，譬如抗结核药、抗生素和很多化疗药物。当用药利大于弊，即使它可能有肝损害也会使用。比如治愈细菌感染导致很重的炎症，就必须给抗生素。治疗癌症，即使有肝肾损害等较为严重的不良反应，只要能延长生命，也在所不惜。

这种收益与风险通过药物上市前的评审和上市后的再评价就能得到全面的考量。医生和病患知悉药物的不良反应，就能准确权衡利弊合理用药。比如普通的感冒，就不应该冒着肝肾损害的风险而用药。“化学药的副作用很清楚，肝损伤风险认知广泛，用药时针对病人很好权衡。比如对肝功能较差的病人用药时，就会考虑选择肝毒性较小的药物。”徐京杭如是说明，“而且用药过程中会密切监测一些药物的肝损害过程，随时考虑停药。”

然而，中药的问题在于：在像痔血胶囊和壮骨关节丸等中药肝病不良反应问题曝出以前，它们的说明书从未就相关风险对医生和病患作任何警示。

何以避而不谈

按照现代药物学的要求，任何一种药物在进入临床使用以前，必须经过一系列严格的流程来验证安全性。进入临床以后，药监部门还会不断监管，一旦发现药物存在原来临床试验未发现的不良反应，会采取必要措施甚至让药物下市。

但中成药无需按照化学药那样遵循此规定。大多数中成药在药物说明书上仅列出药效，不良反应则写着“尚不明确”。作为一味新药，痔血胶囊并没有列出不良反应和毒理副作用。壮骨关节丸则是在出现不良反应被通报风险以后，才开始展开毒理学研究，并在药物说明书上列出风险。

有医师感言：很多人可能认真看了说明书，被西药标注的不良反应吓到。但对一大批中成药，包括敏感人群如儿科的中成药，却会因为不良反应和禁忌上的“尚不明确”心安理得地使用。

中药享受到的是一项特权。根据中国SFDA对中药说明书的规定，“中药说明书应当实事求是地详细列出该药品不良反应，并按不良反应的严重程度、发生的频率或症状的系统性列出。尚不清楚有无不良反应的，可在该项下以‘尚不明确’来表述。”

这意味着，中药在获准上市以前，关于它的不良反应、药理毒理等都可以以“尚不明确”绕开约束。多位医师告诉本刊记者，大多数中成药的毒理因而并未得到充分的认识，开发中药的企业也不热衷于研究潜在的毒副作用。

痔血胶囊即是上市前安全性评审失守的前车之鉴。蔡皓东回忆，事后对痔血胶囊的处理迅速而明确，与这味药物本身的特性并不复杂有关。痔血胶囊主要组方是白鲜皮、苦参两种中药药材。这两味药材成分已有文献报道过毒性。建立用药和肝损害之间的关联，相对简单。“但壮骨关节丸含有10多味成分，它导致肝损伤究竟是哪味成分出了问题，还是哪几味成分相互反应综合导致。到现在都还不确定。”蔡皓东说，虽然壮骨关节丸的肝病风险已经明确，但其毒理学研究迄今未查清。

78岁的中医药专家周超凡认可了这一说法。周曾连续担任多届国家药典委员会的委员，参加过药监部门组织的壮骨关节丸不良反应评审会议，“从壮骨关节丸一味一味的药物成分看，并没有哪味毒性特别大。但它确实有很多肝病不良反应的报道，却得不出明确的毒理结论。”痔血胶囊被全面召回，而壮骨关节丸在被通告后开始更改药品说明书，列出该药的不良反应：“偶有肝功能异常……肝损伤多为胆汁瘀积型肝炎”。“注意事项”一栏也开始提醒：本品可能引起肝损伤。肝功能不全、孕妇及哺乳期妇女禁用。在治疗期间应注意肝功能监测。

何首乌式难题

中草药还面临着独特的安全性问题。与一般性成分清楚的化学药不同，大多数中草药制剂成分复杂。常用的中药有数百种，但组成的复方可能就达到数万种。一些中药药材虽然本身已经明确毒性，但与其相关的复方药很难鉴定毒理。这是因为，药材毒性的表达受多种因素影响。前述的痔血胶囊和壮骨关节丸都可能存在这样的情况。药物的毒性跟药材成份的剂量紧密相关，中草药制剂中的其他成分可能会加强或削弱毒性。

何首乌就是这样一味典型的毒理明确、使用广泛的药材。一些国家对何首乌采取了“一刀切”的政策。英国、加拿大、澳大利亚等国药监部门均出台了针对何首乌及其制剂进行监管甚至限用的政策。2006年，英国药品和健康产品管理局（MHRA）接到7例服用何首乌制剂引起肝损害的报告，发布了有关何首乌不良反应的相关信息并封杀了这种药材的进口。

业内人士估计，国内含有何首乌的中成药应该有接近300种。直到2013年10月，国家食品药品监督管理总局（SFDA）首次针对何首乌发出通知，明确肝功能不全者禁用养血生发胶囊、首乌丸、首乌片、首乌延寿片、首乌延寿颗粒5种含何首乌的药品；同时将这5种含何首乌的药品转为处方药管理，并要求企业修改产品说明书。

周超凡曾参与药监部门组织的何首乌评审会议。他回忆说，SFDA组织召开了很多次会议，但何首乌牵扯到几百个中成药，还包括很多保健品，涉及的生产厂商和利益关联非常多，决策过程很困难。“国家药物不良反应中心曾经想开一个何首乌不良反应的发布会议，结果也没有成功。”周超凡说，在处理了这5种以何首乌为主，用量特别多的中成药后，其他含有何首乌的中药暂时只能不了了之。“对何首乌的处理还远远不够。”周超凡认为，国内研究何首乌这类中药，其实是被动的做了一些工作。发现了问题才研究一下。那么多含何首乌的中药，不良反应程度到底具体如何，恐怕谁也说不清楚。

来自国内某知名医院中药研究机构的研究者王佳卓（化名）曾参与这次何首乌评审的工作，他向本刊记者透露，这次修订来得并不容易，前后花了两年时间论证。他直言，不管是何首乌还是其他药材，中药要想迅速解决相关不良反应的问题目前仍存诸多困难。

监管不可推责

徐京杭对中药不良反应的关注源于数年前与药剂科的合作，她留意到，门诊和住院病人由于中药及其保健品引起的肝损害，包括急慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭。

“我几乎从来不用不良反应尚不明确的药物。”蔡皓东也会有选择地使用中药，但作为北京最早一批从事药物不良反应工作的医生，她熟知有不良反应的常见中药。

但蔡承认这一点并不具有普遍的借鉴价值。对于非肝病医生和广大的病患群体，尤其是病人购买和使用非处方中成药时，连药物说明书都未标注清楚，要求普通人去查阅医药文献更是苛求。

作为中医药专家，周超凡基本上不会为病人开具中成药。在他看来，中医其实基本上不大用中成药。“中成药是西医用得多，但他们并不懂中医的辨证论治等理论。”周超凡拒用中成药的理由很确切。周认为，中成药既没有遵循中医药的传统理论指导，又未按照现代循证医学采取的化学药标准考察中成药。药物最重要的有效性和安全性，中成药均难以保障。

周超凡一直在推动对中药毒理的研究和重视。周出身于五代中医世家，从第五到第九届，他当了25年的国家药典委员，头15年是国家药典委员会中药专业委员会的主任，后10年当国家药典委员会的执行委员。过去多年，他还一直在推动解决中成药中的另外两味毒物——朱砂和雄黄问题。

每一味中药背后都是一条利益链。周超凡感慨中药的一些安全性实验，“药厂一直拖着不去做，就是因为没有严格的相关规定去约束药厂。谁也不给时间表。一个药拖着不搞再评价就能一直赚钱。”

“中药的问题，是跟不上时代，不肯深入研究。”蔡皓东说，就像研究何首乌的药物不良反应，其实并非要把何首乌一棒子打死，把它从药房枪毙，从中药中去除。而是为了研究怎样在病人身上更好的应用它，看它适用于哪些人群，可以和哪些药物搭配。

周超凡认为，民间长期使用中草药的传统，药厂不去研究中药的毒副作用，中药学界不投入人力和资金去研究，这就需要政府推动深入研究。如果政府不重视，中药的安全性风险还是会不断暴露出来的。”周超凡一字一字地呼吁道，“不解决政策，就没有希望。”

中成药到底有多假？大陆中成药再陷安全疑云

记者／王家骏

中成药的研发与使用，充斥着伪造的数据和失控的监管，这一切弊端都在“保护传统”的名义下变得理所当然。中成药行业似乎从来没有经历过现在这样的考验和危机，而中成药理论也从来没有像现在这样，面临如此多的质疑和挑战。

2013年5月下旬，著名老字号中药企业同仁堂的两款药品牛黄千金散和小儿至宝丸被曝出朱砂成分含量分别是17.3%与0.72%。前者含量超过了国内标准，而后者则远超香港标准，而朱砂在美国、欧盟、日本等地早已被禁止入药。

这是同仁堂在一个月内面临的第二次重金属含量超标事件，今年5月7日，香港食物环境卫生署在一次从市面抽取中成药样本作化验的例行监测中，发现同仁堂健体五补丸的水银含量高达标准上限的五倍，故指令从市面回收该批次中成药。

同为老字号中成药的云南白药，因为“发现云南白药有关中成药样本含有未标示的乌头类生物碱”也被香港卫生署于今年2月收回。而根据相关毒性研究，口服0.2mg左右的乌头碱即能使人中毒，致死剂量为3—5mg。

中医药安全事件不仅发生在百年老店。今年4月，大陆媒体报道湖南汉森制药股份有限公司生产的复合型肠胃动力药四磨汤口服液，含有被世界卫生组织国际癌症研究中心认定的一级致癌物——槟榔而受到广泛关注；同时，广药集团的一家子公司在生产维C银翘片过程中，不仅使用非药用部位生产且用工业硫磺熏蒸，使之在加工过程中残留大量的砷、汞等有害物质。

在过去，“入药历史悠久”和“国家药典将其收录”一直是作为中成药的安全保证，在同仁堂的辩护中，就提出“朱砂为常用传统中药材，始载于中国第一部药物学专著《神农本草经》，距今已有约2000多年的历史。此后历代本草文献及新中国成立以来各版《中国药典》均予收载。”而汉森公司在澄清公告还进一步谈到：《中国药典》为国家监督管理药品质量的法定技术标准，药典中所收录的药材均经过严格的安全性和有效性的研究。

中医界俗语“药之害在医不在药”的精神亦在厂商和中医学界的回应中有所体现。同仁堂和云南白药的回应都表示“患者遵医嘱，按照药品使用说明书服用是安全有效的。”中医科学院中药所研究员梁爱华在“中药安全性问题座谈会”上称：“中国使用中药是遵中医理论、辨证施治，是专业的、有经验的人士制作、开方的，出问题较少。国外用法不同，没有在中医理论指导下使用，出现问题是正常的。”

然而，经历了中成药2013年上半年的诸次风波，这类说法已经难以说服普通民众。对于医药监管部门而言，检讨多年来中成药政策的后果，已经成为必须。

被披露的试验造假

2013年3月初，北京协和医院儿科前主治医师于莺连发两条微博，围绕着“中医和中成药”的话题提出了六点质疑。在后一条微博中，于莺略为激动地写道：“只要是药品，就必须经过严格的临床论证，别和我说中医是哲学体系，出了问题后哲学体系能救人一命吗？中医们，你们难道不清楚中成药是怎么上市的吗？大批新的中成药是怎么进行临床试验的你们不清楚吗？”

于莺的微博关注者超过190万，这条微博发出后，很多参与过药厂与医院合作试验的员工与实习生纷纷转发，为于莺站台。

于莺实际上在微博中透露了中成药上市过程中存在的一个重大隐患，即部分中成药可能存在临床试验造假问题。尽管这一问题对普通人来说相当陌生，但却立即引发医、药领域知情者的共鸣。

不愿意透露姓名的前某东北医药公司员工，以自己的亲身经历向本刊记者讲述了某次中成药药物试验造假的详细过程。该人士称，他曾经参与过一款中成药痛经贴的临床试验。试验所在医院正是该省中医药大学附属二院，他负责“编写”试验报告。

“原则上药厂要给医院每个患者70元钱的费用，用来支付医院做试验的经费。”同时，还提供了真正的药物和作为对照组的安慰剂。这位前员工介绍试验的做法是：“医院应该在科里贴告示，告知病人，现在有某药，治疗某病，免费提供一个时期的药，免费做相应检查，让大家自愿来试这个药。”

然而，在接下来的操作中，他表示“但是医院到底做没做？我就不知道了。医院也不知道哪个是安慰剂，哪个是药。而我所做的就是把报告做出来，拿去给科主任签字。”这样的合作方式清楚明了：医院只负责收钱、签字；而药厂负责编造数据。

至于如何进行试验数据编造，则有一套常用的做法：“事先有人告诉我，比如样本为200人，那么就写其中有100人属于很有效，20人完全无效，30人有一点效果，50人效果不是十分明显。然后我就先编出200人的名字，之后随便选20个名字，在后面填上无效。当时，编了好多，记不清有几百人了，编造的有效率数据大约是80%，同时把安慰剂组（的数据）设定的比较低。”

博客名为“屹立的白杨”的资深医疗行业业内人士，也介绍了某次研讨会上一名临床研究监察员（英文缩写CRA，一般是药品研究注册单位驻医院代表，主要负责与临床研究承担单位的联系工作）分享的如何发现医生造假的方法。

例如：大量病人人口学特征类似，性别基本都是男性，年龄都在35岁左右，体重都在70公斤左右，身高都是170厘米；生化检查结果“整齐划一”，如血糖总在5.5上下徘徊。这篇发表在有超过350万医学、药学和生命科学的专业工作者汇聚的大陆最知名医疗专业人士网站丁香园上的博文，开门见山的指出：“国内药厂的临床试验数据造假，几乎是一个业内皆知的秘密。很多药厂的CRA和研究医生心照不宣，甚至合谋造假，捏造疗效/有效率数据，而这其中最猖獗的莫过于中成药产品和抗生素产品的临床研究。”

按照标准的开发研究流程，一种新药要获批进入市场，必须经过动物试验和临床试验两个层次的安全性检验。“非临床安全性研究”即是通过动物试验，来检验药物安全性，以便为将来进行的临床试验（人体试验）提供安全支持。

“临床试验一般分成三个不同阶段，分别称为 I、II、III期临床试验。这期间采用繁琐的检验手段和统计学手段，最大限度地寻找其毒性和不良反应，并评估其疗效。” 北京积水潭医院烧伤科主治医师宁方刚，在介绍现代药物的开发研究流程时称，“新药被批准上市之后，通常仍然需要进一步观察药物在大范围、长时间临床应用时的疗效和安全性，并与其他已有药物进行比较，称为IV期临床。如果发现长期使用后会产生未曾料到的严重副作用，该药物有可能被立即从市场上召回。”

正因如此，开发新药是一个极为耗费时间也非常昂贵的过程，绝非小公司所能承担得起。美国塔夫斯大学的研究者根据美国食品药品监督管理局（简称FDA）公布的资料计算发现：在一个新药的开发项目启动之初，它成功获得上市资格的概率只有0.01%-0.02%。平均下来，一种新药在美国从开始研发到获得批准需要8.5年，花费数亿美元。

而到目前为止，中国的药品生产企业（取得GMP认证的企业）已超过7000家，美国只有中国的1/10。与之相反的是中国医药界研发能力远低于美国同行。

“历史悠久”耽误用药安全

在“同仁堂40种药品被曝含有朱砂”的消息发出后，同仁堂发表声明称，“朱砂作为常用中药，始载于中国第一部药物学专著《神农本草经》，距今已有约2000多年的历史。此后历代本草文献及新中国成立以来各版《中国药典》均予收载。在现行的2010年版《中国药典》中，朱砂具有清心镇惊、安神、明目、解毒的功效。”

强调自家产品历史悠久的不仅有同仁堂。汉森制药的回应称：四磨汤口服液其处方源于明代古方《痘疹金镜录》。该药在江南民间广泛用于婴幼儿乳食内滞，具有数百年使用历史。

中成药厂家之所以强调药品的历史渊源，是因为可藉此利用国家食品药品监督管理局的相关政策规定，跳过临床试验，直接生产。

大陆的相关规定主要是：《关于印发中药注册管理补充规定的通知》（国食药监注[2008]3号）（简称《补充规定》），其中第七条内容为：符合“来源于古代经典名方的中药复方制剂，是指目前仍广泛应用、疗效确切、具有明显特色与优势的清代及清代以前医籍所记载”的方剂，可仅提供非临床安全性研究资料。

按照《补充规定》的要求，“古代经典名方”的资质“由国家食品药品监督管理局协助有关部门制定并发布”，但时至今日也未能制定出具体目录。

然而，药厂自封的“古代经典名方”还不是唯一规避毒性试验的护身符。为中成药不良反应撰写要求网开一面的《关于印发中药、天然药物处方药说明书格式内容书写要求及撰写指导原则的通知》（国食药监注〔2006〕283号）中还规定：“对于2006年7月1日之后批准注册的中药、天然药物，如申请药品注册时，经国家药品监督管理部门批准进行过临床试验的，应描述该药品临床试验的概况，包括研究对象、给药方法、主要观察指标、有效性和安全性结果等。未按规定进行过临床试验的，可不列此项。”仔细分析最后一句，可以看到规定相当暧昧。

因此，只要打开西药和中成药的包装盒，阅读说明书，常会发现西药的【禁忌】与【不良反应】两栏罗列较为详细，但与之对应的中成药则往往标示为：尚不明确。

福建厦门市第三医院药剂科的陈冬裕医师，收集了106种医院集中招标采购的中成药的说明书，并对这些来自近100个厂家的药品进行了归纳整理。在参照2005年版《临床用药须知（中成药卷）》（以下简称《用药须知》）后，陈冬裕发现那些不良反应标注为“尚不明确”的中成药品，其中大部分已有应用时发生的不良反应的记录。例如柴胡注射液的不良反应标注为尚不明确，而《用药须知》中该品种的不良反应有：过敏反应、过敏性休克、致死及急性肺水肿等。

中国国家食品药品监督管理局2006年下发的《药品说明书和标签管理规定》中，明文要求说明书中应有不良反应和禁忌症两项，不良反应是药品说明书中最重要的组成成分之一，对药品使用者起着警示的作用。

“只有对一个药物的有效性和不良反应有充分了解，医生才能据此作出风险与收益的权衡，确定一个药该不该给病人用。”黑龙江省哈尔滨市儿童医院心胸外科医生李清晨告诉《凤凰周刊》：“比如西药中的阿司匹林，可能有皮肤过敏和肝损伤的副作用，但它对发烧、疼痛的疗效也是明确的，所以在明确患者情况的条件下，用起来比较放心。同样的例子亦见于三氧化二砷，也就是砒霜治疗白血病。砷剂治疗急性早幼粒白血病的机理和临床应用，通过了现代医学确认，在还没有发现更安全的特效药前，它是收益大于风险的药品，跟丢命相比，值得尝试。”

中成药说明书缺乏禁忌、不良反应说明的情况，其中一部分是历史原因，这些药物较早完成批准注册，而当时中国尚未建立起符合国际标准的药物审批制度，没有去做过Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ乃至Ⅳ期临床试验，缺乏可靠的实验或者文献依据，故无法表述。所以在《关于印发中药、天然药物处方药说明书格式内容书写要求及撰写指导原则的通知》（国食药监注〔2006〕283号）中，为此网开一面。《通知》写明：“尚不清楚有无不良反应的，可在该项下以‘尚不明确’来表述。”

李清晨认为：相当部分中成药的疗效与不良反应都缺乏可靠的临床统计数据支撑，这使得损益权衡根本无从谈起，无法对患者的健康负责。

微弱的纠错机制

最为严重的中成药安全事件发生在十年前。因服用含有关木通的龙胆泻肝丸导致肾病的患者数量，据国家药监局估算至少有10万人。

中药关木通曾出现在《中国药典》中，其中含有的马兜铃酸会引起慢性肾衰竭。“中草药肾病变”的机理自1993年提出后，西欧、北美乃至日本陆续禁止含马兜铃酸的中草药，世界卫生组织甚至专门发出了相关警告。

直到2003年2月，新华社记者朱玉一篇名为《清火良药还是“致病”根源——龙胆泻肝丸可能导致尿毒症》的报道，才开启了禁用关木通的进程。当月月底，国家药品监督管理局发出通知，要求今后购买龙胆泻肝丸必须使用医生的处方。4月1日国家药品监督管理局再次发出通知，把龙胆泻肝丸配方中导致肾损害的关木通置换同元素的木通，含关木通的药品被禁止生产。

然而已生产的含有关木通的龙胆泻肝丸，从未有过召回措施。次年，国家食品药品监督管理总局又取消了另外两种马兜铃属草药的用药标准，但仍然有十几种含有马兜铃酸的常用中药药材在使用。

扭曲的医药行业和政策上的网开一面，造成了中成药行业纠错机制的低效。而对某些含毒药材和中成药药品进行再评价的过程总是充满了坎坷。

2007年两会期间，身为全国政协委员的老中医周超凡提出了关于加强朱砂、雄黄药用价值的再评价议案。在国家药典委员会担任委员长达28年的周超凡出身自五代中医世家，他认为没有确切的研究数据能说明朱砂、雄黄的成方制剂如何使用才能安全有效。而朱砂所含的汞和雄黄所含的砷均属有毒元素，若成方中不测其含量，将给患者用药安全埋下隐患。因此，担任了20年政协委员的周超凡建议对朱砂、雄黄的药用价值进行安全性、有效性、合理性的再评价。

“当时反应比较大，但是现在没有太大进展。我是不太满意的。”周超凡委员告诉《凤凰周刊》，“虽然《药典》里面朱砂和雄黄的单位用量减了，而且朱砂还减了两次，每次都减到之前的1/3，但是药厂生产的药里面，配方剂量、成方比例一点儿也没有动过。”

在谈到为什么会出现单位用量小、处方用量大之间的矛盾时，周超凡表示：“因为配方是有批文号的，改变组分必须取得食品药品管理局的同意。药厂方面因此罕有积极响应，我只记得有两家药厂把里面的朱砂和雄黄去掉了。”

中成药的毒性检验和有效性验证迟迟无法展开，不仅有来自于审批上的复杂，也有中医药界担心“西化”的阻力。更主要的，可能是实际操作中的代价。复方中成药说明书中写明的药材往往超过10种，而每种药材里的组分高度复杂，将其毒理及相互作用全部研究清楚所花费的成本会很高。

被树立为“利用现代制药工艺发展传统中药”典范的中药注射剂，在近10年来的每一年里几乎都有风波发生。相关的不良反应案例，最早在2001年11月就已被国家药品不良反应监测中心收录在案。那一年，清开灵注射液和双黄连注射液发生严重的过敏反应并导致多位患者死亡而首先被通报。

此后的5年内，国家药品不良反应监测中心共发布10期《药品不良反应信息通报》。共有10种中成药因发生不良反应被通报，其中被称为“中药现代化突破口”的中药注射剂就占到了7种。而几乎每一种注射液，都在被通报的当时和之后的几年内导致患者死亡。

例如：2001年被通报的双黄连注射液，2009年又发生不良事件并导致某青海省患者死亡，于是当年5月18日，监测中心第二次通报双黄连注射剂引起的过敏反应。通报中还披露了更详细的情况：“近年来，国家药品不良反应监测中心陆续收到了本品的不良反应病例报告和文献报道，双黄连注射剂的不良反应以过敏反应和输液反应为主，其中包括严重过敏性休克23例、呼吸困难4例、剥脱性皮炎1例，过敏性休克患者中有2例经抢救无效死亡。”

与之类似的，葛根素注射液则在2002年12月被通报；次年国家药品不良反应监测中心还发出了“可引起急性血管内溶血”的警示；第三年，国家食品药品监督管理局jian（简称CFDA）又要求生产厂家尽快修改药品说明书，以提醒医务人员和患者注意用药安全。但来自国家药品不良反应监测中心的数据显示，通报发布后的两年半内，即从2003年1月1日至2005年6月30日期间，使用葛根素注射液发生不良反应1006例，严重不良反应报告有30例，其中11例死亡。

同样存在严重不良反应的药品名单还可以继续开列下去：2003年，鱼腥草注射液已被通报，2006年轰动一时的鱼腥草注射液事件中，北京、武汉两地6名患者死亡；在2008年10月，先后有刺五加注射剂和茵栀黄注射剂连续出现事故，并导致包含一名新生儿在内的4人死亡。

2005年4月，莲必治注射液因可导致急性肾功能损害被通报，莲必治和其他三款同样由中药穿心莲开发而来的中高端注射液——穿琥宁、炎琥宁、喜炎平，都先后带来麻烦。2011年，喜炎平注射液导致49名患者发生严重不良反应；2012年9月初，安徽合肥市10余名婴幼儿注射炎琥宁治疗后，普遍出现休克状况。

国家药品不良反应监测中心去年全年直到最近（2013年4月12日），公布了11次不良反应信息通报中，其中5次通报中均有中药注射液。而最近的两次，主角则是复方中成药片剂。

作为国家食品药品监督管理局的一个局直属单位，国家药品不良反应监测中心仅能给出缺乏约束力的建议，正如大多数通报的题目所显示的那样：“警惕某药严重不良/过敏反应”。甚至有些建议让人哭笑不得，比如2013年2月19日发布的第52期通报中，呼吁警惕红花注射液的不良反应。其给出的建议是“本品不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用。”建议而非惩戒，无法带来纠错能力。

而即便是CFDA发布的一些相关规定，也因为缺乏操作性，使得效果不彰。例如2008年，为规范中药注射液的临床使用，专门下发了《中药注射剂临床使用基本原则》，称使用中药注射剂应遵循7条基本原则。7条基本原则中有一条为“用药前应仔细询问过敏史。对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。”

问题在于：虽然中药注射剂说明书上大多按照要求印出了“对本品过敏者禁止使用”的字样，但无论是国家制定的标准、还是药厂方面，都没有向医院提供类似西药注射剂皮试那样的过敏检测方法。

相关的检测方法和研究的数据，还停留在研究机构和监测中心。例如：2007年，中国中医科学院翁维良等医生，研究了双黄连注射液在人群中的致敏率，结果高达8.6%，皮肤过敏试验阳性率则为12.3%。2008年刺五加不良反应事件发生后，上海市药物不良反应监测中心披露不良反应发生率高达10％左右。

对中成药注射剂最为严厉的处理，是发生在2006年鱼腥草注射液事件后，国家食品药品监管局于当年6月1日发布了针对7类含鱼腥草或新鱼腥草素钠的注射液的停用通告。同时暂停受理和审批相关各类注册申请。之后又叫停刺五加、双黄连和茵栀黄等注射液。

监督体制为“发展”让路

2006年，时任国家食品药品监督管理局药品注册司副司长的谢晓余在接受采访时表示，针对鱼腥草事件暴露出的中药不良反应问题，CFDA将加强中药注射剂的监管。此外，今后中药注射剂要全部纳入再评价的体系，已上市的中药注射剂改剂型，要增加安全性指标的监测。

然而直到三年后，再评价体系的建立才有了下文。2009年7月，时任国家食品药品监督管理局副局长的吴浈在中药注射剂安全性再评价电视电话会议上，表示决定在当年将中药注射剂作为第一批再评价品种，目的是“要以此来探索路子，积累经验，形成规范化、制度化的再评价工作。”

在姗姗来迟的再评价工作之外，管理方似乎还坚持着“一个指头和九个指头”的辩证法：“不能因为出现一些个别问题就否定中药注射剂。对中药注射剂进行全面的评价，就是要提高中药注射剂的质量保障水平，增进中药注射剂的健康发展。”

然而，中药注射剂诞生以及发展的仓促、得到政策保护的制药标准以及层出不穷的不良反应事件都让人怀疑这种“独立个案”和“个别情况”的托辞能否成立。

2006年，政协委员周超凡曾提出了中成药注射液安全性、有效性再评价议案。在回顾7年来的实际进展时，周超凡告诉记者：“安全性方面的试验，药厂一直拖着不去做。因为没有严格的相关规定去约束药厂，也没有时间表。一个药拖着不搞再评价就能一直继续赚钱。如果说注射液方面有什么进步，那就是新的注射液审批的时候卡的紧了，新的药批不下来。”

中成药注射液诞生在抗战时期，是应对根据地被封锁而造成缺医少药局面的“土法子”。由于对“群众路线”的偏爱，曾在全国范围内掀起了“中草药群众运动”。中药注射液和打鸡血等医疗手段，被认为是巨大的医学成就，这一“传统”一直延续到20世纪80年代，当时研制的中成药注射剂品种多达1400个左右。

面临着确切疗效、毒副作用均不明、制备工艺粗糙等诸多问题的中成药，始终没有对其进行过深入、可根治问题的系统检讨。

曾经在2003年代理过20多名龙胆泻肝丸受害者集体起诉同仁堂案件的李肖霖律师，曾在2005年应北京市司法局的要求，写过一个关于案情的报告。在报告中李律师认为，“该起严重的药品侵权案件暴露出来的，是我们国家的药品监管方面的一系列的弊病和制度的不完善。包括新药品审批制度、中药保护制度、中医药药品的说明书制度、明确告知的义务、中药作为非处方药的毒性标准的制定、药品召回制度、医院和生产厂家的责任保险制度等等。”

中成药“特权”调查

记者／赵新宇

中成药的诸多问题难以解决，与管理者在法规和执行上的偏袒保护不无关系。

2013年，是马兜铃酸肾病成为公共卫生事件的十周年。但与同样处在十周年之际，因而被热烈追溯的SARS事件相比，人们对马兜铃酸肾病的反应大多是“我竟然不知道当年有过如此严重的医药事故”。

这场事故牵扯到的百余名受害者的现状究竟如何？当记者联系到当年为受害者维权提供法律援助的李肖霖律师，得到的回答让人失望唏嘘：“都十年了，以他们被摧残至肾衰的身体，恐怕是都不在了。”

李肖霖告诉记者，马兜铃酸肾病受害者虽多，能收集足够的证据提起诉讼的维权者却很少，必须证明自己的肾病与某企业药物之间的因果关系。第一个维权勇者名叫李玲，她在2003年11月对北京同仁堂（集团）有限责任公司提起诉讼，向被告索赔经济损失人民币约223万元及精神损失6万元。

受害者的绝望维权路

导致李玲患上马兜铃酸肾病的肇事药，是她于2000年初为治疗“上火”在其工作单位合同定点医院朝阳门医院开出的5盒同仁堂下属企业生产的降火药“龙胆泻肝丸”，持续服用约半年时间。2001年11月，她因恶心、呕吐、后背疼痛到北京医院就诊，医生当时诊断为尿毒症，2002年11月，她开始陷入昏迷状态，从此便开始依靠无休止的血液透析来维持生命。

为证明自己是因服用同仁堂出产的龙肝泻胆丸而致残身体，原告方准备了李玲的急诊记录、报销单审批表、专用处方、销售（小票、凭证）单、住院费用、专用收据、诊断证明书、证人的证言及吃剩下的龙胆泻肝丸外包装盒与龙胆泻肝丸1袋。不过遗憾的是：能证明李玲服用了同仁堂生产的龙胆泻肝丸的重要证据——开药的两张药方，在她报销上交后被其所在单位遗失。

针对这一疏漏，同仁堂一方向法院提交了中国国家药品监督管理局（即现在的国家食品药品监督管理局，本文统一简称CFDA）登记的国产药品“龙胆泻肝丸”的内容列表影印件，证明在中国有很多家医药企业生产龙胆泻肝丸。于是法院认为“原告所述其服用了被告下属企业生产的龙胆泻肝丸一节，证据不足”，驳回了李玲的诉讼请求，而3183元案件受理费，也由已被透析折腾得经济困难的李玲负担。

如果连如此充分的间接证据都会被法院判定为不足以采信，绝大多数龙胆泻肝丸受害者也就失去了起诉药品生产企业维护权益的希望。不过，李肖霖表示李玲本人没有轻易放弃，他向记者出示了李玲当年所写的申诉状。

在申诉状里，李玲抓住了一审判决中三处违法行为进行反驳。首先，一审由审判员左翔军独任审判，即使用简单程序，就是不合法的，根据《民事诉讼法》，简单程序只适用于“事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单民事案件”，本案并非如此。然后，一审为不公开开庭审理，也不符合《民事诉讼法》关于不公开审理民事案件只包括涉及国家秘密、个人隐私、商业秘密等案件的规定。最后，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，“因共同危险行为致人损害的侵权诉讼，由实施危险行为的人就其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。”故李玲认为本案的举证责任在于被告同仁堂，法院要求原告举证的做法是错误的。

尽管李律师认为李玲指出的这三点都是对相关法律的正确理解，但他也告诉记者，二审最终还是没能开庭。一个重要的原因是：拖到上诉时李玲已经被透析耗尽了家财，拿不出诉讼费来，绝望的她最终选择放弃。

法院“证据不足”的判例吓退了大多数想靠起诉企业维权的龙胆泻肝丸受害者，也使剩下的受害者团结了起来。2004年7月，几十名受害者将一封联名举报信发往了检察机关，投诉另一个责任对象——负责药品监管的CFDA。

受害者认为，龙胆泻肝丸古方原本使用的是木通，在1988年以后的药典中不知何故变成了关木通，这一变动并没有严格的包括毒性试验在内的动物和临床试验支持。对于同仁堂所产龙胆泻肝丸的使用说明书，受害者也指出其并不符合CFDA及药典对非处方药药品标签和说明书的有关规定，例如只列出“主要成分”而非全部组分，没有标明“禁忌”和“不良反应”，他们认为这是“一些著名中医大夫都受害的一个主要原因”。另外，对于药品不良反应的报告，CFDA也反应迟缓，导致了受害者人数的增加。

对于CFDA的反应效率，连受害者们眼里的加害方同仁堂也颇有微词。同仁堂党委综合办公室主任金永年在接受大陆媒体采访时便透露，他们在2000年就曾向CFDA报告过龙胆泻肝丸的肾毒性，并于2001年5月向CFDA打报告，告知该药品的毒性和已出现的不良反应，要求将药品成分中的关木通改为木通。但直到一年半以后的2002年10月，CFDA才终于下文取消关木通的入药标准。金永年没有明确表态CFDA应对事故担责，但他认为严格按照药典配方生产龙胆泻肝丸并及时依《药品不良反应监测管理办法》要求作出不良反应报告的同仁堂，“已经对患者尽责了”。

表面上看，CFDA只是将同仁堂报告置之争论了两年后作出了决断，然而，若考虑到国内外对关木通及其他马兜铃酸草药毒性的报道，CFDA拖延的时间就并不只是两年了。

早在1993年，比利时就披露出一些妇女服用含广防己的减肥药而致肾病的事件，1998年，比利时已报道有上百名马兜铃酸肾病患者，1997年在日本、1999年在英国也都出现了马兜铃酸肾病的报道。国内第一例马兜铃酸肾病报道也出现在1998年的中日友好医院。到2000年，世界主要草药消费国基本都禁止了含马兜铃酸草药的销售和使用，包括并未有受害者报道的加拿大和美国，连草药监管标准极为松散的马来西亚也在2001年1月发出了卫生部禁令。唯独中国作为一个草药消费大国，将决定拖到了2002年10月才作出。

可惜，受害者们长达近万字的举报信并没能激发检察机关的高效处理。甚至，受害者们也根本不知道检察机关有没有处理他们的举报信，至少，李肖霖表示自己这里再也没有得到任何回应。时间打磨掉了大部分受害者的维权决心。他们中的不少也或多或少从各种渠道得到了一些补偿，之后便逐渐从行动中退却，李肖霖评价此事的结局为“不了了之”。

本刊记者曾努力寻找当年受害者的联系方式，最终只找到了几名伤害稍轻的当事人，大多数当事人已经完全无法找到。而这些仍然幸存的受害者，身体留下的疾患也至今无法痊愈，多年来，几十万元看病花销是他们的共同景况，除了肾病，膀胱癌也成了他们面临的新威胁。截至发稿，记者没能联系上李玲，虽然有病友表示她还活着，“还在艰苦的透析”。当记者拨通她家原来的电话，接电话的人回答“你打错了”，再询问则发现新的住户并不了解这里曾经住过的一家人悲惨的命运。

龙肝泻胆丸受害者们大多并不懂医学理论，艰难的维权经历给他们上了学费昂贵的一课，他们理解了毒理研究、三期临床试验的意义，并以此作为依据对监管者提出了疑问：“如果这些检验都做到位了，后果会不会好很多？”

“扶持促进”政策膨胀为特权

龙肝泻胆丸受害者在他们投诉CFDA的举报信中引用了1985年7月1日开始施行的《药品管理法》第48条规定：“药品生产企业、药品经营企业和医疗单位，应当经常考察本单位所生产、经营、使用的药品的质量、疗效和不良反应。”在这个时候，明文的法规多少还将化学药等西药与中草药在监管上一视同仁。他们万万料不到的是，多年后，连明文法规也放松了对中草药毒性的管束，他们当初所引用的法规依据，到如今反而会立不住了，尽管他们中的大多数恐怕也未能活着看到这令人叹息的变化。

大陆的药物审批体制，虽然以2001年颁布的《中华人民共和国药品管理法》为法律基础，但实际上作为药品审批管理规程的却是CFDA在2002年10月起试行并经2005年和2007年两度修订的《药品注册管理办法》，这只是一个部门规章，级别较低。以《药品管理法》为依据的行政法规还有《中华人民共和国药品管理法实施条例》和1993年开始施行的《中药品种保护条例》，也就是说，“中药品种保护”在法规级别上就高于“药品注册管理”。

CFDA绝没有忽视这一法规级别之差。2007年3月21日，CFDA副局长吴浈在介绍《中药品种保护条例》和《药品注册管理办法》修订情况时强调，《中药品种保护条例》高于《药品注册管理办法》，注册管理办法必须服从条例。《中药注册管理补充规定》正是为此而起草，并在次年发布的，据此，中药审批和化学药审批被区分开来，形成了“体现中药特色”的一套审批注册体制。

这并不是说，中药在2008年才开始得到“保护”，享受有别于化学药的特殊待遇。在2006年CFDA发布的《中药、天然药物处方药说明书内容书写要求及撰写指导原则》里就默认了中药有别于《药品说明书和标签管理规定》中对其他药物的管理原则。

在这个马兜铃酸中毒事件两年后发布的《指导原则》里，很难发现监管者对之前闹得沸沸扬扬的中毒事件有什么反省，相反，那种当年连中医世家的大夫都深受其害的做法还被发扬光大了。根据它的相关条款，在中药的使用说明书里，关于不良反应、药物相互作用、临床试验、药理毒理、药代动力学等五个方面都可以以“尚不明确”、“尚无信息”或“不列此项”等方式绕开约束。

说明书记录的本应是药物上市前所经历的一系列试验得到的结论，但“不良反应”可被记录为“尚不明确”，被普遍质疑为，意味着中成药在获准上市前可以根本没有做过不良反应方面的考察。而有关“不列此项”的情况就说得更直白：“未按规定进行过临床试验的，可不列此项。”“毒理研究是指非临床安全性试验结果，应分别列出主要毒理试验结果。未进行相关研究的，可不列此项。”

这些条款都明白无误地显示了，中药享有的不仅仅是撰写说明书时的特殊待遇，而是早被默许了免于最重要的临床疗效和安全性测试即可获准上市的特权。

2008年发布的《中药注册管理补充规定》将这种默认特权授予了正式法规的地位，在其第一条就表明了其制定目的正是“为体现中医药特色，遵循中医药研究规律，继承传统，鼓励创新，扶持促进中医药和民族医药事业发展”。

《补充规定》里也说明了“可仅提供非临床安全性研究资料，并直接申报生产”的条件：处方中不含毒性药材或配伍禁忌，生产工艺与传统工艺基本一致，给药途径、功能主治与古代医籍记载一致，适用范围不包括危重症、不涉及孕妇和婴幼儿的中药复方制剂。

对此，活跃于网络的医学科普作者“棒棒医生”认为其逻辑中存在死循环，因为“毒性药材”正是应当检测方能发现的，没有检测就认定“不含毒性药材”，则只能理解为这里的“毒性药材”是指那些出过事故被放弃的药材，这也就是“闹出药材安全事故——替换出事药材——出现下一个药材安全事故”的恶性循环存在的原因。

而以古代医籍作为凭证，棒棒医生也评论为“可笑”，“且不说古人对剂量的认识并不严密，今天的疾病谱也与古代相差甚远，如何要求今天的药物与古代一致？”对此，他举出《本草纲目》里记载疗效为“疗瘟病垂死者皆瘥”的“粪清”（久置的人大便）挖苦道：“这个东西也该报审通过直接生产，它是绝对可以通过动物安全性试验的，用狗就行了。”

当然，《补充规定》并不会真的容许这样的玩笑成真，它定义“来源于古代经典名方的中药复方制剂”是指“目前仍广泛应用、疗效确切、具有明显特色与优势的清代及清代以前医籍所记载的方剂”。但这样的定义仍然十分模糊，因此《补充规定》又提到“该类中药复方制剂的具体目录由国家食品药品监督管理局协助有关部门制定并发布”，几年过去了，这个“经典名方目录”至今也没有制定出来。

根据CFDA的职责设置，中药民族药的国家标准的拟定及其注册工作的指导与监督，是由药品注册司（中药民族药监管司）的中药民族药处负责的。记者试图联系这些标准的制定专家询问《补充规定》施行以来遇到的矛盾与相应的修正，但适逢CFDA办公室调整，打了多通电话后，问题被交给了CFDA新闻宣传司，但对方明确表示“不接受采访”。

“中药保护”尺度内外差距巨大

有法规为其开路的“中药保护品种”倒是有一个目录。1992年，《中药品种保护条例》制定以来，共有71批国家保护中药品种被公布，在CFDA现有的中药保护品种数据库里，现有970条记录，即现在还有970个品种处于保护期内。

受保护的中药品种分为一、二级，一级中药保护品种需要符合“对特定疾病有特殊疗效的、相当于国家一级保护野生药材物种的人工制成品、用于预防和治疗特殊疾病的”三个条件之一。在《保护条例》的第13条规定了其保护程度：“中药一级保护品种的处方组成、工艺制法，在保护期限内由获得《中药保护品种证书》的生产企业和有关的药品生产经营主管部门、卫生行政部门及有关单位和个人负责保密，不得公开。”

这种高规格待遇确实不是一般中药能够得到的，至今，曾被列为国家一级中药保护品种的只有10个品种，其中2个为阿胶，5个为云南白药，实际上曾被列为一级保护的只有5种中药：阿胶、云南白药、龙牡壮骨冲剂、片仔癀和六神丸。而现在仍属于一级保护品种的只剩下2个云南白药品种和片仔癀。

这些中药很难说满足申请一级保护品种的哪一个条件，比它们更针对特定疾病的中药制剂应该有不少，它们也没有涉及“国家一级保护野生药材物种的人工制成品”。更为奇怪的是，同为一级保护品种，片仔癀的说明书里标明了其成分为“牛黄、麝香、三七、蛇胆”，云南白药胶囊的说明书上成分一栏则为“国家保密方”。云南白药的这种保密还是“对内不对外”的，在美国作为膳食补充剂销售的云南白药，反倒清清楚楚地标明了成分，连含量都没有隐瞒。

云南白药这种差别对待的做法在2013年初引发了诉讼，湖南律师罗秋林将2012年初在国内购买的云南白药说明书与同年5月在美国得克萨斯州购买的标准文号与国内销售的完全一致的云南白药说明书作为证据提交法院，认为国内销售的云南白药存在“药品说明缺陷”。他根据《产品质量法》第46条和《侵权责任法》第43条关于产品缺陷索赔的规定，向衡阳市蒸湘区人民法院提起诉讼，索赔120元。目前，此案已经经过一审，但并未宣判，罗秋林认为由于诉讼涉及多个地方销售的云南白药，大概不能由衡阳市的法院作出判决。

涉及中草药使用的法律法规混乱甚至波及到食品行业，一度引起热议的杭州消费者叶征潮诉王老吉凉茶添加夏枯草一案便是典型案例。夏枯草不是《食品卫生法》允许加入食品中的药物，也没有出现在卫生部《关于进一步规范保健食品原料管理的通知》“既是食品又是药品的物品名单”中。但王老吉却声称，早在2005年卫生部就批复同意了广东省卫生厅《关于普通食品添加夏枯草有关问题的请示》，将王老吉凉茶在卫生部备案。

卫生部的回应证实了王老吉的说法，他们援引《禁止食品加药卫生管理办法》第7条规定作为依据：“传统上把药物作为添加成分加入，不宣传疗效并有30年以上连续生产历史的定型包装食品品种，经所在地省、自治区、直辖市卫生行政部门批准并向卫生部备案，可以销售，销售地区不限。”

至于“怕上火喝王老吉”算不算“宣传疗效”，叶征潮并没能在法院上提出质疑，他提起的诉讼被杭州市江干区人民法院暂缓立案，“这一暂缓，就暂到了现在，应该也不准备回应我了吧。”叶征潮说。

推销中药的“硬指标”

政府部门保护中药的思维不仅体现在为中药注册开绿灯，还包括了利用国家中医院体系推广中草药使用。当然，中医院内自然会有中医治疗，也必定会开不少中草药，但国家的推广政策并不是考虑到中医院的实际情况进行设置的，而是采取一条线划死的“硬指标”做法，对于医院而言，这种指标的强制意味远大于鼓励。

根据国家中医药管理局发布的2012年版《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）分等标准和评审核心指标》可知，三级中医院的中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例需要超过60%，若比例不达标，则需较上年度增长超过了5个百分点。二级中医院也同样需达到这一比例。

此外，利润也是刺激中成药使用量增加的重要原因。

2012年4月份，“中成药合理使用与上市后再评价”研讨会在北京举办。会上中国中医科学院临床基础医学研究所常务副所长吕爱平介绍，目前临床上不合理使用中成药的现象较为突出。据不完全统计，我国大约70%的中成药是由综合医院的西医医师开出。此外，2008年北京市中医药管理局和北京市中医药学会联合组织的“西医使用中成药现状”的大规模调查发现，临床中成药不合理使用率最高达到四成。

按照中医理论及传统，开中药的医生必须需要理解中医的相关理论，诸如：辨证施治、四性五味、君臣佐使、性味归经、“十八反”、“十九畏”等等，而接受现代医学教育的医生能否有此修养是极大的疑问。

相反，西医“千人一方”的开出中成药才是行业的真实情况，促使他们开出中成药的原因则是以药养医。医疗行业的核心是医院以及医生，患者在看病过程中，能做的只有生病和掏钱，没有任何议价能力。同时长久以来，人们相信中成药纯天然无毒副作用，更让这一切似乎变得顺理成章。

长期研究卫生经济学的社科院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏认为：医疗行业的整体医疗费用是无法管制住的。这是因为医疗行业提供的是非标准化服务，服务和产品的标准化程度越低，相互之间转移定价的能力越强。长期以来对挂号费、诊疗费用的管制，使得药费居高不下。

西方现代医学的制药成本虽然高昂，一种新药动辄投入数亿美元成本，但在严密的专利保护之下，制药厂家可以独享药品收益，与医院形成简单的买卖关系。而中国每年出产大量中成药“新药”，其中大量新药在成分、疗效上都存在重复，因此厂家将大量利润以回扣的方式留给药品销售代表、医院和用药医生，以便和其他成分雷同的中成药竞争，这些利润反过来激励了医生的用药积极性，导致医生给病人开出“大处方”。

因此，中成药在“以药养医”的当下扮演特殊角色。2008年《中国医院用药评价与分析》杂志曾刊登了某医院《门诊中、化学药物联合用药情况调查分析》的一篇论文，揭示了中成药的高额利润。

“仅以中药黄柏为例：其饮片在药房的零售价格为每公斤23.6元，而经过简单工艺制作的单方黄柏胶囊（每盒36粒包装，每粒含中药材1克），其零售价格为每盒31.24元，单位价格相差3.8倍，而其制作工艺并无技术含量可言，制剂成本究竟多少，恐怕只有生产厂家自己说得清楚。”其间的利润，一部分就返还到了开出中成药的医生手中。

中药在中国大陆之外的任何地方都面临比国内更为严格的监管。这主要表现为：不少在国内不受管制甚至大行其道的中药品种，在海外都被限制或禁止。梳理海外对中药的监管和限制，或可为大陆民众规避用药风险提供部分参考。

马兜铃酸类全面被禁

由于马兜铃酸肾病的热烈讨论，监管者对含马兜铃酸药材的不同态度成了被对比最多的一个项目，并且，被拿来对比的主要是文化背景相同且都有合法中医师行医的大陆、香港和台湾。

台湾对含马兜铃酸药材的全面禁令是在2003年11月作出、由“行政院”卫生署发布的：“全面禁用含马兜铃酸的中药材及其制剂：制造、输入之业者并应回收市面产品，医疗机构及药商应予配合。”

香港的全面禁令来得稍迟，在2004年才由中医药管理委员会发布，但相比台湾要更加细致和严格。它详细公布了禁用的含马兜铃酸中药材名单，包括：马兜铃属的大叶青木香、滇南马兜铃、南木香、管南香、三筒管、苞叶马兜铃、朱砂莲、马兜铃、天仙藤、青木香、葫芦叶马兜铃、广防己、通城虎、海南马兜铃、汉中防己、藤香、南粤马兜铃、凹脉马兜铃、淮通、背蛇生、管南香、关木通、寻骨风、革叶马兜铃、假大薯、蝴蝶暗消、白朱砂莲、逼血雷、白金果榄、小南木香；和细辛属的土细辛、大细辛、杂细辛、杜衡、细辛、金耳环、土金耳环、乌金草、花脸细辛、台东细辛。在细则方面，台湾也稍显宽松，比如对于细辛，台湾方面认为它的根部马兜铃酸含量最低，而马兜铃酸不溶于水，故仅采用细辛根部，采取水煎的汤药被认为不含马兜铃酸，可以使用。

中国大陆宣布禁用的含马兜铃酸药材只有三种：关木通、广防己和青木香，这一规定比起港台要宽容太多。对于其他含马兜铃酸药材，中国规定有四种——马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲不得用于非处方药；有36种含马兜铃酸的中成药方标注了“含马兜铃酸，可引起肾脏损害”后继续使用。因此，大陆消费者若对马兜铃酸感到害怕，想要避开它，可以查看买到的中成药说明书，对比香港禁令看配方中有无含马兜铃酸药材。

被拒斥的动物药和矿物药

西方国家一般不接纳动物和矿物入药的。其中逻辑，有的是防止使用者中毒，如美国和加拿大直接禁止汞、铅、砷等作为药材，又如英国禁止金钱白花蛇、全蝎、蜈蚣等有毒动物入药；也有的是出于保护濒危动物目的，《濒危野生动植物种国际贸易公约》就明确把犀角、虎骨、豹骨、麝香、熊胆和象皮等列为该公约的附录I类，即受到灭绝威胁，禁止在国际间交易的类别——至于其中的有效成分（并非都被认为有临床疗效）完全可以由人工合成解决。

东方则大多出于传统惯性，没有直接谢绝动物药和矿物药，这其中，它们对矿物药的态度最耐人寻味。而最有代表性的，则要数大名鼎鼎的矿物类中药——雄黄、朱砂。

雄黄是一种含硫和砷的矿石，它在空气中受热会被氧化产生剧毒的三氧化二砷，即俗称的砒霜；其本身毒性没有那么强，但一天口服10毫克的硫化砷可能导致慢性砷中毒。朱砂是硫化汞的天然矿石，可导致汞中毒，临床报告表明它对肝脏、肾脏、胃肠道、神经系统等都有危害。这两种让人望而生畏的药材之所以被保留在中医药体系里，是因为中医认为通过配伍、炮制后的中药已改变了它们的化学属性，不再有害于人体（或为危害大为减轻）。

东亚国家及地区中，唯一一个直接禁止雄黄、朱砂入药的是日本，该国采用的汉方药仅限于厚生省批准生产的210种，朱砂、雄黄则完全未获批准，这大概与日本是东亚唯一一个没有合法行医的中医的国家关系很大。其余国家和地区对雄黄、朱砂也不是完全放任的，但都采取了“曲线限制”，不与中医理论正面碰撞。

韩国制定有《关于草药等中重金属的规范和测试方法》，并不断发布修正提案，对源自岩石和矿物的传统药物中的重金属作出最高限量的规定。台湾和香港则不专门针对矿物药，而是设置有药物中重金属的含量标准，对市面上贩售的一些药品不定期地进行抽验。人们在新闻里看到的某种中成药在大陆合格在香港不合格的报道，就是这种抽验的结果，并不是说香港卫生署查到了朱砂成分就会禁掉相应药物，它给出的理由是“水银超标”。

因此，东亚地区以日本、韩国、港台、中国大陆的顺序逐渐提高对矿物药的宽容程度。不过，矿物入药的争议是一直存在的，不良事件报道也层出不穷。在台湾，最有名的矿物药丑闻是2005年被报道的八宝牛黄散水银超标：台湾消费者文教基金会抽验大台北地区15家中药行贩售的八宝牛黄散，发现10家的水银含量超过台湾“卫生署”标准(100ppm)，其中9家超标100倍以上，2家更达400倍以上。这一抽验结果之所以可怕，是因为八宝牛黄散正是传统的“育婴秘方”，是给最稚嫩脆弱的婴儿服用的，据台湾消基会表示，早在1983年就曾发生过一宗婴儿食用八宝牛黄散死亡事件。

重金属可谓是现代生活里防不胜防的健康威胁，实在没有必要在治病时再去服用它们。对于大陆消费者，除了矿物药，连植物药也很容易因行业标准的缺失而出现有害物质超标，且越是名贵的药材越具有这种风险。

墙外报毒墙内回避

对于中医药的海内外处境，国内有一个盛行的说法叫“墙内开花墙外香”，即国内不红火的中医药在海外大受欢迎。事实上，中医药在包括港台在内的海外都受到了较中国大陆更为严格的管束，因而反倒是它们那边报出来的不良反应报道，在中国大陆被当做“他们不理解辨证施治”处置。

其中的一个大类，是含有乌头碱的药材。乌头碱为剧毒物，口服0.2毫克即可使人中毒，3-5毫克便可致死。在西方传统里，它引发心律失常、毒害心肌细胞的效果使之被当做完美的谋杀毒药——因为受害者会被误以为心脏病发而死。在印度传统里，它也被视为毒药，1857年，便有一名印度厨师试图以此毒杀英军士兵。因此，这一类药材，包括川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿，在欧美以及马来西亚都被严格禁止使用。

至于这类药材在东方不被禁止的原因，还是因为中医有炮制去毒的说法。这方面确实可以找到化学研究的证据：乌头碱化学性质不稳定，经加热、水煮后，易水解成毒性较小的单酯型乌头原碱，乌头原碱的毒性只有乌头碱的1/200-1/500。因此在行业标准较为严格的日韩及港台，确实也很少曝出乌头碱中毒事件，但在民间随意使用中草药的中国大陆，就常有这类中毒事故报道。

民间经常用含有乌头碱的草乌来泡药酒以及直接食用，据媒体报道，2011年12月，云南一位村民就因为吃草乌火锅吃成植物人。值得一提的是，乌头碱类药材在外用膏药里十分常见，因其具有麻痹感觉神经的效果。

除此之外，不少单一品种的药材都在海外曝出不良反应报道后遭到禁止。2006年，英国药品和健康产品管理局在接到7例服用何首乌制剂引起肝损害的报告后封杀了这种药材的进口。在日本，对汉方药冲击最为强烈的则是1994-1996年的小柴胡汤事件，当时有88名慢性肝炎患者因服用小柴胡汤导致间质性肺炎，其中有10例死亡，这一事件对日本的汉方药市场形成严重冲击，令其至今也没能恢复到事件前的市场规模。在韩国，被报道有毒的大黄遭到禁止，成为为数不多的被韩国食品药品管理局直接禁止的中药材。

相比这些“个例”，中国大陆流行的“中药”里还有两个大类是完全无法输往包括港台等海地区的，它们就是中药注射剂与中西药复方制剂。因为注射体内的药物安全标准是最高的，香港没有批准过任何一个中药注射剂。至于中西药复方制剂，更是监管当局打击的重点，香港、台湾都不允许在中药里添加西药成分，2011年9月，一批“白云山”感冒清胶囊，仅因每粒含0.29毫克对乙酰氨基酚，便遭到香港卫生署查处，强令召回。

最让大陆消费者防不胜防的还是说明书里的不诚实。一些中成药只列出主要成分，然后在后面加一个“等”字了事；一些中成药不列出不良反应和用药禁忌，让消费者误以为是没有副作用和禁忌。相比这些不诚信的药物，写明自己的弊端者反而更不容易危害到人的健康。

虽然中药的辩护者普遍以东西方文化背景不同作为论据，大陆的中药生产商仍有以欧盟标准要求自己、成功敲开欧洲市场大门的：2012年4月，成都地奥心血康胶囊成功在荷兰注册，实现了国内植物药产品在欧盟“零的突破”。为此，中国科学院在人民大会堂举行了发布会来宣布这一消息，可见他们对这一突破的重视程度，也从侧面说明了国内制药行业距离发达国家还有多大的差距。

大陆中药掺西药乱象

记者／曾鼎

2014年7月，台湾“卫生部”食品药物管理署（以下简称台食药署）公布了其过去四年检验的调制剂中药结果，结果显示，标示产地为中国大陆的药品被检出八成以上含有西药。这一消息随即引发大陆公众对中药的广泛担忧。

多次遇阻港台

此次被台食药署称为“调制剂中药”的药品，指的是依传统处方或民间以天然动植物及矿物等原料加工调制而成，常以丸或散等形态存在的中药。台食药署官网称，这些受检的药品样本是由台湾各县市卫生机关、司法检警调及海关等单位送检。

在检验的总共超过5000件药品中，标示产地为中国大陆的药品共627件，其中含西药成分者多达518件，检出率超过八成。最戏剧性的是，这些掺西药的大陆中药以含壮阳类成分居多，比如很多中药宣称其成分是鹿茸、牛鞭等药材，但结果均被检验出含有西药伟哥主成分威而钢（Sildenafil）。“如果是有心脏疾病的人，刚好在服用硝化甘油的药物，使用到含有威而钢的产品，就可能会造成昏迷或者休克。”台湾食药署研究检验组组长陈惠芳在新闻发布会上称。

台食药署这轮对台湾中药的检测无意中暴露了大陆中药掺西药问题的普遍性。过往，台湾相关机构一直在公布各种市售中药的检验报告。从台湾消费者文教基金会往年披露的数据，以及台食药署此次披露的信息来看，台湾中药的西药检出率近年来在20%左右波动，此次来自大陆的中药的西药检出率高得惊人。陈惠芳透露，目前两岸对这些问题药品尚无正式的通报机制。台湾食药署曾在与大陆相关单位交流时反映此事，但大陆方面答复称，这些问题药品上的批准文号是伪造的。台食药署并不清楚，大陆有关单位是否会追查处罚相关厂商。

台湾对中药掺西药的问题一直严厉打击。台湾“行政院”卫生署规定，为保护“国民”之用药安全，不准许中医师处方使用西药，药品查验登记审查原则上也不核准中药制剂处方添加西药。此外根据台湾法律，未经核准擅自制造或输入含西药的调制剂中药，最高可处十年以下徒刑及1000万台币以下罚款，贩卖这类药品最高则可处七年以下徒刑或500万台币以下罚金。

不仅台湾，香港近年也曾多次拒绝内地中药。香港卫生署曾屡次指令中成药进口及批发商召回来自内地的掺有西药的中药产品。2013年，香港要求召回维C银翘片曾引发一场轩然大波。香港卫生署当时发布新闻公报，呼吁市民不应购买或服用标示为维C银翘片的口服产品，提示该产品可能含有多种未标示及已被禁用的西药成分，服用后可能危害健康。由于维C银翘片在内地广泛使用，这在当时引发内地公众的广泛担忧。

香港卫生署官网常可见诸此类对内地中药的管控消息。仅是2011年，香港卫生署就曝光了至少4起重要的已注册中成药掺杂西药事件。其中包括广州白云山药厂的一款感冒胶囊，被发现掺有常见的感冒药西药对乙酰氨基酚。香港卫生署多次在公告中提醒市民，警惕在使用内地中成药时，发生可能与药物中添加西药成分有关的不良反应。

追源历史

在对待中药能否掺有西药的问题上，大陆和港台地区存有制度差异。港台地区的中药标准比大陆严格，不允许中药添加任何西药成分；而大陆方面则予以放行。从市场销量数据看，这类药品在大陆的销路甚广。

大陆的中成药掺西药分两种情况：一种是非法添加，即所谓“暗中加入”，在药物成分中不注明西药成分，未给予含量和副作用标示，这种属于假药；另一种是合法添加，即中西药复方剂，它们符合国家既有规范，经药监部门审批上市，会按照规定明确标识其所含西药成分和用量。

一位接近国家药监部门的中医药专家告诉《凤凰周刊》记者，“近些年，已经非常难有新的中西药复方制剂上市。虽然并没有明确的文件限制这类药物的上市，但实际操作中，监管机构就是不予批准的态度。”大陆已经放行的掺有西药的中药，绝大多数要追溯至1980年代以前。有统计称，大陆目前批准的注册中成药有5000多种，其中至少200种是中西药复方制剂，大多是在80年代之前的时期审批入市。这些中西药复方制剂主要用于治疗感冒、高血压、糖尿病等疾病。

这一局面始于毛泽东时代推动的“中西医结合”运动。这被认为是中西医结合概念的原始出处。在“中西医结合”势头下，中西药复方制剂开始大规模上道。由于当时缺乏全国性的药品管理法规，各地方医药管理部门独立审批了多种中西药复方制剂，并大范围应用于临床治疗。这一势头直至1985年《药品管理法》的颁布才放缓。

如今中医和西医界专家均广泛认可，中西药复方制剂从法规和管理上都会引起诸多麻烦。这类药目前在大陆被归类为中药制剂。但事实上，这种归类有失粗糙，因为中药是中医药理论指导下的制剂，而西药的研发则遵循现代医药学标准。“中成药内添加西药是对中西结合的错误理解和应用的产物”，国家食品药品监督管理局执业药师培训中心专家孙忠实曾明确表示，他对国内现存大量中成药中添加西药成分的做法并不赞同。他认为，中西药复方制剂在理论和技术上均难以支撑其发展。

传统的中医药理论与现代医学的认知体系看似的确风马牛不相及。以感冒为例，中医认为感冒分为风热感冒和风寒感冒，风寒感冒是风寒之邪外袭、肺气失宣所致，风热感冒是风热之邪犯表、肺气失和所致。前者常选用麻黄、荆芥、防风等药解表散寒，后者常选用菊花、薄荷、桑叶等辛凉解表。而现代医学只会认为，感冒是病毒入侵感染鼻咽部黏膜上皮细胞，造成肥大细胞脱颗粒，释放组胺等炎症介质，导致鼻塞、流鼻涕等症状。

将中药和西药混为一体的理论基础显然难以调和。前述要求匿名的中医药专家认为，所谓的中西药复方制剂，既不能用传统的中医药理论解释，又不能按照现代医药学标准严格检验药效、毒副作用，称得上是“不伦不类”。

隐忧难消

较之大陆中药掺西药的“合法”和“非法”质疑，台湾实行的“一刀切”监管制度显得更加省事易行。尽管台湾监管机构将中药掺加西药列为工作重点，台湾近年来检出的违规药品比率仍居高不下。

台湾三军总医院临床药学部曾通过台卫生署的一项计划开展中药掺西药的检验业务。这项工作从1992年年底开始，最初只面向医师，从1994年向公众开放，至今已成为该机构的常规业务之一。该部门药师卢孟珊介绍，要检出中药里违规掺入的西药并不容易。卢孟珊曾撰文称，中药本身通常使用复方，化学成分相当复杂，而这些成分可能会干扰西药成分的分析。此外，他们在中药里检出过的西药成分有百个之多，经常检出的西药成分约有十多种。要一一筛检这些西药成分，实际操作中困难重重。尤其是“不按常理出牌之情形，相当普遍”。卢孟珊说，他检验出的中药成分，很多跟中药宣称的主治效果毫无关系，例如检验风湿镇痛的中药，却检出利尿剂、抗组织胺剂、镇咳剂等。

同一种中药里添加多种西药成分，这种情况也十分常见。在三军总医院历年的检验中，中药中检出的西药种类数往往超过两种。检出四种以上西药成分者曾达到12.8 %。这加大了中药掺加西药检验的复杂性。台湾如此，大陆中药违规添加西药的乱象可想而知。目前，大陆官方并未披露过大规模调查的数据，但曾有大陆药检所人士结合自身的工作经历撰述，中成药的化学成分非常复杂，加上其制作工艺的影响，不可能与化学药品同样进行全程检测。大陆中药添加西药不易被识别，很容易蒙混过关，逃避监督检查。

往中药里隐蔽添加西药成分，使之具有速效、高效的特点，然而危险也随之同行。这像是给患者埋下了定时炸弹。患者在不知情的状况下，服用或加量服用可能产生毒副作用的药品，对健康造成严重威胁。有大陆药学界人士担忧，即便是已经披上“合法”外衣的掺有西药的中药，它们也可能埋下隐患。当下的中西药复方制剂缺乏明确的标识和提醒，容易让消费者忽略其中的西药成分而导致重复用药、过量用药。无论是治疗感冒的“维C银翘片”、用于降压的“珍菊降压片”，还是治疗糖尿病的“消渴丸”，患者无法从药品名字里获得其中添加西药成分的准确信息。如果不仔细查阅说明书，很可能把它当成纯中药来看待。

如果重复用药，即同时服用了含有同类药物的化学药物，就可能造成某种化学药物成分服用过量，或者同类药物药效叠加导致健康问题。比如，如果感冒时既吃了维C银翘片，又服用了其他西药感冒药或是退烧药，就可能因服用对乙酰氨基酚过量导致急性肝损伤；吃了珍菊降压片同时又吃了别的降压药，血压就可能变得过低。

“可以毫不夸张地说，如果没有违规添加的西药成分，一些中成药根本没有任何作用，虽然可以短时间内降低各项指标，但真正起作用的是西药成分。”药学专家孙忠实曾直言，壮阳、降血糖、降血脂、降血压、减肥类药物，是大陆中成药违规添加西药成分的重灾区。

镇定类药物上瘾人群调查

记者／赵新宇

一群从事重体力劳动、农业劳动的中老年村民，长期服用镇定类药物。他们吃药，图的是一种既便宜又能帮他们在重担之下“顶住”的药物效果。这种现象至少已持续了几十年。

“去痛片？我吃了15年了，每天都吃。”五十来岁的合作村村民陈桂芳有些乐颠颠地说，“谁不知道这玩意不好啊，都说里边有大烟的成分，那还能好吗？可我要干活就得吃它，吃了它浑身得劲儿，这腰痛、腿痛什么的都感觉不到了！”“饭能停，药不能停，一停就浑身难受！”跟她玩在一起的姐妹许珍补充道。

“浑身难受”，这四个字在2014年年初曾走红网络。“创作”这一流行语的“大力哥”赵金龙，正是因为服用止咳药水“大力”上瘾，铤而走险持刀抢劫一对正在取款机前存款的父子，并“在药物的作用下”，“犯迷糊”对着记者讲出了一番雷语。让赵金龙神魂颠倒的“大力”，全名为“立健亭复方磷酸可待因止咳水”，是一种镇定类药物，与陈桂芳们当做日常便饭的去痛片很是相似。由于饮用“大力”能帮助赵金龙维持昏昏欲睡，忘却烦恼与羞辱的状态，他每天都要喝上好几瓶。

然而，许珍口中的“浑身难受”，却与赵金龙相差甚远。赵金龙家境较好，生性懒惰，养成了大手大脚花钱的习惯，自称每天不花钱超过五百元就“浑身难受”，“对不起父母挣钱的本事”。他的故事甚至让人们对感冒药、止咳药、止痛药成瘾人群行为的理解形成了思维定式：纨绔子弟为了“嗨”，为了类似吸毒的效果，而过量服用含有镇定剂成分的药物。合作村的村民每天要面对繁重的劳动任务，忍耐的是生理上的“浑身难受”；他们吃药，图的是一种既便宜又能帮他们在重担之下“顶住”的药物效果，很大程度上是一群中老年人，因缺乏其他系统有效治疗手段与经济条件而为的无奈之举。

干农活的“兴奋剂”

合作村是黑龙江省一个普通的村庄，距县城不过两公里，穿过村子的马路由路旁居住的各户村民承担了卫生任务，打扫得甚是干净。村民住房的附近就是农田，田畔的小溪流水清澈，整个环境看不出多少受污染的迹象。蓝天白云与远山清晰的轮廓也足以令大城市的来客艳羡。

完好自然环境相伴的代价是合作村至今仍未发展出什么新产业。外人走进村子，不少村民都会询问：“你认不认识谁，想要投资一家大米加工厂？咱村几千亩水稻的收成历来都好！”这产业升级的祈望始终停留在祈望阶段，村里人外流却越来越多，900多人的村子，常住只有700多人，约200人或求学，或做工，都漂泊在外，没有兴趣回归。村子里明显地见不到多少年轻人。

长年负担农活的中老年人很多，陈桂芳就是其中之一。随着年龄见长，体力的退化跟病痛的缠绕都出现了，“地里活多，做久了腰痛得直不起来，腿也酸得站不住。”于是，她开始依赖去痛片，一有病痛就吃，实际上也就是每天都吃。这一吃，陈桂芳就再也没有离开过去痛片，并从一开始的每次只吃两片，慢慢变得需要吃三片。两年前，听人劝诫说去痛片吃多了不好，她又“消费升级”吃起了脑清片。

陈桂芳对去痛片的认知来自她的奶奶。“我奶奶是94岁才去世的，老人家不抽烟，不多喝酒，很健康，就是去痛片不断。她死于脑溢血，这个病应该不是去痛片造成的吧？”

奶奶的经历并没有让陈桂芳认为去痛片安全无害，“就算说不上来哪儿不好，但是药三分毒嘛！”她的伙伴许珍则更为放纵：“这个村里，谁也没有我药吃得多！我是许多种止痛药都在吃，换着吃，每天要吃十粒以上！”

许珍要对付的毛病是头痛，还很年轻的时候，她就为头痛苦恼不已。医院帮不了她，唯一能从中得到缓解的就是止痛药，一口气吃到快60岁，药量也逐渐增大，终于到了现在的地步。在她家里，始终保持数盒药的储备，一瓶一百片的脑清片，用不了多久就吃光了。“药比饭重要，饭少吃一顿我撑得住，药吃少了，头痛立刻能让我除了躺床上什么也做不了。”许珍说，时至今日，她时常在睡梦中犯头痛而惊醒，为此需要起床去吃去痛片。

无论吃过多少药，每天需要吃多少药，合作村里这些摆脱不了止痛药的人们都首先表现为对“疼痛”的恐惧。他们不敢断药，是因为“病痛立马就会袭来”，至于说这是因为老毛病被放任而加剧了，还是因为药物成瘾的表现，谁也说不清楚。服药的收效是暂时忘却疼痛，几乎没有人因为服了药而感到开心。

在东北农村，陈桂芳们的故事非常普遍。据黑河某乡镇卫生院的医生王强介绍，长期服用止痛药的主要是中老年人，尤其是从事重体力劳动、农业劳动的，“不吃顶不住”。这种现象已至少持续了几十年，现在医疗条件比以前进步，服药的老人也去世了不少，依赖止痛药的人数有所下降。

从地理分布上看，镇定类药物上瘾算得上是东北特有的地方现象。到了关内如河北农村，就连听说过这种情况的人都变得极其稀少。不过，东北往西的内蒙古，就与东北三省同病相怜，一种人称“索密痛”的药物在乡间广为流传，有网络日志更记述说，索密痛是早年的赠礼佳品，上世纪70年代的大队会计还把它卷进烟卷里享用。稍微偏南的山西农村，这种情况就比较罕见了，只有极少数老人还在日常服用。王强认为，此类依赖的形成大概与气候、水土相关，东北风湿病、慢性疼痛的患者较多，依赖止痛药的可能性也就较大。他举例了一种叫做大骨节病的地方病，说在70年代的东北非常流行。

杜翠敏是村里唯一一个显露出“药劲”的人。“我刚吃了药，脑子迷糊，你可别跟我说话。”红光满面的她，老远就这样自称道，同时，走路的脚步也是踉踉跄跄、飘飘忽忽的。但村里人都认定那只是她的幻觉：“别听她扯，哪有吃了药变这样的！这人平时就这样不靠谱，吹牛皮，她就是酒喝多了，还自以为是药的作用呢。”

“红皮、蓝皮、大烟片”

“你们是在说，‘红皮’、‘蓝皮’都有害？”听到众人的话题，面相年轻的王丹虹插嘴问道，她吃这类药物不多，并没有形成依赖，所以也没特别去了解过。“当然有害啊，里面都有大烟成分的。”许珍立刻回答她，对他们成瘾人群而言，这是一个无奈的“常识”。

合作村村民口中的“红皮”、“蓝皮”，是他们给最廉价的几种镇定类药物取的别名，这些药片都只用一层透明塑料皮加以包装，印刷药名的字体是什么颜色，就被称作什么“皮”。“红皮”多指复方乙酰水杨酸片，村里人认为它有“清热的效果”，有时也指安乃近片；“蓝皮”就是去痛片。除此之外，还有一些人用的是“黑皮”，指复方氨酚苯海拉明片，是一种止咳药。

事实上，村民对这几种“皮”的危害认知并不正确，无论是哪一种“皮”，里边都没有从鸦片提取的成分。但这并不等于无害，这些药品的说明书都不太建议人们长期服用，尤其是年老体弱者，至少也得遵照医嘱，慎之又慎才行。其中，问题最小的要数“红皮”复方乙酰水杨酸片，其主要成分乙酰水杨酸就是人们熟知的阿司匹林，长期服用也容易造成胃肠道伤害。“蓝皮”去痛片长期服用则会破坏肾功能，对老年人尤其如此。而长期服用“黑皮”复方氨酚苯海拉明片，可能导致一系列神经系统或心血管系统的功能失调。另一种“红皮”安乃近，更是因为导致粒细胞缺乏症的风险过大，而在美国、日本、澳大利亚等30多个国家被禁用。

服药成瘾的合作村村民，一般都不会仅限于使用这几种“皮”的止痛药。陈桂芳、许珍等人选择了她们认为“更安全”的脑清片，也有一些觉得几种“皮”药效不足的人，选择了他们口中的“大烟片”。

“大烟片”是氨酚待因片在合作村得到的别称，其中的可待因成分确系从鸦片提取，被安上这个头衔倒不算冤枉。不过，村里人并不确定“大烟片”这个代称是如何得来的，“待因片，大烟片，发音也像，有人叫它大烟片，有人叫待因片，反正我们叫来叫去，都知道是这个药。”相比普通的去痛片，“大烟片”的镇痛效果确实更好，但成瘾性也更强，且可能损害身体的不少部位，如胃肠、肝、肾等，并会造成钙流失。

至于脑清片，长期服用对身体的损害未必就比去痛片小多少，胃肠道和心、肝、肾都可能被它损害，其心理成瘾性反倒比去痛片更大。若是其中的成分氨基比林没有用异丙安替比林代替的话，那更是有引起严重的白细胞减少症的风险，目前已不被国家药品标准允许使用。

由于服药量大，成瘾村民无论使用什么药，都是一次性大量购买，同时保持家里有充分的储备。这些名义上的处方药，在县城的药店都很容易买到，尤其是几种“皮”：告诉店员要买100片或是200片，他立即从一大卷塑料包装上，麻利地数出相应的量来，用剪刀剪给顾客，娴熟的动作像是菜场卖豆皮一般，也不会多说任何用药注意事项——简易“皮”装的药片也没有说明书。包装上不多的几个字标明了，“皮”药由大制药集团出品，但是是在本地制药厂生产，算是专为地方需求制造的特产。

在合作村，与镇痛药不良反应相似的症状很容易被观察到：声称肠胃长期不适的人、肝功能受损的人、肾脏有问题的人……几乎与服药成瘾的人数量相当——包括一些尚未依赖止痛药物的人也遭遇了这类病症。没人能确定这些问题是否因长期服药造成，他们甚至记不确切自己身体出现这些毛病的具体时间。不过，可以确定的是，他们不打算因此远离止痛药，同时还盼望着能遇到某剂良药，解决困扰身上的这些疾患。

最便宜的“良药”

听说有人在了解大家“吃药的问题”，数名合作村村民赶来问的第一句话是：“这里是在发药/卖药吗？”他们的身体积累了一堆毛病，村里也时常有药贩子前来兜售各类“药物”，迎合他们的这份希望。

患癫痫的杨老三和双目失明的陈凤是合作村“买药”最勤快的两位，只要有人上门来卖，价格又不贵的话，他们就会买来一试。两人买过的药几乎都没什么正规名称，一听就是来路不正的保健品。其中，城里人也听说过的，是欧米伽-3这种电视购物的常客。至于“药效”，陈凤干脆地说：“他那个就不是药，是保健品。”仿佛她只图买的那一瞬间得到的安慰。

陈凤实在是村里看着最不健康的人。三十多度的夏天中午，她仍然穿着毛裤，因为她感觉冷——她的手臂是冰凉的，只是说了几句话，冷汗就从额头上冒了出来，她的眼睛睁不开，汗水就渗在了眼皮边上的皱纹里。陈凤自述道，她身上没有多少器官是完好的，感觉治不好，也没有上医院彻查的财力，疼痛如影随形，就靠点止痛药“缓一缓”。

“缓一缓”是她刻意选择的说法，谈话间，她一直回避“治愈”、“疗效”这些词汇，大概是希望太遥远，就索性不愿谈论任何可能。因而，即使是“有点效果”的止痛药，效果也就只是“缓一缓”而已。但这个“缓一缓”，她一天也舍弃不了，“它们不好的话，我用什么药代替它们呢？”

靠陈凤一个人，她是出不了门的。当天扶她行路的是村里看上去第二不健康的刘若元，刘已经七十多岁了，脊柱弯曲出了一个锐角，好像要刺穿她背部的皮肤一般，走路时得弓成一只虾的样子，她站立着只有一个五岁小孩的高度。

刘若元是个没有笑容的人，她一开口，就是不断地诉苦。她生了一儿一女，按农村习俗，在他们长大成家后，她和老伴跟儿子一家住在了一起，七亩地也交给了儿子。“我老伴不是他亲生父亲，他俩有些和不来。”刘若元说，儿媳对她不好，耕地获得的补贴，遇到征地拿到的收入都不交给她老两口，“我一年就一千多块低保，光买药就花没了。”抱怨一阵后，大概是觉得说得有些过头，她又帮儿子一家解释道：“我也想问他们讨回钱，可钱主要是被孙子上大学花掉了，也没办法去要这钱啊，我就这么一个孙子，他长得可高，一米八九！”

儿子盖了三间房，刘若元和老伴住其中一间。房子有些矮，采光也不太好，走进去明显感觉潮湿，床铺褥子一拉动，有一股霉味。“我现在不住这儿，”刘若元拉开垫子，露出炕上一角的大洞，“炕的水泥板坏掉了，找人重新做，等做好要一个多礼拜，我们现在寄住在女儿家里。”

说罢，她爬上炕去拿柜子上放的药。柜子并不高，却比她能轻松够到的高度高了一点，刘若元踮起脚一扯，一堆药，连同一包老年人用的暖宝宝从上边撒落下来。她于是坐在炕上，一边整理，一边介绍：“我主要吃‘红皮’（指安乃近），‘黑皮’是我老伴吃的。‘大烟片’吃着更好，但我们不太舍得钱，25块一盒呢——只在很难受的时候吃。”待到把药归类好，她又补充道：“睡觉的药每天都得吃，现在我们两个就靠吃药才睡得着。”她指的是一个标着佐匹克隆片的盒子，这是一种安眠药。

“我落下这一身病，是因为年轻的时候太劳累了。”刘若元说，50多年前，她常被征召去参加各式工程建设，修水库、修大坝……都是由她这样的人肩挑背扛干出来的。很不幸，她恰好和一个身材高大的女人分在了一起，两人挑担子时，重量就更多地压在了矮小的她身上。“工作量相当大，说什么妇女顶半边天，你就干男人一样的活。生了病也不准你歇工。”那个年代饭吃不饱，便宜的止痛药倒是不难开到，从此就养成了吃这类药物的习惯。

刘若元的说法未必是事实，长期吃止痛类药物本身就容易发生不良反应，她的身体更可能是药物不良反应摧残，而非她自认为几十年前留下的病根。广东在两年前曾出现过过量服用磷酸可待因类药物而导致身高缩水十多厘米的报道，原因在于磷酸可待因的钙流失作用，报道的描述和刘若元的情况很相似，不过当事人服用磷酸可待因的量远大于刘若元，刘没有那么多钱，待因片都是省着吃的。他们老两口睡不着觉，很可能也是药物副作用所致：她老伴服用的“黑皮”复方氨酚苯海拉明片，长期服用可能引起振颤、焦虑、失眠、头痛、心悸、心动过速等。依赖一种药造成的副作用，靠依赖另一种药解决，在合作村这样的故事绝不止刘若元一家。

与药瘾的斗争

虽说是可成瘾的药物，要真正形成无法摆脱的依赖，倒也并非易事。听说有人要了解“长期服用止痛药、感冒药、止咳药”的问题，合作村前来讲述的大约有30人，其中，不间断地持续服药者只有十来个。这十来个都是女人，年纪最轻者不到50岁，年纪最长者有70多岁。据这些成瘾者说，她们家里的男人都没对止痛药上瘾——当然，刘若元除外，且解释称男人体力较好，不需通过止痛药支撑疲累酸痛的身体；但村里一些老人认为有药瘾的男性并不像看上去这么少，只是他们空闲时间更少，没来露面而已。

在合作村，止痛药算是家家户户的常备药物，但大多数人不敢多吃。或许是药物成瘾者太常见，村里未对止痛药形成依赖的人对这类药品都保持着几分畏惧，尽量不去吃它们。较年轻的村民在有需求的时候，也更愿意选择贵一些的瓶装、盒装止痛药，而不是那几种廉价的“皮”。

另一方面，已经形成药瘾的人，却也懒得再去尝试戒断这个瘾。林秀青是唯一一个曾试图戒药，并中断服用止痛药数年的人，宗教信仰是她戒药的理由。“七八年前我信了耶稣，牧师说信耶稣的人应该喜乐，我就把止痛药给停了，觉得自己不该吃这个药。”然而，即便是信仰的力量，在她身体感到难以忍受的时候，也不再能维持下去，“今年我又开始吃了，不吃太难受。”至于重新吃药的原因是戒断的症状越来越严重，还是她遭遇的病痛更加厉害，她并没有解释清楚，只是一味地说“不吃受不了”。

（应受访者要求，文中部分人物为化名）

刘若元坐在漏出一大洞的炕上，身前是她平日里赖以去除病痛的“红皮”“蓝皮”和“大烟片”等镇定类药物。

山西“问题疫苗”风波前后

记者/夏阳

“疫苗安全是有保障的。”时间过去了5年，疫苗致死致残儿童的后果引起轩然大波，在2010年3月22日的新闻发布会上，山西省政府就当年山西将二类疫苗经营权承包给不具备经营资质的北京华卫公司再次声明。

承认未经招投标将经营权交给华卫公司、承认有贴标签行为，并声明，曾对三个县中存在的贴过标签的疫苗进行抽检，结果合格。但十分钟的新闻发布会，同样回避了5年前垄断之下的疫苗暴利，对于疫苗致死致残儿童的准确情况，也没有一个清晰的说明。

举报3年，历经数次调查，山西疾控中心工作人员陈涛安并没有得到自己想要的答案，患儿家长们大多被告知孩子的发病和此前接种的疫苗“没有因果联系”。这一表态与国家卫生部宣布派员排查可能受害的儿童对照鲜明。

5年前的垄断链条中，华卫公司垄断市场赚取利益之谜，对公众来说只能猜测。此番卫生部介入排查，内幕或将如遭受高温暴晒的疫苗一样曝光。

夺命疫苗

2008年8月22日凌晨，山西省柳林县农民王明亮９个月的儿子王小儿，抢救无效死亡。

王小儿在出生当天和满月，分别接种了卡介苗、乙肝疫苗。 一个月后出现呕吐，“两个眼睛往上翻，脸上、身上发青。”

王小儿是近来媒体报道中因疫苗致死儿童的一例。媒体报道称，与王小儿一样，经历过“接种疫苗—抽搐、发烧等—救治—诊断不明—死亡”的孩子，在山西已发现了３人。分别为长子县南陈乡善村的刘紫阳，接种疫苗后，在８个月时因“过敏性紫癜”死亡；阳泉市平定县王仕超、郊区义井镇泊里村的刘一两个男孩死亡，死前他们均接种了狂犬疫苗，都是在接种第４针次后，出现发烧、抽搐、呕吐等症状后死亡。

此外，有报道称在山西发现还有74个孩子，在接种疫苗后，“因病致残或因病受重大影响”。交口县回龙乡回龙村、运城市垣曲县、高平市三甲镇有三名孩子均在接种乙脑疫苗后患上了乙脑。

疫苗接种的异常反应包括过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、局部癫痫、脑病、脑炎和脑膜炎等10余种病症。按照一般规律，疫苗接种异常反应发生的概率极低，仅为200万—300万分之一，且其中多为轻度异常反应，严重的异常反应很少。根据山西省公布的统计资料，这3年，山西每年至少接种疫苗1000万人次。

媒体调查发现，山西疫苗在运输与保存过程中，存在大量高温暴露情况。

举报这一情况的是山西省疾控中心专门负责防病信息的原信息科科长陈涛安。陈称从2006年以来，山西境内出现了大量问题疫苗。多名山西省疾控中心职工称，2006年、2007年，山西疾控中心组织人员将成箱的疫苗拆开包装箱往疫苗盒上贴“山西疾控专用”的标签，“尤其是夏天，人们都穿短裤，闷热的大厅里，对应该冷藏的疫苗照贴不误，疫苗堆得像小山”。

另据山西省疾控中心专职司机原江反映：“在那两年，给全省各地运送疫苗的冷藏车制冷机一直坏着，没有维修过。炎热的夏天，冷藏车变成了闷罐车。”

“这是人为制造疫苗存储运输不应有的操作环节，完全无视生命安全。”陈涛安进而表示，“2006年经过高温暴露的疫苗在配送各地后，没有召回封存，持续使用到2008年底”。

幕后利益

根据历次媒体报道，高温疫苗背后，是北京华卫医药公司为垄断数千万元利润的一番动作。

2005年12月12日，山西省疾控确定“卫生部部属企业”北京华卫时代医药生物技术有限公司为合作伙伴。双方商定以山西省疾控中心生物制品配送中心的名义，由华卫在山西经营二类疫苗的市场经营，除每年上交380万元（每季度交一次），另交50万元的风险抵押金。但工商注册资料显示，此时华卫并无资格经营疫苗。

接到山西省疾控中心的通知后，部分地市不愿意配合华卫。华卫以十几万到几十万元的承包费，与临汾、吕梁、长治、运城、晋城、朔州等6个地签约。由市疾控中心成立生物制品配送分中心，省中心保证不向分中心以外的单位和个人配送二类疫苗，市中心保证从省中心采购疫苗。

对那些迟迟不肯合作的地市，华卫于2006年6月推出“山西疾控专用”标签。根据山西省卫生厅和山西疾控中心的规定，山西各地统一使用省疾控中心订购和逐级配送的疫苗，同时必须贴有“山西疾控专用”标签，如有违反，承担免疫接种是否安全、有效的责任。严禁任何单位和个人从非规定渠道购苗接种，一旦发现严肃查处。

由于需要在所有配送的疫苗盒上粘贴此专用标识，疫苗高温暴露由此开始。华卫自此将本应鼓励开放的二类疫苗市场一举垄断。

注册资金1500万元的山西省亨通医药公司亦拥有疫苗经营资格。但储备了数万支疫苗的亨通公司，却因没有“山西疾控专用”标签，无法进入市场。价格低一倍的亨通，只能眼睁睁地看着华卫的高价疫苗垄断市场。

垄断的回报相当丰厚，2006年7月运城市乙型脑炎疫情中，山西省疾控部门组织接种第二类疫苗240万人份，实际应急接种192万人份。

当年，乙脑疫苗出厂价为每人份9元，而接种者以28元购买，其中华卫每人份收取4元的配送费、3元的返利，以每人份16元价格给市疾控部门，市疾控每人份加4元给县疾控，县疾控再加4元给乡镇一级。以每人份收费7元计算，192万人份疫苗共进账1300多万元。

熟悉业内情况的亨通公司透露，以2006年，一路飞涨的狂犬疫苗为例，当时售价为268元/每人份的狂犬疫苗，出厂价仅为110余元。其利润由省、市、县各级疾控分获。

相关协议显示，对仅有50万元注册资本的华卫，山西疾控大开方便之门，将原来省疾控中心的债权债务委托其清算，华卫从中占用上千万元资金，以此顺利扩张。

2007年9月华卫公司提出中止合同时，尚欠山西省疾控中心协作费等各项费用共计247余万元。

一个人的战争

自称是卫生部部属企业的华卫，公司注册时委托代办公司采取垫资方式办理，领取执照后代办公司将垫资款50万元全部提走，当事人未按规定补足出资，为此曾遭北京市工商局处罚。

这样一个“皮包公司”垄断了山西市场，举报人陈涛安在三年举报中，却深感其能量之大。 到目前为止，山西卫生厅纪检组与太原迎泽区检察院，依然未撤消对陈长达三年之久的调查。

2007年5月25日开始，陈涛安向卫生部、山西省人民检察院、山西省纪委、山西省药监局及太原市人民检察院实名举报“山西3500万人民生命健康保障权被官员出卖”的一系列问题。半个月没有得到回复的陈，去太原检察院数十次后，才得知此事已由卫生厅接手。两个月后，陈终于通过朋友关系，方才得以在太原市检察院正式立案。

8月太原市检察院正式介入调查时，陈同时被迎泽区检察院调查。

9月上旬，太原市检察院正式通知陈涛安“省卫生厅说，省疾控中心与华卫公司的合作是合法的，你只能要求卫生部表态”。陈即向卫生部发出《质询书》。未得到答复的陈，在9月等来了太原市检察院的撤案。

迎泽区检察院对陈涛安的查处却在此时从外围转向正式调查阶段。较量的初期，华卫开始积极补办手续弥补资质漏洞，2007年9月6日，太原市检察院撤案后，华卫在北京紧急获得疫苗经营权，以摆脱无资质经营的指控。

无奈的陈涛安开始借助媒体力量，2007年9月14日山西当地媒体刊发了《这个“权”能被“托管”吗》，网上也开始出现《山西3500万人民生命健康保障权被官员出卖》的文章，披露的信息一时令社会哗然。

压力之下，2007年10月12日山西省卫生厅纪检组开始立案调查，但在调查的第三天，曾经一统山西疫苗市场的华卫公司和其负责人田建国同时失踪。

当年12月3日，内地一家媒体以《一家小公司是怎样垄断山西疫苗市场的》和《华卫背后的利益链条》跟踪报道。舆论再次哗然，山西省卫生厅遂于2008年1月7日召开会议通报调查结果，声明省疾控中心第二类疫苗供应合作方式符合有关规定，省疾控中心原生物制品供应站经营二类疫苗的国有资产没有流失，未发现疾控中心领导人有贪污、受贿、洗钱的问题。

毫无结果的陈只得将揭露山西高温暴露疫苗问题的举报材料发布在网络上，陈一度已失去信心，“华卫背后有人，有高层人员参股”的小道消息让他沮丧。

直到 2010年3月，媒体再次披露山西高温疫苗危害，提出“上百儿童致死致残”的问题，这桩陈年旧案再度引起了社会各方面广泛关注。

仅过了两天，一篇由新华社记者还原真相的报道进行了反驳，称山西疫苗绝无问题。山西省卫生厅通过新华网发布消息，称“报道基本不实”。

名单在延长

前述新华社的报道首先遭到了家长们的反对。3月20日，被新华社点名的家长，从各地聚集太原，来到新华社山西分社门前打出横幅，抗议“虚假报道”。

家长们称，新华社的报道中，根本没有采访他们。一位家长说，是看了网上的报道后，才知道山西疫苗出了问题，他们是主动找到陈涛安反映事实。

同日，这些家长打着“抗议卫生厅疫苗虚假调查”的横幅，来到山西省卫生厅门前下跪， 呼吁“为了孩子”。

支持与反对的意见在网上较量。大陆一家著名网站将双方报道在同一页面上发布，并设立意见投票，支持问题疫苗报道的网民与反对者的票数对比为2000余票对100余票。

在媒体报道的遭问题疫苗侵害的儿童名单之外，更多潜在的可能受害者正在被发现。陈涛安近日接到一名患儿家属的电话，称其家中的小女孩在接种疫苗后出现症状，陈要求其提供接种本与病历，以资证实。媒体亦发现一例，并向陈提供。

但对于家长、媒体以及陈涛安来说，真相的揭示仍将是长期的。新闻发布会上，山西省政府宣称将邀请外省专家参与对接种疫苗儿童的分析鉴定。但《凤凰周刊》记者得知，鉴定仍以山西专家为主。

而国家卫生部表态介入调查，或将使封存5年的山西“问题疫苗”内幕最终大白于天下。

中国“神药”干细胞疗病真相

近日，英国科学家完成了首例通过移植干细胞成功恢复听力的动物实验——将人类胚胎干细胞移植到沙鼠耳内，使其恢复听力，从而证明干细胞能分化成听觉神经细胞，在内耳和大脑之间重建连接。

在7月份美国华盛顿第19届世界艾滋病大会上，首例艾滋病治愈者现身说法：造血干细胞奇迹般地治好了他的艾滋病，给人类渴盼已久的“无艾时代”透出了一丝曙光。

迭创科学奇迹的干细胞技术，在大陆被奉为“神药”，如今正面临失控的危险：天价收费、不成熟的技术、有违社会伦理的科研，还有诸多尚无法预估的风险，以及随时可能引爆的大规模不良事件，让业内人士如履薄冰。在不久前召开的2012年干细胞治疗技术研讨会上，600多位专家热议这项被滥用的生物前沿技术，已经“到了不管不行的地步了。”

今年1月，针对各地滥用干细胞临床试验的失控局面，卫生部曾发文进行清理整顿，停止所有未经批准的干细胞临床研究和应用项目，并且在2012年7月1日前，暂不受理任何干细胞治疗申报项目。

然而到目前为止，上述管制措施效果并不明显。英国《Nature》杂志最近撰文，质疑中国对干细胞技术临床应用管理的失控。而本刊记者采访发现，诸多迹象显示，中国干细胞治疗及整个产业链条，很有可能是高科技幌子下的又一个医疗神话。

在北京转了一大圈，跑了好几家医院，龚建军最后又回到了初来北京的第一站——北京武警三院。眼前一幢五层灰色小楼，外表看上去还不及一家县城医院，他怎么也不敢相信，这就是网上那家用干细胞专治脑瘫患儿而声名远扬的医院。

龚建军来自贵州省石阡县的偏远山村。一年半前，他中年得子。现在，村子里的同龄孩子都能撒腿跑了，他的小儿子却既不会坐，也不会爬，还不会抬头，更不会嘤嘤学语。他把儿子抱到省城医院，被确诊为脑瘫。

如果得不到有效治疗，儿子将要白痴一生，这让龚建军心痛不已。他到处打听脑瘫的治疗方法，从网上搜索到了干细胞治疗，并慕名来到北京武警三院。该院设有一个专治脑瘫患儿的干细胞治疗中心，在患者家属的口碑中，该院干细胞治疗技术在国内排名前列。

干细胞治疗中心设在北京武警三院主楼西侧二层，一条十多米的狭长走道里，聚集着二三十个来自全国各地的脑瘫儿家庭，父母们互相交换接受干细胞治疗的心得体会。龚建军夫妇就在其中，孩子的主治医生告诉他们，干细胞通过静脉输液或者动脉介入，无需开刀，整个治疗过程创伤小、痛苦少。

在这里，他们看到一位住院前无法走路的小患者，经过四个疗程后，甚至可以独立行走300步。龚建军夫妇受到了鼓舞，决定让儿子接受干细胞移植，他们希望儿子尽快恢复智力，将来过上正常人的生活。

医院实验室自制干细胞

4月17日，小患儿送到干细胞治疗室后，不到半个小时，就被医生抱了出来，留在观察室观察半天。龚建军摸了摸儿子的体温，有些发热。医生并没有给他一个明确解释，只说那是正常反应，几个小时后就会自动恢复到正常水平。但儿子一直高烧不退，最后医院不得不通过输液来帮助退烧。

“究竟输进去的是什么？”龚心存疑虑，他自始至终没搞清楚干细胞是什么东西，也没有亲眼见过，更不知道它从哪里来？他听业内人士说过，目前用于移植的干细胞制品来源渠道复杂，有的是医院自制，有的来源于科研机构实验室，还有的由专门供应干细胞的公司提供。

北京武警三院干细胞治疗中心办公室主任对本刊记者称，干细胞是中心自制的，出自武警三院的干细胞培养室。龚建军此前曾获知，北京武警三院从2002年开始建立自己的干细胞培养室，这些干细胞来源于新鲜的脐带血。他从该中心的网站上看到，迄今已成功治疗了12000余例病患。

目前，中国有很多医院都在自己的实验室制备干细胞。他们有专门的公司负责采集脐带血，然后直接运送到医院。北京武警三院的干细胞治疗中心紧挨着妇科，对于干细胞来源，中心主任续大田不愿意透露太多信息。

北京名仕医院与北京武警三院相去不远，是一家由旧厂房办公楼改装成的民营医院，对外又号称“中华民族疑难病研究中心”。医院的干细胞治疗中心设在二楼20号诊室，但没有挂牌，患者都是由导医带上楼咨询。“我们在实验室提取干细胞，6个小时左右就得输入患者体内。”北京名仕医院干细胞治疗中心王凤云医生说，输入患者体内的干细胞不必担心安全问题，绝对保证质量。

各家医院的治疗方案也不一样，有的采用静脉输注，有的先进行介入手术，即将干细胞从大腿动脉导管注入，还有的将干细胞通过腰部穿刺输入。龚建军听医生说，北京武警三院采用的是颈动脉输入。

这些由医院实验室自制的干细胞，因为制备工艺各异、质量控制指标不同，受到一些干细胞移植专家的质疑。“你敢相信它是安全有效的吗？”细胞产品国家工程研究中心副主任张磊说，一些医院的干细胞培养室近似于一个简单的作坊，在生产工艺、质量监控等方面没有明确的标准。

整个过程没有设置一套保证生物安全的有效程序，很有可能污染一些病毒、微生物，造成急性感染。张磊直斥这种作坊式的生产方式，“从脐带血中提取干细胞就直接给病人输入，无异于谋财害命。”

在干细胞治疗中心，龚建军每天都能看到不少小孩做完干细胞移植手术被抱了出来，进入观察室。他常常和患者家属碰头，询问疗效怎样，有没有副作用？相互比较治疗效果。

他们隔壁床上躺着一个小男孩，看上去两三岁的样子，小家伙可以独坐，小嘴叽叽喳喳说个不停。孩子母亲说，他们做了四次干细胞移植，明显感觉语言能力增强了，原来只能说两个字，现在可连成句了。

病房里还有一个五岁多的小男孩，也患有严重的脑瘫，紧张起来手脚僵硬，蜷缩在床。龚建军凑过去问孩子的父亲，“手术后，有进步吗？”对方回答：“很难看到进步，也许有一点。”

龚建军儿子接受干细胞治疗后第二天，他明显感觉到儿子能独坐几秒钟了，不像以前立马倒下去。夫妇俩现在急于筹钱，坚持要让孩子做完一个疗程。看着这么多人都有所好转，他们相信，“坚持下来，会有收获的。”

天价治疗费用

龚建军在贵州老家务农，家庭经济并不宽裕，两口子这次来北京，总共带了2万元。而北京武警三院干细胞移植治疗小儿脑瘫，一个疗程分四次，一次费用1.5万元，总共6万元。他们和主治医生多次讨价还价，但医院始终不为所动。

这些天，龚一直不停地给老家打电话，到处筹措治疗费用。“我们先接受了一次治疗，想接着再做下去。”他不希望孩子的治疗半途而废。

北京武警三院附近有一片平房，很多租住在这里的脑瘫家庭和龚建军一样，每天都在为高昂的治疗费用发愁。据他们介绍，一个干细胞疗程，通常包括三到四次治疗，费用将近10万元，如果进行多个疗程，总费用高达几十万元。

“每家医院都是自己开价，有的还可以打折。”患者家属抱怨干细胞治疗不但收费高，而且没有统一的收费标准，最要命的是，“这些费用不享受医保，大部分都靠自费。”

“这些都是有钱人来做。”北京名仕医院王凤云医生直言不讳。该医院隶属北京环兴医药集团，公司网站称，他们是国内规模最大的人胎盘制品生产基地，重点供应领导人、特种部队、大企业家、影视明星等相关用户。

王凤云说，该院是国家老干部定点医疗单位，他们的干细胞治疗不但针对帕金森等疾病，还用于美容和抗衰老。帕金森干细胞治疗的费用，一次就高达15万元，用于美容、抗衰老的干细胞治疗也价格不菲，一次最低10多万元，最高则四五十万元。

今年35岁的苏菲，本来想打羊胎素美容，后来发现干细胞美容也很流行，“打一针就可以了，不用年年打。”她唯一难以接受的是价格，大概需要8万～20万元。后来托熟人，吉林省长春一家干细胞治疗中心的负责人给了她一个5万元的折扣价。她不愿意透露在哪家医院接受治疗，仅称使用了吉林中科生物工程有限公司生产的胚胎干细胞。医生告诉她，一份制剂最高能卖到四五十万元。

河北肝硬化患者李茂山运气不错，三年前在解放军302医院免费接受了干细胞治疗。当时，302医院正对重度肝硬化、肝腹水和急性肝衰竭患者进行一项干细胞治疗的临床研究试验。“因为是临床试验，所以不收费。”医生建议他尝试，李茂山二话不说便答应了。

在北京近百家开展干细胞移植的医院中，302医院是唯一一家免费的。这项干细胞治疗肝硬化的临床研究，302医院生物治疗研究中心投入的科研经费超过800万元。开展3年来，已有上千例志愿患者接受干细胞移植，无一例收费。

“但这种机会不是谁都能碰上，也不是年年都有。”今年4月，李茂山第二次来302医院看病，他发现该院干细胞移植技术已从去年进入临床治疗，不再免费。

李茂山的病情近来又有恶化症状，医生确诊为肝癌，建议他接受第二次干细胞治疗。医生告诉他，目前对晚期肝癌的临床治疗尚无特效疗法和技术手段,原位肝移植是公认最有效的治疗方法，但由于肝源短缺，肝移植的手术覆盖率远远不能满足临床需要。

肝移植的费用为40万～60万元。李茂山是工薪阶层，根本支付不起。而细胞体外培养相对低廉很多，他这次又把希望寄托在干细胞治疗上。“一个疗程分三次，一次费用是1万元，总共下来3万元左右。”这个价位在他的心理承受范围之内。

4月27日，60多岁的李茂山接受了第二次干细胞治疗，自我感觉良好。他看上去不像一个绝症病人，整个人红光满面，特别精神。6月初，他再次从河北赶往北京302医院复查。他怀疑病情之所以恶化，是第一次干细胞移植引发的后果，但医生回复他，肝硬化转化成肝癌的概率很高，干细胞治疗并无副作用。

“说什么都没用。”李茂山这才意识到，接受干细胞治疗，病人的权益得不到丝毫保障。其他患者也有同感，他们以其他医疗技术或检验费等名目接受干细胞治疗，没有发票凭据，甚至在病历本中，都没有接受过干细胞治疗的记载。

副作用尚难预料和控制

相对于李茂山的狐疑，苏菲接受的干细胞美容更让她忐忑不安。

4月8日，她以静脉点滴注射的方式进行干细胞移植，整个过程历时十五六分钟。“当初只是说提高身体机能，然后就注射了。”苏菲说，装有干细胞的小瓶子，大小仅为最小规格的输液瓶的1／3，上面似有胚胎干细胞的字样。

医生告诉她，注射后三四十天是最佳状态。第二天，苏菲早上起床即感觉到脸发热，中午照镜子观察了一下，面部明显变得圆润丰满了，一些细纹也不见了。她把自己的美容经过发到互联网上，希望引起讨论和关注。“我是小白鼠，周围人都在观察我。”她说，他们可能都想打，但都怕有副作用。

互联网上的回应令她惊慌失措。天津一位干细胞临床研究者直接告诉她，“你遇到兽医了。”这位专家说，干细胞对于危重病人效果较明显，健康人在注射后3天内，有一些主观积极感受，“但不要期待干细胞返老还童，身体有自己的免疫系统，不出一周输注的干细胞就被人自身免疫系统清除了。”

这位研究者还说，苏菲注射的胚胎干细胞具有高度致瘤性，和癌细胞一样能够躲避人体的免疫监视。“部分胚胎干细胞可以长期存活，在人体免疫功能低下的时候进入分裂期，成了气候就会致癌。”他说，患者接受这种治疗，可能罹患癌症和自身免疫系统疾病。

这番话让苏菲不知所措。她后来在互联网上看到不断有专家发出警告。北大人民医院血液所所长黄晓军曾公开强调，干细胞治疗不仅疗效不确切，风险也同样未知。卫生部医学伦理专家委员会的邱仁宗指责诸多医疗机构不顾病人安危，开展未经证明的治疗，称“干细胞治疗的个案说明不了任何问题”。国际干细胞研究学会也在其官网上，向公众提示有关风险，指出来自干细胞治疗的副作用尚难预料和控制。

此前，大陆已经出现干细胞治疗致死的病例。据媒体报道，2010年7月5日下午,浙江籍糖尿病患者洪淳在上海455医院进行了干细胞移植手术。次日出现头晕和恶心的症状,要求住院。医院对洪淳进行留院观察,但未作任何检查。7月9日晚,洪淳被送往杭州武警医院重症监护室，最终因脑组织大面积死亡而去世。

一位医生推测，洪淳的反应属于“超敏反应”，也就是身体对于外来细胞产生了异常、过高的免疫应答。“如果能得到及时有效的治疗，或可避免死亡。”在他看来，医院未要求洪淳在治疗后留院观察，是一个重大失误。

“小白鼠”监管困境

尽管干细胞治疗的疗效和风险尚不确切，但龚建军在北京求医期间，发现很多医院和专科诊所都在提供干细胞治疗。他先前去了香山附近一家医院，那里提供的干细胞治疗主要针对帕金森症，老年患者居多；后来他又去解放军302医院，该院主要为各类肝衰竭、肝硬化、肝癌等患者提供干细胞治疗；还有一些医疗机构，声称通过干细胞移植可以治疗糖尿病、肝病、脑萎缩等多种疑难杂症，还能进行干细胞美容抗衰老。

“每家医院都各有所长，但似乎又包治百病。”龚说，除了脑瘫，北京武警三院的干细胞治疗范围广阔，还包括脑萎缩、骨髓损伤、运动神经元疾病、帕金森病、面瘫和老年痴呆等多种神经系统疾病。

“他们不管你是什么病，都叫你来用。”龚建军说，很多医疗机构都将干细胞治疗作为一种常规治疗来推荐，千方百计引导患者，让很多患者无所适从。

“我们看不到什么资质认证。”一位来自安徽的脑瘫儿家长说，在众多医疗机构中，开展干细胞临床研究项目的资质含混不清，有的是省级卫生管理部门批准，有的是地级市卫生部门批准。

解放军302医院生物治疗研究中心一位张姓医生对记者说，目前该院干细胞临床研究已获得总后卫生部批准进入临床治疗。吉林长春一家名为吉林硅谷医院的医疗机构，自称系“卫生部唯一批准的胚胎干细胞应用医院”，在其网站上公布了批文的扫描件。该院一位医师称，他们医院胚胎干细胞的临床应用，得到了卫生部和吉林省卫生厅的批准。

但据记者了解，截至目前，胚胎干细胞治疗还处于研究阶段。美国虽已批准几项临床试验，但离正式应用还很远。中国迄今为止，尚未有任何医疗机构的胚胎干细胞治疗技术通过卫生部审核。

2009年，卫生部发布《医疗技术临床应用管理办法》，认为干细胞移植技术“涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证”，将其归入“第三类医疗技术”。《办法》还规定，若用于临床治疗，须经卫生部审批。

迄今为止，除造血干细胞治疗血液病外，中国卫生部尚未批准任何一家医疗机构的干细胞临床治疗，但也没有明令禁止医院进行实验性干细胞治疗。一些医疗机构遂绕开临床监管，以“临床研究”的名义来开展干细胞治疗。而《执业医师法》的有关规定，又为其开了方便之门。

《执业医师法》规定：医师“经医院批准并征得患者本人或者其家属同意”，可以进行（干细胞）实验性临床医疗。这个口子一开，在经济利益的驱使下，干细胞治疗在中国开始呈现扩大化趋势。有媒体报道，大陆现有200多家医院在开展干细胞治疗，但多位专家受访时估算，实际远不止这个数。

“干细胞治疗目前在中国供需两旺。”《生物谷》网站总经理杨春长期关注干细胞治疗现状，他说，许多患者及家属在走投无路的情况下，甚至不惜倾家荡产，甘当临床试验的“小白鼠”，尝试干细胞疗法。

北京武警三院的网站显示，他们开展神经干细胞治疗近10年，截至2011年7月，共接受中外患者12000多例。在长春，通源干细胞移植中心也在其网站上声称，已治疗超过1万名罹患各种疾病的患者。这些干细胞治疗中心都宣称成功地治疗了许多患者，但是迄今没有任何一家公布对照临床试验的数据。

“到底有多少家医疗机构在从事干细胞临床治疗，目前并不透明。有多少患者接受了干细胞治疗，更是一笔糊涂账。”不少受访的干细胞移植医生表示，这些数据无从统计，“它们本来就是医院内部的一个秘密。”

（本文患者均使用化名）

监管失控下的产业化危机

利益驱动导致未成熟的干细胞治疗技术被滥用。虽然目前还没有发生大规模不良事件，但这些问题一旦引爆，势必冲击干细胞研究及其产业化前景。5月2日，耿帅和卢薇在北京妇产医院迎来小女儿的降生。新生儿分娩后，产房医生熟练地将脐带剪断，两头结扎，然后将采血针头插入脐静脉，抽出脐带血，注入事先准备好的采血袋中。

和以往不一样，新生儿出生后分离的脐带胎盘不再作为废物而丢弃。目前，北京许多医院已经在孕妇中开展脐血保存的知识普及。妇产医院住院大楼的电梯口，北京市脐带血造血干细胞库（以下简称脐血库）专门设置了咨询服务台，并有专门的宣教人员每天为准爸妈们讲解。

“它是一种未充分分化、尚不成熟的细胞，一旦身体需要，就可分化为人体上百种细胞中的任何一种，并发育为各项组织和器官。”经过宣教人员滔滔不绝的讲解，耿帅闹明白了，脐带血中提取的干细胞原来“无所不能”，竟然可以培育出皮肤、眼角膜，将来还可能培育出心脏、肾脏等人体器官，“如果扔掉太可惜了。”

“为孩子储存脐血，一生也就这一次的机会。”耿帅与北京脐血库签了一份储存协议，相当于给孩子做了一个生命的备份，以备将来不时之需——脐带血中含有丰富的干细胞，即使将来孩子遭遇不测，也可以利用干细胞移植重建和修复组织器官。

脐带血采集渠道失控

根据双方签署的储存协议，新生儿脐血储存的费用16000多元，首年5800元检测费，每年交保管费620元。妻子分娩后，耿帅立刻打电话通知北京脐血库，他们会马上安排有恒温设备的收血车到妇产医院，在18小时之内，将其运输到位于大兴亦庄经济技术开发区的北京市脐血库。

同时，那些被父母放弃储存的脐带血，也一并被产房采集，捐献给北京脐血库。一位妇产科医生透露，作为干细胞的重要来源，脐带血正逐渐成为诸多医疗机构争抢的生物资源。在北京，每年约20万的新生儿脐带也不再被视为废弃物。

按照《医疗废物分类目录》的规定，手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织和器官，都被界定为病理性废物。大陆2003年通过的《医疗废物管理条例》明确规定：“禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。”“医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。”

为了保存新生儿的脐带血，卫生部1996年提出在全国设置脐带血库的规划，作为特殊血站管理，并发放《血站执业许可证》来采供脐带血。迄今有10家脐血库通过了卫生部的审核批准，分别分布在北京、天津、上海、浙江、广东、山东、四川、西安等地。

这些脐血库和当地妇产科医院建立合作关系，开展脐血采集存储业务。为避免发生一般血液的公共安全问题，卫生部规定，脐带血造血干细胞库不得在批准设置地以外设分支机构或采血点。

尽管如此，一些脐血库仍存在私下跨地区违规采集脐带血的行为。北京、天津等地的脐带血库都陆续在外省开展业务。天津脐血库在中国各地建立70多家分公司和工作站，他们在山西开展业务10多年，基本覆盖了太原市所有设产科的综合医院储存新生儿脐带血干细胞3万余份。其河南分公司2002年至今，违规采集脐带血上万份。

2012年2月初，山西省卫生厅下发了《关于查处采集脐带物的紧急通知》，要求各医疗单位立即停止脐带物采集。上海市卫生局则要求有关医疗机构在接受脐带血收、采集委托工作前，必须认真查验《血站执业许可证》及其相关资质证明，包括其采集范围是否属于本市行政区域。

除了脐血库外，他们担心更多脐带血可能通过非法采集渠道，流入到进行干细胞治疗的医疗机构。目前，大陆有不少医疗机构未经许可，以开展科研为名采集脐带血造血干细胞，并违规经营。在医疗市场上，一份制备好的脐带血能卖到3万～8万元不等，而采集费用不过几百元，这使得采集脐带血的医疗机构及公司趋之若鹜。

这些非法途径取得的干细胞很可能存在风险。国家干细胞工程技术研究中心主任韩忠朝说，采集脐带血后，如果通过正规渠道储存，要进行各项病毒检测，比如乙肝病毒、艾滋病毒、梅毒等，而很多非法采集取得的脐带血，没有检测就进行回输，很可能会感染其他疾病。

脐血库困境

在天津滨海高新技术产业开发区，天津脐血库已运营了20年。透过防弹玻璃，可以看到库内整齐排列着上百个液氮深低温自动控制储存罐。采集来的脐带血经过检测、分离、制备等多道医学工序，冷冻在-196℃的液氮储存罐中。

据工作人员介绍，天津脐血库日处理脐带血能力100份，每个储存罐可容纳几千份脐血，目前总储存量达到30万份，分为公共库和自体库两个库区：公共库带有公益性质，接受公众脐血捐赠，免费保存；自体库则为家庭自用收费保存。

韩忠朝是脐血库最早的推动者。1997年，他从法国西布列尼大学取得生物医学博士学位，即回国筹建脐血库，很快就面临筹资难题。“建一个脐血库需要四五千万元甚至更多投资，而维持其正常运转，每年还要花费很多。”他说，西方国家脐血库由国家出资和社会捐助来解决，中国缺乏财政资金支持。

为了建立脐血库，韩不得不寻找社会资本，目前主要依靠公司联合医疗机构来操作。比如，北京市脐血库由北京佳宸弘生物技术有限公司、北京大学人民医院血液病研究所联合建立；天津脐血干细胞库则由中源协和干细胞生物工程股份公司、中国医学科学院血液学研究所血液病医院共同出资成立。

脐血库建成后，如果只做公共库运转，每份脐带血背负的成本可能高达几十万元，企业将血本无归。最终，天津脐血库在国内率先创立公共库与自体库共营的运行模式，通过自体脐血库的收费保存，维持公共库的运转。

这一模式后来被卫生部确定并推广到各地干细胞库。然而，由此带来的负面后果是，各脐带血库的自体库业务迅速壮大，而公共库发展滞后，库存量往往只有自体库的1/8。天津脐血库目前自体存储约有8万多份，而公共库存量仅5000份左右。关于公共库和自体库的规模比例，国家迄今没有明文规定。

这使得大量自体库脐带血闲置，“自己用不上，别人也无法使用。”据北京脐血工作人员介绍，截至2009年11月底，北京脐血库拥有6万份的自体库，迄今为止却只有1例被应用。

耿帅说，公司承诺新生儿脐血中提取的干细胞可以保存18年，要到起用时才“复苏”，在此期间，用户很少有途径了解干细胞的存活状态。如果用户要求做检测，很可能彻底破坏干细胞，脐血库工作人员说，他们一般只对公共库中的样品进行抽查，而自体库“一般不抽查”。

耿帅担心，在漫长的储存期间，孩子的脐血干细胞是否还能治病，谁也无法担保。

流产胚胎干细胞滥用

除了脐带血造血干细胞库外，广州、深圳、济南等地，还建立了近20个脐带间充质干细胞库。其中，广州库为纯粹的公共库，其他均采用公共库附带自体库的运营模式。

此外，科研人员还从外周血、骨髓、脂肪、皮肤、肌肉、羊水、月经血、乳汁等其他组织提取干细胞。韩忠朝说，成人提供的干细胞不像新生儿的那么活跃，“我们更愿意从新生儿的胎盘、脐带组织中提取干细胞，因为它是零岁。”

韩最为担心的另一种干细胞来源是胚胎。在人体受精后5～7天，通过破坏胚胎，可以获取全能干细胞。这在欧美国家存在伦理争议，因为在他们看来，人类早期胚胎是神圣不可侵犯的生命。

中国却没有那么多伦理禁忌。“所谓的胚胎干细胞大多来自流产胎儿。流产胚胎的获得和使用都很平常，这已是业内公开的秘密。”一位业内人士透露，早期未成型的流产胚胎都属于病理性废物，一些医疗科研机构和公司回收后，用于医学试验或提取干细胞。

据他披露，目前科技部、卫生部、教育部、中国科学院和军队医疗卫生等都有机构在进行人胚胎干细胞研究。中国中华医学会计划生育学分会主任委员程利南指出，中国每年平均有800余万例人工流产，重复流产率高达50%。各地医院每天都有大量流产胚胎被废弃，来源丰富，取材方便。

韩忠朝认为，流产胎儿用于科学研究尚可，但作为药物制剂应用于临床，不符合医学伦理。2009年3月，他曾在《科学时报》上撰文指，国内许多医院“大胆地开展了一些未经权威机构审批的胎儿组织来源的干细胞临床试验，并有逐渐扩大应用甚至滥用的趋势。”

卫生部在2003年颁布了《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》，但是该《原则》并没有法律约束力，使得这项在人权道德、社会伦理等方面让国际医学界争论不休的技术，在中国大行其道，也吸引了世界各地大批患者。一家名为吉林硅谷医院的医疗机构，即在其网站上公开宣称：使用流产胚胎的干细胞，对帕金森症等各种疑难杂症有明显疗效。

产业化监管空白

目前，国内从事干细胞产业的企业有数十家，如协和干细胞基因工程有限公司、天津昂赛细胞基因工程有限公司、深圳市北科生物科技有限公司、吉林大学通源生物工程有限公司、吉林中科生物工程有限公司等。

很多干细胞企业还建立了工程研究中心，如中国医学科学院血液学研究所是国家干细胞工程技术研究中心的依托单位，天津昂赛细胞基因工程有限公司是细胞产品国家工程研究中心的依托单位。细胞产品国家工程研究中心副主任张磊说，他们正试图采取药物研发的途径，为研发组织和医疗机构提供干细胞，实现干细胞的产业化。

该中心研发的“脐带间充质干细胞注射液”，目前通过了中国药品生物制品检定所的检测，并进入新药申报、临床实验阶段。张磊预期，“5年后，干细胞技术将真正投入到临床使用，并运用于药物的大批量生产。”

但是，一项生物医药产品要经过动物实验、临床试验及报批、审批，才能真正上市。这至少需要十年时间，投资不少于1亿美元。

由于投资巨大而且回报周期太长，为了筹措研发资金，一些公司协助医院为患者提供个性化的医疗解决方案，并参与利润分成。例如，2006年初，科宇公司与北京大学第一医院签署应用干细胞技术在骨科临床合作协议，对骨折不愈合、软骨损伤等疾病采用干细胞技术，进行临床技术革新。

在这方面做得最成功的是深圳北科。他们向全国各地70多家医疗机构及东南亚、中东、欧洲等多个国家提供临床级干细胞以及相关技术。目前已有6000多名国内外患者接受了北科的个性化治疗,居全球首位。北科董事长胡祥曾不无得意地宣称，在干细胞领域，“美国有公司花费12年时间，投了上亿美元，而北科仅3年时间，已盈利5000万元。”

但是，北科的商业模式在国际上备受指责。科学家们认为，利益驱动导致未成熟的干细胞治疗技术被滥用。韩忠朝对这一趋势十分担忧。他说，美国FDA决绝不允许药品和医疗技术在临床研究试验阶段收取患者费用，而在中国，仍处于试验和临床研究阶段的干细胞技术，却已经被多家医院应用到临床治疗中，“虽然目前还没有发生大规模不良事件，但这些问题一旦引爆，势必冲击干细胞研究及其产业化前景。”

尽管干细胞治疗技术目前尚不成熟，有关机构预测，全球干细胞医疗潜在市场约为800亿美元，如果将药品开发计算在内，2020年前后，全球市场规模可达每年4000亿美元。中国的干细胞产业同样前景可期，预计未来5年，干细胞产业收入将会从目前的20亿元增长到300亿元，年均增长率达170%。

“目前市面上一份干细胞制品最少卖十万元，最高卖到四五十万元，而且供不应求，”北京一家干细胞公司负责人说，高额利润促使众多小公司纷起效尤，除了20多家正规公司外，全国至少还有200多家作坊式的小公司，从事干细胞移植、生产和治疗。

“几个技术员组合一下，买些二手仪器，就组建一个新公司，然后马上生产。”他说，这种作坊式的实验室，没有严格的质量控制体系，一份售价几十万元的干细胞，生产成本也就几千元。由此培养出来的干细胞，很容易失去活性，或携带病菌，造成二次感染，无异于谋财害命。

为了抵制干细胞治疗技术的滥用，2010年9月25日，细胞产品国家工程研究中心、国家干细胞工程技术研究中心联合其他22家企、事业单位，成立华夏干细胞产业技术创新战略联盟，呼吁开展干细胞技术开发、治疗研究和临床应用的相关机构和人员，自觉承担社会责任，规范行业行为。

韩忠朝正积极推动干细胞研发应用的标准化和规范化进程。“卫生部也在紧锣密鼓制定各种规范和标准，我相信今年就会出台，”他说，当前最迫切需要的不仅是科学家的道德自律，而是政府必须想办法尽快弥补监管空白。

疫苗事件的真问题与伪问题

记者／曾鼎

中国再一次上演了疫苗领域的风波。2013年12月，媒体报道称，多名婴儿在注射深圳康泰公司的乙肝疫苗后死亡。截至记者发稿前，这一波疑似“疫苗致死”的病例已增至8例。国家食品药品监督管理总局和国家卫生计生委都已派出专家组调查此事，结论尚需时日。但国家食品药品监督管理总局与国家卫生计生委已经联合下发通知，要求暂停使用深圳康泰公司生产的全部批次，重组乙型肝炎疫苗产品。

这不是疫苗近年来在中国遭遇的第一起信任危机。2010年，《中国经济时报》曾曝光山西“贴签疫苗”事件。几乎同时期，江苏延申公司的狂犬病疫苗造假事件亦被公开。这一连串的疫苗风波，导致当时一些地方的家长拒绝带孩子接种疫苗。

疫苗产业链条中出现腐败、造假的现象当然应严厉惩处，但公共卫生专家担心，这些事件发酵过程中，疫苗行业的整体安全可能遭到夸大甚至误解。他们认为，因为缺乏理性或丧失信任从而拒绝接种疫苗，对孩子更加不利。因为质量合格的疫苗也可能引发不良反应，这在医学上目前确是难题。绝大多数情况下，疫苗的不良反应只是临时或轻微的胳膊酸痛、发热。但也不排除出现极其罕见但非常严重的异常反应。以此次事件中的焦点乙肝疫苗为例，根据中国疾病预防控制中心披露的数据，从2000年到2013年12月，他们收到188例接种乙肝疫苗后死亡的疑似异常反应上报病例。经过研究，最终确定为疫苗异常反应的是18例。

尽管如此，包括乙肝疫苗在内，接种疫苗的收益仍然大过风险。世界卫生组织官网指出，“疫苗可预防的疾病产生严重危害的几率要远大于疫苗产生危害的几率。例如，脊髓灰质炎能导致瘫痪，麻疹能导致脑炎和盲症，一些疫苗可预防的疾病甚至能导致死亡。疫苗不但几乎不会导致任何严重伤害或死亡，它所带来的益处也远远大于其风险。没有疫苗，会出现更多的伤害和死亡。”

按照美国疾病预防控制中心预防接种咨询委员会建议，儿童应该接种的疫苗有如下长列：甲型肝炎、乙型肝炎、小儿麻痹症、腮腺炎、麻疹、风疹、白喉、百日咳、破伤风、乙型流感、水痘、轮状病毒、流行性感冒、脑膜炎球菌病及肺炎。接种疫苗的理由很简单：将儿童暴露在这类疾病中所带来的风险，远比接种疫苗的风险要大得多。

据世界卫生组织统计，目前已有181个国家将乙肝疫苗纳入计划免疫，127个国家要求新生儿出生后24小时内接种。而这一时间，亦是新生儿猝死综合征（SIDS）的高发期。换言之，没有接种疫苗，婴儿可能也会死亡。

回到前述疑似乙肝疫苗致死事件上，目前具体情况尚待查明，而此调查需要临床医学、疫苗学、流行病学、法医学等领域专家合力完成。如果最终的结论认为：疫苗质量合格，接种操作过程也没有问题，新生儿的猝死就很难归咎于疫苗的使用。

监督疫苗的生产、流通和使用环节非常重要，但针对疫苗安全性事件的报道，最令人担忧的后果还是人们因噎废食，拒绝接种疫苗。这种局面或将长时间持续下去，因为医学界很难短期内基于每个儿童的个体情况解释并告知疫苗带来的威胁。也就是说，基于现有的流行病学与统计学证据，接种是目前唯一且理智的选择。也许未来医学可以帮助人们确认，究竟哪一小部分人会因为遗传或其他因素，对疫苗产生极端反应。但也只有到那时“接种或不接种疫苗”才真的成为问题。

中国的疫苗信任危机会导致怎样的后果，目前没有公开的相关研究或是统计报告可查。但在互联网上，对疫苗不良反应的非理性指责却铺天盖地。在一则康泰疫苗事件的新闻报道下面，14351条评论中，前10条人气最高的评论均对接种疫苗持怀疑或否定态度。

或许公众可参考国外的类似情况的后果。1998年，英国舆论一场针对麻腮风三联疫苗可能引发自闭症的质疑，导致民众大规模地抵制接种该类疫苗，后来的研究表明，所谓引发自闭症完全不成立。而事件的后果是：麻腮风疫苗接种率过低，麻疹疫情在英国快速蔓延。2003年，美国《纽约时报》曾报道“拒绝疫苗与百日咳的爆发”：纽约州韦斯特切斯特县一些家长拒绝让孩子接种疫苗，之后当地一场百日咳疫情爆发。

二、医改之路

大陆医改：2007安定大动作

记者／涂名

看病难，看病贵已成为最突出的社会问题，全民医保是第二次革命。

65岁的吴建国是河北廊坊某厂的退休职工，每月500元的退休金，厂里已经几年没有给他报销医药费了。吴建国说，一些同事为了凑够2000元的起报点，全家四五口人用一个医保账户，或者在有公费医疗的人家那里“蹭”着报销一点医药费。“不会总这样下去吧？” 吴建国说。

据《中国青年报》调查显示，大陆九成以上的人对医疗体制方面的变化感到不满意，他们的直觉是“医院越来越多，看病却越来越难”。89.8%的人看病支出占家庭总收入的比例比10年前增加了，越来越贵的医药费让诸多患者在医院面前望而却步。

中国社科院2006年12月25日对外发布2007年社会蓝皮书《2007年：中国社会形势分析与预测》。蓝皮书指出：根据城乡居民的看法，目前“看病难、看病贵”，“就业失业问题”和“收入差距过大、贫富分化”是最突出的三大社会问题。

值得一提的是，“看病难、看病贵”首次被排在第一位。而在以往的调查中，就业失业、收入差距、贪污腐败、社会保障通常是排在前四位的社会问题。

全民医保是第二次革命

2006年7月，国务院发展研究中心的一个课题报告称，“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。” 此后不久，新华社公开发表卫生部部长高强的报告，该报告称此前的医改问题多多，不能算成功。

至此，大陆医改风云突变已成定局。由此引发的激烈争论和大讨论，一直持续升温。

与国务院发展研究中心课题报告针锋相对的是，中国医疗卫生发展报告课题组推出2006年《医疗卫生绿皮书》。“绿皮书”认为，大陆10年医改造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下等诸多问题，但其原因并非如国研中心的研究所言是推行“市场化”惹的祸，而是政府投入“缺位”、监管“不到位”和功能“越位”造成的。

“绿皮书”列述了政府主导“不到位”的表现：1986年，各级政府财政卫生拨款122.23亿元，占当年卫生总费用315亿元的38.69％；2003年，中国卫生总费用6584.10亿元，按照1986年的比例，政府财政拨款应该是2547.38亿元，实际上是1116.94亿元，卫生部门为政府节省了1430.44亿元。

2006年9月初，国家发改委下发《医药行业“十一五”发展指导意见》，给突破医疗体制改革困境下达时间表，并基本明确5年内根除“以药养医”、全民享有基本医保等目标。

“医改的重要性，怎么强调也不过分。”卫生部原医政司司长于宗河说，“建国前我党在全国范围内获得民心，首先是通过土地革命。在当今的社会转型期，医疗卫生对公民基本健康的保障，就是第二次革命。”

方案遭到质疑

2006年10月23日，近30位中国卫生政策研究领域的著名专家走进北京泰山饭店，共同参加卫生部医改课题招标会。会上，有关医改新方案制定的9个研究课题面向全国进行招标。这些课题的研究结果将构成医改新方案的主要制度框架。

在招标举行的同一天，中共中央政治局在总书记胡锦涛主持下进行以医疗卫生体制改革为内容的第三十五次集体学习。胡锦涛说:“要着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标。”此前，这一医改纲领已被写入《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，被中共十六届六中全会所通过。

“方案一拿出来就会遭到质疑。”卫生部政策法规司一位官员说，卫生部只能在自己的职能范围内设计医改方案，但现在卫生改革涉及范围远远大于卫生部所管辖的医院、防疫站、保健所等领域。卫生部卫生经济研究所政策研究室主任石光认为，目前医疗体制改革亟待突破的一个瓶颈，就是缺乏一个相关各部门都认可的改革方向和目标。因而各部门出台改革政策互不协调，步调不一。一位不愿透露姓名的专家认为，协调小组搞不好会形成新的寻租机制，变成部门权力和利益的重新分配。

卫生部负责疾病控制、卫生统计、医政、农村卫生保险、城市卫生、妇幼卫生、应急管理等，城市医疗保险归属劳动和社会保障部，而农村卫生更涉及卫生部、农业部、民政部、国家计生委等部门。“医改不仅涉及卫生部、发改委，与之相关的部门有十几个之多。”接近发改委的有关人士表示，整体医改政策想要达到科学合理，首先要整合各部门的力量，达成共识。

英国模式还是德国模式？

在有关部门之争开始后，医改模式的争论，也一直不曾停歇。借鉴“英国模式”、“瑞典模式”或“德国模式”等的争鸣，不时见诸大陆媒体。知情人士称，卫生部正在起草的医改新方案并不等同于“英国模式”，未来改革的方向是，基层的小病治疗由政府免费提供，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险。 但对卫生部拟议中的这个新方案，财政部、劳动和社会保障部都持有异议。劳动和社会保障部打算按照自己属意的“德国模式”另提一个医改方案，但卫生部方面对“德国模式”似乎不以为然。

英国的医疗体制被称为国家卫生服务体制（National Health System，简称NHS），是典型的全民福利型医疗体制模式。这种体制主要由政府提供医疗保健，公立医疗系统提供的服务覆盖99％国人。据卫生部的消息人士称，从表面看来，“英国模式”照顾了公平，却牺牲了效率。但英国的医疗体制提高了实际的效率，“因为它真正做到了预防为主”。

据卫生部一位消息人士透露，医改小组比较青睐政府承担公共卫生及全民基本医疗的“英国模式”。在这一模式中，基本医疗服务保障制度将通过政府一般税收筹资、政府直接举办医疗机构、利用适宜的医疗技术和基本药品、免费向全体国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平问题；对于农民，新方案仍将坚持推进农村合作医疗。

截至2005年年底，大陆医疗保障覆盖的人数只有1.3783亿人，医疗保障覆盖率仅有一成多。根据2005年大陆卫生服务调查，在城市有45％的人没有享受制度化的医疗保障，在农村这一比例则高达80％。2005年卫生服务数据表明，农村人口人均卫生服务费用302元，城市人口人均是1262元，是农村的4倍。

对外经贸大学金融学院教授丁建臣认为，在中国现有条件下，最基本的目标是“绝大多数人都能看得起病”，也就是低水平覆盖。他认为，医疗保障体制改革属于社会保障的焦点与核心，所以在讨论框架之前需要先确定出发点。

“市场派”和“政府主导派”较量

大陆在争论和关注医改政策的时候，以“市场派”和“政府主导派”来划分身份。北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授被划为“政府主导派”，李玲教授主持完成的报告指出，江苏宿迁目前的“卖光”式医改，仅仅限于解决了以前医疗体制的部分积弊，老百姓感受到了服务态度改善，医疗服务质量提高。但老百姓“看病贵”的老问题并没有解决。反而，市场化条件下的私立医院以逐利为目的，巧立名目，花样翻新提升医疗费用，增加了老百姓的医疗负担。

“市场派”的声音则认为宿迁医改失误的根源，不在于医疗行业缺乏了政府主导，宿迁医改目前只完成了医疗行业彻底市场化这个步骤，医改体系中更重要的一环——肩负支付老百姓基本医疗费用和监管医疗机构乱收费责任的彻底市场化的医疗保险机构还没建立。

李玲表示，中国应该建立以广覆盖、低成本为发展原则的全民基本健康保障体系。这种卫生体系的特点在于，实行广覆盖，就是不仅仅是覆盖所有的人群，而且也指覆盖的内容广，是健康的保障，既有基本医疗，也有预防保健、健康教育、公共卫生、环境，以及一切与健康相关的所有领域。

一位人士透露，卫生部医改新方案的思路参考了李玲教授的主张。而在2006年10月23日，正是李玲被请进中南海，为政治局集体学习的课题作讲解，并谈了她对大陆医疗卫生体制改革和医疗卫生事业发展的看法。

在2007年1月8日召开的全国卫生工作会议上，高强部长对阻碍大陆医疗卫生事业发展以及深化医疗卫生体制改革的矛盾和问题做出了分析，他认为，政府卫生投入不足、医疗机构实行以药补医、创收归己的运行机制、公益性质淡化是大陆所面临的主要矛盾。高强在报告中给出了一个图景——基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度四大内容。

有消息称，高强的报告当是正在酝酿中的新医改方案的草本。在报告所提到的9个专题当中，有6个是关于全民基本医疗保障的具体操作细节的。课题之一是“国民基本卫生服务包”可行性研究。课题之二——“国民基本卫生服务筹资研究”，就要完成这个破解使命。医改课题之三要完成这一方案的设计。

卫生部有关人士透露，医改的具体方案将于2007年6月份出台。这给出了争论已久的医改方案一个明确的时间表。该人士表示，现在医改进行得很顺利，具体方案基本遵循卫生部部长高强在《人民日报》撰文所说的：“努力保证人民公平享有基本卫生保健、建设覆盖城乡居民的不同形式的医疗保险制度，包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和以大病统筹为主的城市居民医疗保险制度”的思路。

吴建国很留意医保政策的进展，天天看着中央一套《新闻联播》，“咱们国家总要让人老有所养吧”。

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大陆医改部门博弈

记者 ／罗科

几经延期，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（下称方案）于10月14日终由国家发改委推出面世。方案在10月14日至11月14日面向社会征求意见后将进行微调，最终定案估计要到明年春节后。

政府介入药品流通

细观方案及社会反映，医改方案由公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、国家基本药物制度三体系一制度构成，其中公共卫生体系和医疗保障体系改革这两块政策明朗，社会少有批评。“这两个方面的问题，实际就是钱的问题，思路简单，操作较易，即多投入，广覆盖。”一位参与16部委间内部协调的官员对《凤凰周刊》表示。

而医疗服务体系改革和国家基本药物制度建设方面却遭到强大的社会舆论阻击。

在以药养医的机制下，当前医疗单位按照现行顺加（15%）作价的政策采取本大利大的原则进药用药，在用药上药品档次不断提高，致使病患者医疗费用不断增高，医保费用收不抵支，财政补贴年年增多。

对此，方案提出，中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照一定原则，确定出我国基本药物品种和数量。基本药物制定统一价格，由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，并采取“强制”措施规定各级医院使用。

而其中的逻辑思路是，中国80%的药由医院“开出”，而通过中间商销售占据医院药品销售的70%份额。由于没有药企生产“基本药物”，那么政府采取行政力量，投入财政补助，去指定企业生产，并直接配送减少中间流通环节。

对此，10月15日在京出席全国医药行业协会会长、秘书长联席会议的代表批评，这种思路下行政部门掌握了确定定点生产和配送企业的权力、确定配送价格和配送费用的权力，会导致更多的商业贿赂和权力寻租。同时行政部门和医院合力构成了对医药生产流通的上游、中游和下游全方位垄断，对6000家药品生产企业、1万家医疗器械生产企业、1万多家药品流通企业、34万家零售企业产生非市场性冲击。

此外，当下以市场机制为基础和原则的药品流通，面对的是一个行政性垄断领域，即公立医院,因此医药界一个更为深层的批评是，如此重构医药利益链条模式，没有抓到根本环节。因为，解决药品流通体制目前存在的问题，关键在于医疗服务体系改革。

“是定价和医疗服务体系问题。”中国医药企业管理协会常务副会长于明德称，解决了这个关键性环节，根本不需要政府来指定谁来生产和供应。

医院改革框架未定

医院体制改革不仅是医药流通的瓶颈，政协委员栾文民说，医院体制不改革，医疗卫生体系都不能得到改革。政府对公共卫生和医疗保险的投入，最终还是要支出在医院里。

但医药和医疗界人士阅读方案后的一个共同感受是，“公立医院究竟怎样改革在新方案中思路未明”。

方案提出，公立医院改革要积极探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开（四分开）。但在这大方向下并无具体思路。

这让很多阅读方案者困惑：是在卫生部门内部管办分立，还是外部分立？为什么既强调医院的公益性，又明确医院的独立法人制度？医药究竟该怎样分开？

前述参加医改内部协调的官员透露，新医改方案中对包括运行机制、补偿机制、管理体制等在内的公立医院改革尚未达成一致意见，解决办法是，地方自主先行试点，积累经验后再定细则。

16日全国医药行业协会会长、秘书长联席会议结束后，与会代表围绕“医院管办分离与基本医药制度”形成了一份反馈意见，并递交给有关方面。

卫生部门的心思

公立医院改革难有统一思路，在于缺乏有效替代机制，以补偿卫生部门和医院既有的一体化利益机制。

长期来，公立医院由政府投资建成和运行。卫生部门代表政府管理着辖区公立医院的科室设置、人员进出、班子配备、干部考核、经济分配等，成为各公立医院之上的总医院。

由于财政拨款不足和保障体系长期不完善，作为娘家人的卫生部门于上世纪80年代末90年代初积极推行各种形式医院承包责任制，鼓励医院和医生从老百姓口袋、财政部门和企事业单位的金库里为公立医院捞钱。

全国大多数的公立医疗机构服务经营的收入渠道有三条：政府财政补贴；医疗服务收费；药品经营差价和大型设备检查收费。但前两者过于刚性，最后者成为了医院突破方向。

哈尔滨医科大学公共卫生学院教授、中国卫生经济学会学术委员会委员杜乐勋说，看病贵，医院收入按几何级数增长就在于医院积极推行承包责任制这个趋利机制。

后来，上海一位医院院长在内参发文对医院积极推行承包责任制以药养医加以猛烈批评后，前任总书记批示卫生部门停止医院推行承包责任制。

但杜乐勋表示，尽管表面上取消了，但尝到甜头的医院已无法停止脚步，承包制由院逐级落实到科室，与医生个人挂钩。最后的恶果以哈尔滨天价医疗费案曝光而显露无疑。

多份资料显示，医院80%～90%的收入现在都由自己创收。另外目前国内90%以上的医院都是公立医院，只有10%左右是民营医院，但所有医院都在追求利润。

中华医院管理学会副会长于宗河直言，医改到现在，主要问题就是医院创收。

为改变在垄断体制下有些医院暴富有些医院萧条，21世纪前后各地展开了医院市场化改革，带动卫生部门与医院管办分离。2004年，一份标志中国国有医院进入产权制度改革阶段的《医院体制改革指导意见》方案在高层精神下几番酝酿，但并未如期落地。

到2005年6月，卫生部对医改态度明朗。该月，卫生部政策法规司司长刘新明对外称，当前医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，而要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

之后，国务院发展研究中心发布的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》声称：“中国改革开放以来的医疗卫生体制改革总体上讲是不成功的。”

北京大学医院管理研究所周子君教授认为，这意味着卫生部对于医疗体制改革的重点，从产权层面转向卫生政府监管。

改革切入点探索

一位接近卫生部人士透露，对医疗体制，卫生部自己觉得不改也行，主要应做些医疗资源均衡配置等内容上的改革，“对医院，卫生部门还是倾向于既管又办”。

一位地方卫生厅长强调，很多出现在公立医院尤其是公立大医院的问题是卫生服务的网络不健全造成的，大量小病应该在基层解决，但病人纷纷涌向大医院。

不过，更多方面认同医院体制机制这中枢神经不调整，看病难看病贵难以根治。对此，方案也以“四分开”予以肯定。

对于方案未明确的公立医院改革，杜乐勋建议切入点是医药分开。目前各地试点的办法有：一、取消药品加成销售或改成医药差别加价（成本越低的药加价额越高，成本越高的药加价越低），同时以征收药事费（处方费）等医疗服务费来弥补。但杜乐勋认为存在着医院多开处方多服务的漏洞。二、医院和药房分家。但杜乐勋分析，分家后更便利药厂和医院的合谋，让医生多开某牌子药，而因药房在医院外，医院也避免了相关约束。三、医疗服务由第三方付费购买，根据上年该定点医院医保人头数保险公司给予预付总额，从而刺激医院少用药多获利。杜乐勋分析，由于中国缺乏一支受雇于保险公司，起医疗保险“守门人”角色的全科医生队伍，无法了解和控制专科医生的医疗费用，医疗费还是要涨，此外服务质量还可能降低，病人择医受限等。

相比之下，杜乐勋认为，医药分开的可行方案也是最受有关部门重视的方案，是实行基本药物目录（500种药左右），医院对基本药物实行零差价率销售，对医院的各种成本支出给予政府补助。

而医院改革的第二步是为避免财政投入变成无底洞，对医院收支实行国库统一核算，取消医院小金库，改变小账户暗箱操作自由支配模式。“也就是收支两条线，有一批财务人员专门对医院算账、管账，而处理账务的人与医生护士不见面，卫生局和财政局领导也管不着，对账单，谁都可以调出来看，阳光财政。”杜乐勋表示，但医院院长和财务处长反对比较大。

第三步是由运行机制改革上升为医院体制改革，实现管办分离，即是将区内不管什么性质的医院一碗水端平。医院实行法人治理结构，卫生部门进行院长资格、病床数、医疗设备、医生质量、服务行为、临床路径等统一监管。

杜乐勋表示，管办分离还有利于吸收社会资本，促进医疗资源在区域范围内合理有效配置。否则卫生行政部门与其下属公立医院在人事和资金上都有联系，加上卫生部门的“父爱”因素，在支持私立医院方面并不积极。

杜乐勋强调，第二步实际为第三步做了铺垫，收支两条线断了医院和卫生部门领导的资金分配权这个最重要的利益纽带，与管办分离相吻合。

随着专家们和各地探索医院改革思路频出，近日，卫生部党组书记高强要求，用3年时间探索出比较科学、规范的公立医院改革思路和政策措施。

部委平衡术

医改方案形成史，也是一个部门利益协调史。

此次新医改所涉及的医药、医院和医保三大块，牵扯到16个部门的权利分配。2006年和2007年新医改中的政府补贴，到底是补供方还是补需方，一度成为卫生部、民政部、劳动和社会保障部、财政部等争执的焦点。

因个中过于复杂，故医改方案征求意见之前，国家委托了9个学术研究机构分别提供方案，以供借鉴。

但据前述参与部委医改内部协调的官员观察，在数次16部门协商会上，各部门也是从部门利益出发争得面红耳赤，而把9个专门研究机构呈送的医疗改革方案放置一边。“从实际情况来看，作为施政的操作部门，对理论浓厚的学者观点并不是想象中的那么重视。征求专家意见只是走个程序，好方方面面有所交代。”

该官员提醒，公共卫生体系和医疗保障体系改革之所以方向比较明确，就在于这两块主要是财政拿钱的事情，与相关部委的利益牵扯不大。

而医院改革框架未定，主要由于医院这块一直是卫生部管办，医院管理改革方案也该由卫生部拿出，其他同级部委也不会有意为难。

上述接近卫生部人士称，自2000年医保启动后，当初国家的意图是劳动部负责统筹费用，然后为保障13亿人利益将医疗经费分配使用权交给卫生部，但卫生部却是喜欢社保部门需方投入不愿卫生部自己从供方管理。“因为卫生部门希望医保越超支越好，医保越超支医院越发财。”

杜乐勋表示，医改成功与否关键在于社保和医疗能不能一条心。对此，卫生部部长陈竺今年明确提出三医要联动，医疗改革、医药改革、医保改革要进行整体设计、互相推动。

对此，接近卫生部人士表示，根据多年经验来看，医改牵涉部门如此众多，如果不由第一副总理来担纲，实难以推动，因为只有兼任政治局常委的第一副总理，才统管发改委、卫生部、劳动部、财政部等这些重要部门。而相比之下前任主管医改的副总理只分管一块。

对于现有的医改方案，杜乐勋认为基本达到了三方满意：一是财政部满意，根据新方案，财政部对社保的支出增加1000亿元，对卫生的支出增加300亿元，支出在可控之内，而为避免以后的投入无底洞，同时又实行收支两条线和项目管理。二是卫生部满意，大病这块由社保部门统筹，卫生部门承担起来的是基本医疗服务。三是社保部满意，由于基本医疗这块经济风险不大，医保统筹集中在大病，而通过基本药物制度、第三方预付费制、公共卫生防治体系，减少了保费支出。

现在不满意的似乎就是医药行业。但杜乐勋提醒，医药部门其实不要只把注意力放在基本药物和公立医院上，毕竟医疗保险大病使用的药物比基本药物目录的药物多。

大陆医改升温

记者/涂名

第7套医改方案，政府在医疗筹资和服务购买上发挥主导作用，但在服务提供上，强调发挥市场的灵活性和主动性。

卖

“有的医院单纯阑尾炎手术只要600元。”辽宁省瓦房店市卫生局副局长李涛说：“改制后各医院门诊药价基本和外面药店价格相当，药价下降的主要原因是医院进药价格低，回扣少了。”

2003年4月，瓦房店市确定将６家公立医院全部改制。改制原则有两条：一是买断工龄，人员身份置换；二是国有资本退出。为此，瓦房店市政府一次性拿出8000万元。

2007年4月，6家改制医院抢医生、抢患者的“戏码”在瓦房店不断上演。当地电视台每天20时22时，九成是6家医院的医药讲座和医疗广告。“改制的作用几乎是双刃剑。”李涛说。正高职称医生的工资一个月2000元左右，改制后上升到4000元左右。瓦房店三院某主治医师说，过去洗衣房的、开电梯的，跟大夫挣的差不多，现在双向选择，工资体现技术含量，医务人员的自身价值得到体现。

“有的医院院长几十万元就买下总资产达数千万元的医院。”参与改制的知情人士说。

瓦房店市在改制过程中，采取向医院内部优先出售的原则，对原法人代表购买医院资产实行优惠15%的政策，无法一次性拿出足够资金的医院，政府允许医院法人代表先办转让手续，然后以医院资产抵押贷款。

“优惠院长15%，1000万元资产就优惠150万元，简直是天上掉馅饼。”当地的医护人员颇有怨言：“公立医院经营困难可以卖掉，有的医院发展这么好，也很便宜就卖了，大笔的国有资产协议出售，为什么不公开拍卖？”

自2000年卫生部等8部门联合发出的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》后，各地纷纷尝试进行公立医疗机构的产权制度改革

在2002年国家经贸委等6部门联合发出《关于进一步推进国有企业分离办社会职能工作的意见》之后，大量的企业医院通过产权改革与国有企业分离。在企业医院改制的带动下，2003年、2004年，各部门和各地方政府所属的医疗机构纷纷尝试产权制度改革。

2004年底，卫生部官员在一个论坛上明确表示“产权改革不是下一步城市医疗改革的核心内容，也不是主要内容”。2005年，国务院研究中心一份“医改不成功”的报告，把矛盾指向“市场化”的医改方向。

反弹

日前，公立杭州市第四人民医院近百名身着白大褂的医务人员聚在杭州市政府大门口。有人喊:“反对卖医院，要改革更要吃饭。”为了安抚医院职工上访，杭州市卫生局处级以上的干部几乎全体出动。

上访的导火索始于杭州市卫生局提交市政府的一份有关医院改革方案的复印件。其主要内容是要把有着几十年国有历史的四院改成民营资本占大头的股份制医院。根据《杭州市卫生局关于市四医院市整形医院产权制度改革方案的请示》（以下简称《请示》），改制的首选方案是:将国有的四院改制成注册资本1亿元、社会股本占70％的民营非营利性医疗机构。其中26亩土地作为国家固定资产出资。

事实上，杭州市第四人民医院的产权改革，只是杭州公立医院产权改革的试点之一，也是大陆医疗体制改革的一个缩影。据《凤凰周刊》了解，在杭四院和整形医院改制完成后，杭州市公立医院产权改革将全面铺开。

2004年7月2日，《杭州市人民政府办公厅关于杭州市属国有医疗机构产权和用人制度改革的实施意见》发布，该文件规定:“现有政府举办的承担基本医疗任务、代表区域或国家水平的医疗机构，经同级政府核定，可继续由政府举办，其他国有医疗机构原则上通过产权制度改革，成为多元投资主体的医疗机构。” 有消息人士认为，按照文件内容的表述，杭州可能只留下两三家较高等级公立医院。

“有些公立医院职工可能认为现在医院还有盈利，产权改革可以缓一缓。但事实上，改制已成为一些医院的发展必然。”杭州市政府有关人士认为。

再卖

《凤凰周刊》从权威渠道获知，卫生部组织相关专家，首度对全国医院产权改制的全面情况进行“摸底”调查，日前已完成调研报告。

卫生部的首次调研目标锁定在医院产权关系。调研报告显示：大陆共有264家医院进行了改制，改制率不到2%。改制发生频率高的地区是相对的落后地区，如江苏宿迁、山东菏泽等。

课题组发现，各地医院改制的主要推动力包括相关改制政策方案的制定是当地政府综合部门。相关专家对此分析，目前医疗机构的产权改革大都是在当地政府不同程度的参与和卫生行政部门的介入下进行的，当地政府和卫生行政部门的改革思路在很大程度上决定着当地医疗机构采取的改制模式，产权交易的主体行政色彩浓厚。“医院的管理层和职工，是一个非常重要的利益相关者，但是在改制方案的制订当中，他们的参与度过低。”卫生部专家说，这也是为什么很多改制医院，后来又改回来的原因。

“据我们对医院改制情况的调查发现，基本上在改制以后，医院的整体效益都得到了提高，尽管提高的幅度不是很大。”卫生部卫生经济研究所政策研究室主任石光透露。石光的另一身份是国家新医改方案起草制定的参与者。

“全国１．６万多家公立医院全等着政府拨款，预算再多也不够填这个无底洞。必须有一些公立医疗机构要改制为非公立的，发展多元化办医是大势所趋。”卫生政策、法律专家卓小勤教授说：“今年出台的新医改方案肯定要涉及医疗机构的改制问题。”

继“基础医疗（公共卫生）”、“药品流通”、“医疗保险”三大新医改重点攻坚对象陆续成为社会热点之后，医改的最后一块坚冰医疗机构改制，在沉寂了两年多之后，再度浮出水面。

200亿热钱

一位不愿透露姓名的业内人士分析，自2001年以来，资本市场上凝聚的准备砸向医疗市场的资金正以惊人的速度累积，最保守的估计也在200亿元以上。

华源集团已试图通过其控股的上海医药集团实现对上海数家三甲医院的收购，收购金额庞大，有媒体称在20亿元左右。德隆的长期想法是，金额低于5000万元的收购项目一律不做。清华紫光在数年前已拥有一家自己的医疗投资管理公司，在经过一段时间的低调之后，这个医疗投资管理公司已于近期重新启动。

万杰集团总裁孙启银透露，万杰目前正努力完成其海外融资计划。而一度传闻资金链吃紧的凤凰医院集团，其融资计划也在顺利进行。据该集团董事长徐宝瑞介绍，目前正有多个收购和扩张项目在申报之中。

上述人士分析，大鹏、德隆、联想已分别准备了不少于4．5亿元（人民币）、10亿元（人民币）及1亿（美元）的资金投向医疗市场。一旦这些资金到位，无疑将掀起一场国内医疗市场的收购风暴。

中国医疗投资盈运网ＣＥＯ刘腾蛟说，目前进入到医疗市场的业外资金至少有200亿元，其中大部分是民资，真正的外资极少。

利润丰厚是民资进入医疗市场的主导。刘腾蛟说，曾经和国内一家知名的IT公司的高层交流过。对方说，在IT行业，能够有1%的纯利润已经是很不错了，但医疗市场的纯利润却可以高达15%，他们有兴趣进入到这个市场中。

资本进入医疗市场，首先是可以分为新建和购买原有的医院股份两种途径。刘腾蛟说，外资是比较喜欢新建医院，主要原因在于外资不了解国内医院的情况，改造成本又高，风险相对较大。

上海的三级医院成为资本关注和追逐的重点对象。在上海，华山、瑞金等著名的三级甲等医院的年收入将近10亿元。

机构收购的市场空间在二级医院。刘腾蛟说，现在许多的行业医院正在转制，但这些医院往往经营情况并不是很理想。在这种情况下，争取到医保便成为关键。业内人士介绍说，像华山这些国内著名的医院，患者7080%不是上海人，医保收入低于10%是件很正常的事，也照样过得不错。但对二级医院则不同，他们一般需要50%的医保，才可能维持盈利。也正因如此，民营医院加入医保一直是业界关注和呼吁的一件事情。

刘腾蛟表示，目前大陆医疗领域的投资政策按照ＷＴＯ要求，在字面上已相当开放。民资可以独资，外资的口子也很大，股权比例放宽至2575％，但所有这些投资都设置了一个模糊的条款，就是在“资源合理配置的前提下”。

继续改

3月21日，在“探索公私部门在医疗领域的合作模式”论坛上，劳社部和财政部一同展现了共同的医改思路：倡导通过购买服务的方式核定对供方的补助、加大对需方的补助力度，加强对民营医疗机构的扶持。

与卫生部门的“政府主导”相区别，社保部门和财政部门则倾向于“市场化”。“去年大陆高层领导在东北视察时提出医改5大原则，并没有提到政府主导。”一位业内人士指出：“说明高层已注意到了各方意见不同。”

有关消息人士透露，各部委都开始加紧制定更为详细的医改思路。《凤凰周刊》了解到：卫生部曾在2006年对外发布9个课题，目前都临近结题。参与卫生部这9大课题的部门除了卫生部下属的信息中心和卫生经济研究所外，还有不少“外脑”，如清华大学、复旦大学共公学院、华中科大同济医学院、大连医科大学。这些课题承担单位将围绕卫生部的医改思路，提供更加周密的调研论证。

在医改方案设计的“赛道”上，财政部也正加紧厉兵秣马。3月中旬，在“中国公共部门与私营部门合作论坛”上，财政部社保司一位官员首次向记者透露，作为医改的重要参与者之一，财政部正在酝酿财政部的医改思路。她表示，该思路对于“购买医疗服务”以及“市场化模式”高度认同。

劳动和社会保障部亦不甘落后。3月29日，由原劳动和社会保障部副部长王东进出任会长的中国医疗保险研究会成立。消息人士指出，这家民间机构实质上是劳社部的医改“智囊机构”，他们将从医保的专业角度向国家医改协调小组提出医改建议。

3月31日，一纸协议书送达北京师范大学相关课题组，中国医改最新一套方案，即第7套方案挤进了原本6名“选手”竞逐的跑道中。在北京师范大学医改课题组加入医改备选方案的同时，北京大学医改课题组（7个备选方案之一）内部出现意见分歧。北京大学中国经济研究中心副主任李玲是“政府主导”医改思路的主要支持者，而北大医改课题组内部持不同意见的研究者，也已经得到相关政府部门的支持。据接近医改协调小组的一位专家透露，新医改方案最终会在6月予以公示。

2007年1月，由卫生部主导制订的医改新方案初稿公开后，引发来自各界的争论和质疑。该思路借鉴北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授的主张，“政府主导”是其思路核心，即政府投钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。此观点一直未在北大医改课题组内部达成一致。“症结不明，处方不当。”北大组内持不同观点人士表示，“医改不成功到底是政府责任？还是市场之过？这些要厘清。”

专家分析，第7套方案的特点在于，政府支付的固定医保“人头费”，决定了医疗机构只能靠固定的医保收入生存，医生们将自觉选择疗效最高、成本最低的治疗路径为患者提供医疗服务。由于医保收入是按固定人头算下发的，因此医生们开大处方、滥开贵药或搞过度检查，并无助于自己的收益。因此这会让他们主动杜绝过度的医疗行为，从而解决“看病贵”问题。

另一方面，如果医生们一味地压缩成本而不顾疗效，也会被患者投诉，无法通过政府的考核，会因医疗服务不佳而丢失医保合同。医疗机构将在成本与效率之间自动寻找平衡点。

专家称，第7套方案的另一好处是国家财政的负担并不重：测算下来，整个医改总费用不需要此前卫生部医改课题组估计的2000多亿元，而只需1000多亿元。

“医改必须鼓励‘市场化’和‘民营化’”，一位接近医改协调小组的专家证实，第7套医改方案高度强调政府主导，但同时也重视了发挥市场的活力。“政府在医疗筹资和服务购买上发挥主导作用。但是，在服务提供上，该方案强调发挥市场的灵活性和主动性。”他说。

医疗改革没有回头路

“看病难，看病贵”被认为是中国医疗体制的突出问题，中国医疗体制的“产业化”改革亦被一些人看作压在民众身上的“三座大山”之一。人们认为，自从1985年提出“放权让利，扩大医院的自主权”，潘多拉的魔盒就被打开了，医院和医生在逐利的道路上越走越远，医疗的“公益性”荡然无存。

也因此，近三十年来，中国的医疗体制改革一直在“市场化”和“政府主导”的两条道路上反复。

2009年，以“摈弃市场化路线回归公益本性”为宗旨的新一轮医改启动，卫生部部长陈竺表示，医改下一步重点包括建立基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务逐步均等化和公立医院改革，并计划投入8500亿元用于保障体系和服务体系两方面的建设。

尽管有卫生部定调，但作为卫生部模式实践标本的安徽医改不仅没能以事实结束医改的方向之争，而且在仅仅执行一两年后即宣布“调整”，目前已基本退出公共视线，医改似乎再一次陷入了失去方向的彷徨。

似乎很少有人注意到，医院也是国企，医疗改革原本属于国企改革的一部分。

那么，国企改革的成功经验，包括放开准入、鼓励民营等等，国企改革的失败教训，包括管办不分、审批权寻租等等，为什么没有在医疗改革中进行借鉴？

人们不愿意拿和国企同样改制的逻辑来看待医改，因为人们似乎认为，医疗具有“特殊性”，然而医疗的特殊性未必比吃饭穿衣还大，当年的国营食堂和供销社在竞争中退场，并未给老百姓的吃饭穿衣造成困扰。

坚持这种“特殊性”的看法，也并未给老百姓优于市场结果的额外保障，相反，他们支付的代价极为高昂。这直接导致了看病难、看病贵，医生和医院则坐拥体制内外的双重好处，既有体制内的身份保障和权力支持，又能在市场通过垄断地位获利。从国企改制的角度来看，医院和卫生部形成的利益体系，本身就成为目前进行医疗体制优化改革最大的障碍。

然而，为何曾经类似的利益联盟，例如煤炭工业部、纺织部、机械工业部，都在市场化改革中逐渐消解，其管理部门由“既当运动员又当裁判员”的行业利益代表转型为单独的监管部门，而医院——卫生部体系却不可动摇？

表面上看，医改事关民生，既有民意的鼓噪，又有媒体的强烈呼声，推进市场改革的阻力巨大；往深了说，以往成功的国企改革，往往是由国企的非主办方主导的改革，由一个在从1982年开始凭空设立的“经济体制改革委员会”来主导对煤炭工业部、纺织工业部等部门的改革，而医疗体制改革，则是让卫生部自己改革自己。

再往深了说，医改甚至缺乏基础理论，卫生经济学长期并未进入一般大学经济学院的研究领域，而是卫生部下属医科大学的专属（包括中国卫生经济学会也是卫生部下属单位）。可以说，对卫生经济学理论研究和解释，基本上一直被卫生部垄断，这使得理论界和舆论界都很难出现对卫生部——医院联盟利益不利的结论。

但是，医疗体制不可能孤立的存在，它必须与其所处的社会经济大环境兼容、互补和匹配。所以，医疗体制改革不可能孤立地进行，医改的方向和路径选择最终必然是由大的社会经济环境决定。

1980年代以来，我国整体社会经济制度走向市场经济体制，决定了我国医疗卫生体制走向市场化的总体趋势是不可逆转的。2000年以来，医疗卫生领域的诸多问题不是市场体制造成的，恰恰是市场化改革不系统、不配套、不彻底的结果，是仍保留下来的旧计划体制因素与新的市场体制因素不协调的表现。其解决思路不是回归计划体制，而是进一步推动市场化改革，并在改革过程中更加注重系统性，整体推动。

为了说明这一问题，我们选择了安徽、神木和宿迁医改设计者仇和主政的昆明作为观察对象。

“安徽医改”为何偃旗息鼓

特约撰稿员／宁益

新医改已近四年，“试点”仍是主旋律。从浙江的县医院到北京的三甲医院，都在进行以取消“以药养医”为目标的试点。

不过，相比2011年自安徽席卷全国的那场基层医改，2012年的试点平静了许多。

2011年，以基本药物制度、药品零差价为突破口的安徽医改，在全国掀起了轰轰烈烈的改革浪潮，也激起了巨大的争议。

支持者认为安徽政府主动承担在医疗方面的责任，勇气可嘉，代表了正确的改革方向；反对者则直指其“回到计划经济时代”；而以多家医药企业协会为代表的利益相关者更是表现出对“安徽模式”的强烈反弹，在多个场合对其集体批评。

如今，这个被决策者称为“最彻底医改样本”、“回归公益性制度创新”而向全国推广的医改样板，已经风光不再。然而，蕴藏在安徽医改推广过程中的种种问题，仍然值得反思。

这场试图对公益性的实现路径进行探索的社会试验，为何会遭致强烈反弹？

又一个“安徽经验”

“安徽医改”成为明星并非偶然。与以往的两次“安徽经验”—联产承包到户、农村税费改革—不同，此次安徽基层医改是自上而下的产物。

2009年11月，安徽在全国率先出台《基本药物制度实施方案》，并于2011年4月比原定计划提前一年在省内实现“基本药物全覆盖”。国务院医改办称赞安徽模式“为全国医改闯出了一条新路子”，“值得全国其他省区市学习借鉴”。

这些，都是为了呼应“新医改”提出的重要任务之一——“建立国家基本药物制度”。在本轮医改前三年，这曾经是最重要的医改目标。

所谓“基本药物”，是由世界卫生组织于1977年提出的概念，指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品。其主要特征是安全、必需、有效、价廉，初衷是追求社会公平，保障人人享有。

不过，与在极端贫穷的国家实施基本药物制度的目标不同，中国的基本药物制度从一开始就背负了一项重任：打破中国的“以药养医”痼疾。政策设计者希望，通过对基本药物实行“零差价”，药品流通环节的“水分”将被挤掉，医院也将不再追逐药品利润，医生收入也与其处方无关，“以药养医”的局面得以破除，“看病贵”也会迎刃而解。

也就是说，意在解决发展中国家药品短缺、医疗不足问题的基本药物制度，在中国却成了一种管制手段，被用来解决截然相反的问题——过度医疗。

2009年8月，第一份《国家基本药物目录》（基层版）公布，遴选出了307种基本药物，各省可在此基础上适当增加。这意味着，原本可以在各种药品中自由选择的基层医疗机构，从此只能使用十分有限的基本药物。

“安徽医改”就在这样的基调下推进。安徽医改的操刀者曾表示，他们希望通过一个新机制，“使基层医疗卫生机构回归到公益性，而不是以营利为目的的企业；使医生回归到治病防病的角色，而不是推销药品的商人；使药品回归到治病的功能而不是赚钱的工具。”

但因为实行基本药物制度，取消药品加成，切断了以药补医机制的利益链条，原来建立在以药补医机制上的诸多事项，比如说管理体制、人事制度、分配制度等等失去了存在的依据，以药补医的机制难以为继了。

于是，最终定型的“安徽模式”，一方面要求基层医疗机构以“零差价”销售总数仅为584种的“基本药物”，另一方面同步推行政府主导下的“基层综合改革”，包括医院管理体制、药品招标采购配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。

具体而言，药品通过省级招标“双信封制度”选择质优价低者；地方财政补贴药品“零差价”后的利润损失；重新定位医疗机构职能，以“收支两条线”方式管理，并以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式。最终的目标，是以降药价为切入点建立新机制，彻底取代医疗机构“以药养医”模式，破解“看病贵”难题。

在决策者看来，以上逻辑环环相扣，基本药物制度的实施将倒逼医疗保障体系、国家药品生产供应体系、基本医疗服务体系、医疗公共卫生服务体系的改革，可谓“牵一发而动全身”。

现实事与愿违

药品种类限定在国家级目录及安徽省补充目录内共584种“基本药物”，且按进价销售，医生工资与工作量不再挂钩，这个看似完美的“取消以药养医”方案，却出现了截然相反的结果。

尽管药价下降了许多，但在实行该制度的乡镇卫生院，病人却大量流失，许多乡镇卫生院失去了往日的热闹，尤其住院处空空荡荡。安徽肥西县卫生局2010年医疗工作总结报告显示：全县基层医疗机构2010年住院人次下降57.4％，报销比例从2009年的20％下降到10.5％；县内县级医疗机构住院人次下降了5.1％。同时流向合肥各类医院的病人增加了22.2％。

药品种类不足，是病人流失的原因之一。有病人表示，“很多药买不到”，许多医生也表示，药品种类过少，难以满足患者需求，导致患者向药店或更大医院流失。

而患者流失的更大原因在于医生。由于实行“收支两条线”，医生之间的收入差距迅速缩小。

所谓“收支两条线”，是指医疗机构将所有收入上缴政府财政部门，经政府卫生主管部门考核业绩后，再按照一定标准向医院拨付运营经费，以此切断医疗机构与其营业性收入的利益关系。

在“收支两条线”制度下，医务人员的工资不再与业绩直接挂钩，而是与当地事业单位平均工资水平相衔接。在此基础上，再根据政府部门设计出的绩效考核办法实行激励。但事实上，绩效分配之间的差距非常小，平均主义和“大锅饭”现象盛行，推诿病人现象较为常见。

药品匮乏以及医生积极性下降，共同把大批患者推向上一级医院。直接后果是：尽管乡镇卫生院单次医疗费用在下降，大多数病人的实际医疗支付费用不降反升。

另一个巨大的争议，是药品招标制度的改革。

以往，和大医院的招标采购制度不同，民营医院、乡镇卫生院和村卫生室可以自行采购药品。这些医疗机构均倾向于压低药品采购价，以增加利润空间。而基本药物制度要求统一实行招标采购。

然而，2009年末至2010年年初各地第一轮药品招标采购的情况十分令人尴尬：药价不降反升。为扭转这一局势，国务院医改办按照WHO通行的方式，推出了“双信封”招标模式，并于2010年8月在安徽先行试点。

在“双信封”模式下，药品招标被分成两个步骤。第一个步骤为“技术标”，考察药品质量；第二个步骤为“商务标”，考察药品价格。也就是说，首先通过第一个步骤筛选质优产品，主要考察企业的技术水平、规模等指标；然后在第二个步骤中，实现“最低价者”中标，由此招出质优价廉的产品。与此相配套的措施，还包括量价挂钩、单一货源承诺、生产企业承担配送责任等。

在这一方案下，安徽招标的结果是，“平均降幅达50%左右”。继安徽之后，多地开始用“双信封”制度进行招标，且不断爆出比安徽更低的价格。

这招致药品企业的广泛指责。他们认为“双信封”导致“药价虚低”，更严重的，是导致“劣币驱逐良币”，给药品质量危机埋下隐患。

北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩认为，“双信封”模式有很多积极作用，但它受制于我国GMP评价机制的不足，无法区分出药品的质量高低。而在浙江省医药学会会长赵博文看来，最大的问题在于，行政命令取代了市场规则，有可能扭曲“双信封”制度。他认为，“价格竞争本来很正常，但通过行政指令一味要求低价的导向很危险。”

政府财政负担的可持续更是“安徽医改”面临的另一个棘手问题。

2011年9月1日，安徽省发布实施《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号），其中诸多条款有别于此前“安徽医改”中的强硬措施；相反，这份文件传达出的核心信息并非对改革路线的坚持，反而是另一个关键词——“调整”。

被误读的“全民免费医疗”——神木医改前传

记者／李光

郭宝成办公室里的双人沙发上堆满了沾有墨迹的宣纸，两个窗户前面则挂满了已经写就、仍待晾干的书法作品。自从被免去神木县委书记职务、调任榆林人大常委会副主任，他有了更多时间练习书法和锻炼身体。

这位因推行“全民免费医疗”而名扬全国的县委书记，仍在关注“神木医改”的现状。所幸的是，当初舆论担心的“人去政息”没有发生，政策在神木的推行依然算得上顺利。郭宝成说，经过三年多的时间，“免费医疗”在神木已经叶茂根深。

然而三年前这个消息刚刚被媒体披露时，却引发了“政绩工程”、“大跃进”之类的诸多质疑和否定。随着神木县对媒体“敞开大门，随便采访”，舆论的风向开始转变，肯定的声音占据上风，一时好评如潮。直到今天，神木仍不时出现在大陆媒体关于医改的各类报道中，它往往被作为“强调政府责任并加大投入，坚持医疗事业的公益性，最终赢得民心”的典型案例。

不过，这种解读乃是对神木医改的片面解读。被媒体有意无意屏蔽的是，神木医改的成功并不是政府投入巨大财力保证医疗体系的“公立性”，而是形成了一个以民营医疗机构为主体、市场化为主导、竞争较充分的医疗服务供给格局，并在此基础上建立起较为完善的全民医保体制。

严格来说，神木的医改应该从上世纪90年代开始算起。了解神木医改的前传，才能知晓神木破解“免费医疗”的关键所在。

民营化的医疗服务市场

郭宝成1997年来到这个陕西省最北端的县里工作时，神木还是一个国家级贫困县，全年的财政收入才7000多万元。90年代担任神木县卫生局局长的刘海珠曾对媒体回忆说，他刚上任的几年，医疗机构的工资都没法保证：“县财政每年只能拨70%的工资，剩下的30%靠医疗机构经营创收。”“器械更新也很少，设备最好的县医院，B超机都没有，CT机更是想都不敢想。全县主治医生就三四个，神木县居民一旦得了大病，有条件的去西安看，没条件的只能拖。”

在这种情况下，神木对当时县里的三所公立医院进行了改革。当时恰逢国企改制的大潮，妇幼保健医院也被改制成民营医院，并更名为第二人民医院。接着，县人民医院将中医院合并，成为神木县唯一一家公立医院。

2000年后郭宝成当选神木县县长，他将这场改革推进得更为彻底。当时神木的民营经济状况比较落后，临县府谷的民营经济总量在榆林市排第一，郭宝成下决心“三年超过府谷”。

为了实现这个目标，郭宝成采取了一些“非常措施”，几乎放开了一切对“五小企业”的限制，“只要申请我就批准。”有一次常委会上，本来应该讨论30个企业的审批问题，他上来就说：“研究什么？全部批准，手续从简。”郭宝成操着一口浓重的陕北口音回忆当年的情形，对于民营医院的申请也同样如此，“放开去办，你限制它干啥？”

郭宝成对于市场经济有着自己的理解，不过，他的笃定与大胆在当时并没有得到所有下属的理解。尽管他知道“中国的官，谁大谁说了算”，但为了获得更多的支持，平时不怎么写文章的郭宝成花了些心思酝酿了三篇较长的文章：《老子与治县》、《孙子与治县》和《孔子与治县》——除了第三篇是用孔子的仁政思想来说明“为官必须以人为本”，前两篇都是为了让基层干部更好地理解市场经济：第一篇的核心观点是用老子的无为而治来说明“市场经济就是放手经济”，第二篇则是用孙子的军事竞争来说明“市场经济就是竞争经济”。

经过郭宝成的大力推动，神木县的经济成分发生了很大变化，民营经济总量攀升到70%，在榆林市拔得头筹。在医疗服务行业的反映则是，民营医院陆陆续续地开办起来，最多的时候达到五六十家。而后经过市场的竞争与淘汰，到2009年决定试行“免费医疗”政策时，神木一共有一家公立医院和14家民营医院。一个以民营医院为主体、竞争较充分的医疗服务市场已经形成。这种格局在大陆的其他县级行政单位极为罕见。

不管是有心还是无意，在郭宝成任内培育起来的市场化的医疗服务供给格局，为他日后将要推行的“免费医疗”奠定了不可或缺的基础，而这一重要事实在众多媒体对神木医疗的报道中几乎全部没有提及。

不断提高的全民医保

2009年3月1日，“全民免费医疗”在神木横空出世。《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》规定：免费医疗的对象是“全县干部职工和城乡居民”，而“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗”。“全民免费医疗”准确说法应该是“全民医疗保险制度”，其住院阶段的报销比例远远高于大陆其他地区：在县内医院看病，起付线为县级400元/人次、乡镇卫生院200元/人次，起付线以上报销100%；到县外定点医院看病，起付线3000元/人次，补助比例70%。每人每年报销最高封顶线为30万元。因此，仍可以说是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。

免费医疗政策并非突发其想，它是神木一系列公共福利政策中最为重要的一项。当郭宝成2005年就任神木县委书记的时候，神木县的财政能力正因为神府煤田的开采而快速增长。为了修复因财富膨胀而日益加大的社会裂痕，神木相继出台了一系列“民生工程”：12年免费教育，全县城乡孤寡老人、重度残疾人由政府供养，又推出城镇职工合作医疗和新农村合作医疗。

某种意义上说，“免费医疗”政策是最后这两项改革的延续。更加难能可贵的是，神木把城镇的医疗保障和农村的新农合捆绑在一起，42万神木户籍的居民，不管其户籍在农村还是城市，不论其身份是干部还是职工，都能公平地享受无差别的政策优惠。

为了使政策得以顺利推行，神木县在2008年就成立了康复工作委员会，统筹全县的全民免费医疗工作，负责全民免费医疗工作的政策制定、工作指导与协调、全民免费医疗基金的管理使用以及全民免费医疗经办机构和医疗机构的考核等工作。

康复工作委员会设在县卫生局，在职能界定上属于卫生局内设机构，但是却由郭宝成亲自担任主任一职。郭宝成说自己“这辈子只争过两个官”，一个是康复办主任，还有一个是特殊人群工作委员会主任。后者主要负责使孤寡老人和残疾人享受政府的供养工作。“中国的事情，一把手如果不亲自抓，很难推动下去。”

在经过长达一年多的调研和反复测算之后，神木县政府对县城内的10家医院按照人员情况、设备设施、科室设置、房屋情况等六项指标，对各医院打分排名，得分排名前7位的医院成为定点医院，其中除县人民医院是公立医院外，其余六家定点医院皆为民营医院。当时7家医院的床位为1243张。21家乡镇卫生院也同时被确定为定点医疗机构。此外，还选择了县内5家县级药店作为定点药店。

县域外选择了6家北京的医院、5家陕西省级医院和5家市级医院作为定点医院。神木县康复办并没有和这些县外定点医院签署定点协议，只是自己规定患者只有在这几家医院发生的住院费用才能报销。

2010年和2011年，在考评的基础上分别确定了县内8家和13家医院作为县内县级定点医院。对于定点医疗机构，制定了相应的考核管理办法，明确规定违反相关规定情节严重者，将取消其定点资格。

完整地来说，神木的医改内容应该表述为：供方建立了以民营医疗机构为主体的竞争充分的医疗服务供给格局，需方则建立起全部户籍人口统一标准和统一待遇的全民医疗保险制度。

从近几年神木全民免费医疗的运行情况来看，2009年全县累计有住院患者29847人次，累计支出费用1.49亿元；2010年住院患者40600人次，支出费用2.13亿元；2011年住院患者42517人，支出费用2.2亿元。神木官方公布的这一数据显示出，目前报销金额已趋平稳，老百姓看病难、看病贵的问题得到有效解决。

轻松绕过的“管办分开”难题

神木医改破解看病难、看病贵问题的关键在于，它轻松地跳过了中国医改总绕不过去的大难题——管办不分所导致的公立医疗机构垄断医疗服务市场的痼疾。

“管办不分”是被学界诟病已久的体制顽疾：由于卫生行政部门既负责经办公立医院，又负责监管医疗行业，等于既当裁判员又当教练员和运动员，所以很难客观中立地行使其监管职能、维护公平竞争，实际情况总是一味偏袒公立医疗机构，有意无意为对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。

医疗服务行业这种市场格局使得公立医院一方面“套牢”了政府，另一方面剥夺了患者的选择权，在同样的资源投入下降低了患者享有的医疗服务质量和数量。

“试想，如果神木县医疗服务市场像全国许多地区那样由公立医院垄断，神木县医管办还能以超然独立的第三方购买者身份自由选择定点医疗机构吗？还能够因为定点医院不符合要求而自由取消其医保定点资格吗？”神木医改的观察者、中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏问道。“要知道，一旦取消定点资格，公立医院就面临灭顶之灾，公立医院的数亿国有资产很可能就打了水漂。”

尽管“管办分开”已经被写入本轮新医改方案，但是在实际的操作过程中，卫生部又提出了“管办分开不分家”的说法，卫生部要求16个试点城市都按这个准则来做。这显然没有解决裁判员兼教练员的问题，其实仍然是管办不分。

有试点城市曾尝试实行真正的“管办分开”，却遭到卫生部有关领导的极力反对。最终，这些试点地区作出了妥协。如果继续推行真正意义上的管办分开，这些地区担心卫生部会给他们穿小鞋，“比如削减当地医疗卫生方面的上级财政拨款”，某试点城市主管医改的领导曾告诉记者。

而在民营医疗机构占主导地位的神木，情况却完全不同，当绝大多数医疗机构民营化以后，医疗行业自然形成了管办分开格局，卫生行政部门地位也变得更为超脱，医保部门的选择权就大得多，给予或取消医保资格的约束力也就有效得多。没有国有资产打水漂的担心，也没有国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构就拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。在民营医疗机构占主导地位的情况下，面对民营医院的竞争，有限的几家公立医院也必须积极改进服务态度、改善医疗质量，他们也许不用担心政府会取消其医保资格，但是却必须担心患者不来就医。

尽管民营医院在大陆口碑欠佳，许多民众会自然而然地将民营医院与过度医疗、高昂收费、夸大甚至虚构病情联系在一起。但是，正是过去30年的“管办不分”才导致民营医疗机构太过弱小，无法有效和公立医院竞争，以此为理由排斥民营医疗机构，是典型的颠倒因果。

可以肯定地说，在行政垄断下民营医院比公立医院更靠不住。首先，民营医院获得准入依赖的往往是关系，而不是技术水平；其次，一旦获得准入，民营医院也获得了行政垄断地位，因为别人难以获得准入。以上因素导致民营医院违规的可能性较大。但这正是行政垄断的结果。不能把垄断的结果作为垄断的理由，并以此来强化垄断。

朱恒鹏认为，神木医改带来的启示是：根治“看病难”问题，需要依靠医疗行业的民营化、市场化，要缓解“看病贵”问题，则有赖于全民医疗保险制度。至于医保的筹资水平和补偿水平，是取决于当地的经济发展水平的，只需量力而行，尽力而为就是了。有多大的财力，做多大的事。必须首先明确的是，公立医院并不能替政府省钱，恰恰相反，由于其公立性质，它能有效抵御政府的价格监管，反而会导致医疗价格的提升。

神木医改最值得其他地区借鉴的，主要不是政府掏了多少钱，而是他们已经实现了管办分开，医疗服务供给已经基本实现了民营化、市场化。做到这一点，并不需要政府出多少钱，所需要的只是有关政府部门摈弃部门利益，转变行政理念。

宿迁易改，为何昆明难改？

记者／李光

昆明医改之难凸显出打破体制内既得利益何其不易，这也解释了为什么财政危机常常是成功改革的先决条件。

当“最具争议的市委书记”仇和从江苏宿迁来到云南昆明，试图延续宿迁经验，以铁腕推进昆明医改时，他却面临比当年宿迁医改大得多的阻力。

从人事制度和分配制度改革深入到产权制度改革，昆明几乎做了现有体制内可以做到的最大努力，这些尝试最终又凸显出体制的束缚使得改革难以继续深入。昆明在医改过程中遭遇的种种问题折射出目前大陆各地进行公立医院改革必须面对的现实困境。

联姻国企，曲线改制

曾任宿迁市委书记的仇和以公立医院全部卖光的改革方式闻名全国。仇和调任昆明之后，社会舆论一度对昆明医改充满疑问和期待：昆明会不会重走宿迁“卖医院”的老路？

尽管仇和曾经把宿迁市卫生局的相关人员邀请到昆明介绍经验，但是，巨大的阻力使得宿迁模式要想在昆明实行几乎没有可能。今天的昆明已经和十年前的宿迁面临截然不同的状况。

当年宿迁三分之二的公立医院发不出工资，民营化可以说是“被逼出来的选择”。而在今天的昆明，作为省会城市的公立医院基本不差钱，医生的账面工资收入不高但实际收入并不低。更重要的是，国有事业单位的养老金比企业职工的高得多，所以医务人员根本不愿意放弃国有事业单位编制身份，对医院民营化有很强的抵触。

但另一方面的窘境却又逼迫着昆明不得不改革。昆明市卫生局局长许勇刚告诉记者，从2008年到2011年，昆明市对医疗卫生的投入增加了80%，但仍远远不够，与全国情况类似，昆明市三甲医院病床使用率达到110%~120%，这意味着至少有10%~20%的病人不得不住在走廊里甚至压根无法及时入院。而且，自2006年新昆明建设计划推广以来，整个昆明城区面积翻倍，但主要医疗机构都局限在老城区的二环以内，新城区亟待建立配套的医疗机构。在具体的改革项目中，儿童医院要在南市区新建一个分院，而第一人民医院则选址北市区扩张地盘，两个新项目分别需要引资7亿元和8.6亿元。

问题也接踵而至：建新医院动辄几亿元的投资，对于拥有三个国家级贫困县的昆明而言无力承担。政府财力不足的现状使得新增的医疗资源必须另谋出路。

2008年2月，一条公开招募“医院建设项目合作伙伴”的消息悄然出现在昆明市卫生局和云南省人民政府的官方网站上。

被列入改制范围的是昆明市9所公立医院中的3所：第一人民医院、儿童医院和口腔医院。根据《昆明市公立医院改制工作实施意见》，将按照保留存量、引进增量、增资扩股的模式，实行股份制办院，建立自主经营、自主管理、自我发展、自负盈亏的独立法人。

为了减小改革的阻力，按照“老人老办法”的原则，保留所有在职在编员工的事业单位身份和事业单位退休待遇，并承诺所有“老人”平均薪酬水平不低于改制前，而且保持逐年增长。对“新人”则按照“新办法”实行合同制。一位医院的“老人”曾在接受采访时说：“我们希望经济上搞得越活越好，但政治上越稳妥越好。”

医院内部的阻力减小了，但改制依然进展得不算顺利，因为另一方面寻找合适的投资方同样比预想的困难得多。昆明市一院副院长曹海鹰告诉记者，尽管改制消息发布之后一度有30几家民营资本前来商洽，但民营资本在很多方面达不到院方的要求。而且，由于政策法规不明朗，医院方面仍然“担心国有资产流失的问题”。

在北市区新院引入民营资本受阻的情况下，市一院将谈判对象锁定在拥有国资委背景的国有上市公司——云南省城市建设投资有限公司。院长李立认为原因之一是，“改革有风险，万一有变故，两家都是国有的，发个文件就解决问题了”，“如果是民企，那就扯不清了”。

2010年6月，双方联合联合成立了甘美医疗投资管理有限公司，注册资本金7.5亿元人民币，其中云南城投现金出资4.5亿元人民币，占公司注册资本的60%，市政府以市一院资产评估价值作价，出资3亿元人民币，占公司注册资本的40%，云南省第一家“三甲”公立医院成功实行股份制办院。

有大陆媒体用“弥足珍贵”来评价市一院的改制案例，因为“之前昆明域内各公立医院的引资方式，多为以技术、品牌或土地入股，与外来资本共建新院，存量不变。只有市一院，将全部资产折价入股，把医院自身抛入‘多元化’旋涡。”院长李立也认为市一院“在为公立医院进行真正意义的改制探路”。

尽管这似乎是在现实处境下颇为进步和稳妥的选择，仍然有评论认为这一改革“不够彻底”：“由国有的城投公司入股公立医院，说到底不还是国家的钱吗？原来的公立性质能改变吗？”城投等国有企业的介入显得颇有“救场”之嫌。

不过，对于是不是国有资本，市一院副院长曹海鹰目前“还没有感觉到明显的差别，反正就是先把钱拿过来把北市区医院建好”。甘美公司主要负责管理北市区的新院，老院还是按原来的管理模式。“尽管改制以后院长由控股公司来任命，但毕竟市政府有40%的股份，肯定也有影响，有点‘双重管理’的意思。目前我们还是一家处级单位。”曹海鹰说。

合作协议签订之后，城投公司立即启动了北市区新院的建设，一个1000张床位、占地15万平方米、投资10亿元、共19层的新医院即将投入运营。

昆明地区省市两级的公立医院改制，除了规模较小的口腔医院与民营资本通策医疗集团签订合作协议，全部都是国资进入重组。市儿童医院与华润集团合作设立华润昆明市儿童医院有限公司，儿童医院已评估资产作价人民币4.018亿元，占股份34%，华润集团入股7.59亿元人民币，占股份66%。另据记者了解，省级的昆医一院呈贡新区医院和云南省第一人民医院的新昆华医院，引入的投资方也都是云南省内的国有资本。这与最开始引入社会资本办医的政策目标相去甚远。

民营医院发展遭遇制度困境

昆明市在努力推进公立医院改制的同时，也在着手加快民营医院的发展。仇和的到来让外界感觉这一过程明显加速。

2008年2月，仇和上任两个月后，昆明市委、市政府出台了《关于加快推进医疗卫生事业改革与发展的意见》和《关于进一步加快民营医院发展的实施意见》，在税费和土地政策优惠、许可准入和人员待遇平等、投资奖励和补偿制度倾斜等方面制定了九项优惠政策。文件对民营资本开出的优厚条件，在昆明乃至全国都引发热议。

“目的是鼓励民营医院发展，在为市民提供更多优质医疗资源的同时，冲击公立医院的垄断地位，将竞争机制更多地引入医疗服务市场。”昆明市卫生局局长许勇刚表示。“我们的设想是通过办好公立医院，扶持改制医院，加快民营医院，形成一种三足鼎立的格局。让不同体制的医院在有序的游戏规则内形成竞争，提升服务质量，甚至降低费用。”

昆明市还同时成立了民营医院服务中心，为民营资本创办医疗机构提供从开办初期的政策法规咨询到承办民营医院及个人的人事代理，为代理人员管理人事档案，代办执业医师、注册护士的执业注册登记变更，办理职称考试、评审、档案工资的调整，以及出具以档案为依据的各类证明材料和档案转接手续等全方位服务。

该中心主任吴青告诉记者，“只要昆明市卫生局召开会议，我们都会以短信、传真等方式通知各家民营医院。公立医院能参加的会议，民营医院也都有资格参加。”在吴青看来，昆明在医改过程中做得最好的就是“在政策方面对公立医院和民营医院一视同仁”。吴青举例说，各地职称评审的专业委员会一般只有公立医院的高端人才担任委员，“但是在昆明，民营医院的高端人才同样可以进入委员会。而且，现在昆明每年都有十多个民营医院的医生晋升高级职称，以前对他们来说可能需要托很多关系才能办到。”

昆明市政府每年还出资300万元，对优秀民营医院给予表彰奖励；对固定资产投资（不含土地）在3000万元以上的新建民营医院，按投资额8‰~10‰给予一次性奖励。

目前，昆明地区民营医院机构数达到147所，床位数达到8187张、资产数达到29.9亿元、从业人员数达到10165人，民营医院数量、床位、资产和人员较2008年增长67%、158.6%、415.5%和127.5%。

昆明同仁医院就是近几年在昆明发展势头正劲的一家民营医院。医院由北京同仁医疗产业集团投资，按照国家三级甲等综合医院标准建造。是云南省重点招商引资项目之一，也是目前昆明南市区最大的综合性医院。

昆明同仁医院副院长段志聪告诉记者，同仁医院能够落地昆明，与当地政府的发展思路有很大关系，“很多地方都想和同仁医院合作，但是大多数地方政府开始很感兴趣，但后来因为把握不准政策走向而选择退出，截至到目前，真正落地的只有南京和昆明两地。”在本次新医改过程中，上海、江西等许多地方出现了政府斥巨资将已经民营化或股份制改造的医院重新回购的风潮，政策的不确定性也加剧了社会资本对于进入医疗产业的观望态度。

尽管昆明市已经为民营医院发展创造了一系列条件，但是同仁医院还是能明显感觉到民营医院的“玻璃门”——虽然国家有一系列鼓励社会资本办医的政策，但是因为没有配套政策所以根本无法落实，加上政府部分之间各自为政，没有统筹安排，就会“跟着甲部门走，结果踩了乙部门的红线”。

“比如，按照价格主管部门的说法，营利性的民营医院是可以自主定价的，但是其实没有可行性。因为现在这种全民医保的情况下，任何一家综合性医院离了医保都是无法生存的。医保部门对价格有严格的规定，你不执行就会受到处罚。可是你又不能对医保病人收一块钱，对非医保病人收两块钱，所以到最后只能定一个价，你说这个定价还有自主权吗？”段志聪苦笑着说。

昆明同仁医院的就医环境相当不错，通过甬道时仿佛来到一家五星级酒店，医院还有专门为病人家属设置的休闲区，“我们提供这么好的环境，病房也只能收一天30块钱，要是敢收40，医保部门就会罚10倍。你说我们听谁的？最后只能听医保部门的，那才是给你真金白银的部门。”

段志聪说，只有打破民营医院的“玻璃门”，让政策真正落实，医疗行业才能吸引更多的民间资本。“我见过各种各样的资本，但是有几家现在敢进入医疗行业？不是没钱，是因为大家到现在为止，还是没有把握，钱投进来之后到底会怎么样？”

“去行政化”与“再行政化”

其实，早在探索多元化办医之前的2005年，昆明的医改就已经起步，最初的重点是实施昆明市、县两级的公立医院的人事制度改革和分配制度改革。

昆明市卫生人才服务中心主任吴青介绍，昆明市卫生局在2005年就成立了卫生人才分中心，目的是打破原有事业单位封闭式的人事管理模式，推行医疗卫生机构人事代理制度。所有的市级医院员工都从卫生人才分中心招聘，从而实现了全员聘用合同制。

随着人事制度改革的推进，昆明市卫生局也相应地进行了分配制度的改革，封存员工的档案工资，只将其作为以后退休领取社保金的依据，重新建立员工的岗位绩效工资制和高级专家年薪制，拉开院内的收入差距，调动员工积极性。

“我们希望通过这样的改革让医生的身份从‘单位人’变成‘行业人’，最终变成‘社会人’。”吴青说。有了前期的人事和分配制度改革奠定了基础，昆明后来进行的医师多点执业的探索就比其他地方更为深入。

多点执业政策的出台，是希望把大医院的优质资源引到基层和社区。目前大陆共有10个试点城市进行注册医师多点执业的制度设计，但大多实行“双批准制度”——医生要实现多点执业，不仅需要到卫生局登记，还必须得到所在医院的同意。

而在公立医院，需要院长审批的多点执业几乎等于形同虚设。因为医疗人才与技术是医院最大的竞争力，几乎没有院长愿意把优质资源无偿送到其他医院。拥有国有事业单位编制身份的公立医院医生，是“单位人”而非“社会人”，公开要求多点执业权利，相当于用身份保障换执业自由，多数医生不敢冒险。

昆明市则更进一步，确立了当地卫生行政部门“单批准”的制度，副主任及以上级别的医师只要向卫生局提出申请，便可获得三个地方的执业许可，不再需要医院审批。从2009年4月至2012年6月，昆明市办理医师多点执业的人数已经达到1887人。仅在记者造访的两天里，就有约60位医生前去办理。

为了进一步打破人才流动的壁垒，昆明市卫生人才中心还规定：从公立医院转投民营医院的将保留3年身份；将公私医院人员档案、人事统一管理，以避免发生公立医院不放人的状况；按照事业单位标准代办民营医院社会保险，并随人员流动而转接。

这些措施造就了赫赫有名的李易团队。2009年，时任云南省第二人民医院副院长兼心内科主任的李易带领心内科的20名医务人员集体“跳槽”到昆明圣约翰心脏病医院。当时不到45岁的李易是云南省医学会心血管病分会主任委员、云南省中青年学术和技术带头人，获云南省政府特殊津贴。他带走的是省二院心内科的骨干力量，而圣约翰心脏病医院是一家民营医院。

这在当时引起了医疗行界的强烈震动，一度被认为是“中国医改进程中的大事件”，“可能会促进医疗卫生领域人才流动的改革。”

当时昆明在全国率先开展多点医疗试点工作，李易团队也利用这个机会，与第二家医院——云南省第三人民医院签约，受聘组建拥有心血管疾病诊疗中心。再后来，又有了第三家和第四家医院。

李易团队与云南省内4家医院签约，其中20多位医务人员以“社会人”的身份分别在不同医院多点执业。他们的医保、社保、住房公积金全都是自己交纳。他们的模式十分接近多点执业的设计初衷：医生们脱离对事业单位的依附关系，成为自由执业者，打破公立医院和民营医院之间的藩篱。

在李易之后，又有不少公立医院的高层跳槽到当地的民营医院。昆明同仁医院的现任院长陈智豫曾经是昆明延安医院的副院长，同仁医院副院长李晓延此前则是昆明市第一人民医院的副院长。吴青告诉记者，现在昆明市有五六个这样的专家团队跳槽到民营医院。

然而，就在旧有的人事制度看起来似乎被冲破一个决口的同时，另一个耐人寻味的现象让人颇多感慨：曾经的李易团队又悉数回归到体制内的公立医院，包括李易本人的第一执业地点也已经变更为重庆医科大学附属大学城医院。李易曾表示，希望团队中的每一个人都能够找到一个“归宿”，“最好能回到某一个单位，工作之余才来多点执业。”

归根结底，目前教学、科研资源集中在公立医院，更关键的是，能否获得这些资源不仅取决于医生是否有能力，而是首先取决于医生的身份是不是“公家人”。在大多数地区，自由执业的医生几乎不可能评职称，更当不了研究生导师，而且作为自由执业者的医生退休后能够拿到的养老金，明显低于拥有国有事业编制身份的医生，可能不到国有事业体制内同行的一半，尽管前者缴纳的养老保险并不低于后者。这种很不合理的养老保险制度已经成为束缚医生走向自由执业、妨碍社会资本办医的最大壁垒之一。

官方对公立医院编制管理政策没有松动的情况下，地方公立医院人事制度改革很难推进。在此情况下，昆明干脆利用现行的编制管理政策以使改革更加顺利——尽管已经改制的公立医院实行“新人新办法”，昆明市卫生局还是为这些医院的新院各争取了100个事业编制，保证新院可以吸引到高端人才。而当卫生局希望也为民营医院设立一些事业编制时，这一大胆的设想因为没有得到人事部门的认可而作罢。

昆明的医改在政策上很明确地趋向于去行政化，而在现实中依然面临着再行政化的阻力。

医改没有回头路

特约撰稿员／朱恒鹏

1990年代由两江实验开始的市场化医改，本来已经走出了正确的方向。

此次改革，从需方角度讲，由建立城镇职工医疗保险制度起步发展社会医疗保险，渐进走向全民医保，是和市场经济体制相匹配的医疗保障体制。医疗保险是市场和社会自发创造的一种矫正市场失灵的机制，它体现了市场机制的自我矫正和自我完善功能。而社会医疗保险，通过强制全民参保来消除逆向选择问题，更充分地发挥保险的风险分散功能，则是政府顺势而为，更好地完善市场机制的一种做法。

1990年代以后医疗供方的改革方向则是，公立医疗机构走向自负盈亏和民营化，开始成为独立的市场主体，成为对市场需求敏感的市场主体。由此，医疗资源的配置，医院及医生的诊疗行为开始对患者需求作出灵敏反应。公立医院的服务效率和服务质量显著提高，技术水平也出现了跨越式的进步。

但上述改革存在明显不足，主要体现在以下几个方面：

在供方体制改革方面，首先是改革不配套，没有明确提出并坚定地推行管办分开，从而没有打破行政壁垒，导致民营医疗机构未能得到充分发展，维持了公立医院的行政垄断格局。

其次，没有改革医疗药品检查定价体制。在医疗机构拥有强烈的追求经济利益积极性的情况下，价格体系扭曲导致医疗资源配置和医院诊疗行为出现严重扭曲。公立医院的垄断地位也加剧了这种扭曲。

再次，尽管在这个时期，国有企业取消了“铁饭碗”制度，开始全面推行全员劳动合同制，同时大部分国有企业进行了民营化改制，但政府并没有同步进行公立医院事业单位体制的改革，没有废除国有事业编制制度，没有进行公立医院人事制度和收入分配制度改革，没有明确提出改制公立医疗机构的政策。致使90%的医疗资源还是掌握在公立医疗机构手中，也使得医生不能成为自由执业者，这一方面限制了他们的选择权，限制了他们自主选择行医模式和具体的诊疗行为的权利，同时也严重制约了民营医院的发展。

这种“半拉子”改革的结果是，我们形成了一个名义上公立医院占绝对主导地位，可公立医院又几乎全部是自负盈亏从市场上赚取全部运营费用的营利性主体的格局，这些所谓的公立医院非公非私，半行政半市场，形成了一种没有一家“真正意义上的公立医院”却又绝不是“真正意义上的民营医院”的怪异格局。

市场化不足导致“看病难，看病贵”

“政府主导+管办不分+公立医院行政垄断”格局没有改变的另一个结果是维持了公立医院和医生的行政等级制。在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生工资标准等都必然按照行政等级分配，这种等级制甚至体现在医疗服务和设备检查定价上，同样的医生、服务、设备，高等级医院的收费标准明文规定高于低等级医院。在这种体制下，优质资源包括优秀医生必然呈现金字塔结构，行政级别越高的医疗机构获得的优质资源包括好医生越多，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生。

这种行政等级制造成并逐步强化了医疗资源的上述金字塔结构，导致了医疗资源配置的严重失衡，导致行政管制下供给严重不足的医疗资源进一步向高等级医院集中。使得1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出的“积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络……建立双向转诊制度”的改革目标完全落空。

医疗服务存在显著的信息不对称，患者缺乏疾病诊断所需的专业知识，没有能力根据自身的知识和信息判断医生的医术水平。但是，医院的行政等级和医生的职称可以作为一个有价值的信号显示医术水平。虽然等级与医术之间并不存在严格的对应关系，但是基本上可以判断，行政等级越高的医疗机构，其医生的医术水平越高；职称等级越高的医生，其医术水平也越高。

在这种行政金字塔结构下，普通民众有理由相信（事实也支持他们的这种判断）：低等级医疗机构缺乏优质医疗资源。与农村地区相比，这个问题在城市尤为明显。因为农村地区，医疗机构与患者之间的距离更大，小病小灾跑到县医院乃至更高等级医院的交通、时间成本以及其他经济成本都非常高，而且农民的收入水平相对更低，因此至少村卫生室还是有较大的业务量。而在城市尤其是大城市，不同等级的医疗机构在地理上高度集中，市民收入水平相对也更高，医疗保障程度更高，因此就医选择更加关注医生的医术水平。大批患者涌向大医院，直接导致了看病难、看病贵在城市地区成为普遍现象。

显然，指责市场化尤其是允许患者自由选择导致了看病难、看病贵，是不全面的，至多说对了一半。准确的说法是：在不改变等级化医疗服务递送体系的条件下给予患者自由选择权，或者说不完全的市场化，才是导致看病难、看病贵的根本原因。

医疗资源的市场定价已经完成，没有回头路可走

中国今天的经济体制总体上是市场经济体制，医疗行业显然不能把自身孤立在这样一个市场化环境之外。不管是政府还是公立医院自身，很大程度上已经不能用计划手段来配置医疗资源。在市场经济体制下，医院面对的外部环境是市场经济环境，它采购耗材、药品、设备和器械，包括维持医院日常运转的水电气暖采购，是典型的市场交易行为。

医生是医院最为核心的资源。中国今天已经基本形成了一个人力资源市场，这是今天的公立医院和计划经济时代的公立医院面临的最大外部环境差异。计划经济时代，医疗资源包括人力资源，都是通过行政调拨分配的。哪怕是在北京、上海的大医院工作的医生，政府安排去三线就必须去三线，规定多高的薪酬水平就是多高的薪酬水平，个人基本没有选择余地，也没有自谋职业自我发展的可能。但是今天的医生事实上已经拥有了很大的就业自主权和与之相配套的讨价还价能力。

今天公立医院所面对的医生，早已不是计划经济时代那个想安在哪里就安在哪里的螺丝钉了，而是拥有了较强的讨价还价能力、具有独立人格的人力资本。医生人力资本市场已经基本形成，医生价格的市场发现机制业已形成。各个层级医院、医生，不同类型的手术，红包各是多少，一家公立医院挖另一家公立医院的医生，一家民营医院挖公立医院的医生，报酬该是多少，都已经有了尽管并不完全公开、但相当标准、得到业内普遍认可的市场价。有了这个价格就意味着有了市场，就意味着已经形成了医生价格发现机制。

换句话说，医生这种人力资本已经很大程度上是市场化配置，医生已经是按市场价格获得报酬，公立医院所面对的已经是一个市场化的人力资本供求环境。如果政府不允许公开规范地按市场化方式支付价格，它就无法保证医疗资源的供给能够满足市场需求，抑或医疗机构只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市场化的价格。

市场化改革带来了城乡居民收入水平的提高，平均说来国人生活水平已经超过温饱水平，同时收入差距明显拉大，中国已经出现了一个很大规模的中高收入群体。收入水平的提高导致医疗需求的急剧提高，同时医疗需求呈现多层次、个性化和多样化特征，收入差距扩大进一步放大了医疗需求的这种多层次、个性化和多样化。

从根本上讲，和公务员提供的公共服务完全不同，医疗服务在消费上具有明确的排他性和竞争性，因此不管有人如何想把它界定成公共品，医疗服务本质上就是私人产品，而且是具有清晰的市场价格的私人产品。无论政府如何管控，都挡不住有人愿意支付市场化的价格去购买医生服务，在城乡居民收入水平达到小康以后，在人们由于支付能力越来越高从而对健康和生命越来越重视以后，愿意支付市场化价格购买医生服务的人数越来越多，从而市场需求越来越大。

自然，医生也愿意通过向这些需求者提供医疗服务来获得更高的收入，世界上最没法禁止的就是这种“有人愿买、有人愿卖”的事情。在这种情况下，即便政府不承认医生是提供私人产品的市场主体，市场也会以隐性的方式，比如红包、回扣、黄牛倒号，给医生服务支付市场化价格。政府管制并不能消除医生服务的私人产品特征，当然也不可能消除有关医生服务的市场交易，以及医生获得市场化收入。但是政府管制却大大增加了交易成本，在加重患者经济负担的同时，又降低了医生实际获得的收入。

因此，最优的制度安排是承认并保护医生的自由执业人身份，形成规范透明的医生人力资源市场，从而形成规范透明的、得到医患双方认可的医生服务价格决定机制，也就是医生的收入水平决定机制。

“政府主导”为什么是错的

理想的医疗体制要满足以下要求：医疗服务供给体制追求效率，而筹资体制（需方）保障基本公平。各国的实践表明，以民营医疗机构为主体的医疗体系更能保障医疗服务供给的效率。在公立为主体的医疗体制下，不管是人才选拔、薪酬标准还是绩效考核，政府都缺乏可参照的标杆。为了办好公立医院，我们恰恰应该大大精减公立医院数量，建立一个民营医疗机构占主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这意味着一方面要放开社会资本进入，另一方面应该改制大部分公立医院，将其推向市场，使其成为自负盈亏、自主经营的市场主体。

因此，在供方体制方面，首要的任务是建立以民营为主体、竞争充分的医疗服务供给市场，这同时意味着建立一个以医生自由执业为基础的高度市场化的医生人力资源市场。这样的市场所形成的收费标准、薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准以及与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的基准。

其次，让医生获得自由执业权，成为自由执业者，使其可以自主选择执业方式和执业机构。改革可以从取消国有事业编制制度、改制公立医院入手，借鉴国企改革的经验，培育一个竞争充分、职业声誉机制完善的医生人力资源市场。医生成为自由执业者以后，医生声誉机制才能更有效地建立起来，因为他必须为自己的行为负全责，而且他个人良好声誉带来的收益归其个人所有，医生也才能流动起来，才能实现医生人力资源的优化配置。

再次，管办分开才能打破公立医院垄断，促进民营医疗机构发展，才能建立民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务供给格局。管办分开的含义是公立医院的监管者和举办者不能是一体的。甚至，监管主体不一定必须是行政部门，监管权的有效实施亦不必以拥有行政处罚权为前提，政府只要制定强制信息披露规则就可以，行业监管的任务可以主要由民间社团比如各种协会以及媒体和律师业来承担。信息披露有利于声誉机制的建立。在一个竞争充分的市场上，患者所实际拥有的选择权就是最为有效也最为严厉的奖惩机制。

我们目前这种以公立为主体的基层医疗机构模式是难以吸引到足够的优秀医生到基层的。结合目前基层医疗机构（社区中心和卫生院）公立占主导的现实，基层医疗服务体系可以选择如下改革路径：首先，通过放开医生自由执业制度，吸引优秀的医生去社区举办个体或合伙制全科诊所；其次，逐步取消政府对社区医疗机构的财政补贴，将对基层医疗人员的工资补贴逐步转为对城镇居民医疗保险和新农合的补贴，对社区医疗服务机构逐渐转变为按注册人头付费制；再次，改革基层医保定点机构集中在公立社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院的状况。

此外，应该允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，促进基层医疗机构的竞争，社区居民自愿注册选择家庭医生，家庭医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴，完成基本医疗服务包和公卫服务包要求的服务内容，由此建立竞争性的全科医生社区“守门人”制度。

只有通过以上改革建立了以私人诊所为主体的竞争性全科医生社区“守门人”制度，城乡居民看病难问题才能得以根本性解决，也才能有效控制医疗费用的过快增长，保障医保资金的合理利用，有效缓解城乡居民看病贵问题。

事实上，中国的医疗行业已经是“半市场化”格局。近20年来，公立医院的收入绝大多数来自于自身的业务收入，公立医院的绝大多数固定资产是由其全体员工创造的经济收入建立的，政府几无投入，也不养医。因此，形成一个民营为主体、竞争充分的医疗服务供给格局，我们并不需要从零开始起步，需要做的仅仅是向前推进一步，鼓励现有大部分公立医院经过规范的改制转变为民营医院。

2012医改寻路

特约撰稿员／迢书

医疗体制“要改革”已成共识，“怎么改”却正在探索。2012年6月，国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》总结了三年医改成果，提到了一些改革目标，但对接下来怎么改也语焉不详。各地也在探索，形形式式的模式不下数十种，形成了复杂的谱系。

于是到了2012年，医改又一次走到了需要重新“找方向”的岔路口。

已有的三个竞争标本

虽然医改千头万绪，但核心议题其实就三个，其他议题基本上都是附庸，从这三个议题入手，我们可以简要分析各种医改模式：

一、医疗主体问题：谁来提供医疗服务？是公立医院还是民营医院？宿迁模式有代表性：当地政府一度卖掉所有公立医院。

二、买方主体问题：谁作为医疗服务的购买方？是个人直接购买医疗服务还是通过医保间接支付（即所谓“政府购买医疗服务”）？神木模式有代表性：当地实行“全民免费医疗”。

三、医疗定价问题：药品和医疗服务如何定价？是市场定价还是政府限价？安徽模式有代表性，其特点是，当地基层医疗机构必须“零差价”销售“基本药物”。

同时在三个核心议题上取得突破，难度较大。各地在选择突破口时，都有其特殊条件：宿迁之所以卖掉所有公立医院，是因为当时财政困难，2009年，全市2/3的医院运营困难，甚至无法正常发放工资。政府卖掉公立医院，相当于甩包袱，而公立医院也知道，只有卖掉才有存活的希望。医改十年，宿迁卫生资产总额增幅达745.66%，而全省是399.18%，门诊人均费用、每床日均费用、住院平均费用增幅也低于全省水平。

只要关乎编制，改革阻力就大，公立医院改革也不例外。如果公立医院运营状况良好，阻力就会更大。值得注意的是，如今财政状况得到改善的宿迁又开始计划重建公立医院，标准是三级甲等，床位2000张，总投资10亿元，用地面积约300亩。此事引发广泛关注，其重要原因是，江苏省政府近年加大了对公立医院的补贴。

神木是中国百强县第26名，2011年GDP771亿元，人均18.4万元，当年财政收入181亿元，不仅实现了“全民免费医疗”，还实现了“十五年免费教育”。值得注意的是，神木“全民免费医疗”定点医院共14家，其中仅一家是公立医院，其余都是民营医院。

医疗机构关乎编制，医疗保险关乎财政，改革阻力较大，需要一些特殊条件：宿迁是当时刚刚合并建市，财政紧张才有了改革冲动；而神木出现大量民营医院形成充分竞争的医疗市场，则缘于当地政府一早就放开了医疗市场准入，这两者都极具偶然因素，短期难以在全国推广。

相对而言，药品定价改革对编制、财政触动不大，且民众对“大处方”“高价药”怨言较多，因此成为改革热点，而且，药品定价改革立竿见影，政府多次批量调低药品单价，也视其为“政绩”、“民心工程”，围绕药品定价进行改革，毫无疑问阻力最小。

当医疗机构、医疗保险改革面临阻力时，药品定价改革是好的突破口吗？

安徽模式为什么不再提起了？

卫生部力推的安徽模式曾经被认为是医疗改革的正确方向。2011年1月，卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上明确提出，各地要借鉴安徽的经验，推进基本药物制度。不过2012年以来，这一模式几乎已经从媒体销声匿迹。

安徽模式的改革突破口是药品定价，其主要特点是：政府制定基本药物、补充药品目录，一一向药企招标，并承诺药企一旦中标，全省基层医疗机构统一采购。

第一轮是技术标评审，对投标药品质量及质量可靠性相关指标，实行百分制评标，筛选药企。第二轮是商务标评审，原则上出价最低的药企中标。

安徽基层医疗卫生机构的基本药物和补充药品，必须通过省采购平台网上报送采购计划，统一向中标药企采购。安徽基层医疗卫生机构必须“零差价”向患者销售基本药物和补充药品。政府补贴基层医疗卫生机构，实行“收支两条线”。

安徽模式的初衷是：全省统一采购，压低采购成本，保证药企有合理利润；“零差价”销售，基层医疗机构无法通过“大处方”“高价药”获利；“收支两条线”保证基层医疗机构即使“零差价”销售药品，也可正常运营。

不过，基层医疗机构有处方权，可以控制药品种类、数量，于是就发生了以下现象：目录之内的药品必须“零差价”，基层医疗机构就倾向于销售目录之外的。为了堵住这个漏洞，目录急剧扩容。在1154个基本药物品规之外，推出“增配”目录，总数达5488个品规，几乎涵盖安徽省医保目录、新农合目录中所有药品。所谓“基本药物制度”名存实亡。

招标只确定药品价格，不确定采购数量。由于“零差价”，基层医疗机构缺乏积极性，药企只好与基层医疗机构“二次议价”，给回扣促销售。改革之前，销售药品可以合法加价15%，现在又转为暗中加价。

政府如果不打击暗中加价，基层医疗机构会像改革之前一样，又有积极性开“大处方”“高价药”，如果严厉打击，基层医疗机构又会缺乏积极性。

政府补贴基层医疗机构，金额无论与哪个指标挂钩，都会带来扭曲：与药品销售金额挂钩，“大处方”“高价药”难免，有违初衷；如果与患者就诊人次挂钩，重症患者容易被拒诊 最后，政府只好参考其他事业单位，给基层医疗机构工作人员发“绩效工资”，拉不开差距。在这种机制下，工作人员缺乏节约成本、努力工作的动力，首先流失的是优秀人才。

同时，由于大医院还没有实行这套制度，基层医疗机构借故拒诊，或者将患者转诊至大医院，并从中收取回扣，已经有不少乡镇卫生院借故停止提供分娩服务。

“安徽模式”弊端丛生，不可持续。即使是只补贴基层医疗机构，也给当地财政带来了压力，补贴范围不可能扩大到所有医疗机构。

而且，政府的价格管制加剧了“大处方”“高价药”现象。医疗机构为患者提供服务，其实质是搭售诊疗和药品。当诊疗价格被压低到市价之下时，医疗机构会通过搭售药品弥补价差，药品加价比例越低，需要搭售的就越多。要从根本上减少“大处方”“高价药”，则必须取消对诊疗、药品的价格管制——安徽模式走到这里，又进入了一个死循环。

医改将向何处去？

政府资源有限，改革也有成本。展望改革方向，需要考察这些制约：编制、财政、民意。如果改革意味着增加编制、减少财政支出、顺从民意，则改革易；反之则难，需要较大政治决心。

将公立医院改为民营医院，意味着编制减少，当公立医院运营良好、利润丰厚时，编制含金量高，减少编制会导致工作人员强烈反弹，需要极大政治决心。如果某些地区公立医院运营较困难，甚至像当初宿迁一样发不出工资，则编制含金量小，改革较易。同时，民众对民营医院心存疑虑，改革需要面对民意压力。因此，公立医院改革将是医改的重点、难点，在短期内难有大动作。不过，政府有可能放松对民营医院的限制，使之与公立医院展开竞争，这也可以提高公立医院的效率，神木模式就是明证。改革开放三十多年的经验证明，“增量改革”要比“存量改革”容易。

将个人直接支付改为通过医保支付，会增加编制，也迎合了民意，政府若财政状况良好，就不需要太大政治决心。因此，财政状况良好的地方政府有可能效法神木，加强医保，甚至推行“免费医疗”。中央政府虽然没有财力推行“免费医疗”，但也会加强医保。不过，医保支出归根结底来自民众税费，长期来看，难免效率低下、代价高昂，英国、加拿大就是前车之鉴。这个方向的“改革”，短期容易推进，长期风险巨大。

将政府定价改为市场定价，其主要阻力在民意。民众抱怨“看病贵”，政府就压低诊疗价格。医疗机构通过卖“高价药”弥补价差，民众抱怨“药价高”，政府就限制医疗机构对药品加价，医疗机构又抵制“低价药”、销售新的“高价药”、开“大处方” 民众不具备专业知识，凭借直觉呼吁政府管制，适得其反。取消管制，不仅需要政治决心，更需要政治智慧。

综上所述，医改方向可能是：近期，全国加强医保，尤其偏重基本医疗，一些财政状况良好的地方政府会推行“免费医疗”；中期，政府会吸取安徽模式的教训、北京模式的经验，放松、取消对医药的价格管制；远期，放松对民营医院的限制，待时机成熟后改革公立医院。

医改要让“患者有其医”

记者／涂名

国务院发展研究中心发表的《中国医疗卫生体制改革》研究报告，把10年医改的不成功归因于医疗卫生体制出现的商业化、市场化倾向。

卫生部前副部长殷大奎引用中科院一份调查报告的数字称,在中国政府投入的医疗费用中,80%是为850万以党政干部为主的群体服务的。他还透露,全国党政部门有200万名各级干部长期请病假,其中有40万名干部长期占据干部病房、干部招待所、度假村等,一年开支数百亿元。

从大量事实看，大陆医疗服务体系改革过程中出现的问题更多地不是因为引入了市场机制，而是没有正确有效地发挥政府主导作用。由于没有正确有效地发挥政府主导作用，市场机制的作用也没有能够有效发挥。前者是主要原因，后者是派生的次要原因。

事实上,公众对特权的存在早有种种猜想,但这样的数据仍然令人印象深刻。在公平性成为全社会关注的主要问题的时候,人们也不能宽容医疗领域的种种“占有”和“掠夺”。

总体而言，中国医疗卫生领域的市场化改革还没有大规模实质性启动。因为市场化的基本特征是自愿合约、公平竞争加适度的监管，但医疗卫生行业却几乎找不到这些特征。虽然也有民营医院，可不仅数量少，而且根本与公立医院不在同一层次，因此也就没有出现真正的平等竞争，医疗市场基本上是行政的控制和垄断。

在医疗卫生体制上，政府的责任是：一是公平分配医疗卫生公共资源，在市场中发挥好资源配置的主导作用；二是通过转移支付等形式，为全体国民提供免费的公共卫生保障和基本医疗服务，而不必直接开医院；三是制定完善的市场规则，并做好市场纠察工作。

医疗服务体系所提供的劳务和产品中，有相当大的一部分，属于公共产品和公共服务，或者是外部性十分明显的准公共产品和服务。提供公共产品和公共服务是政府的责任，对外部性十分明显的准公共产品和服务，政府要负责兜底。

《中国青年报》的调查显示： 47.7%的人担心新医改方案“执行不力,再好的制度都走样了”,44.9%的人担心政府部门之间的利益争夺会使新方案成为权衡和妥协的结果,而不是公众利益的最大化满足。

新方案不是医改的最终目的，其终极指向是让公众能够真正享受到医改实惠，每个公民都能享受到有尊严的医疗卫生服务。从这个意义上讲，部门利益的内部协调步伐无论快慢，都不能背离保障公众利益的根本线索，要力戒协调一致的部门利益与公众利益相背离。

温家宝总理在两会期间回答记者提问时，引用了经济学家西奥多·舒尔茨的一句话：“世界上大多数人是贫穷的，所以如果懂得穷人的经济学，我们也就懂得了许多真正重要的经济学原理。”解决“看病难”，道理也一样。市场往往关注的是“富人的经济学”，政府关注的是“穷人的经济学”。

2007年，医改再起步，需要政府强化而不是弱化其为百姓提供医疗保障的角色意识，从而承担起更大的责任。政府应该本着“公平优先、兼顾效率”的原则，保障绝大多数人看得起病，更有责任建立起医疗救助体系，逐渐惠及少数特困人群。

建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，关键是强化政府责任，逐步实现卫生费用主要由政府负担，使低收入人群也能享受到基本的医疗服务，从而改善国民的整体健康素质。要逐步扭转政府卫生投入比例过低、居民个人负担过高的状况。政府增加的投入，主要用于疾病预防控制、基本医疗服务、医疗困难救助、资助低收入人群参加医疗保险、扶持中医药和民族医药发展等方面。

在“英国模式”中医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险；“德国模式”是全民医疗保险制度，不能参保者才由政府提供医疗服务；“美国模式”是个人医疗保险主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供的群体性健康保险。所以，大陆医疗体制改革要想从根本上解决群众“看病难、看病贵”的问题完善医疗保险制度是其中必不可少的一个方面。

事实上，医疗改革改来改去，目的只有一个，就是使“患者有其医”，就是让平民百姓看得起病、看得好病，分享改革发展的成果。

健康权是一项基本人权。当今世界，绝大多数国家把维护健康公平作为政府的重要职责。人人享有基本卫生保健，是指政府和群众都能够负担的基本卫生保健服务。核心是人人公平享有，手段是适宜技术和基本药物，筹资是以公共财政为主，受益对象是全体社会成员。

医改再陷迷途

记者 ／李光

2012年2月，有心者发现，在有国务院背景的“中国公立医院改革高层论坛”上，一些部委未有要人参与。2012年前后，已历时三年的新一轮医改，开始密集出现不好的消息。在国务院医改办怒斥部分省市不推行基本药物招标制后，作为各省范本的安徽，自己出现了向改革前格局回调的迹象。

“新一轮医改路径失当”的声音随之被大陆市场化媒体尖锐发出。对很多人来说，“中国医改朝着正确方向前进”这个世界卫生组织的论断仍犹言在耳。同一件事，在不长的时间内评价却有如此大幅度摆动。中国医改到底怎么了？

医改的逻辑

2009年的新医改本是对1997年那一轮医改反思的产物，而1997年的医改则是对过去18年的努力纠正。

1979年，时任卫生部部长的钱信忠提出“运用经济手段管理卫生事业”。随后启动的首轮医改的核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式。但随着医疗卫生资源配置不合理问题越来越突出，同时医疗机构创收动力趋强，加之农村合作医疗解体，公费医疗和劳保医疗筹资不足，政府卫生投入比重下降，居民医疗费用快速上升，“看病难、看病贵”问题日渐显现。

在此背景下，从1997年开始，大陆开始在“需方”与“供方”两个方向同时推进医改。

需方改革方面的重要举措是城镇职工医保改革。1998年，大陆开始建设城镇职工基本医疗保险制度，虽然彼时能够享受医保的人数只占大陆总人口的15%，但毕竟是大陆建立全民医疗保险制度的开始。

对供方改革而言，让医疗机构成为市场主体的方向仍可以说是明确的，鼓励医疗机构自负盈亏，甚至允许改制改组。在这个过程中，极端的案例便是宿迁“卖医院”模式，将全市134家医院卖掉133家，医疗事业基本实现了民营化和股份制改造。

但是，六年之后，来自国务院发展研究中心学者所作的“中国医改基本不成功”的研究结论激起了前所未有的讨论热潮。“医疗市场化”成为千夫所指。2007年，卫生部部长高强表示，1997年的医改方向是完全正确的，只是操作上出了问题。

随后在新一轮医改方案的制定过程中，“政府主导派”与“市场派”的争论白热化。

前者认为，由于公共品、信息不对称、诱导需求等引起的市场失灵，医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源，政府应发挥主导作用，应更多补贴医院以维持其公益性。但是对于何为“公益性”他们却至今没有阐述清楚。

而后者认为“看病难、看病贵”的原因恰恰在于市场化改革不彻底、不配套——管、办不分的体制没有改变，医药价格管理体制改革滞后加剧了以药养医的现象，医保付费方式仍旧是陈旧的按项目付费，加之大陆医保的发展方向和大多数国家相反，不是最先从贫困阶层开始，而是从相对富裕的城镇职工开始 这些因素在医疗资源本身紧张的情况下，都推动了看病难、看病贵问题的加剧。

双方都通过各自的渠道对决策者施加影响，新医改的核心重新强调政府责任。最终出台的新医改方案可以说是二者折中的产物。

具体来说，在需方改革方面与上一轮医改的思路一脉相承，医保覆盖面不断扩大。大陆城乡居民基本医保参保人数达到12.7亿人，覆盖人数占总人口的95%，全民医保的制度框架已经建立。这便是国际机构认为中国医改“朝着正确方向前进”的原因所在。

供方改革方面，国务院医改办敦促各地大力推行被誉为“回归公益性制度创新”的安徽模式，但中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏却认为，安徽基层医改“为了推进基本药物制度不得不走向收支两条线，不得不搞定岗定编，其实是重回传统计划体制下的国有事业单位体制”。耐人寻味的是，2012年初，卫生部主管的《健康报》发表了一篇反思安徽模式的文章，文中含蓄地批评“安徽模式”不应该“从一个极端走向另一个极端”，卫生部网站把这篇文章放在了显要位置。

与此相对应，医改核心——公立医院改革却一直进展缓慢。医改的推进更多停留在“药”的层面，医改变成“药改”。这就是为何有媒体评价新医改“路径失当”的缘故。

隐秘的部委博弈

新一轮医改过程中，政府主导派和市场派的争论，并不能揭示医改如今乱象的全部。方案最后对两派的折中，是部委间陷入僵局。

大陆在起草新医改方案时，尽管发扬大民主，吸纳了十多个不同研究机构的方案建议，但喧嚣的智囊背后，对方案发挥根本性影响的依旧是卫生部、发改委、人保部、财政部。

各级政府医改工作领导小组大多放在发改部门，其全称是“深化医疗卫生体制改革工作领导小组办公室”。设在国家发改委的国务院医改办，负责“研究深化医药卫生体制改革中全局性、综合性重大问题，研究提出深化医药卫生体制改革年度工作计划并组织实施”。这个看起来掌管医改前途和方向的部门实际上却无法发挥有效影响——医改办既没有各地公立医院的管辖权，也无法控制财政和社保部门，所以只能“协调解决”医药卫生体制改革工作中的重大问题，与卫生部门“共同牵头”推进公立医院改革试点。

作为医改当中最具发言权的部委，卫生部既负责经办公立医院，又负责监管医疗行业，使得管、办分离的改革进展缓慢。许多民营医院院长都抱怨卫生部通过制定技术指标、颁布有利于公立医院的规定来保护公立医院，使得民营医院无法公平竞争。

与此同时，卫生部希望通过实施基本药物制度，控制高涨的药费，然后争取更多的财政拨款。中国社科院经济研究所公共政策研究中心常务副主任姚宇认为：“如果把钱都给了卫生部，就相当于在卫生系统内部建立了以卫生部为首的全国卫生供给总公司。卫生部就相当于总院院长，各级人民医院就相当于它的分院。过去的机械工业部、化学工业部就是这种体制，这种体制能完成医改的使命吗？”卫生部目前的一些做法的确也和当年的行业部委如出一辙，比如近两年不顾地域、层级和规模的千差万别，用行政命令在全国数万家公立医院推行所谓的“优质护理工程”、“预约挂号”、“三好一满意”这些本属于医院内部运营和管理的具体事务。有公立医院院长直言不讳：卫生部管得过宽、过细，成了公立医院的总院长，如此做法，如何实现“管办分开、政事分开”，建立和完善公立医院独立法人地位？

新医改三年以来，全国财政对医改新增投入已超11000多亿元人民币，远远超出原定计划的8500亿。卫生部长陈竺在今年“两会”期间透露，未来中国还将不断加大这方面的投入。但财政部其实有顾虑。

财政部副部长王军就曾公开表示：“要在建机制上下更大功夫。如果花钱换不来机制是很令人痛心的。”王军强调，要建立一个供方、需方、保方、管方、社会公众等各个方面相互协调、相互促进、相互制约的机制，求得共同发展。“这个机制不建立起来，光花钱解决不了问题。”

在财政部的设想中，他们更希望把资金交给医保部门，再通过医保补给医疗服务提供方，而不是直接把资金直接分配给医院使用。然而在实践当中，尽管掌管医保的人力资源与社会保障部在大陆的政府序列中排名比卫生部还要靠前，实际上却并没有比卫生部更大的权力，也就很难实现财政部的上述意图。

而且，人保部在医改过程中也有过一些令自己今天颇为尴尬的失误。比如卫生部当年制定政策时说医保定点只能选择公立医院，民营医院不能定点，人保部出于工作便利的考虑，就配合卫生部通过了这项政策。此举实际上是帮助卫生部门维护了垄断，使得人保部作为参保人代理方无法与医疗服务提供方进行有效的谈判，也就无法为参保患者购买质优价廉的医疗服务。

如今，根据《关于公立医院改革试点的指导意见》的规定，非公立医院在医保定点等方面，与公立医院享有同等待遇，在服务准入、监督管理等方面一视同仁。人保部也越来越支持发展民营医院，以形成一个竞争性的医疗供方市场，增加自己的谈判筹码。

新医改败象

部委间的难以平衡，客观上使得不用动大体制，只需加大人力、物力投入的安徽模式，成为官方乐于推广的首选样本。

安徽在2009年11月即在大陆率先出台基本药物制度实施方案，并于2011年4月比原定计划提前一年在省内实现“基本药物全覆盖”。大陆媒体总结所谓安徽模式，是以基本药物制度为核心的综合配套改革。它要求基层医疗机构以“零差价”销售总数仅为584种的“基本药物”同步推行政府主导下的“基层综合改革”，包括医院管理体制、药品招标采购配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。最终目标，是从降药价切入建立新机制，彻底取代医疗机构“以药养医”模式，破解“看病贵”。

有专家评论称，此次医改将重点放在基本药物上，重要原因是“从药价入手最能吸引眼球，成效最快，最能出政绩”。

根据大陆《新世纪周刊》的调查，在国务院医改办敦促各地大力推行安徽模式的同时，安徽模式本身却在发生微妙变化：2011年9月，安徽发布新规调整医改内容，主要的两项调整内容，包括大幅度增补此前严格受限的基本药物目录，对医务人员的绩效考核“体现多劳多得、优绩优酬”等，在不少学者看来，这个调整的本质，是在向改革前的格局“回调”。有解读认为，“调整后，基本药物的原则不用遵守，‘双信封’招标也被摒弃，这意味着安徽模式执行不下去了基层医疗机构可以通过销售目录外药品价格赢利，继续‘以药养医’模式。”

更令国务院医改办难堪的是，这项改革自一开始实施，就遭遇多方质疑和基层消极抵制，时间表一再推迟。2011年11月，国务院医改办二处处长李瑶光对媒体直言，在落实基本药物招标制度方面，仍有九个省市迟迟不推行新机制，给医药招标全国上下一盘棋运行带来了阻力，首都北京亦名列其中。

医改僵局的再现，又一次折射体制问题难以回避。今年全国“两会”期间，卫生部副部长黄洁夫表示，简单以破除“以药补医”为关键环节去推进公立医院改革工作，而不改变上个世纪80年代改革早期产生的以药品加成作为补偿医疗服务投入不足的政策，不解决现在医院不符合市场经济规律的事业单位属性，会使改革面临“进退两难”的风险。

搭建合理的部委关系，必须让卫生部放手实现管办分开，建立一个竞争性的供方市场，财政部仅负责保障数量有限的公立医院，再通过人保部完成医保支付方式的改革，而后人保部也要和卫生部一样经历管办分开的改革，人保部只能进行社保政策的制定和监管，经办业务交给市场主体去做，需方也实现市场化。

财政部官员表示，从20世纪90年代开始至今，大陆一直致力于推进服务方和筹资方相分离的医疗卫生体制模式。医改也是按照服务提供与筹资相对分离、相互制约的既定路径向前推进，致力于建立起供方、需方和第三方之间的相互制约相互监督机制。

2012年2月22日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作。会议判定，当前医改还面临一些较为突出的矛盾和问题，特别是体制性、结构性等深层次矛盾尚未解决，必须进一步加强组织领导，把改革持续推向深入。

公立医院改革两重天

记者 ／李光

处于医疗卫生服务终端的公立医院，早已成为万众期待的改革焦点，但院长们却诉苦，自己的话“不算数”。

“说实话我很困惑，不知道要把医院搞成什么样才是好医院，也不知道怎样做才算是一个好院长。”淮安市第一人民医院院长孙晓阳在“中国公立医院改革高层论坛”上的发言引起诸多公立医院院长的共鸣。

作为医疗卫生服务终端的公立医院，汇集了各种矛盾和问题，也承担了种种罪责和骂名，成为万众期待的改革焦点。公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。1985年大陆开始启动的医改主要是在公立医院体制没有改变的情况下，放开搞活，引进一些市场因素。此次新医改则将其作为五项重点改革内容之一。

新医改方案主要有五个支点：医保、基本药物、基层医疗服务体系、公共服务均等化以及公立医院改革。五点环环相扣，其中公立医院改革承上启下，牵一发动全身。在大陆努力建设全民医保体系的今天，传统的医患矛盾正逐渐演化为代表患者的医保付费方与医院之间的矛盾。随着医保全覆盖，各种医保统一管理以及支付方式改革已提上日程，而公立医院改革则未见波澜。新一轮医改效果不明显与公立医院改革无进展直接相关。

试点城市改革进展缓慢

卫生部部长陈竺在2011年3月表示，将紧紧围绕解决“看病难”、“看病贵”问题，实施一批看得准、见效快的公立医院改革措施，争取在群众得实惠方面取得突破性进展。

随后，根据卫生部的安排，17个国家试点城市试点不同的项目，探索公立医院改革：上海、北京、鞍山、芜湖、宝鸡、鄂州重点试点公立医院设置规划和布局，医保、新农合的总额预付和即时结算；上海、天津主要推行住院医师规范化培训；深圳实行社区卫生服务院办院管；镇江、潍坊、深圳试点法人治理机制；北京、鞍山、芜湖、马鞍山试点对补偿机制等；昆明则面向多元化办医。

根据卫生部等五部委2010年2月23日联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》，试点要坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病。

朱恒鹏等专家受财政部委托对试点城市进行评估。他们在调研中发现，除昆明等少数地区外，大部分试点城市的公立医院基本没改。“有些试点城市也出台了公立医院改革方案，但只是照着中央的方案抄了一遍，然后改了一下顺序，下面就不动了。”

目前公立医院改革讨论的最核心的问题，仍是医院管理体制改革和医院产权改制问题。

中共十七大对公立医院改革提出了“管办分开”的原则：如果卫生行政部门既负责经办公立医院，又负责监管医疗行业，既当裁判员，又当教练员和运动员，难以维护公平竞争。

卫生部后来提出的“管办分开不分家”的做法，显然没有解决裁判员兼教练员的问题。但这个说法成为很多地方成立医管局但仍归卫生局领导的理论依据，卫生部要求16个试点城市都按这个准则来做。“其实仍然是管办不分。”朱恒鹏说。

有试点城市曾尝试实行真正的“管办分开”，却遭到卫生部有关领导的极力反对。最终，这些试点地区做出了妥协。如果继续推行真正意义上的管办分开，这些地区担心卫生部会给他们“穿小鞋，比如削减当地医疗卫生方面的上级财政拨款”，某试点城市主管医改的领导告诉记者。

非试点城市改革前行

既然试点城市的公立医院大多没有改革，朱恒鹏所在的调研评估团队就提出到一些非试点城市进行调研，这些非试点城市包括当年以“卖医院”闻名的江苏省宿迁市，以及轰动一时的陕西省神木县，还有两处分别是陕西的府谷县和子长县，此外他们还调研了成都市。

为了获得更具说服力的结果，朱恒鹏选择了宿迁市的沭阳县和其他三个县级样本进行了医改效果比较。这四个地方都以县级医院改革而闻名。

神木县在对大部分公立医院民营化的同时，依靠社会资本发展民营医院，最终形成一家公立医院和14家民营医院的格局，又依靠政府财政投入建立全民医保，实现了免费医疗。沭阳实行的则是全部公立医院民营化，同时公共卫生机构从普通医疗机构中分离出来，由政府举办。

府谷则拥有一家县医院和一家中医院，采取的措施是加大对公立医院的财政补贴。子长县的医疗机构状况与府谷相同，但子长除了加大对公立医院的财政补贴，还采取了药品集中采购、零差率、收支两条线、政府加大补贴力度等多项改革措施，接近安徽模式。

在推行的过程中，府谷和子长县遇到了不同的问题。府谷在医改工作推行后，民众的均次住院费用并未下降，反而略有上涨。子长出现的主要问题则是财政投入的压力增大，开始出现难以为继的尴尬局面，另外医院和医务人员有效的激励考核机制难以建立，导致了医院和医生对疑难病症患者推诿现象的发生。

神木、沭阳两地的改革效果则相对较好。宿迁市将几乎所有县市医院和乡镇医院进行民营化改制以后，各级政府不再对宿迁的医疗机构进行财政补贴。在没有财政投入的情况下，宿迁市的医疗卫生资源以高于全省平均水平，也高于其他苏北地区的速度增长，尽管从人均拥有量上讲宿迁的医疗资源在整个江苏及苏北地区依然处于较低水平，但是由于宿迁这些民营医院的运行效率更高，加之医疗服务质量较高，因此满足城乡居民医疗服务的能力更高，所以这种民营化的医疗服务供给格局，显著缓解了宿迁城乡居民的看病难问题。

而且，各种证据表明宿迁民营医院的诊疗行为更为规范，过度医疗现象更为少见。根本原因在于，数量众多的民营医院需要竞争社保部门的医保定点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求。在苏北五市，不管是门诊费用还是住院费用，宿迁均处于最低水平，也低于江苏省平均水平。

“这表明，以民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务格局并不会导致医疗费用快速上涨。”

“当绝大多数医疗机构包括乡镇卫生院民营化以后，医疗行业自然形成了管办分开格局，卫生行政部门地位也变得更为超脱。”朱恒鹏说。

2011年11月，中共中央机关刊物《求是》杂志发表国务院副总理李克强关于医改的重要文章，文章多次强调“放开社会资本市场准入，鼓励社会资本多元办医，是医药卫生体制改革的题中应有之意”。只要社会资本办起一批规模大、水平高的民营医院，足以与公立医院互相促进、平等竞争，就一定能够形成“政府主导、百姓自主选择、市场优胜劣汰”的公益性医疗服务新格局。

“医改其实是改政府”

然而，引入社会资本和民营化的思路在地方执行时都遇到深层阻力，这个阻力，几乎成为公立医院的共同感受。

由于宿迁的经济发展水平、地理区位、人口密度等在全国算是很常见的一类地区，全国许多地区和其基本情况类似，因此朱恒鹏认为宿迁的医改模式全国许多地方能够复制：“在现有体制下，其实很难真正实现管办分开。我认为公立医院改革的方向是大部分公立医院民营化，民营化是管办分开的可行步骤。同时也可以有效缓解看病难和看病贵问题。”

然而，当“最具争议的市委书记”仇和从江苏来到昆明，试图继续以“铁腕”进行昆明医改时，他却面临比当年宿迁医改大得多的阻力。

仇和在宿迁“卖医院”的时候，财政极为困难，院长和医生的工资发放都成问题，所以尽管有阻力但还是得以成功推行。但他在昆明却面临不同的情况：作为省会城市的公立医院基本不差钱，医生的账面工资收入不高但实际收入并不低。

更重要的是，国有事业单位的养老金比企业职工的高得多，所以医务人员根本不愿意放弃国有事业单位编制身份，对医院民营化有很强的抵触。昆明医改只能做出妥协，引入国有资本对公立医院进行股份制改造，并且承诺不改变医生的国有事业单位编制身份。

而且，地方政府没有放开医疗医药价格管制的权力，也无法改变药品招标制度，甚至很难取消禁止药品二次议价这一类不合理政策。昆明医改真正走在了中国最前列。朱恒鹏说，“昆明医改是一场在主政者有魄力、思路清晰、方向正确的情况下仍然步履维艰的改革。昆明医改真正走到了中国医疗体制改革的深水区。”

作为民营医院的代表，南京同仁医院院长朱正宏的发言让许多公立医院院长羡慕：“现在我这个院长是董事会领导下的院长负责制，只要在预算内我不需要向任何人请示，哪家公立医院能做到？所以我觉得体制上的问题才是最根本的问题。”由于南京同仁医院的出色经营和优质服务，南京市卫生局曾带领全市260名院长、副院长到该医院学习经验。

“我相信诸位公立医院院长完全有能力把医院管成这样，但在现有体制下还真的没有办法。”朱恒鹏讲了一个很简单的例子，陕西省的一位县人民医院院长曾经对他诉苦说，两个人就使他的绩效工资制度改革破产：“一个是我们医院的一个副科长，她是我们副县长的夫人。她一年只来上两次班——孩子放暑假和寒假的时候，其他的时间要陪孩子在西安读书，但工资一分也不能少发。还有一个是得了脑血栓但有事业单位编制身份的职工，不过他还能走路，所以他每天坚持来上班，当然，什么活也不干。但他只要来上班我就得给他按全勤发工资和奖金。这两个人的绩效工资不能少发，别人的绩效工资凭什么少发？”

尽管新医改方案明确提出落实公立医院独立法人地位，完善医院法人治理结构，法人治理结构就是要求院长对医院负责，但现实中很多院长却反应自己的话“不算数”。

中国经济体制改革研究会公共政策研究部主任余晖给出了答案：改革公立医院其实改的是政府行政部门，卫生行政部门不愿意公立医院变成一个独立的法人实体，不愿意开放这个市场。表面上看是强调公益性，但实际上是有它背后的权力和利益。

“我们的医院已经处在社会主义市场经济的大环境中，但大陆的医疗卫生服务体系还是处在政府的计划经济管理方式之下，这就让我们的医院院长很为难，也很委屈。”中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军为这些公立医院的院长们说了一句公道话。

不过，国务院3月下发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出破除“以药补医”，扭转公立医院逐利行为，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。主旨仍是强化政府主管部门的管理。

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他山之石：美国公立医院如何改革

记者／李光 特约撰稿员 ／林琳

在未能全民医保而受批评的美国，公立医疗机构的公益性体现是，由政府直接承担资金，低收入人群、弱势群体是它的医疗对象。美国退伍军人医疗系统（VA）是美国最大的垂直管理的公立医院系统，该系统服务800多万符合资格、重新回到平民生活的退伍军人。由于机构庞大，管理低效官僚，到1990年代中期，整个体系医疗成本高昂，患者就医困难，甚至经常出现骇人听闻的医疗事故和渎职事故，饱受美国国会和民众的诟病。1995年开始，退伍军人医疗总署在新任署长Kenneth W.Kizer的领导下进行了大刀阔斧的改革，短短五年内成绩斐然。

颇为有趣的是，在大陆推行新医改过程中，针锋相对的政府主导派和市场派学者都引用美国的公立医院改革作为自己的论据。前者的观点可概括为，美国经验说明公立医院是可以改好的，所以不需要发展民营医疗市场，还是应该坚持公立医院的公益性。而后者则认为，恰恰相反，美国经验说明要想改革公立医院，必须大力发展民营医疗机构，形成一个竞争充分的医疗服务市场。

在此次“中国公立医院改革高层论坛”上，Kenneth W.Kizer受邀发言。在会议前后，记者就中国医改的话题专访了Kizer与社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏。

公立医院离不开市场竞争

凤凰周刊：作为美国最大的公立医院系统，VA是如何进行改革的？

Kizer：首先是基于一体化医疗服务供给网络的概念，建立了新的、可问责的管理结构，将VA的基本运营单位从单个医院转变为包含不同服务设施的一体化网络。其次是以私立医疗机构为参照，建立患者服务标准，实施临床绩效测度，提高服务质量。再次，信息管理现代化，建立电子健康档案。最后，财政补偿与绩效挂钩，设计和实施了新的按人头付费为基础的总额补偿办法。

朱恒鹏：VA的体制是一种标准的公立医院体制，貌似中国传统国有事业单位体制。VA的员工都是联邦政府雇员，薪酬制度是年薪制，基本是固定收入，没有和当期绩效挂钩的奖金。VA的运营经费92%来自于财政拨款，其余来自于商业医疗保险支付。VA的管理层由上级主管部门聘任。尽管VA可以解雇管理人员及医务人员，但是难度远比私营部门大。一个VA医疗机构一旦建立，较难关闭。

仅仅局限于VA内部，我们很难发现这个实施准铁饭碗、固定工资制度的国有事业单位绩效是如何大幅度改进的。Kizer教授说的那些管理措施，比如明晰的绩效目标、严格的绩效考核、绩效考核结果公示制度，都是有效的管理措施，但是一个基本的问题是，这些管理措施要落到实处，需要管理层和执行层“较真儿”。传统国有单位缺乏效率、运行绩效不高的根本原因不是没有好的管理措施和规章制度，而是无论多么好的管理措施和规章制度都很难落到实处。

VA改革成功的根本原因在其所处外部制度环境。VA处身于一个完全开放、充分竞争的市场环境中，面临着激烈的竞争。根据全美医院协会的数据，2009年，美国私立非营利性医院占医院总数的50.4%，私立营利性医院占17.2%，地方政府所属公立医院占18.8%，联邦政府所属医院占3.6%，其他类型占9.9%。

竞争充分的医疗服务市场和与之配套的医生人力资源市场，所形成的薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准以及与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的基准（benchmark）。这极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。

Kizer：管理指标体系的设计必须具体化、多样化、精细化。同时，指标还必须有标准，这些标准必须通过和系统内部不同单位之间的相互比较，以及同外部市场上相似机构对比的基础上客观地获取。

朱恒鹏：VA改革成功对中国的启示绝不仅仅是公立医院能够办好，而是为了办好公立医院，我们必须显著减少公立医院数量。大陆医疗机构有80%是公立机构，政府是管不好的。不管是人才选拔（人事制度）、薪酬标准（收入分配制度），还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆。信息不对称问题太严重，政府管理任务太繁重。必须形成一个民营医疗机构占主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这意味着一方面放开社会资本进入，另一方面应该放开大部分公立医院，将其推向市场，使其成为自负盈亏、自主经营、自主用人、自主分配的市场主体。

Kizer：我想补充一点，公立医疗机构和私立医疗机构并非对立而只能选其一，它们可以相互竞争、补充与合作。在美国，公立的医疗体系会继续扩大一点。在欧洲国家，他们私营医院的比例在上升，公立医院的比例则在下降。所以，在欧洲和美国，他们都在走同一个方向，不是说公立医院好还是私立医院好，而是需要找到公立医院与私营医院数量的平衡点。我想今天的中国也面临同样的问题。

监管者和举办者必须分开

凤凰周刊：美国又是如何对公立医院进行监管，以保证其服务目标的实现？

Kizer：公立医院是由政府提供资金，政府管理的。比如说，退伍军人医疗系统是联邦政府来提供资金，精神病和残疾人群体由州政府来承担，贫困人口由郡县政府来承担。这些医疗机构资金来源不同，但是都是由政府直接承担的，其对象则是低收入人群、弱势群体，这是它的公益性的体现。另外，如果公立医院提供的服务质量很好，花的钱也少，那么纳税人的钱就花得很值，效率就很高。我认为这也是公立医院公益性的表现之一。需要强调的是，公立医院应该提供和私立医院同样质量的医疗服务。

美国医疗行业是监管最细微、最烦琐、最复杂的行业。其监管主体包括各级政府分支机构以及行业内部和民间组织。在联邦政府一级，医疗相关法律由国会讨论制定，具体执行主要由联邦政府医疗和社会服务部负责。州一级由州议会和州医疗健康部门负责。在地方政府，即郡县一级，也往往有医疗和环境卫生部门。但是联邦、州和地方政府所负责监管的具体内容是不一样的，工作相当独立，每一级部门横向负责，不是纵向负责。政府监管机构和医院的举办机构一定是分开运作的，哪怕是公立医院。

除了政府的监管之外，医疗各行业特别是专业人员行业内部的监管大都由行业组织来负责。一些行业组织和民间组织对医疗的监管受到政府的承认，成为一种半政府的监管机构。比如说，如果要输血，会有一个专门的叫做血库中心的民间机构来管理医院是不是有条件进行输血。这种民间监管机构特别多，有时候一家医院甚至要面对来自上百家机构的监管。这种行业自行监管和民间组织代行政府职能的现象非常独特。

朱恒鹏：美国的公立医院改革给我们的另一个启示就是：公立医院的监管者和举办者不能是一体的，否则，所谓的绩效考核、所谓的信息披露、所谓的监管，都会流于形式。甚至，监管主体不一定必须是行政部门，监管权的有效实施亦不必然以拥有行政处罚权为前提，政府甚至只要制定强制信息披露规则就可以，信息披露有利于声誉机制的建立。在一个竞争充分的市场上，患者所实际拥有的选择权就是最为有效也最为严厉的奖惩机制。

另外，我们也需要重新对公立医院进行定位。像美国联邦政府办的公立医院，主要是为现役、退役军人等特殊人群服务；州和地方政府的公立医院，主要是为穷人服务。这些公立医院能运转良好，前提是其定位正确。若公立医院为高收入群体和高医保补偿群体服务，质量、效率和满意度显然不如民营医院。

（感谢中国社科院经济研究所公共政策研究中心副主任姚宇先生和赵强先生提供协助）

台湾健保模式全揭秘

特约撰稿员／嘤鸣

2010年3月21日，美国医疗保险体系迎来历史性变革：众议院以219票赞成、212票反对艰难通过了奥巴马极力推动的医改案。此举意味着，继中国承诺将于2020年实现全民医保的目标后，又一个大国加入全民医保“全球化梦想”。

然而，目前看来，无论对于正在推动实施还是早已实施全民医保的政府，全民医保实属一个“艰难的公平”。随着人口老龄化、环境恶化等因素带来的医疗负担加重以及医疗成本迅猛增长，低费率、高福利的全民医保在各国各地区都越来越难以维持。在一个民主政体的国家或地区，当医疗福利制度遭遇财政瓶颈时，执政者要通过民主议事收缩福利或加收保费都万分艰难。因此，德、英等老牌发达国家早因“食之者众，生之者寡”，屡次将沉疴累累的全民医保体系送上手术台，却难以找到能顺利通过民意关且行之有效的手术方案；在美国，奥氏医改还未付诸实施，就被“它是历史性成就还是历史性错误”的争议包围。

在华人世界，香港和台湾是两个率先实现全民医保的地区，尤其台湾曾以优质低价的公共医疗服务赢得全球第二优医保系统的国际声誉。不过眼下，它们正面临与老牌福利社会相似的“善门难久开”的困局，以至于“完美医保”实难为继，台湾卫生负责人只能以辞职相博，促请变革。

本刊此时刊发台湾、香港根植于各自社会土壤的医保系统完整过程，探究台湾医保制度成败奥秘，并呈现港台地区正在进行的新的医保改革尝试，以期为中国内地提供视距最近的借镜和较大历史跨度的认识和评价。

3月17日，台湾卫生署长杨志良确定打消辞意，留任原职。10天前，杨志良用薄薄的一纸辞呈，向他的长官“行政院长”吴敦义和“总统”马英九叫板，警告他们，也警告所有民众：“全民健康保险”因为入不敷出，就快要山穷水尽，无以为继，台湾社会即将退回“前健保时代”。

台湾全民健保开办15年，曾经被《经济学人》(The Economist)杂志评鉴为全球第二名的健保制度，仅次于老牌福利国家瑞典。1995年3月1日，它在民众期待和国民党“为选举服务”的目的下匆匆开办。它由政府统筹控管，不以营利为目的，因此民众只需缴交低廉的保费，却能享受小自感冒大到癌症化疗的全套健康医疗服务。

然而，水能载舟亦能覆舟，台湾健保成于物美价廉，也败于物美价廉。因为忌惮民意反弹，15年来当局只调涨过两次费率，再加上药价控制不当，以及使用者“不用白不用”心态下造成的浪费，“亏损”已成台湾全民健保的常态。

杨志良此次不惜以官位相搏，虽然成功说服执政者同意调涨费率，但已经是“七年之病，求三年之艾”，为时已晚。要想让健保恢复元气，还要看接下来的“二代健保”方案能不能顺利推动。

从倾家荡产到25元人民币

32岁的程晓伟（化名）是台湾一家纸媒的记者，他的月薪是5.4万元新台币（以下货币单位无特别注明皆为新台币，五元新台币约合一元人民币），每个月他的工资里需要扣除756元，单位和政府会分别添上1512元和252元，一共会有2512元（个人、公司、政府缴纳比例为3：6：1），用来缴纳全民健康保险费。

凭一张健保IC卡，去年他一共就医12次，包括内科、牙科、中医等，每次他只需付100200元的挂号费和少量检查费(约合人民币20~50元)，就可享受免费的医疗服务。

事实上，只要你是一位台湾居民，甚至只是在那工作或居住满4个月的“外籍”人员，都会被要求依法参加“全民健保”，这样一旦生病，你就可以到任何一家医院自由就诊，小到牙痛大到癌症，医疗开支均可由“健保”埋单。其给付的范围包括门诊、住院、牙医、中医、检验检查、居家护理、处方药品、预防保健8个方面。

“健保”买单后，自付比例十分低。例如，做个全身检查，在最好的医院，都只需要付20％的检查费，而且以300元为上限。哪怕你患上重病需要住院，此时个人也需要负担一部分费用，但仅限于病房的使用费，如慢性病房根据时间只需个人支付5％、10％不等，急性病房则是30天以内个人负担10％、61天后个人负担30％，收费均十分低廉。如果病人实在支付不起，可以选择四人（以上）的病房，便可省下病房费，全部由健保买单。

台湾《中国时报》2010年2月的报道指出，“洗肾”是治疗糖尿病、尿毒病等手段之一，而台湾洗肾人口比例全世界第一，这些病人有些时候每个礼拜都会去趟医院“洗肾”。敢如此频繁去治疗，只因为台湾健保会全额支付。

不过，台湾的穷人家庭不幸在1995年前患上重病的话，恐怕是另外一种情形。在1995年3月1日前，台湾民众也经历过一段“看病贵、看病难”的日子，“生重病”对于很多家庭来说几乎是“倾家荡产”的同义词。

当时的台湾《联合报》，曾报道过这么一个故事：一位在宜兰开面包店的林姓男子，儿子罹患血癌，他关掉了面包店，和儿子一同住进台大医院，准备长期抗战。但这实在不是他打得起的战争，每天要打的“生长激素”，一毫升5500元。林家向县政府申请了一年的低收入户补助，总计30万元，一个月就弹尽援绝。

林家人后来如何？这篇报道没有交待。但类似林家际遇这样的催泪弹，一段时间就会在媒体上爆发一次。媒体的呼唤成为医保改革的“催化剂”之一，而更重要的“催化剂”是台湾政治、经济的全面发展。

在1995年施行“全民健康保险制度”前，台湾的健康保险制度可以归纳为四大种类，即军人保险、公教人员保险、农民保险和劳工保险。每个大类下面还有若干分险，总计11种。当时台湾人口近900万，除去这四类有保险的人士，约40%的台湾人没有任何医疗保险。即使是这四类健保，除了军人保险外，另外三种保险业务也是残缺且混乱。

进入1990年代，在台湾经济增长迅猛的同时，人口平均寿命延长，台湾地区逐渐迈入老龄化社会，老人的健康维护问题成为台湾的社会话题之一。而没有保险的人群中，14岁以下的儿童和65岁以上的老人居多，这给个人和家庭带来极大负担。一时间，医疗保健问题成为社会福利追求的核心。

强烈的舆论压力和民众需求逼得当时的国民党政府，必须拿出一套能让民众安心的健保制度。而此时的台湾也的确有资本设计一套覆盖全民的健康保险制度了。蒋经国执政后期，解除戒严后，两岸关系有所缓和，军事预算比例下降，加上上世纪80、90年代的台湾经济增长十分迅速，创造了“台湾钱淹脚目”的奇迹，台湾当局的财政收入也“水涨船高”。

正是在以上诸种背景下，1994年7月19日，由国民党牢牢掌控的“立法院”通过了“全民健保法”，来年3月1日“全民健保”正式上路。

全民健保方案诞生记

身为台湾公共卫生学界大佬，杨志良当年就以教授身份参与了这个全民健保规划。他接受媒体访问时回忆，最早依国民党政府的规划，全民健保要到2000年才开办。但1989年，当时不太得人望的“行政院长”俞国华在“立法院”做施政报告时，“立委”原本没什么反应，直到俞国华宣布全民健保可以提前4年于1996年开办时，现场竟然响起一片热烈的掌声。

全民健保自此愈来愈成为施政的焦点议题，接下来的“行政院长”李焕宣示提前到1995年开办，郝柏村再提前到1994年。到了1993年年中，连战指派副院长徐立德成立评估小组，把全民健保法通过的目标日定在1994年下半年。

“1994年下半年”这个目标期限，为的是政治操作。因为1994年年底是台北、高雄市长和台湾省长的选举，在台北市，国民党提名的黄大洲遭到民进党陈水扁和新党赵少康的强力挑战；台湾省长选举，民进党推出以清廉著称的陈定南，迎战宋楚瑜。

为了稳住即将到来的省长选举，更为了1995年年底的“立委”选举和1996年3月的首次“总统”直接民选，国民党必须推出能让每一个人打从心里觉得受惠的政策，开办全民健保是王牌中的王牌。

但根据台湾《天下》杂志当时进行的民意调查，有超过80%的民众认为应开办全民健保，不过只有22%的人认为全民健保可以由政府完全规划执行。另一个问题是，如果全民健保办不好，谁该负最大的责任，28.8%（该问题选项下的最高比率）的人回答是“立法院”。

今天拿着这份民调，对照后来的立法过程，不能不说，台湾老百姓对这块土地上的政治人物有超乎寻常的清醒认识。

要观察全民健保立法过程，可以分成两个阶段：第一阶段是1994年7月以前，“全民健保法”从无到有。那时“行政院”提出的版本，在“立法院”就已经受到同党“立委”、民进党版和个别委员提出的许多修正案，大幅度地增加支出，减少收入。

健保制度的要素，也正是各版本搏弈的焦点。以下就举“费率”和“政府、劳动者、雇主三方保费分担的比例”这两个关键要素，呈现台湾的全民健保法从政府规划之初，到立法完成后，其间发生了多少变化。从中可以观察，一个福利制度要稳健长久地经营，要遭遇多大的挑战。

就费率而言，政府原本提出的保费比率，是授权政府在4.5%到6%之间机动调整，但之后经过妥协，把下限调降为4.25%。这也成为健保开办时的费率。

仅保费负担比例，就出现了四个版本，包括：国民党“立委”党团提出的劳工本人：雇主：政府为3：6：1；国民党立委黄昭顺主张2：6：2；民进党的主张是劳工和雇主为2：8或者2.5：7.5的比率分摊。在立法完成之初，原本政府守住了“3：6：1”的底线，但到了1995年2月，健保正式开办之前，为了顺利通过其他配套修法，国民党政府让步，改为“2：7：1”，也就是民众原本要负担两成的保费，现在把其中一成转嫁给政府。

这些修正造成多大的影响？例如费率从4.5%降到4.25%，导致政府每年支出增加120亿元；而保费负担比例退守为“2：7：1”，再使政府每年必须再多负担200亿元。

也就是说，从1994年健保法送进“立法院”讨论到1995年3月健保开办前，健保制度就比政府原先规划的版本，增加近320亿元的负担。最初的规划再怎么宽裕，也经不起这样的摧折。

当时“财政部长”林振国被问到财务问题，无奈地说：“只有增税一途了。”一再呼吁要慎重规划健保财务的民进党“立法委员”沈富雄则讽刺地说：“人民认为是福利，就给他福利吧！教育选民，不是我们的责任。”

立法完成后，健保正式于1995年3月1日开办，这时“立法委员”们如大梦初醒似地发现，健保是一个取悦选民的绝佳工具，因此纷纷提出修正案，设法减轻普遍或特定团体民众的负担。

于是，“立法院”1995年下半年的会期中，健保法修正案像雨后春笋一样冒出来，其中最重要的，是民进党提案将费率从4.25%再降到3.75%。如果这个版本通过，健保保费一年将短收622亿元。

其他版本，也几乎都只有一个重点：减少选民的荷包支出。甚至包括“行政院”提出的修正案，也将劳工的费率计算基准限制在3.6万元，此外，“行政院”还打算放宽低收入户认定标准，以及减免山地居民(高山族)和离岛民众的保费。这些措施，用意在固守劳工这个“大票仓”，以及原住民和离岛等“铁票区”，但它也会使健保局一年短收超过百亿元。

2008年大选后接掌马政府卫生署长的叶金川，当年正是中央健保局总经理。他说：“如果一定要依民进党版来办健保，那健保就不必办了。”接着他又有气无力地补了一句：“办不成也好啦。”而沈富雄索性在“立法院”对前卫生署长张博雅说：“如果我是你或健保局总经理，这些版本都通过的话，我就去跳楼。”张博雅满脸苦笑，无言以对。

眼看着情势日渐失控，国民党政府紧急叫停，搁置了1995年下半年这一波修法，让健保免于继续失血。

当时还是公卫学者的杨志良，在健保开办以前，就预期到政治极可能会粗暴地干预健保，其中当然包括国民党为了选举考量，在一切还没有准备好的情况下，就强令在1995年3月1日实施健保。

“健保的实施日期应是视现实条件而定，而非政治需求而定”，杨志良在“立法院”举办的一场座谈会上，批评“行政院”一再宣示全民健保要在3月1日开办，不仅没有考虑到现实医疗环境能否配合，连政府早就应该公告的多项重要法规都还在“审查中”，“充分暴露了‘行政院’在全民健保政策上的进退失据，以及政治高于一切的考量方式”。

政治干预造成健保亏损，不仅仅发生在健保推出当年，事实上，这一问题一路延续下来，不只未改善过，还会有恶化，比如1999年的调降眷口数。

这里必须解释一下“眷口数”这个概念：前头说过，受雇者的保费是由受雇者自己、雇主和政府共同分担，但受雇者的未成年子女及父母等家眷，是挂靠在受雇者名下加保，换言之，雇主和政府也要分担被保险人家眷的保费。

但每人家眷数目不一，为了保护家眷多的劳工不会被解雇，健保制度订定每户眷口的上限为五人，超过五人就不用付费，但一样享有保险。但到了1999年，在“民意”的压力下，“立法院”通过将眷口数从5人调降到3人，雇主和劳工一下子省了两个人的保费；再者，如果民众成心钻法律漏洞，让自己和兄弟姐妹的家庭“两户并成一户”，就能节省更多的保费。

“立法院”决议调降眷口数时，正值连战、宋楚瑜和陈水扁三强竞逐“总统”的前夕，调降眷口数和这场选举有没有关系？大家心照不宣。但更直接的影响，就是在调降隔年，健保年度收支就从勉强平衡转为亏损66亿元，对健保的伤害可见一斑。

回顾这段历史，从1994年的立法过程、1995年3月的匆忙上路到下半年的修法大战，再到1999年调降眷口数，15年来健保的历史，虽然是迎合民意的民主成果，但从今天其经营的难以为继来看，也同时是一页“政客为刀俎，健保为鱼肉”的负面教材。借着残害健保取得政治利益的，甚至包括执政党自己。原因无它，逐步民主化的台湾，选举的压力愈来愈大。

“便宜又大碗”的制度

1994年7月19日，由国民党牢牢掌控的“立法院”，通过了“全民健保法”，隔年3月1日全民健保正式上路。全民健保15年来，除了费率调涨过两次、眷口数调降过一次以外，基本运作方式没有太大的改变：

首先，民众要以薪资为基础，缴交健保费。举调涨前的费率为例，健保费是民众的投保薪资乘上4.55%。如果投保薪资是33300元，每月保费就是1515元。这笔钱由地方政府、雇主和民众以4：3：3的比例分担，也就是地方政府每月要为参加健保的民众缴600.5元，由公务预算拨入健保局；雇主和民众各缴给健保局455元。

保费基准原则上是以被保险人的薪资为基础，但不是直接用薪资计算，而是在53000元和15800元之间分46级，雇主要选择和员工薪水最接近的数字作为基准。但可以想象，将高薪低报以求节省保费的情况非常严重。

如果被保险人本身就是企业主，政府就不再分担保费，需要由自己全额负担，若是以最高等级的13.17万元（以上）月薪计算，每月保费也不到6000元—就是说，王永庆、郭台铭的保费也不过如此。相对的，在贫穷线以下的家庭和民众，政府也会补贴保费，最高可以全额补贴。

至于看病，民众虽然缴了保费，但看病还是要缴交部分费用，称为“部分负担”，其他由医院向健保局请款。部分负担要交多少，视民众就诊的医院规模而定。

健保体系将台湾医院分成四级：诊所、地区医院、区域医院和医学中心。以感冒为例，如果到诊所，民众自己付50元，其他费用由诊所向健保局请款；如果直接到较大型地区或区域医院，就要自付80元或240元；如果只相信医学中心的医师，就得付360元。

分级的目的，是希望引导病患落实“小病先到小诊所”，碰上真正复杂难治的症状，再转送到设备比较齐全的区域医院或医学中心，这种制度称为“转诊”。例如生病民众到了诊所，但诊所医师认为设备不足，必须转送上一级的“地区医院”医治的，经转诊的病患自付额仍然是50元。

至于药费，100元以下的药费，民众不用付钱；100~200元，民众要付20元，等比例向上推算，直至1000元以上的药，民众付200元封顶，不会再加，剩下的都由健保局给付。

再以生孩子为例，自然生产的话一般住院3天，一份孕妇生产的收费账单如下：药品1200元、病房7100元、无痛分娩6700元、伙食费4000元、证明书等其他费用300元；新生儿住院3天，3000元。总计22300元。但如果住三人病房（病房费全部由健保买单）、伙食不用特别订的月子餐（普通伙食不用钱）、生产时不打无痛分娩针的话，扣除这三项，生个孩子只要4500元。

200元治个感冒、4500元生个孩子，台湾健保制度的优越性，单单从费用低廉一件事上，就能思过半矣。

2000年，英国《经济学人》杂志(The Economist)信息部在当年出版的季刊中，针对医疗品质和医疗资源，评比包括台湾在内的27个先进或新兴工业国家和地区，台湾健保以仅次于瑞典的名次，名列全球第二。从这个时候开始，台湾健保逐渐受到国际社会的注意。

2003年5月，国际知名的《健康事务》 (Health Affairs)月刊以专题介绍了台湾健保制度，盛赞台湾健保制度“是一项了不起的成就”，尤其全民皆保、给付范围完整、病患无等待期、行政成本大幅降低、保险费率低等优势，都值得其他国家和地区参考。

2008年诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼(Paul R. Krugman)，在2005年11月7日的《纽约时报》上，公开撰文赞许台湾健保是“全球最好的健保制度”，人民可以平等就医，同时台湾在世界开发中国家的医疗费用支出是最低的，这些都值得还没有全民健保体系的美国学习。

为什么台湾健保能用这么低的费用，维持15年的运作？根据克鲁格曼的分析，关键在于“单一保险人”（政府），加上99%的全民纳保率。也就是缴费的群体达到最大，但在“公有公营”的体制下，所有健保业务一概由中央健保局负责，行政支出可以减到最低，也不以营利为目的。

相比之下，另一个极端—美国，享有医疗保险的民众不到85%，全国却有上千家商业保险公司，提供的健康保险良莠不齐。现任国务卿希拉里在克林顿政府时代推动健保改革，曾经痛批美国的制度是“保险公司漫天要价、医疗体系盲目追求利润”。民间业者“逐利至上”的本质，造成民众缴得多、享受得少；再加上每家保险公司都要养行政人员，使得美国民众缴交的健保费，近20%用在行政事务上。难怪克鲁格曼会用“国耻”来形容美国的健康保险制度。

仔细比较台、美健保制度，可以发现台湾在基本经济政策上，当然是奉资本主义、自由市场为圭臬，但在健保制度上，台湾带有相当程度的社会主义色彩，最明显的印记，就是国家力量的高度介入，不仅主导经营，也要求民众一律纳保。

这样的制度在台湾为什么可行？一来是台湾经历过国民党50年的威权统治，因此对政府集权还算习惯，而不会像美国人，对任何的国有体制都畏如蛇蝎。再者，三民主义毕竟是国民党的根本，民生主义要求政府介入经济运作，以达到“均富”的思想，原本就脱胎于社会主义。而台湾健保也就是把“均富”思想，从一般经济活动转用到公共卫生政策上，民众接受并不困难。

另一个造就“台湾健保奇迹”的，是台湾医师工作的勤奋度远远超过其他国家或地区。对健保有独到观点的沈富雄，接受媒体访问时多次提到，台湾医师太勤劳了，不少医师平均一天可以看120个病人，而美国只有30人；其次，台湾的医事辅助人员，例如护士、药师、营养师和物理治疗师等，从业人员相对少，薪水低；第三，台湾医疗纠纷频率不高，病人鲜少到法庭控告医师，即便打官司医师败诉，赔偿金额也不高，误诊致死者，赔付甚至不到100万元，最多200万元。

正是对社会主义和国家集权不排斥、议会逼迫政府让利、医师安于低收入等诸多因素因缘际会，在一个历史时刻全体具备，才造就了台湾健保。但要汇聚这些因素，必须要有一定的历史特殊性。因此沈富雄曾说，香港曾经有意把这套制度搬到香港，但深入评估后，港府也放弃了，因为“这个制度只有在台湾才会成功”。

台湾健保的隐忧

也因为台湾健保的历史特殊性，沈富雄批评克鲁格曼等赞美台湾健保的人士“太外行”，认为他们只看到台湾健保的美，却看不到内在的隐忧。

沈富雄是有资格这么说的，因为从健保法之始，他就一路见证这个由政府作为“单一保险人”的健保制度，就像所有由政府提供的福利措施一样，一步步走上“享受者愈来愈多，但付费愈来愈少，至少无法涨价”的困境，甚至面临将要全盘失败。

和北欧这些老牌福利国家相比，北欧民众至少有接受高税率的政治传统，并且对政府有一定程度的信任。但在台湾，人民依照“资本主义的税率”缴费，要求的却是“社会主义的福利”，台湾健保最大的肯定和最深的困境都着落在这一点上。

沈富雄早在健保法订定之初就指出这个问题，因此他提出的全民健保法版本，基本精神是“保大病不保小病”。这样的主张下，一个人看个小感冒，全自费可能要花300元（现在的健保制下是100元），差别并不大，但因为要全自费，所以民众不会乱用，也无法乱用，而且可以将健保资源留给真正罹患重症者或慢性病患者。

但如前述所说，国民党为了要最大程度打动选民，因此坚持选择了“大病小病都保”的版本，如此一来，令健保财务非常脆弱，除了头三五年中央健保局还能维持财务平衡，甚至小有营收外，后来十多年，台湾健保无时无刻不是躺在“财务危机”这个加护病房中。

根据统计，台湾政府每年健保支出近4000亿元台币，但收入的成长率远远追不上支出的成长率。健保局并不是没有尝试拉平收支，但拉平不了多久，又因为政治人物有选举需要，必须把优惠之门开得再大一点。

由于“全民健保”的福利，使台湾民众看病上瘾，华人社会有种根深蒂固的“有病治病，无病强身”的用药习惯，再加上药太便宜，使得民众争相向医院拿药、吃药。据统计，健保局一年支付药价超过1200亿元，相当于四分之一的支出。台湾学者将此总结为“爱逛医院、爱拿药、爱检查”。

台湾中央健保局调查显示，台湾民众年均就医次数达15次，最极端的一个案例，一对老夫妇一年竟上医院700多次，平均一天两次，调查人员在其家发现了一个冰箱，塞满了各种药品。台湾《今周刊》的报道更是引述研究者的调查称，台湾居民的用药量是美国人的7.2倍。

健保支出居高不下，还有一个被称为“药价黑洞”的大问题。“药价黑洞”来自“药价差”，“药价差”是指医院进药的成本低于健保给付价格，这项制度使院方可以从中得到一定利润，但当这项利润大到“深不见底”时，就从“差距”变成了“黑洞”。

凡有弊端，必定有不肖民意代表（简称“民代”）上下其手，这几乎是议会政体的铁律。而台湾，举凡健保局将某种新药加入给付名单、定价多少、公立医院采购作业等，都逃不过民代勾结少数不肖官员从中干预牟利。这是人人都知道、但官员有口难言的问题。这其中被民代刮走的油水，自然就转嫁给健保。

再者，医院，特别是私立医院，本身既然是营利事业，就会和药商勾结，不向健保局诚实申报进价，而用“折让”、“捐赠”、“提供研究费”等名义将药价灌水，中间的差价就由医院坐收。虽然医院会申辩，这些钱没有流入私人口袋，而是用来改善病房、填补重症医疗等，但健保局无论如何是付出了不该付出的钱。而健保法对于不诚实申报，罚款只有1万至5万元，对于利润动辄上百万元的药品采购，罚5万元只是说笑而已。

因为可以吃价差，所以医院采购药品宁愿就高价而舍低价，例如同样是阿司匹林，药效一样，有的厂牌一颗1元钱，有的60多元，但就有医院情愿采购60多元的阿司匹林，因为这是可以让自己和药商都赚钱的“双赢”策略。

目前药费约占每年健保支出的四分之一，每次要调整费率，“为什么不先查‘药价黑洞’”就成了民众最大的质疑。在最近的费率涨价风波中，工商团体甚至质疑健保累积的药价差高达1600亿元。

对于民众和工商团体的质疑，健保局表示，1600亿元的说法不知从何而来，但会要求药品供货商起按季申报市场交易资料，并固定进行药价调查，以缩小药价差。但现任健保局长郑守夏也认为，外界对“药价黑洞”有误解，民众也要接受有“合理价差”，这是医院和药商议价的动力。

改革健保之道

“(台湾健保)就像每个人发一张信用卡，刷完了却不知道钱在哪里。”这是杨志良在健保开办之初，对政客争相讨好民众、不顾健保财务健全的沉痛批评。没想到15年后，杨志良被迫自己下海，四处找钱偿还这笔“卡债”。

在“善门难开”效应造成的支出快速膨胀以及健保局无力解决“药价黑洞”的双重打击下，台湾健保面临严重亏损。杨志良2009年8月出任卫生署长，但早在他接任前7年，健保就已经入不敷出，累积债务达到1300亿元。除了调涨过一次费率以外，没有系统性的解决办法。

目前，健保局单一年度的收支短差达到580亿元，该局一年的预算，也不过4000亿元，收支短差超过一成。郑守夏用“不愿面对真相”形容台湾民众对健保财务的态度，“如果(中央健保局)是一个私人保险公司，早就倒了”。

2004年，台湾卫生署拟对健保制度进行小幅改革，结果引发地区医院协会万人抗议。此事最终以卫生署副署长张鸿仁辞职才得以平息。在黯然离职时，张鸿仁就曾直言：健保制度实属“冰冻三尺，非一日之寒”，请他下台为10年来累积的后遗症负责，也未免太抬举他了！

如同今天的杨志良一样，当年张鸿仁的愤懑之情溢于言表。然而，健保改革再难也必须改，再不提高费率，只能坐等破产，这就是杨志良宣布辞职的背景。

杨志良此次提出的增费方案，是让健保费率由4.55%提高到5.09%，投保金额的上限由13.17万元，调高为18.2万元。虽然费率提高，但政府再针对收入较低者实施补贴，使得实际上要多交钱的人集中在高收入族群。

根据计算，依照杨志良的方案，至少可以让健保年度财务收支平衡，但有41%的人必须多交保费，平均每人每月增加保费78元。为了争取支持，杨志良甚至呼吁：“每人每个月少吃一个便当(盒饭)，就可以挽救健保。”

依照杨志良的说法，似乎涨价一事没有这么严重，不过就是每月多交78元嘛！但杨实际上是避重就轻了，因为保费是政府、雇主和被保险人用4：3：3的比率分配交纳的，也就是说，被保险人多交78元的同时，雇主也要为他交78元给健保局，政府则要交104元。依此推算，一个有5000员工的企业，每年要增加多少成本？一个有2300万国民的政府，一年要多出多少开支？

话说回来，即令杨志良讲得一派轻松，41%的“打击面”还是让吴敦义觉得太广，年底的“五都选举”即将到来，因此国民党高层下发政治指示：必须把实际增加保费的人数，从41%降到25%。面对这项不可能的任务，杨志良决定求去，记者会上最后留下一句话：天佑健保。

杨志良求去，此间舆论一开始就将此事定性为“专业署长”不堪“民粹政客”的无理要求。马英九政府因“八八风灾”处理不当，那顶“无能”的帽子还没摘下，再因健保风暴被扣上一顶“民粹”。

经过10天的博弈，3月17日，折衷后的健保调涨方案终于定案，费率提高到5.17%。但投保薪资在5.6万元以下的保户，涨价的部分由政府补贴，收入高的少补贴，反之多补贴或全补贴，政府预计投入121亿元。

也就是说，经过这10天的博弈，杨志良要求调涨费率救健保，他成功了；吴敦义希望涨价的打击面不要太大的目标，他也达到了，不必多交保费民众的比率甚至从75%上升为78%。

这太神奇了，他们是怎么做到的？

这看似神奇的结果，答案说穿后一文不值：从政府挖钱。也就是说，这个调涨方案的内容，除了对收入高的富人增费外，更大一部分是把政府的钱直接挖到健保局，让健保达到财务平衡。但这样做，岂不是走回“政府出钱讨好民众”的老路？政府的钱说到最后还是纳税人分摊。

再者，这个急就章的方案，本身就有不尽周到的缺失。例如一个四口之家，由月薪8万元的父亲单独养家，每月保费原本是4300多元，涨价后增为4900多元，一年多付超过7000元；但一对夫妇，假设两人每月薪资各4万元，家里可能还有祖产出租的收入，闲来做股票也赚不少，但他们每月的健保费才1200多元，这一波涨价中，还因为被认定为“低收入”而获得政府补贴，免于多缴保费。岂非不公？！

二代健保：健保存续，在此一举

杨志良和吴敦义达成的妥协方案，可以让健保至少达到单一年度收支平衡，至于累积的1300亿元债务，只能先祭出“锯箭法”，眼不见为净。但杨志良也坦承，这个方案不是长久之计，真正要解决健保沉疴，还是要靠“二代健保”。

所谓“二代健保”，重点只有一个：就是现行健保是以个人薪资乘上费率计算保费，而二代健保则改用“每户总所得”或“个人总所得”计算保费。保费与所得税有连动关系。

之前举例的那两个家庭对照，就是用来说明二代健保的最好例子。如果以“个人薪资”计算保费，就会得到那个不公平的结果；但如果改用“每户总所得”计算，则两家保费几乎相同，事实上，那对夫妇还会因为多加了股利和房租所得，而使保费超过那个领薪水的四口之家。

再者，1990年代规划健保方案时，当时台湾社会绝大多数民众主要所得都是薪水，但十几年来，社会经济形态早已变化，民众特别是高收入阶层来自股票股利、股东分红、海外投资或不动产出租的收益愈来愈多，如果只依薪资计算健保费，势必难以公平。

但正因为如此，二代健保被视为一场“保费重新分配”的高难度工程，而且受害者多是中、高收入者，他们具有相当的社会地位，对政策的影响力和游说力，远超过一般薪水阶级。因此二代健保草案送进“立院”两年以来，“立委”始终不闻不问。

这次为了慰留杨志良，马英九、吴敦义除了同意调整保费外，还公开保证，一定会推动二代健保过关。对杨志良而言，丢出这张辞呈的结果，竟然是退一步进三步，既解决了健保燃眉之急，还拿到推动二代健保的“御赐尚方宝剑”，这意外的收获恐怕是杨志良丢出辞呈之际，始料未及的。

余韵：政治人物的角色和身段

健保风暴到此算是暂时告一段落，但仔细观察结果，可以发现此事余韵无穷。因为最后公布的这份号称“折衷后”的方案，费率竟然从杨志良原本要的5.09%调涨到5.17%。然而循其本，杨志良之所以要辞职，原本就是因为国民党执政高层担心涨价会造成民怨因此强力阻挡调涨造成的，但为什么最后明明涨得比预期更多，民众竟然没有太多反弹？

杨志良能“要五毛，得一块”，除了因为政府补贴了大半费用外，另一个解释的角度，是“角色”和“身段”的差别。

如果把政治人物比成演员，选民就是台下的观众。一台戏里的角色有忠有奸，包公、关羽让人尊敬、喜爱；秦桧一上场，就注定要被人憎恨。因此政治人物很容易陷入一种迷思：人人抢着唱“白脸”，希望能被民众认为是一个体贴民意的好院长，对于推动健保涨价的这种“黑脸”，丢给别人就好了。

但政治人物所扮“角色”的好坏和演戏时“身段”的高低，往往是两回事。有些演员，就算抢到扮演人见人爱的诸葛亮，但如果他一开口就忘词，一开腔就倒嗓，要台下观众不喝倒彩也难。反之，就算演的是刘瑾、曹操，只要唱功声情俱备，武功干净利落，内行的观众一样会喝彩叫好。

也就是说，人民其实重视政务官的“身段”多过“角色”，涨价的确不讨好，但杨志良以辞官相博，展现的道德高度，反而说服了人民确信涨价有必要，也让人民相信这些多缴的钱可以交给像杨志良这样的官员来管理，而不是口里说着关怀民瘼、实则机关算尽的政客。

这一场健保风波，如果对台湾政治人物有什么启示，或许就是让他们发现：民众观察政治人物的睿智程度，可能远远超过他们的想象。

台湾特色的医疗困境

特约撰稿人／郑惠文

10月17日至27日的短短10天内，大陆接连出现6起伤医杀医暴力事件。悲剧的一幕发生在10月25日浙江温岭市，耳鼻咽喉科主任医师王云杰遭患者刺伤，经抢救无效死亡。此事激起全社会对“医患冲突”议题的关注。医师协会对此表态：“我们呼吁政府有关部门进一步推动和加大医疗体制改革力度，从根本上改革医患关系。”

然而，医疗制度改革似乎在全世界都是一件棘手的事情。海峡另一边的台湾就走过一条十分缓慢、艰难的医疗改革之路。

虽然台湾“全民健康保险”（以下简称“全民健保”）制度让每位患者都能看得起病，但在现行制度下，台湾医生成为弱势，不仅劳动权益未受到基本保障，还常常卷入刑事诉讼案件。近3年内，频频出现“医师和医护人员过劳死”、“医师短缺”、“医师出走大陆”的新闻。在医患关系中，医师所承受的压力和遭遇的不平等待遇，渐渐成为台湾媒体关注的对象。

不受《劳基法》保障的台湾医师

在《劳动基准法》（以下简称《劳基法》）的规定下，台湾劳工可以在5月1日休假一天。然而，“受雇医师”这个职业却从来不被视为“劳工”，不仅没有这天的假期，更无法享受《劳基法》对员工的保障。

每年台湾劳动节的街头百花齐放，各个社会团体上街表达诉求，希望争取政府与各界的关心。2011年开始，“医师”加入到劳动节原有的抗议队伍，为自己的权益走上街头。

那一年劳动节当天，蔡太太是第一个为医生打抱不平的人。她的丈夫原是奇美医院的医生，2009年在做手术时，疑因过劳导致心肌梗塞昏倒，苏醒后失忆。蔡太太称，这两年里只拿过62000元新台币（约人民币12400元）的急难救助与慰问金，医院没有针对过劳向他们道歉，就连续聘也不和他们讨论。蔡太太在接受采访时还愤怒地说：“他们说我先生本来就有心脏病，不是过劳害的，但为什么明知有心脏病还让他每个月工作360小时？”“他是人，不是机器，不能等他倒下就被踢一边”。

针对受雇者的最低工资、最高工时、退休、职业灾害赔偿，《劳基法》都有明文规定。根据2003年“行政院劳工委员会”的资料所示，台湾医师每月平均工资高达10万到30万新台币(约人民币2万到6万元)，虽然拥有高薪，但医师的工时上限并未有明确规定，因此常有医师过劳事件发生。

高雄医学院学生林彦廷在成大医院实习近一年，2011年4月27日被发现陈尸宿舍浴室，家属怀疑他是连续值班36小时，加上要准备“国家考试”的压力，年仅27岁的“家庭的希望”因此陨落。成大医院的医师指出，医师原本精神压力大，同时也需要体力，特别是在实习医师和住院医师阶段，“超时工作很平常”，常半夜值班、睡没几分钟就被叫起来处理病人问题，一早又要开会。

“医师过劳”近年来成为劳动节游行的重要议题，医师工时过长，病人也无法享受到专业的医疗服务。因此台湾医师自发组织“台湾医疗联盟劳动正义与病人安全促进联盟”，要求将医师纳入《劳基法》保障。然而主管公共卫生、医疗与社会福利事务的“卫生福利部”却响应道：若接受此要求，因工时缩短住院医师人力将短缺三至五成，亦会损害患者就医权利。因此他们会与“劳工委员会”进一步协商、讨论配套措施。

强势的病人、弱势的医生

2012年美国有线电视新闻网（CNN）到台湾拍摄“全民健保”专题，内容强调全民健保对全民的照顾，却只字未提医护人员的辛苦，以及台湾整体医疗工作环境。台湾护理师林美琪主动投书CNN，揭露台湾“血汗医院”的黑幕。

她在这篇《台湾护理师的黑暗期》的文章中指出，台湾全民健保提供民众随手可得且廉价的医疗，但医护人力却被严重剥削：超时工作、低水平薪资、病护比悬殊。此外，台湾护理人力短缺状况已至少有10年，因此“只要还能走路，主管就会希望员工继续上班，医院经常能看到护理师边打吊瓶边工作，每天工作常超过10小时，却没有加班费。”

诚如林美琪所说，台湾全民健保制度虽让民众看得起病，但也造成医疗资源浪费的问题。精神科专科医师卫汉庭以台北市的医学中心为例，他说，台湾门诊看诊费低廉，“使得许多民众即便在假日依然频繁使用急诊室，不论大病小病。医学中心的急诊室总是人满为患，比院外的夜市还要热闹。”今年4月台湾健保局公布去年门诊就医次数，共有4名患者就医次数均超过500次。看诊次数最多的一名男性平均一天到院看病近2次，他自称下背痛，找不出原因，尽管吃了止痛药，还是觉得痛，因此四处挂号看病。光是他一人去年就医次数多达582次，健保支付金额高达28万元新台币（约人民币5.6万元）。台湾民众平均一年就诊次数为15次，为了节省部分民众浪费有限的医疗资源，从今年5月起，民众若一年门诊就医次数超过20次，健保局就会让诊治医师主动关心、了解患者病情，予以辅导。

卫汉庭也指出台湾消费社会的特点，“以消费者为中心，造成个人意识上升，逛急诊室就有如逛便利店一样，要求快速且立即的消费服务，对传统医疗体系与儒家社会文化产生了极大的冲击。”“台湾特色”的医患矛盾就此加深。

为医患矛盾雪上加霜的还有民主社会里自由结社的组织。今年9月底，“消费者文教基金会”(以下简称“消基会”)站在病人的角度批评医疗机构绩效不彰，抨击医院左手要钱、右手却未增加护理人员。

对此，医师公会联合会秘书长蔡明忠发表严正声明，指消基会“仇医”，若全民健保总额分配停滞不前，将会加速医师出走外流。他强调，台湾健保支出与国际比较已经是长期偏低，2011年台湾的民众医疗保健支出仅占GDP 的6%，远低于先进国家与亚洲邻近各国及地区，但台湾病人住院等满意度却排名世界第二。消基会一味要求医院减少支出，又要马儿好，又要马儿不吃草，实在矛盾。

根据“行政院劳工委员会”的资料，自1993年起，在台湾政府的管制下，全台每年医学院招生总数仅为1300名。目前台湾有12所公私立医学院，医学系学生一般7年毕业，毕业后根据住院医师训练制度，先接受2到4年以上的住院医师训练，经过考试，之后增加行政历练，才能成为主治医师人选。

如此看来，培养一名合格的专科医师需要10到12年的时间，但现在台湾医疗环境却留不住这些长年培养的医师。有些医师不愿意承受台湾高工时、高风险的医疗环境，转往美容整形业发展，不仅工作稳定，还能拿到更高的薪水。多数医师选择较低风险的眼科、牙科、耳鼻喉科，甚至还有医师不满台湾的医疗环境，选择前往其他地方发展。

蔡明忠指出，目前已有400多名医师出走海外，尤其偏好前往中国大陆，甚至有上千名医师以“短期支持”名义到大陆执医。出走医师当中以妇科居多，而台湾本地妇科医师平均年龄已高达56岁，一半以上的偏远地区甚至没有妇科医师，再招募不到新生力量，断层只会更严重。蔡明忠批评，消基会资料引用错误，抹杀台湾医疗人员的努力，造成民众仇医心态，只会加速医护人力短缺的问题，最终受影响的还是民众医疗质量。

“钱少、事多、离监（狱）近”

台湾妇产科医师高添富说过一句玩笑话，优秀的年轻医师纷纷避开内科、外科、妇产科、小儿科和急诊科，因为“钱少、事多、离监（狱）近”。这五科的医师除了必须承担较高风险、健保给付低、工时过长之外，他们还可能挨打、挨告。

今年5月，曾在台湾本土剧《台湾龙卷风》中饰演角头老大的艺人陈清达陪母亲到医院急救，到了急诊室后，陈清达认为医护人员动作太慢，不断咆哮，甚至挥拳殴打急诊室医师，造成医师左后脑血肿。

据阳明大学公共卫生研究所学者统计，台湾医师的“犯罪率世界第一”。他们调查在2000年到2008年间，台湾医师的“有罪率”高达25.6%，平均每38.8天就有一位医师被定罪。相较于台湾，美国百年来却只有一例医疗刑事案件。

台湾大学法律系副教授王皇玉指出，台湾医疗纠纷案件80%都是以“刑事诉讼”方式提出，而其他国家和地区大多以“民事诉讼”来处理医疗纠纷案件，因此造成医师高犯罪率的现象。他解释，台湾病人、家属偏好提出刑事诉讼的原因是成本低、便利性高。从病人和家属的角度而言，若提起民事诉讼，提告人必须聘请律师并担负举证责任，证明医疗行为与病人死伤之间有因果关系，同时还要缴纳裁判费用，故成本较高；但若以刑事诉讼提告，他们可以请求检察官介入，利用公权力帮助搜集证据及强制处分，造成医师心理压力，还无须缴纳裁判费用，并同时在刑事诉讼中请求附带民事赔偿。

因此，一旦有医患纠纷，病人、家属都会选择用刑事诉讼解决，造成台湾医师“高犯罪率”的现象。根据“行政院”网站，台湾各地卫生局每年受理600多件医疗纠纷申诉，法院也约有400到500件医疗纠纷诉讼案。有鉴于此，台湾自2012年年底提出“医疗纠纷法”的草案，希望能够有效解决医疗纠纷事件，预计在今年完成立法。

“医疗纠纷法”草案中明定“强化调解机制”以及“及时补偿制度”，未来台湾医患纠纷将先采取调解方式解决。在调解的过程中，尤其注重病人及其家属的权益，规定医院必须在一定时间内提供病历表，并成立调解小组主动联系病人家属。另一方面也将成立及时补偿金，不过国民党籍立法委员苏清泉表示，目前争议条文主要为赔偿是否采用无过失补偿，但赔偿金额粗估一年要新台币200亿元新台币（约人民币40元），届时如何负担、负担比例都是难题，也可能有道德风险。

“医疗纠纷法”看来是台湾医疗改革当中踏出的一小步，但台湾医师过劳、医师短缺、医师出走，甚至整个全民健保体制下的医疗制度问题，至今仍没有清晰的解决方案。若要追究台湾医疗问题，还是得回归到“物美价廉”的全民健保制度。

医疗价格管制是主因

在1995年之前，台湾只有劳工、农民、军公教人员（公务员）享有健康保险，其他人看病都必须负担相对较高的医疗费用。1995年实施“全民健康保险制度”之后，每位患者凭着低廉的保费，就能享受专业的医疗资源，全民健保也获得美国、德国等外国媒体的赞扬。

然而，有了全民健保的保障后，民众看诊需求大量提升，过去看病成本高，一般人小病直接去药店买成药，但有了健保以后，看病成本骤降，不如走一趟医院。随着民众就诊需求变大，医疗开支节节上升，医院乐得享受业务量和收入的大幅提高，而全民健保却面临高债务的危机。

针对医疗开支过度增长的问题，台湾健康保险局（以下简称“健保局”）在2010年7月引入“健保总额支付制度”来控制财务风险。此制一出，健保局将不再全额给付医疗院所的医疗支出费用，而会在事前划定一个医疗支出费用总额，由各医疗院所分别申请。如果医疗院所申请总额超过原定总额，健保局会按比例打折给付。这个制度虽然延缓全民健保因医疗开支而破产的危机，但却把财务风险交给了医院。

医院的好日子结束了，在“健保总额支付制度”下，医院预期收入大幅减少，医院管理人员为了控制成本，只能降低医护人员的待遇。原先台湾医生月薪普遍为20万元新台币（相当于人民币4万元），规模较小的地区医院可以拿到30万元新台币（相当于人民币6万元），有些讲求业绩的私人医院医生薪水高达四五十万元新台币（相当于人民币8万元、10万元），自行开业的医生薪水则有高有低。新制施行之后，医生薪水大大减少，一个年轻主治医师的月薪只有约15万元新台币（相当于人民币3万元），约为过去的一半。

“健保总额支付制度”让医师的薪水大幅减少，但病人看病仍然无需自己掏钱，仍然热衷于只要有病就去医院，这一制度等于强迫医院低价提供服务。无怪台湾医生会大喊不公。除了薪水缩少、工作量上升，台湾医生无法享受《劳基法》保障其基本工作权益，还常卷入刑事诉讼案件，诸如此类的事件近三年获得台湾媒体的关注。未来医师权益若未受到合理重视，只会让“医师出走”“医师短缺”等问题更加严重，而原本立意良善的“全民健保”恐怕也将造成民众“有病无人可医”的现象。

综观过去台湾医疗改革，全民健保曾是解决良药，如今也成为问题的根源。大陆若要发展出一套医疗改革的新制度，恐怕也将面临种种难题。

年内将出调整方案

香港公共医疗亟推“强医金

特约撰稿员／戴平

“内地看病绝对贵过香港！”香港医院管理局主席胡定旭曾对内地媒体表示。在他这番话背后，是强大到称得上是“政府包办”的香港公共医疗制度。

在这样的制度下，民众一般只需用约几十港元的象征性费用即可看诊或以一百港元全包的费用住院治疗，而医生也由政府以公务员方式“包养”，薪酬不需要像内地医生一样与药费挂钩；在这样的制度下，没有一位市民会因为金钱问题而无法获得应有的医疗服务，或者因病致贫。香港医疗制度因此被专业人士认为是世界上最好的医疗制度之一。从华人的角度看，香港更是中国最早实现“全民医保”的地区。

不过，随着人口不断老化，加上市民对医疗服务的需求及医疗成本上涨，近年香港医疗制度也正面临重大挑战，医疗体制迫切需要改革。早在2008年3月，在多方咨询和研究的基础上，香港特区政府发布了长达131页的题为“掌握健康，掌握人生”的医疗改革咨询文件，希望在不大幅提高市民负担的前提下对制度进行改革。

然而，社会各界对港府提出的方案意见分歧，至今尚未达成任何共识。随着本届特首任期将至，港府于日前决定，年内一定拿出新方案再度征询各界意见。

香港全民医保制的形成

回顾历史，香港早期的医疗服务主要是由慈善机构提供。1841年英国占领香港岛后，对华人居民的健康并不太关注。因此，在19世纪末20世纪初之前，华人的慈善组织和其他非政府机构在提供医疗服务方面扮演了重要角色。

在这样的历史背景下，从1841年到1941年的100年间，香港华人的医疗服务主要来自华人社群自身。大致而言，在英国殖民地早期，香港大部分华人被排除在政府医疗服务之外，他们主要依赖中医中药治疗，也有一部分人患病后离港返乡接受中医中药治疗。

1894年，香港发生鼠疫危机，令港英殖民地政府认识到医疗卫生事业的公共性，从而成为香港医疗面向公众服务转变一个重要的分水岭。此后，伴随医疗服务的扩展与重组，港英政府逐渐超越早期殖民医疗服务的狭隘主义倾向，在医疗服务方面承担越来越多的责任。

至上世纪中叶，香港开始沿袭英国的全民健康服务制度，由政府主力为市民提供全方位的医疗服务。在这之后数十年，香港经历了一个漫长的政策试验、改进和完善的过程，形成现在的全民医保体系。

1974年，港府发表医疗政策白皮书，其发布的基本医疗政策此后30多年来至今未变。

1985年，港府发表顾问报告书，继而研究成立脱离政府架构和公务员体系的医院管理局，接管公营医疗服务。

1997年回归，特首在第一份施政报告中承诺进行全面的医护改革。1999年，港府发表名为《香港医疗改革—为何要改？为谁而改？》的报告书（俗称《哈佛报告》），提出了医疗融资计划。

虽然2002年底香港开始实施急症室100港元的新收费、2003年开始在公营医院的其他医护服务中实施新收费制度，不过，整体而言，香港公共医疗制度的“全民医保”核心理念一直没有改变。在这个理念之下，在香港，只要拥有香港身份证，就可以享受公立医疗—在港居住超过180天的人大多可以领这个身份证；同时，只要持有香港身份证，排队挂号，大家都是平等的，富豪或权贵预约公立诊所的服务，也不可能排得更前，排队预约基本由计算机系统来完成。

目前，公立医院和诊所的收费标准是：公立普通科门诊诊所每次诊症收费45港元，专科诊所首次诊症100港元，其后每次诊症60港元，每种药物收费10港元起。住院治疗的话，普通病房每日收费68港元（2002年上调为100港元），一切膳食、住院、化验、药物及手术费用均包括在内。

据测算，公立医院普通病房的成本是每天3100港元。也就是说，香港的公立医院和诊所收费水平远低于成本。

另外，经济困难的市民还可以向特区政府申请看病时减收或豁免部分费用。比方说，领取“综合社会保障援助”的人士，就可以申请完全豁免公营医疗的收费，申请过程并不复杂，而且病人可由医院先收治，后申请减免费用。据统计，在20052006年度，这些人士占香港总人口约8%。从中也可看出，相对于内地这样有庞大农业人口等低收入人群的地区而言，香港政府的医保负担的确轻很多，这也是香港全民医保成功不可忽视的一个原因。

经过多年的努力，香港政府已经成功地建立起社会保障的基本架构，为社会群体提供基本医疗保障。根据当局提供的数据，在现有的制度下，13%的住院、28%的门诊和23%专业服务的使用者，都是社会上最贫困的10%人士。也就是说，香港市民有病时就可以得到便宜和高质素的公营服务，不会因为长期病患或一场大病就失去所有积蓄，影响日后的生活。

公营医院质优价廉

值得一提的是，香港医疗体系主要由“公”、“私”营医疗系统组成。公营医疗以“全民保障”为原则，提供基本医疗，由公共税收支付，目的是要确保没有人会因为有病无钱而看不到医生；私营医疗则提供由个人支付的私人医疗服务，以“用者自付”为原则，让个人可以自由选购更高质素或更多服务。在香港的医疗体制模式内，公营和私营医疗是两个相当独立的系统。

目前，全港九成的医院服务是由公立医院提供的，余下不足一成才由私人医院提供。不过，在政府大幅补贴成本95%的情况下，香港公立医疗不只是收费远低于私营医疗，甚至设备也都比私家医院好。因此，很多中上收入的港人，尽管他们大多有商业医疗保险，不过在生孩子或患上重病时，反而都会选择到公立医院看病。甚至由于在香港看病费用低廉、品质良好，过去几年，越来越多大陆居民特地来香港公立医院看病或产子。

香港所有的公立医院，其营收都经由医院管理局统一管理。1990年，香港政府面对市民对医疗技术期望高而医疗服务却管理不善、资源使用效率低下等问题，通过立法成立了医院管理局，又于2002年按地区和人口的需要把香港分作7个区，将7区的各级公立医疗机构联成网络，集中管理。

目前，医院管理局直辖超过40家公立医院、50家专科诊所和15家普通科诊所，另在基层的有65家公立普通科诊所。在人口较多的地区，政府设有分科或专科诊所，除提供普通门诊服务外，更有专科诊治。同时， 22间位于人烟较为稠密地区的诊所，亦开办晚间普通科门诊。新界偏僻地区的村民，由流动医疗队照料，离岛的居民则由“水上诊疗所”负责提供服务。此外，当局亦派出直升机，载送“飞行医生”前往交通不便的偏远地区，为居民服务。需要送往医院急救的病人，也可由直升机接载到市区的主要医院就诊。

市民在政府普通科门诊诊所接受治疗，包括药物、X光检验和化验等，每次收费37元港币。病者如需专科医生诊断，则会转由专科医生诊治，收费为44元港币。不过，病者如无能力缴付费用，可获豁免。患有结核病、麻风病及性病的病者，可获免费诊治。至于母婴保健指导，包括孕妇在产前和产后的护理及婴儿的全面免疫服务，也不收取任何费用。

这些公营医院的服务基本已能覆盖全港民众，而医管局通过总办事处与各大医院联网的统一管制架构，统一信息，信息直达7个地区网络，这样网络间人员和服务可以调配，后勤服务集中，衣物、仪器、药物可以统一采购、供应，有效提高了成本的使用效率。

香港公立医院的经费主要来源于特区政府的税收，由政府通过一年一度的财政预算提供。政府采取预算拨款的形式给公立医疗机构提供经费。医生和有关人员均享受公务员待遇，接受政府统一规定的工资待遇。

在过去数十年，香港的医疗保障制度一直行之有效，并以低成本、高效益的两大特点闻名于世界。

其一为成本低。以现时香港每年公共医疗支出逾300亿港元计，只占本地生产总值3.4%，相对于美国的15%，固然瞠乎其后，与联合国经济合作及发展组织成员国平均8.1%的水平比较，也低得多。

其二，世界卫生组织数据显示，2007年香港的人口寿命，男性是79.27岁，女性是85.37岁，而同期的新加坡分别是78.2岁和82.9岁，瑞士是79岁和84岁，美国是76岁和81岁 香港人的死亡率、婴儿夭折率、住院时间、求诊次数、医生病人比例等各方面的表现，都优于其他发达国家。此为高效益。

吃不消的公共医疗负担

不过，九七回归后，随着人口增加，人口老化问题日趋严重，以及市民对医疗服务的要求不断提高等，香港公营医疗开支不断上升，特区政府对承担如此庞大的医疗开支，也日渐感到吃力。

1997年，香港特别行政区政府卫生福利局特地聘请哈佛大学教授萧庆伦，为香港的医疗及融资制度把脉，为医疗制度的发展谋出路及舒解政府的财政压力。萧庆伦其后公布的报告显示：港府的医疗支出在本地生产总值（GDP）中占的份额由1989年的1.7%上升到1996年的2.5%。若要保持现有的服务质量，让病人继续享有目前的方便，今后的开支增幅必须维持近年的速度。

报告预测，随着人口老化，慢性病呈上升趋势，加上新颖的医疗技术相当昂贵，即使香港本地生产总值今后每年平均仍然有5%的实质增长，也就是说，如果不改革，到2016年，政府医疗开支在港府每年总预算中所占的份额将会高达20%至23%！“因此，改革是必要的。”

针对上述挑战，香港政府和医院管理局提出了开源与节流两方面的应对措施。

开源方面，主要为增加个人收费，抑制不合理的医疗需求。

—方面是增加服务收费：从2002年11月29日起，将公立专科诊所每次诊症收费由44港元调整为100港元；至2003年4月1日，又将公立医院住院收费由每天68港元增加到100港元。

另一方面是增加药物收费，即香港实施的药物“收回成本”收费政策。

自2005年7月起开始，香港医院管理局开始在公立医院及诊所推行“药物名册”制度。在药物名册内的药物，叫做“通用药物”，医院管理局一律只会征收标准费用，并提供大幅补贴。名册内包括许多昂贵药物，均具临床功效及治疗成效的支持证据，而且符合成本效益。

而在名册以外的药物，市民则需要自费购买。这些“自费药物”共分四类：一些经证实有显著疗效，但超出医管局一般资助服务范围内所能提供的极昂贵药物；仅具初步医疗验证的药物；仅具轻微边际效益的药物；个人生活方式的药物。病人可在社区药房自费购买上述药物。

由于自费药物的4个标准中有两项与成本有关，且强调是昂贵的药物，病人要服用此类药物便要付出较高费用。近年来，香港一直有病人及组织要求把一些昂贵药物纳入药物名册中，可惜成功例子不多。曾有一例是，月入10万港元的公立医院的医生患上癌症，每月因付上6万港元药费而感到吃不消。

因此，外界批评，香港公共医疗服务的原则既然是不会因经济困难而得不到所需的治疗，公共医疗制度改革的焦点便不应放在药物的价钱上。病人的利益及其能否得到适切的药物治疗，才是最重要。但医院管理局强调，“药物名册”是行之有效的。该名册所涵盖的药物已由最初约1200多增至现时超过1300种，其中包括肿瘤药、心血管药及胃肠药等，而大部分病人（尤其是长者和长期病患者）需要服用的药物都包括在内。

另外，医管局还会就一些经证实有显著疗效，但价格昂贵的特定药物设立安全网，为经济上有困难的病人补助部分或全部药费。现时医管局也有向病人供应部分自费药物，而这些药物均以成本价出售。

除去增加收费外，医院管理局同时针对大陆潜在的庞大商机，大力发展大陆市场。譬如，鉴于近年许多大陆孕妇涌到香港产子，医院管理局大幅调整收费，非符合资格人士产科服务的最低收费为3.9万港元。

除了上述开源政策外，节流方面，在资源不足的情况下，医院管理局近年先后透过外判部分工作以及重整人手等方法节流。此外，在药物方面，医院管理局也采取种种手段缩减药物价格和开支。这一系列改革，虽然有效控制了庞大赤字，但与此同时，也带来一连串负面效果。比如，部分公立医院为节省资源，尽可能精减用人，令前线人员工作沉重繁忙，容易发生医疗事故。与此同时，香港人口老化问题日益严重，加上市民过度依赖公共医疗系统，进一步加重了现行医疗制度的负担。

所以，总的改革方向最终还是必须以开源为主。

“强医金”改革

早在2008年3月，港府已公布了一份以开源为主要方向的《医疗改革咨询文件》，俗称“强医金”，提出6个辅助融资方案，希望加强公营及私营医疗机构合作，以解决公共医疗需求与资源严重不足的矛盾。6个辅助融资方案，包括社会医疗保障、用者自付费用、医疗储蓄户口、自愿私人医疗保险、强制私人医疗保险，以及个人健康保险储蓄。

“社会医疗保障”近似征税，向在职人士征收入息某个百分比的金额，投入医疗社保基金，用作资助所有市民的医疗服务；“用者自付费用”旨在提高公营医疗服务收取的费用；“医疗储蓄户口”近似用者自付，规定指定组别的市民把部分收入存入个人的医疗储蓄户口，用作支付自己未来的医疗开支。

咨询文件也提供了3个类似个人保险模式的辅助融资方案，包括鼓励市民自愿购买市场上提供的私人医疗保险、强制指定组别的市民购买由政府规管的个人医疗保险，或个人康保储备。

行政长官曾荫权表示，医疗改革对全港市民的将来、下一代和香港未来发展非常重要，他希望可以在现届政府任期内（即2012年前），为医疗改革解决方案达成共识，为未来的医疗制度奠定稳固的基础。

不过，香港社会贫富悬殊情况严重，虽然港府没有表明倾向哪个模式，但只要增加市民的个人财政负担，不论中产阶级或中下层民众，都不欢迎任何医疗融资方案。因此，2008年6月中公报的《医疗改革咨询档》首段咨询结果，可说无功而还，政府根本无法取得广大市民的共识。

有见社会各界分歧大，2010年3月初，港府食物及卫生局局长周一岳宣布，港府将会在今年下半年，推出新一轮的医疗融资方案咨询。他透露，新的医疗保险方案会包括储蓄成分以及确保长期病患者都可长期受到保障。届时，若最终私人保险业界不愿参与，政府不排除会自组公司承保。

大陆护士出国潮

记者／王衍

2月25日上午8时，北京王府井北方佳苑饭店的会议室里迎来了一批特殊的客人——17位来自全国各地的“白衣天使”纷纷入座。不少人脸上带着兴奋和些许紧张，抱着一摞写满英文的材料快速翻阅着。

等待她们的是新加坡某医院的一场招聘面试。通过后，这些护士将有机会前往新加坡进行护士培训并留在相关医院工作。

中国护士外派出国在中国已有20余年的历史，这期间，出国方式和目的国变化多样。近几年来，这股出国的热潮和潜能不容小觑。国际劳工组织2009年的一份报告指出，亚洲国家中除了菲律宾和印度外，中国是护士外派出国的活跃国。据了解情况的人士介绍，具体外派数字虽然不清楚，但可以确定的是，中国政府对护士外派采取鼓励态度。

语言和技术成为门槛

“希望新加坡医院的英文面试不会太难。”在山东省青岛市某医院工作6年的姜晓燕表示。此前她在浏览中国护士网时，无意间看到有护士出国工作的机会。为了准备相关考核，姜晓燕特地报名网络培训班突击复习了3个月的英语，但在到达考场后仍忐忑不安。

从上世纪90年代开始，中国卫生部就通过组织部门医院以进修为目的将少数护士外派出国。进入21世纪后，派遣方式多转为由商业中介进行操作。目前护士出国（出口）仍属劳务外派范围，但形式也包括留学。作为国内目前最大的中介机构，山东省外派护士培训基地从2004年至今已向新加坡近10所政府医院派遣了300多名护士。

在看完新加坡方面雇主播放的医院介绍视频后，姜晓燕感到耳目一新。“新加坡新建的医院都采用电子病历，护士照顾病人床位少，工作细分明确。”不同颜色的护士服让她意识到，自己将来出国工作的内容应该和国内有所不同。当天下午进行的面试进一步印证了这一点。“对于一些专业护理问题，思维方式的不同是我们与新加坡方面最大的差异吧。”她表示，由于国内护士毕业后，不论学历如何均采用相同的临床实践，使得她对自己报考的新加坡助理护士的工作重点并不清晰。

通过面试和笔试（即新加坡护士证考试）后，这批中国护士们还需在新加坡参加6个月实习培训，因此该基地培训部副部长纪宁对医护系统的差异并不担心，“对于部分国家要求招收有经验的护士来说，国内护士的英语水平是最大的挑战。”

目前来说，医护技术和英语水平已经成为中国护士出国两大难题。据统计，最终通过各项考试迈出国门人数大约为报名人数的1/4，其主要原因还是英文能力。此次为期2天的面试和笔试结束后，新加坡方面雇主也表达了对应聘者们英语强化练习的要求，在面试中落榜的4名护士的“致命伤”也集中在英语发音和听力方面。

但相比英国、澳大利亚、加拿大、新西兰等英联邦国家，新加坡的英文要求并不算高，“大部分英联邦国家需要雅思听说读写4项7分的英语水平，这对于大部分仅有中专学历的中国护士来说，难度太大”，山东省外派护士培训基地的相关负责人表示，从目前该基地的护士外派情况来看，2012年仅有5名成功前往以上英联邦国家，占总人数的0.005%。

而对于德国、日本这样的小语种国家来说，更需要中国应届毕业生护士，“刚从学校毕业语言方面的学习能力相对来说更好，这样学习小语种更容易”。除了部分有基础的护士，大部分外派人员一般需要经过8个月的语言培训才能上岗。

移民跳板蔚为艰难

“请问向新加坡移民难么？”在上述面试前的介绍会上，来自陕西西安的修圆圆（音译）是其中较为活泼的面试者。医院的基本介绍还未结束，她便着急地问道。作为有着多年海外招收经验的医院讲解人，早已准备好这个必答题。他翻到PPT的后面几页，解释起目前在新加坡拿到绿卡和永久居住权的种种条件和方式。

事实上，在国内百余所护士出国的中介机构广告中，“移民”一词几乎成为统一的宣传标语。尤其是在2005-2007年前后，办理中国护士前往美国、新西兰工作的各大中介机构更是将此无限放大。但据业内人士介绍，就近5年中国护士出国后的选择来看，80%的人选择回国。

“从目前来看，中国护士派遣量最大的目的地还是新加坡，其次为沙特阿拉伯联合王国。”据介绍，新加坡10所政府医院每年都会来中国各大城市招聘数次，预计2014年该国对中国护士“进口”人数在500～1000人。孙美岩曾在沙特阿玛那医院和沙特-德国医院做了7年护工，据其推算，沙特在最近3年平均每年招收中国护士约400人。但从这两个国家的移民政策来看，新加坡近年来移民政策趋向紧缩，沙特也并不在移民国家之列。

而在英国、美国、日本、德国等已经步入老龄化社会的发达国家，接收中国护士的政策一向趋于谨慎，更不用说护士移民。据悉，2003-2006年中国以留学签证出国进入英国养老机构做护士或护工的人数约为100多人。但从2005年开始，根据英国卫生部与中国商务部重新签订的《中英护士招聘协定》，英国医疗机构可以与中国10家中介机构进行护士招聘合作。但协议强调，英国不允许从中国直接招聘护士。据业内人士透露，由于英国政府对签证政策做了调整，这扇大门对中国护士几乎关闭。

受到金融危机影响，美国移民局在2009年12月31日停止引进海外护士工作。“虽然接下来也有放开的可能性，但是对于每年只招收500名外籍护士的名额限制，相比菲律宾、印度这样以英语为主的亚洲国家，中国护士并不具备竞争力。”而对于日本、德国，中国护士外派与其合作时间较晚，均在2011-2012年，因而鲜有护士移民先例。

“确有将新加坡和沙特作为移民跳板,而后来在新西兰、澳大利亚等国家工作并拿到移民的，但实属少数。”孙美岩表示，由于海外风俗文化、饮食习惯差异和个人家庭等种种问题，2012年她最终选择回国。

护理危机将波及中国？

近五年来，沙特护理危机导致的对外国护士的需求数量平均为每年5万～6万人次。相比2005年，前往沙特工作的中国护士人数增加了一倍。但与菲律宾护士占有沙特70%的护工人数相比，中国和印度的护工人数仅占8％～10%。

作为世界上老龄化程度最高的国家之一，德国也面临护理危机带来的严重考验。据德国联邦统计局的数据显示，德国1/3人口超过60岁，该国护理危机所需要的整个护理行业从业人数高达90万人，其数量已经超过德国汽车工业雇佣人数总和。

2013年1月，德国之声一则关于《德国老人院引进中国护士》的报道抢人眼球。自2012年开始，德国首次为中国护士提供全额奖学金赴该国就业。目前该项目的首批30人正在山东省护士基地接受德语训练，预计将于今年7月份赴德。而第二批招生也已经进入尾声。

与此同时也有声音指出，护理危机作为一项全球问题，不仅出现在老龄化的发达国家，也存在于中国。2010年来自世界银行的报告指出，中国平均医生护士人数比例为1：1.16，低于世界平均标准的1：2。在缺少护士的情况下，中国还会继续外派护士吗？

对此，山东省外派护士培训基地总监王祝文却不以为然。他表示，80%外派护士之后选择回国，实际上也促进中国的医护水平提高。但需要指出的是，大部分回国继续从事护理职业的护士一般就职于外资医院，并非国内政府或私立医院。据孙美岩介绍，“外资医院的待遇一般为国内政府医院或私立医院的2倍以上，而且医疗系统也与国外更为接近。”

多位护士向《凤凰周刊》记者表示，虽然在国内的工作经验已有5年左右，但是工资仍为每月2500～3000元。此外，工作条件差和社会地位低也让不少面试者对国内工作感到力不从心。2006年，美国华盛顿大学医学院健康行政项目执行主任Zhiwu Zack Fang《中国在全球护士移民中的潜力》一文中指出，一项调查发现，在中国仅有58%的护士表示对其工作“相对满意”或“满意”。“缺乏就业机会、低薪、低工作满意度，致使中国在未来很有可能成为为发达国家提供护士的重要来源。”

世界银行发表的数据是否可靠，护理危机是否已经波及中国？仍有待进一步论证。就中国人口与发展研究中心的数据看来，目前中国距离正式进入老龄化社会的时间约为20年。这条必经之路上，中国护士外派势必带来更深远的影响。

大陆疾控体系10年再检讨

记者／李光 李光敏

截至4月24日，中国大陆已确诊H7N9禽流感病例108人，其中22人死亡，5人治愈出院。疫情波及京沪等至少7个省市。尽管与10年前SARS造成的损失不可同日而语，但H7N9疫情带来的恐慌却同样惊人。

自南向北，各大城市街头陆续晃动各式各样的口罩。超市和药店的货架上，抢购潮又起。“神药”板蓝根再次行情日涨。

巧合的是，此次疫情正值SARS疫情十周年。恰恰是十年前的SARS疫情,彻底改变了大陆的疾控体系。一方面，令大陆面对新的疫情更加进退有度，应对及时；一方面却又留下诸多体制漏洞尚未解决，时至今日仍是公共卫生问题的重大隐忧。

SARS疫情之后的十年间，大陆又遭遇多次人流感和禽流感考验，以及2012年新变异的冠状病毒流行等等。这十年之间发生的事件表明，面对传染病的风险，需要保持足够的警惕。传染病的防控需要长效机制，而非像现在这样依靠运动化的方式。

更值得注意的是，病毒变异所造成的新型疾病会不断地出现，因此对传染病引起社会危机的风险也需要足够的重视。

好在解剖SARS危机遗留下来的制度遗产，成为我们反思大陆疾病防控体系、寻找漏洞的最好方式。

为此，《凤凰周刊》独家专访十年前全国防治非典指挥部科技攻关领导小组成员以及核心专家。通过专家的细致分析和回忆，还原中国政府当年的高层决策过程，同时梳理非典一役的经验得失，以此为鉴，避免重入历史循环。

大陆疾控体系再检讨非典遗产的新挑战

2013年的春天，北方的雾霾尚未褪去，禽流感疫情的警报又响起。中国的城市街头，自南向北，陆续晃动各式各样的口罩。超市和药店的货架上，抢购潮又起，白醋和板蓝根行情日涨。

这一切似曾相识。

2003年同样的时节，非典(SARS)在中国形成疫情，甚至传播至世界其他地区，中国政府进入紧急应对状态，在春季结束时，控制了疫情。

中国公共卫生政策和疾控防预系统在这一过程中经历了前所未有的考验，也暴露出了亟须弥补的漏洞。舆论对非典初期政府对疫情信息的不透明尤为痛切，并将之和体制问题，一并归结为造成非典蔓延的原因。但更需要讨论的是，究竟解决哪些具体问题，可以使卫生系统正常发挥作用。

十年过去，这些问题解决了吗？若再遇类似的危机，中国的卫生系统是否已有足够能力抵御疫病，保护民众安全。

流通的非典，不流通的信息

非典初显时，中国政府本有机会掌握主动权，但在一些关键决策和执行程序上，一步行错已难以收拾，多个“一步之错”，更导致了卫生防御系统在早期全面失效。

中国疾病预防控制中心流行病学首席科学家曾光，在非典期间担任国务院督查组的专家成员。在他看来，早期卫生部门未能公开疫情信息，既是惯性，也是无奈之举，“他们无法清楚了解真实情况，也无权限公布。”

其实2003年2月，中国卫生部就接到广东疫情蔓延的报告。2月11日，广东省政府正式发布消息，承认广东已发现305例非典型肺炎病人并有5例死亡。与此同时，广东各地出现了板蓝根，米、盐、醋的抢购潮，许多没有购得物资的市民纷纷打电话给外省的亲友求助。

非典的消息也随之在民间散开，有人甚至听说连“和病人打个照面就能死人”。

恐慌病毒般在南方蔓延，内陆省份尚波平云静。普通百姓日子依旧，政府部门甚至医院都未获得官方发布的确切信息及任何预警。

20天后，北京301医院（解放军总医院）接收了来自山西太原的患者于某，接诊的医生迅速想起了电视中关于“广州不明原因肺炎”的报道。不过，他知道的也仅限于此。

没有及时公开信息，致使卫生系统准备不足，大量医护人员被感染，这引发了进一步的慌乱。政府的管理渠道却无法对信息有效收集和分析。

时任卫生部常务副部长高强曾在一次新闻发布会上总结这一乱局：“北京地区二级以上的医院有175家，其中，北京的市、区、县属医院131家，卫生部、教育部所属医院14家。军队、武警所属医院16家，各行各业所属医院14家。这些医院彼此缺乏有效联系，信息互不沟通，资源不能整合，所以北京市没有全面准确地统计。”

曾光对此深有体会，医院并无统一的管理系统，北京市、中央部委、高校和军队各有所辖，“北京市的系统确实太复杂了，那么多系统互不通气，可是病人就在这里面转来转去，各个医院的信息报给谁，怎么报，也搞不清楚。”

军队系统与政府行政系统的分割被认为是未能有效防止SARS扩散的重要制度因素之一。尽管北京的军队医院中也出现诸多SARS病例，但由于军队医院不在卫生部门的管辖之下，没有义务向卫生部门报告有关疫情。没有接到军队管理层的命令，军队医院也不可以作任何回应，于是有关非典的信息只能由军队系统自行处理。

医学专家朱宗涵举例说，北京市CDC（中国疾病控制预防中心）在获悉解放军302医院收治了非典疑似病例后，曾立即派员到现场，但“由于双方存在沟通问题，CDC无法进入医院调查处理，工作人员只能通过丰台疾控中心了解到部分情况。”

要协调卫生部、各级地方政府和军方之间的关系，只能由最高领导层出面。国务院4月15日向北京派出督察组，协调各个主管部门，采用最原始的统计办法，逐家医院核对，用了整整一周，才查清了北京所有医院收治的病例。

“每个病人都要查传染源和密切接触者，耽误一天就造成更大的传播。”曾光回忆，控制疫情的时机就这样延误了。

黑匣子的代价

事实上，解放军301医院接诊第一例非典病人徐某后，立即向总后卫生部做了汇报。时任301医院外科医生蒋彦永回忆，院领导返回后，带来的指示是北京已经有了SARS，但为了确保开好两会，要对此事严格保密，作为纪律，不许宣传。

回顾历史，在1949年后相当长一段时间，中国内地一些重大疾病或流行病的信息都被视作国家机密。在公共卫生领域，这种意识不仅被专业研究者接受，并长期遵循，也渗入普通百姓的潜意识里。一些接到外国媒体电话的非典患者家属，为顾全国家形象保持了沉默。

4月3日，在国务院新闻办举行记者招待会上，卫生部长张文康称，截至3月31日，北京市只有12例非典病人、死亡3例，“中国局部地区已经有效地控制了非典型肺炎的疫情。”并说：“在中国工作、生活，包括旅游，都是安全的。”

次日，国家旅游局负责人向驻京旅游及闵行企业代表处人员通报旅游情况，再次声明中国各地的旅游安全和健康完全有保证，中国仍是“最理想的投资沃土和最安全的旅游胜地”。

然而，4天之后，蒋彦永发出公开信，批评卫生部隐瞒疫情，旋即在国内外引发轩然大波。世界卫生组织批评中国瞒报，各国政府和外国公司纷纷取消北京会议和旅游，并且要求本国公民和留学生回国，非必要的使馆人员也被遣送回国等等。

中国政府在国际上饱受诟病，非典成为了“国家危机”。

2003年4月20日，国务院新闻办再次召开的新闻发布会，政府对SARS疫情态度有了重大转变，向外界公开了非典的真实信息，同时宣布撤销卫生部部长张文康和北京市市长孟学农党内职务。这是中国内地首次出现部长级别官员因失职而被解任，给仍在麻痹状态的其他高官以严重警示。

其实在此之前，中国政府高层已开始行动。国务院向北京派出的督查组中，曾光以专家身份位列其中。“张文康部长点名要我进去，先帮着北京控制SARS。”曾光回忆，中国政府的高层官员急于从医疗专家那里听到科学建议，他和时任北京市市长孟学农见面时，孟学农拱手致意，并在午餐时，把曾光的座位排在自己身边。

曾光给北京市政府官员讲了一堂公共卫生课，“患者有确诊非典，也有疑似非典，最初的做法是把疑似病人全放在一个病房里，这完全错了，疑似的病人不全是非典，放在一起的话，有一个是，其他的都传染上。至于普通百姓，戴上口罩，多通风，少去人多的地方就可以了。”课后，刘淇对他说，“曾教授，你要是早给我们讲10天，也许北京会少100个SARS病人。”

专家组提出，面对疫情，要打破黑匣子，做到信息透明。这一建议很快见效，并在卫生系统常年延续。非典之后，中央政府面对甲流、禽流感等疫情时，都执行了这一理念。“在这一点上，我们跟过去告别了，”以曾光所见，重大疫情信息不透明，曾经是中国的历史包袱，罪非一人，“但非典期间，必须一些人出来承担这个历史责任，此后中国发生了变化，信息公开透明已成共识。”

未知的无奈

作为和曾光一样较早介入疫情的医疗专家，朱宗涵对疫情传播之迅速也颇感意外。

彼时朱宗涵离任北京市卫生局局长已有一年，2002年底至2003年2月，卫生部曾三次派专家组前往广州调查疫情，朱宗涵也在专家组之列。他曾担任世界卫生组织急性呼吸道感染合作中心主任，有丰富病毒检测和控制经验。当时专家组通过病毒实验室的研究，排除了非典为常见呼吸道病毒所致的可能，但未能确定是何种病毒。

国际上对非典病原体的研究也结论各异，禽流感病毒、粘液病毒、H3N1病毒以及一种新的冠状病毒，都曾被怀疑为非典病原体，但相应的治疗方法均告无效。

直到3月15日，世界卫生组织才将这种疾病命名为“严重急性呼吸综合征”(SARS)。与大部分根据病因命名的疾病不同，SARS是依据症状命名，因为人们对这种疾病的了解得实在太少了。这种新生病毒，形成了不可控的未知、惶惑和束手无策。

这是非典得以肆虐的客观原因。此外，“在学术界、卫生行政的决策部门，包括社会管理等方面，预防传染病大流行的意识都淡漠了。”朱宗涵认为，90年代之后，学界普遍认为，公共卫生将由控制传染病转向预防慢性病，这就是所谓的第二次卫生革命之说，除了艾滋病仍能令人色变，其他的传染病似乎都不足为道。中国的医疗卫生史几乎有半部是与传染病斗争的历史，且成绩斐然，天花、霍乱、流脑都不再或极少出现。“从统计学来看，推高发病率、死亡率、卫生经济负担的却是心脑血管病、糖尿病等慢性病。虽然预防和控制慢性病没有错，但随着对传染病的忽视，风险也随之而来。”

很多医院在传染病的防范方面没有明确的规定，感染科越来越不受重视，甚至被撤销；医学院课程教育和对医生的培训中，应对综合传染病的方法意识十分淡薄，医生们大多没有传染病的防治经历，以至于非典到来时，医护人员连基本的自我保护措施都没有，“口罩、手套都不戴便去接诊和护理，这是太平日子过惯了”，朱宗涵感慨如是。

防范意识不足，甚至顶级医院的硬件也严重缺失。曾光在广州考察时，就因此向时任广东省委书记张德江建议关闭广州市第二人民医院。“当时规定很多三甲医院都必须接收SARS病人，这家医院也位列三甲，但它的特色是妇产科，并不具备传染病的隔离条件，”曾光进入医院后吃惊地发现，许多非典病房没有卫生间，并且通风困难，“窗户一打开，对面就是行政楼，并且距离很近，甚至能跟对面的人手拉手，而且楼下就是学校，学生还在上课，这个地方怎么能接收SARS病人呢！”

较之广州，北京的局面更加糟糕。医院除了存在相同的弊病，3月的北京尚处在供暖期，从医院到住宅，家家关门闭户，“通风”二字根本无从谈起。“保持通风条件看似简单，却是呼吸道传染病预防和治疗非常关键的因素，”朱宗涵说，“这是为什么非典源于广东，北京的形势却最危急的原因之一。”

失效的“防护罩”

以2003年4月20日为分界点，中央政府的强力介入抗击非典事宜，危局得以扭转。尽管庞大的国家官僚体系对非典疫情反应迟缓，但最高领导层将这一突发公共卫生事件提升为最高级别的政治议程，却显示出极强的动员能力和危机处理技术。

北京市政府成立了“防治非典联合指挥部”，由北京市实行属地化管理，统一办公。这个指挥部里，除了北京市党政负责人，还吸纳了教育部、铁道部、卫生部、财政部、科技部等部长，以及武警部队的司令政委。

4月28日，新华社发布消息称，经中央军委主席江泽民批准，全军各大单位将紧急抽调1200名医护人员支援北京市组建SARS收治定点医院。全国人大常委会委员长吴邦国、常务副总理黄菊、全国政协主席贾庆林等其他主要领导人也都公开表态支持抗击SARS。新加坡国立大学东亚研究所所长郑永年分析，至此，整个党的机器开始支持新政府的努力。

时任国务院副总理吴仪兼任卫生部长，协助温家宝领导抗击SARS工作。被内地媒体称为“救火队长”的王岐山接替北京市长一职，统领北京市SARS事务。王岐山召开新闻发布会公开表态，欢迎世界卫生组织（WHO）派人来北京合作。

朱宗涵曾在WHO担任急性呼吸道感染合作中心主任，他得到额外的工作内容：做政府和WHO工作组的协调员，安排工作行程，并参与中国政府与WHO的谈判。

双方第一次见面并不轻松，WHO官员表态愿意提供资金和技术支持，但毫不客气地批评北京此前隐瞒疫情。剑拔弩张之下，王岐山开口说：“你不满，我比你更不满，我了解的问题比你知道的更多。但当务之急是，我们要真诚合作，一起把北京的SARS控制起来。以前的事我们就不要花太多时间了，等以后再总结吧。”北京自此对国际社会敞开大门。

但双方出于不信任仍有分歧，比如病人的诊断标准。“我们设置了疑似病例，但WHO一度认为这是我们在刻意减少确诊病例的数量，影响疫情判断。其实那些只是发烧得肺炎被当作疑似病人隔离起来，如果不排除掉，这些病人被关到SARS医院去很可能会真的感染SARS。”朱宗涵说。

经过不断的磨合，政府和世界卫生组织的合作也取得成效，“他们把很多别的国家地区做法介绍给我们，比如加拿大、越南、香港。WHO的专家组中还有专门的医院内部交叉感染专家，传染病临床医生，给我们很多技术指导。”局势很快得到扭转。到5月中旬，北京的发病数量迅速下降。2003年5月19日，卫生部疫情通报北京为7例，这是近一个月来北京病例首次降到个位数。

“我们能做到所有的接触者全部隔离，但这种事情，当时加拿大代表团来考察时就说，他们很难做到。”朱宗涵忆起，当时中国政府突然展示的行动能力，让WHO一度怀疑提供信息的可靠程度，因为他们此前预测，中国的疫情至少在5月底或6月才能缓解。但WHO驻华代表Henk Bekedam因为目睹了“社会主义制度集中力量办大事”的优势，公开替北京释疑，他认为总部的工作人员“没有获得充分的信息”来了解中国的实际情况，而WHO总部也很快改变了看法。

中国政府所做的努力最终获得世界卫生组织的认可，国际社会开始给予中国正面评价。

在与国际组织的合作中，中国官员们开始恶补沟通技巧，学习与媒体打交道的能力。这原本是WHO媒体组提出的建议，获得王岐山大力支持。北京市政府邀请了国外专业的培训机构，对非典指挥部回应媒体进行模拟式培训，以平等友好的态度和记者对话，如何策划新闻发布会，及分析舆论反应和影响，这样的培训在中国前所未有，也开启了中国政府的新闻发言人制度。

除了实现良好的国际互动，北京市政府的高级官员每日都和医疗专家一起办公，询计问策，卫生专家的建议得以迅速转化为行之有效的措施。

曾光回忆“当时北大人民医院成了重要的感染源，专家们都认为医院应该关掉，但整个系统里没有人解决这个问题。表面上看大家各司其职，其实存在重大漏洞，哪一块工作也没做好，指挥部正好弥补了这个缺陷。”

关闭一家三甲医院，必然意味着要承认大面积的疫情已经在北京发生。这一决心迟迟未下，“主要担心引起社会恐慌。把几家大医院都关了，那得引起全社会多大震动。”朱宗涵分析，“政府最初的考虑是，如果不采取这样极端的措施，能控制下来最好。”

“但是我的观点很清楚，要把北京市疫情控制好，首先是医院。”曾光忆及当年决策的艰难进程，“医院控制不了，人心不安，不敢去就医，害怕一到医院就被感染，这是多大的社会压力，太恐怖了，必须得优先攻克医院感染。”

因有过关闭广州医院的经验，曾光奉命带队进入北大人民医院，现场办公，“里面非常惨烈，很多感染了非典的医务人员还带着病坚持工作，当时他们接到上级的指示是，坚持克服医院感染，我建议对这家医院立即停诊、将SARS病人全部转移，当时北京人大常委会主任杜德印当时就同意了。如果没有这样一个指挥部，很难想象这么一家大医院会在一夜之间被封闭。”

中央政府集中医疗、行政甚至公安部门的力量隔离病患，切断传染源，行之有效的措施，很快在5月中旬控制疫情，初夏到来时，北京的危机基本解除。

短短2个月，惊涛骇浪，百转千回。

顽疾仍待解决

曾光把这2个月，形容为中国的一堂公共卫生课，“再精彩，一堂课而已，这就能毕业吗？不可能的。”

在非典期间，党政部门之间、政府部门之间、军队和政府之间协调缺失的问题，因为“全国防治非典指挥部”的成立暂时得以改善。但在更为常态化的日常事务中，仍未寻找到破题之道。

已故的北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始生前曾忧心忡忡地指出：“SARS之后，建设公共卫生应急体系的工作实际上几乎还是由卫生行政主管部门一家承包，政府的作用、各部门的职能以及如何协调并不清楚，甚至处于无序的状态。条块分割、部门封锁、资源不能整合的局面仍然继续存在。”

“尽管卫生系统内部，‘隐瞒疫情就像过街老鼠’这一观念现在已经成为主流，但瞒报的做法确实仍然存在。”曾光说，有些地方的卫生部门主要要求公开疫情，但当地政府为了申报“全国卫生城市”等评比，就要求当地卫生部门不能公开。也有一些经济部门担心疫情公开后会影响当地的旅游和投资等经济利益。往往不予批准，卫生部门也徒呼奈何。

但是公布疫情要协调很多方面才能做到，最后的权利不一定在卫生部门。”曾光说，“以前上海发生甲肝疫情时，卫生部积极要求公布疫情，但是地方政府却持相反的观点。当上海市和卫生部出现矛盾的时候，你说中央应该听谁的？这不是一个简单的问题。”

也并非没有解题之道。南京师范大学社会发展学院教师童文莹认为，不同于中国在面对SARS危机过程中的应急管理体系，美国对SARS疫情的防疫主要依赖技术部门的管理，将专业技术认知和行政管理相结合，防止了行政管理系统对专业领域的危机事件认识不足。这使美国政府能够及时认识危机的严重性并及时作出积极的反应，最终使美国对抗SARS的过程相当成功，有效控制了疫情，并保持“零”死亡率。

避免遗产变负债

也确有防范经验和制度得以延续。2009年，H1N1甲型流感流行期间，中央政府严阵以待，再次启动部委联控机制，并根据实际情况确定了总指挥部的级别。“这个级别略低于非典，”曾光回忆，“那时吴仪是总指挥，而H1N1主要在国务院授权下，卫生部牵头，33个部委联合工作。除此之外，还有常设机构，国务院有一个应急办。有很多省份也参照中央的模式，成立了类似的机构，都是多部门防控。”

而防控实际操作中，又由非典时期的准备不足，转而投入过度。哈尔滨医科大学突发公共卫生事件课题组，将观察到的这一现象作了详细记录。

当年4月至5月期间，WHO尽管认为墨西哥疫情严重，但仍不建议进行任何旅行限制或关闭边界。但对SARS心有余悸的中国政府还是决定停飞全部往来墨西哥的班机。从墨西哥入境的旅客，都被怀疑是病毒携带者，医疗队迅速赶往机场，对这些旅客进行医疗监护。措施之严格被外媒认为“有矫枉过正之嫌”，甚至引起墨西哥一些政府官员的抗议，认为其“国民受到歧视”。

其实，矫枉过正的迹象自SARS时期就已显现。例如，河北省委常委会当时研究决定，全省11个地市在疫情汇报上，如果达到三次不报、三次不按时报或三次不准确汇报的，市长将被就地免职；对于这种高压下的疫情控制，中国人民大学公共管理学院公共政策与安全研究所教授毛寿龙曾一针见血地指出：“没有制度化运作，会使得任何人都人心惶惶，最终结果就是变成一种运动了。”

六年之后，H1N1流感的防控工作同样如同一场不能放松的战役。其实，从5月中下旬开始，就已经有研究和临床数据表明，H1N1流感的病情比原先估计得温和，墨西哥恶劣的卫生条件和救治不及时，是造成当地H1N1流感死亡率高的主要原因。于是，美国等国家政府开始调整策略，停止计算病例个案，防控重心转移到监控疫情的发展趋势，将防控工作转入与季节性流感一起进行常规监测。但中国在此后的一段时间内，仍然“坚持从严从紧的防控策略”。

“只要哪个大领导批了‘参照非典模式’，下面的人就必须执行，这样严防死守的政策延续了很长时间，这期间会产生多少浪费？应该评估一下。”朱宗涵惋惜地说，“这是我们这个体制的弊病——缺乏自我调整的灵活性。”

并非没有人对决策者建言，曾光作为北京市甲流防治专家组的成员，曾在疫情有所控制之后，建议及时调整政策，但北京市仍然不放宽条件，因为它当年承担着国庆大阅兵的任务。“到时候万一战士病了，方阵缺人怎么办？谁也负不起这样的责任。这是北京市对党中央的承诺，为了保证政治任务顺利完成，明知做得过火也不能放松。”

SARS一役折射出中国政府长期忽视公共卫生建设带来的严重后果，此后，全国公共卫生系统开始了一股声势浩大的应急能力体系建设。根据大陆媒体的公开报道，这些成绩包括：政府投入117亿元解决国家和省级疾控中心的硬件；卫生部牵头在全国组建了疫情网络直报系统，这套覆盖中央、省、市、县、乡五级行政机构的信息系统，可以将全国31个省份包括传染病疫情在内的突发公共卫生事件直接报告给中央政府。

但各地的传染病医院的建设则未被媒体提及。SARS过后，各地纷纷斥巨资新建、扩建或改造传染病医院，以期提高应对传染病爆发等突发公共卫生事件的救治能力。但在公共卫生专家曾光和朱宗涵看来，这却是一个方向性的错误。

除少数发展综合学科较早的传染病医院外，内地大部分传染病医院学科设置单一，诊疗手段仍集中在肝炎、肺结核等传染病治疗上。而发生重大疫情时，病人的救治往往会涉及呼吸衰竭、心率衰竭、肾功能衰竭等严重的情况，必须在综合医院才能得到较好的救治，传染病医院根本无法医治这些病人。所以，在非典肆虐时，理论上应该收治SARS病人的传染病医院却大多没有条件收治。这一颇具讽刺意味的做法不仅没有得到纠正，反而被加强。

“加大传染病医院的建设不是一项科学决策，而是一项政治决策，它的目的是表明政府对公共卫生的重视。”曾光说，“决策并不都从实际需求出发，往往没认真做事前评估；建成之后多数传染病医院效益不佳，举步维艰，也没有事后评估。”

曾光认为，更多的资金应该投入到综合医院传染科的建设上，同时根据传染病防治和院内感染控制的要求，改建急诊室和门诊部，才能防患于未然。

朱宗涵则有着更为强烈的担忧。“现在医院里的门诊又回到以前那种拥挤不堪的状态。病人在大医院过度集中的问题，是传染病流行的高风险，一旦再次发生危机，这仍然是一大薄弱点。”

三、恶疾之殇

（一）艾滋围城

内地现艾滋病隐秘人群

记者／ 李光

龙龙花300块钱给一位僧人买了套衣服，换下他的僧袍，再给他带上帽子和墨镜，带他来到苏州市疾控中心做艾滋病检测。结果，阳性。

这是龙龙在一年多前第一次发现僧人感染艾滋病病毒（HIV）。但这并不是个别现象，到目前为止，龙龙所在的江苏彩虹工作组已经发现了三名僧人感染HIV。在另一个城市太原，山西蓝典工作组检测出三名聋哑人感染HIV。

江苏彩虹工作组和山西蓝典工作组均为地方NGO组织，都曾入选国家艾滋病防治社会动员项目。2010年，他们与中国艾滋援助基金会（美国）合作，在大陆推广社区“优质快检”服务，结果意外地发现了诸多隐秘的HIV感染者群体。

这些意外发现已经引起官方的注意，凸显出大陆目前艾滋病防控工作力有未逮，特别是HIV检测模式亟需更新换代。

上门检测的意外发现

2011年2月的一天，彩虹工作组的负责人龙龙接到一位陌生僧人的电话，他通过网络查找到彩虹工作组的快检预约电话，但不方便来工作组的办公室检测，希望龙龙能到寺庙里为他检测。龙龙当即答应——上门服务是优质快检项目的主要特色之一。

龙龙以香客的身份来到寺庙，在僧人的寮房中进行一对一检测，结果为阳性，但这只是疑似结果，最终的确证检测必须由当地疾控中心进行。龙龙说服僧人并陪他一起去了当地的疾控中心，结果仍是阳性。当时他的CD4含量已经仅为45——CD4含量是衡量艾滋病恶化程度的重要指标，正常成人的CD4细胞应该在每立方毫米500个到1600个——“这说明他很久以前就已经感染了HIV。他当时已经患有严重的卡氏肺炎（艾滋病的重要病变），如果不及时用药可能很危险。”龙龙说。通过与当地疾控中心的协调，这位在苏州出家的外地人得以及时服用抗病毒药物。

龙龙本身就是一名佛教徒，他认识一些僧侣同性恋者，动员其中一些人接受HIV检测。结果接受检测的10名僧侣，有3人是阳性。龙龙说，根据他的观察，“佛门弟子中同性恋者并不在少数，可能是普通公众的几倍，但由于身份的原因，他们显然不能在自己的寮房中放置安全套，而且他们接触艾滋病防治知识的渠道要少得多，我们更不可能走进寺庙去做这方面的宣传工作，所以这个群体中的艾滋病形势更加危险。”

还有一次，龙龙接到一个电话，对方和他约在苏州一个咖啡馆的包厢内。龙龙能够感觉到这个人的紧张和谨慎，他对龙龙的很多问题都避而不答。龙龙不便多问，按照操作流程为他检测，同时讲解一些相关知识。当天下午，龙龙就陪他到了苏州市疾控中心做了确证检测。又经过一个多星期的交流，龙龙才知道，原来他是苏州周边某市的一位政府官员，“他告诉我，他平时去疾控中心都是去视察工作，所以他怎么能去当地疾控中心检测？”

在另一个项目城市太原，蓝典工作组经常去同性恋酒吧和浴池开展快检活动，志愿者原木发现一个特殊的群体：聋哑人。多次接触之后，他们对原木也比较熟悉了，有一次，原木对其中一个聋哑人笑了笑，他用手指了指楼上，然后用左手的食指和拇指作出捏着一根针的样子，在右手的食指上迅速地扎了一下。那个聋哑人点了点头——他已经知道原木等人每周来这里是做什么的了。检测的结果是阳性。操作检测的志愿者李响只能通过文字和他进行交流。

后来，通过这个群体中的一个中心人物，先后有10名聋哑人接受了HIV快速检测，其中有3人结果为阳性。更令他们感到吃惊的是，这些人对于艾滋病几乎一无所知，很多人会问他们“艾滋病是什么？”而且，他们和聋哑人的交流也“特别费劲”。有一次，原木花了三个多小时，用短信向一位聋哑感染者解释艾滋病和他的感染情况。聊到最后，原木以为一切已经讲清楚了，忽然又收到他的短信说：“我昨天吃了一个梨子，你的检查结果可能是错误的。”原木顿感崩溃，“我真不知道该说什么好了，我只能告诉他这个和吃什么是没有关系的。”

李响也有类似的苦恼，“我也不知道他们对艾滋病到底能理解到什么程度”，“我只能告诉他们这是一种病，不太好治疗，如果他的CD4低的话，再告诉他一定要按时吃药。只能做到这个程度了。”

男同性恋者是艾滋病高发群体之一，也是快检小组的主要目标人群。目前，内地出家僧尼约有20万人，聋哑人也达千万之众，这些边缘人群长期游离在公众关注之外，针对这些特定群体的艾滋病宣传和防控工作成为社会盲点。快检小组的新发现，给内地艾滋病防治敲响了新的警钟。

社区快检急需推广

目前，大陆地区开展的多数HIV自愿咨询检测都发生在医疗机构，检测结果往往要等待一到两周后。烦琐的检测过程，漫长的等待时间，加上很多人担心个人信息被暴露，以及医疗机构工作人员对HIV感染者的歧视，导致中国大陆极低的HIV检测率和知晓率。来自卫生部的官方数字指出，约1/3的HIV感染者知道自己的状况；然而，盖茨基金会来自中国的15个项目城市的数据表明，知晓自己被感染状况的比例仅为1/4。

相对于常规的酶联检测而言，快速检测的血样更容易采集，操作更为简便，一般在30分钟内即可获知检测结果，检测人员可以直观地判定和解释结果。

哈佛大学公共卫生学院2010年的一项国家比较分析表明，许多高收入国家已经在高危人群外展场所开展了快速检测试点，美国则将快速检测纳入到国家推荐的HIV检测程序中，作为酶联检测的替代方案。此外，许多高现患率的低收入国家也推荐采用二至三种快速检测程序。只有中国、哈萨克斯坦、伊朗和若干个阿拉伯联盟国家仍在使用传统的HIV检测程序。

尽管中国疾控中心最新发布的《全国艾滋病检测技术规范》允许在紧急情形下或在高发病率地区进行HIV快速检测，但多数诊断实验室仍在使用传统的酶联检测。而且，由于《技术规范》对快速检测设置了很高的条件，草根组织根本无法获得这样的资质，实际上只有各地疾控中心和医疗机构才能达到《技术规范》的标准，所以由草根组织操作快检目前在大陆仍有争议。

哈佛大学的研究报告认为，HIV快速检测的主要优势是便于在非医疗场所使用，建议中国“增加快速检测在非医疗场所的推出，以扩展至更多的人群。”

2010年4月，中国艾滋援助基金会开始在大陆开展优质快检项目，首次培训草根小组自己操作HIV快速检测。基金会主席乌辛解释说，“我们的快检不是替代政府的工作，不能出具正式的初筛报告，还是要把疑似阳性者带到疾控中心做正规检测。”因为这“不是一种专业的医疗检测，所以不需要资质认证”。

在项目开展之初，这些草根小组并没有得到来自疾控中心的支持，他们怀疑这些小组是否有能力做好这项工作，也担心小组的检测人员可能因为职业暴露的风险而感染HIV。江苏彩虹工作组的志愿者笑称，他们“做了两年地下工作”才得到当地疾控中心的认可。现在，他们经常受到疾控部门的邀请去参加相关培训。山西省疾控中心甚至为蓝典工作组提供部分快检试剂，希望他们进一步扩大检测范围。

官方数据显示，大陆男男性行为群体中的HIV感染率大约在5%左右，而太原的蓝典工作组发现感染率平均可达13.55%，最高时竟然达到22%。在蓝典工作组的影响下，太原市疾控中心的这一检测数据从4.7%调升至12.3%。此前，谁也没有料到这里竟会是一个艾滋病高发区。

截至2012年6月，内地27个城市的优质快检小组共计检测了11433人，其中发现阳性888人，阳性率为7.8%，与官方的检测数据相比较，是2011年全国男男性行为人群中HIV发现率3.24%的两倍多。

还有一个数字值得关注，在接受优质快检的人员中有55%是第一次检测HIV。乌辛说，这些人被称为隐性人群，“他们从来不愿意去疾控中心做检测，而现在他们愿意接纳小组的社区快检。”（应受访者要求，文中快检小组成员的名称均为网名）

和温总理握手 艾滋病上访者被接见前后事

2012年1月15日，农历小年的前一天，陈秋云（化名）领到了1000元的生活补助。不过，目前她是河南汝州市唯一享受此项福利的艾滋病患者。原因只有一个：她被温家宝总理接见过。

2011年12月1日，在中国疾病预防控制中心的一间会议室内，温家宝总理向在场所有人介绍陈秋云和张得旺（化名）：“下面，请外地来京上访的艾滋病感染者发言。他们是我特意请来参加座谈的客人。”

这是中国国家领导人首次接见艾滋病上访者。陈、张二人的人生，自此转折。

艾滋病人上访记

36岁的陈秋云本是一名普通农妇，2002年同前夫分手后，和一名张姓的粮贩生活在了一起。张在2005年因艾滋病去世，陈秋云随后发现自己成为HIV携带者。在随后的求医中，陈认识了上百个同病相怜的病友。

在汝州，定期到定点医院诊治的艾滋病患者有300多名——这只是在册病人，因害怕被歧视而不向政府申报的，大有人在。当地民间倾向认为，本地最少有上千名艾滋病毒携带者。

在河南，艾滋病群体多为卖血感染。1993年前后出现的卖血大军，在10年后开始密集死亡，渡过潜伏期的艾滋病毒开始发作。以上蔡县文楼村为代表的河南艾滋病村，开始引起社会关注，国家出台了一系列针对艾滋病患者的帮扶政策，包括建设定点医院、免费发放药物等。

长达三年的患者死亡高潮过后，一些幸存者因治疗条件的改善得以延续生命。但他们因免疫力低下，大多丧失劳动能力，在长期就医中早就一贫如洗，人们开始向政府和血头索赔。

索赔者越来越多，被视为影响稳定。在许多地方，法院开始遵循本地出台的“内部规定”—“本省内法院涉及艾滋病索赔的概不立案”。于是，患者的诉求通道只剩下上访。

汝州的第一个艾滋病上访者是老任。1993年他在洛阳卖菜，通过当地的红十字医院卖血后感染病毒，后感染妻子，致其在生第三胎时死亡，任的两个女儿也是艾滋病毒携带者。

2008年，老任从专业防艾杂志《红丝带》上看到，某地患者每年能领2万元的生活补助，而汝州没有这项补助。他拿着杂志到卫生局和民政局要求执行同样的政策，被拒绝后，他开始上访。

老任开始在汝州本地和省会郑州反映生活困难，而后进京上访。他的同伴越来越多，陈秋云就是其中之一。在这一群体中，陈以性格泼辣、能说会道成为出头人之一。

任、陈后来成为汝州艾滋病患者的维权代表，每次凑六七个人一起进京，去前先借1000元左右的费用，回时找接访干部“报销”。艾滋病患者进京上访，一般集中在三个时间段—3月份的全国“两会”、10月份的国庆节和12月1日的国际艾滋病日。地点在国家信访局、民政部和卫生部的信访接待处，偶尔也有人去新华门或府右街碰碰运气。

通常情况是，上访者一旦完成登记，不到一根烟的功夫，所在地接访人员的电话就会打来，然后派人派车来京接访。上访的收获是：除了报销来回路费，经过一番讨价还价，每个上访者能获得少则数百、多则数千元不等的补助。地方基于维稳的压力，不得不拿钱息事宁人，而上访者本着会哭的孩子有奶吃的心理，每年都要去北京几次。

一来二去，上访者和接访者开始称兄道弟，表面上倒能一团和气。也偶有例外。2011年国庆节前，陈秋云和6名妇女上京，在国家信访局门口，接访者将她们按头蹬屁股地塞进面包车。半夜到河北，几人以上厕所为由，偷偷溜进玉米地，准备搭车返京。最终被找到时，发生肢体冲突，陈喊着：“你们不想让我好过，你们也别想好过！想不想尝尝艾滋病人的血的滋味？”说完冲上去要拼命，接访者只好连声求饶，乖乖开车将其送回了北京。

时隔两个月之后，陈秋云再度进京上访。这次是因为她得知民政部的一个文件，原来早在2009年，民政部出台了题为《关于进一步加强受艾滋病影响儿童福利保障工作的意见》的26号文件，该文件指出，艾滋孤儿、患儿和单亲儿童每月可获600元补助，其他受影响儿童补助略低。

河南各地的艾滋病上访者开始串联，筹划国际艾滋病日到北京集体上访。11月下旬，来自南阳、鲁山、汝州和巩义等地的艾滋病上访者陆续抵京。

陈秋云于11月23日到京。这天一早，连她在内同行的8人到国家信访局，被告知“此类信访不予受理”。下午，汝州驻京接访者领走陈等，安顿他们住下才离开。当晚，上访几人都接到了所在乡镇包片干部的电话，苦口婆心地劝他们回家。

巩义的张得旺一行6人则是11月27日到京。张早年是一名货车司机，1995年在镇医院输血时感染了艾滋病。

张得旺在住宿时遇到麻烦。他的身份证只要在旅社前台扫描仪上一放，电脑上就会出现蓝色预警信息。在三家旅社登记都被拒绝入住后，张找到一家小旅馆，告诉老板不要将自己的身份证上传。作为代价，每天60元房费增加到了80元。服务员每过两个小时都会到房间查看一下情况。

汝州的陈秋云也遇到了同样的情况。他们都觉察出，在京上访的艾滋病患者已经被纳入住宿场所监控系统。这套系统本来广泛用于警方的基础侦查，有刑事犯罪前科人员的身份证在入住时会出现蓝色预警。这种预警用到了上访者身上，让陈、张感觉不爽。

很快，很多上访者因参与聚集，被遣返回乡。未出现在聚集现场的陈、张等人得以继续留京。他们不知道，作为仅存的留京者，很快他们将有机会成为温总理的客人。

和总理握手

11月29日晚，陈秋云接到接访干部打来的电话，说有领导要和他们谈谈，而且每人被发给了150元的生活费。同时，张得旺也拿到本地接访干部给的500元钱。

由于温家宝总理要求在次日的座谈会上专门倾听艾滋病上访者的心声，国家信访局紧急开始了前期准备工作。

11月30日上午9点，陈秋云和老任等三人在汝州接访干部的引领下在国家信访局门口集合。同时来到这里的，还有巩义的张得旺等三人和鲁山县三名艾滋病上访者。

他们先后被保安引领着，来到院里的一座办公楼里。上访多年，这还是他们第一次跨进这座大楼。在二楼走廊上，来自河南三地的十来个上访者碰面了，他们多数原本就认识，轮番猜测到底发生了什么事。

最先被叫去问话的是陈秋云。在一个房间号为213的办公室内，问话的分别是国家信访局干部和一名穿警服的民警，另有一个负责打字记录的工作人员。陈秋云被详细询问了进京上访的主要问题、感染途径和家庭情况，半个小时后离开房间。张得旺紧随而入，所谈内容和陈一样。

临近中午，两人都接到了接访干部的电话，说下午在同一个房间要进一步谈，要保持电话畅通。下午两点钟，上访者又碰面了。

213房间的提问者变成国家信访局的一名副局长，以及一位司长、一位处长，问题比上午更为细致。除了基本情况外，领导们格外关心他们在北京的吃住情况，张得旺趁机将住宿遇到的身份证蓝色预警说了出来，副局长表态说马上下通知，“不能发生这样的事情。”

回到住处，陈秋云被接访干部单独叫了出来。接访干部说：“从现在开始，你就是个大熊猫了。要吃饱穿暖，明天有更大的领导要见。”满心疑问的陈秋云，这时还是猜不出要去见谁。

张得旺晚上也接到了接访干部的电话，说次日国家领导要参加个活动，邀请艾滋病上访者参加，问他怕不怕在媒体上曝光。张问：“哪个方面的活动？在什么样的媒体上曝光？”干部说，中央电视台会在现场拍新闻。张要求给自己留够十分钟的考虑时间。张随后给老婆打了电话，说白天有两次约谈，领导级别越来越高，可能会被更大领导接见。妻子支持他不要放弃这个机会。

12月1日早上9点，陈秋云被专车接到了河南省驻京办。在车上，她被告知，温家宝总理下午会亲自接见他们。张得旺随后来到了这里。省驻京办组长告诉他们：下午见国家领导，每个人有5分钟的发言机会，要稳定情绪，不要哭闹，不要提无理要求，“要少提个人，多谈群体共性问题。”

中午，二人在河南大厦吃自助餐。陈秋云印象深刻的是，里面有自己最爱吃的烧鸡块。用过午餐，几人坐上一辆尾号为588的商务车，有警车在前边开道。直到上了六环看见昌平的路标，张得旺还不知道要去哪里，要去见谁。

汽车在国家疾控中心门口停了下来。他们被带到休息室，工作人员给他们倒上开水，每人发了一个红丝带标志的胸针，交代了现场注意事项：要拿掉手机，除了央视采访，现场不能私自摄像。这时，张得旺才从陈秋云那里得知：温家宝总理每年艾滋病日都视察这里。张恍然大悟。

下午两点半，二人进入会场。环行桌子上摆放着每个人的名字，二人的位置刚好在总理对面。大家陆续就坐后，陈、张二人看到温总理步入会场，“他穿着电视上常见的那件夹克装，看起来要比电视上瘦些。”温脱去外套，在左胸口别上红丝带标志，而后和会场的每一个人逐一握手。事后，二人都表示，当时他们脑海冒出的是同一个词：三生有幸。

当天的座谈，事后被新华社详细报道。

在医务工作者和志愿者发言完毕后，温家宝把目光投向对面的陈、张二人。陈秋云清楚地记得自己在会场上说的第一句话：“非常感谢温总理给我这样一个机会，希望政府重视这个群体，不要避而不谈。”接着讲述了自己感染艾滋病的经过，以及就业的艰难和生活的窘迫，“我们不想成为社会的包袱和累赘，我们还是想融入这个社会，像正常人一样生活。”

张得旺在讲话时发现总理一直在注视自己，心情一激动，就说出了上访住宿时遇到困难的事情，“总理愣了一下”。二人每人和总理交流了15分钟左右的时间，谈得最多的是上午省驻京办领导交代的“共性问题”。

最后，温家宝在对艾滋病治疗、艾滋病儿童救助、患者生活困难等问题做出表态后表示，国务院最近将派出督查组，赴艾滋病高流行地区，督促落实各项政策，调研解决工作中的问题。

当晚，张得旺的大哥从广州打来电话，说在新闻联播上看到了他和总理握手的画面。

见完总理，陈秋云和老任去找接访干部要钱。每人领到4000元钱后，就回家了。

张得旺同样打电话给驻京接访干部，要求结算在京期间的住宿费用。对方开始没答应，张表示，不给钱就去中南海上访。次日，另一上访者和干部谈妥：每人发给1000元，回家之后再写出申请，每家一次性救助3000元。

中南海来的督查组

2011年12月22日，冬至，风如刀割，小城汝州笼罩在一片阴霾之中。当记者找到陈秋云时，她正从市人民医院出来，神色如同这天的天气。她刚刚看了一个即将离世的艾滋病病友。

这个面容清秀、略显发福的女子，看上去不像是一个饱受病魔折磨的艾滋病患者。在汝州城郊，她租了一间狭促的平房，六七平方米大小，里边只放得下一张床和一个液化气灶。她和一双儿女生活在一起。

她不愿在住处接受采访。这个平房小院中有20来户人家，都和他们一样是贫困户。即使这样，陈还是担心邻居们知道自己患病的情况嫌弃他们，影响到两个孩子的生活，她已为此搬家多次。

12月5日，她和老任从北京坐火车返回汝州，刚落脚，卫生局和乡里干部就找到了她的娘家，约她一起谈判。当时，陈同样不愿在租屋里谈判。“领导都是开小车来的，到那种地方，邻居会起疑。”大家于是到了陈母家里。

从白天一直到晚上，“没话找话说，净捡好听话说，比如被总理接见真是幸运、生活上还有什么困难之类的。”干部们一直坐到深夜，陈秋云多次下达逐客令才离开。陈说，自己是个艾滋病患者，休息不好对健康损害太大。后来她干脆关掉手机，一早出门去找熟悉的病友聊天。

之后，汝州地方政府开始着手解决一部分受艾滋病影响的患儿、孤儿及单亲儿童的补助，即按照民政部26号文件，每月发给600元补助，并补齐一年的费用发至家长手中。

在谈判中，汝州答应陈秋云每月发给她1000元钱的生活补助。这是当地对患者唯一的特批。但双方在住房问题的解决上发生了争执。政府的方案是在其娘家盖一处平房，但陈坚持要求在城郊解决一套小房子，“再破都要”。但官方认为陈的要求没有政策依据。

从北京回来后，陈秋云俨然成了汝州艾滋病患者圈内的明星。一些老上访户和没有得到补偿的患者都找她，说她现在说话有分量，要其帮忙向政府反映。陈突然觉得自己的责任重了。

几天后，汝州的卫生局长、民政局长和信访局长一起找到了陈秋云，交代说：国务院督查组马上就要来，不要乱说话。这次的要求和见总理时的要求相反，“光说个人的事儿，不说群体存在的问题。”

12月10日上午，国务院督查组到汝州。陈被叫到信访局三楼的小会议室中，汝州一干官员陪同询问。一个50多岁的女干部详细询问了她汝州政府的政策落实情况，个人对问题解决得满意不满意。陈一一作答，称个人问题处理很好，并坦白告诉她：群体问题落实不到位，好多该领到补偿的患者没领到。

2011年12月3日回到巩义农村家中的张得旺，则面对完全不同的待遇。

张得旺原本以为，总理接见之后，巩义政府会非常重视此事，把政策落实下去。妻子将那个破旧不堪的院落中打扫得干干净净，狭小的房整理得整整齐齐。但他连等三天，都没人找上门来。其间不断有病友打电话询问市里领导是不是已经找他谈话了，如果谈的话，一定要帮他们再反映反映问题。

直到12月6日下午，镇卫生院院长来到家里，告诉张得旺：国务院督查组要来，卫生局长让接上他去市里开会。

当天，在卫生局长的办公室里，张得旺和妻子趁机提出各种要求。最终，政府答应将其住房补助由每年2400元提高到5000元，廉租房建成后为其提供住房一套，同时停止住房补贴。

谈完后，有官员问张得旺：“你去北京受到了总理接见，不得表示下感谢，写个感谢信？”张回答，自己不知道咋写。于是，防艾协会会长为其起草了一份感谢信，让他回家修改后重抄一遍，然后按上手印。

因患病，张得旺面部已严重塌陷，视力模糊到利用放大镜才能看报写字。但这不是最让他为难的。对于这封感谢信，张说自己内心不情愿写。他觉得大家的政策并没有全部落实，但不写又怕得罪领导，自己的政策也无法落实。

12月8日，国务院督查组来到巩义，张得旺被叫去座谈。张自称，递交感谢信时，他肯定表情极不自然。当时心里万般滋味，想得最多的是：“感谢完了之后，如果政府不给解决问题，可去球了！”

感谢信的问题，陈秋云同样遇到了。

地方上也对陈秋云提到了感谢信的事。她回答说：自己个人的问题解决得非常好，但本地政府在政策上执行得并不好，“岭头乡一个患者，丈夫得艾滋病死了，自己也奄奄一息，家里的三个孩子却一分钱补助都没有。这种情况在汝州比较常见。”

“总理在给我们撑腰，解决不好，是不是损害了温总理的形象？”陈秋云反问。陈秋云也一度提起笔，但两次都在刚写了一个抬头以后就将纸撕掉了。最终，她表示：“写感谢信也可以，要把存在的问题也写进去。”乡里干部赶紧说，可以写两封信，一封感谢，一封反映。但陈担心反映问题的信件被扣留，最终拒写了。

大陆防艾宣传大使10年志业

记者／李光

6月1日至7日，日本女优苍井空为艾滋病普查周出任宣传大使。

作为新任艾滋病宣传大使的苍井大方透露：“我会去医院进行艾滋病的筛查。”此事传到中国，众网友纷纷开始询问，中国的艾滋病宣传大使是谁？

中国虽然没有名义上的宣传大使，但是卫生部一共选聘了8名“预防艾滋病宣传员”。第一个被卫生部聘为宣传员的著名演员濮存昕说：“我们是个战队，殷大奎（卫生部前副部长）是队长，我是队员，一切听从指挥。”

第一个吃螃蟹的人

濮存昕当选预防艾滋病义务宣传员是在2000年。彼时，艾滋病已经在大陆蔓延开来，中国版图上已经没有被艾滋病遗漏的省份。

“但当时的艾滋病预防宣传工作依然停留在会议、报告或者其他一些传统的方式，而且，当时艾滋病的污名化比较严重，所以我们希望借鉴国际上的经验，聘用公众人物担任形象大使，来推动艾滋病预防宣传工作，”卫生部前新闻发言人毛群安（毛现在是卫生部新闻宣传中心主任）向《凤凰周刊》记者介绍，“虽然当时连具体怎么让他们发挥作用都不清楚，但此举可以说在大陆的疾病防治领域开了先河。”

当时卫生部希望濮存昕担任艾滋病预防的形象大使，但是濮存昕却提出了“义务宣传员”这个称号。濮存昕觉得：“大使好像是一个官员，宣传员这个称呼比大使更通俗，更直接，老百姓更容易接受一些。”于是，宣传员的称号沿用下来。

在濮存昕之前，卫生部曾经有过其他几个人选，但在那个谈艾色变的年代，几次尝试都吃了闭门羹。

当濮存昕的一个朋友打电话给他，转达卫生部官方希望他能担当预防艾滋病形象大使的工作时，濮存昕正在大兴摘桃子，仅用了几分钟时间，他就接受了这一邀请。他说自己当时并没有多想，“卫生部是政府部门，它提出这样的要求，说明社会需要在这个时候有这样一个人去做这样一件事情，既然选择了我，那我责无旁贷”。

当时的濮存昕对艾滋病并不了解，跟大多数人一样，只是觉得那是一种很可怕的病。所以，当他从卫生部副部长手里接过“预防艾滋病宣传员”的聘书时，“觉得自己就像是一个英雄，要克服困难甚至牺牲自己，去完成一个艰难的任务”。

后来，经过专家讲解，濮存昕才知道，原来这份工作并没有搭上性命的危险。但是很多人仍然觉得，在10年前，濮存昕对艾滋病的态度转变能有如此之快，有些不可思议。

“其实艾滋病的知识，5分钟就能讲完。科学告诉我没有危险，就这么简单。看你接受不接受。你相信了，就没有问题，你不相信，就永远恐惧。”

逐渐壮大的队伍

卫生部从一开始就希望能有几位公众人物形成一个团队，来更好地宣传艾滋病防治知识，但在长达两年多的时间里，这支“队伍”只有濮存昕一个队员。

随着艾滋病宣传的不断扩大，在濮存昕的影响下，越来越多的公众人物加入到这个队伍中来。宣传员的选聘工作也变得更顺利。从2000年到2006年，已经有濮存昕、彭丽媛、李丹阳、蒋雯丽、周涛、徐帆、蔡国庆和张朝阳8个人加入。

卫生部疾控局副局长郝阳对记者感叹：“确实要感谢濮存昕，他起了一个很好的带头作用，后来的几个宣传员都说濮存昕给他们做了一个很好的榜样。”

彭丽媛在受聘后也提到濮存昕对自己的影响：“我以前看过濮存昕做的公益广告—他是第一个零距离接触到艾滋病人的（公众人物），我那个时候就挺羡慕他的，而且我挺佩服他。”

现任解放军总政治部歌舞团团长的彭丽媛从2006年开始成为这支宣传队伍中的一员。

据毛群安介绍，这些宣传员的选定工作由卫生部疾控局和新闻中心共同完成，有一些是卫生部自己定的，有一些是由艾滋病相关组织和专家推荐的，但“具体到每一个人是如何选定的，并不方便透露”。

目前的8个宣传员中，只有一个是非文艺界的人士—搜狐董事局主席张朝阳。卫生部之所以选择他，是希望可以更好地借助网络的力量。张朝阳说自己很早就关心艾滋病的问题，而且他注意到，现在全球新增的艾滋病病毒感染者一半以上都是年轻人，年轻人又是网络的主要使用者，他认为网络工作者在宣传艾滋病知识方面有义不容辞的责任，“要让年轻人知道他们每个人都处在比较危险的境地”。不过，张朝阳近几年参加的相关活动较少。

队内的主动分工

这些义务宣传员的主要任务是参加世界艾滋病日前后的一些宣传活动和文艺演出，向公众传播防艾知识。尽管没有具体的任务分配，不过，每一个队员却从自己的关注点出发，自然地形成一个团队内部的分工。用宣传员蔡国庆的话说，“每一个宣传员都有一块儿自己的情感寄托”：蔡国庆本人更关注青少年学生群体；濮存昕关注成年的男性群体，包括农民兄弟、城市的农民工；周涛、蒋雯丽、徐帆关注女性群体；彭丽媛则主要关心那些因为母婴传播而感染的孩子。

郝阳说，他们也是在担任宣传员的工作之后，才慢慢了解艾滋病知识的，几乎每一个人在开始的时候都有或多或少的顾虑，经过与感染者的实际接触，才慢慢打消了顾虑。

彭丽媛就是一个例子。2006年，彭丽媛应卫生部之邀到安徽阜阳拍摄一则有关艾滋病贫困儿童的公益宣传片。片中彭丽媛的搭档是一个三岁的小男孩高俊，高俊的父母因为艾滋病而死亡，高俊本人从一降生就感染了艾滋病病毒，也因此多次被遗弃。“没有小朋友跟他玩，就跟家里的鸡一起玩，跟家里的猪一起玩。”

拍摄过程中，高俊一直低着头，无论彭丽媛怎样逗他，他都不理不睬，根本不愿看她一眼—他已经习惯了一个人的世界。导演对彭丽媛说：“你要跟他玩，最好是抓住他的手。”当时高俊的手上全是水泡，正流着脓水。在导演的提示之下，彭丽媛试着拉住高俊的手，把他抱起来。高俊开始变得听话起来，拍摄终于得以顺利进行。半年后，在中央电视台的演播厅，高俊一见到彭丽媛就叫她“彭妈妈”。

彭丽媛说，接触受艾滋病影响的儿童后，她开始明白这些儿童需要大人的关爱、社会的理解，他们是想做一个正常的孩子去享受快乐。她坦言，个人的力量很有限，但希望她参与拍摄的公益广告能起带动作用，令许多中国民众不要怕艾滋病，关怀这些孩子，并消除歧视。

在加拿大举办第十六届世界艾滋病大会期间，彭丽媛还成立了一个“联合国国际儿童基金会加拿大委员会彭丽媛基金”。据联合国儿童基金会加拿大委员会总干事Nigel Fisher介绍，以彭丽媛名义成立的基金，其金额将以数百万元计，且没有上限。他说，彭丽媛基金将主要致力于3方面的工作：为中国艾滋病疫情严重的127个县的受艾滋病影响的儿童提供奖学金；每年为艾滋病致孤的儿童举办夏令营；在社区层面支持和发展预防艾滋病爱心大使，防止对受艾滋病影响的儿童的歧视。

看得见的作用

这些义务宣传员究竟在预防艾滋病方面起到了多大的作用？对这一实际效果的评价似乎很难量化。中国国家疾病预防和控制中心副主任侯培森通过一个对比来说明他们的作用：“我们记得在2000年之前搞大众的宣传教育的时候，大家一看到艾滋病的资料都不拿，扔在地上，后来经过濮存昕等人的宣传，现在你再去发，他们就会拿过去看了，所以他们还是起到了非常大的作用。”

除了对公众的宣传，对各地各级政府有关部门的宣传和培训也非常重要，参加这样的培训也是宣传队员们的另外一项重要任务。

郝阳告诉《凤凰周刊》记者，为了增强地方政府对艾滋病防治工作的重视，卫生部经常组织人员给各地领导培训，卫生部的官员负责介绍防治政策，相关专家主要讲解基本知识，宣传员们则通过自己的亲身经历和感受来讲述这项工作的重要性。“很多时候我都觉得，他们的信息往往对听讲的人更有吸引力。作为公众人物，他们的作用还真是不一样。”

另外，作为全国政协委员的濮存昕和彭丽媛也多次提交与艾滋病防治有关的提案。

2001年3月，濮存昕提交了一份提案：“建议政府采用街头广告形式扩大预防艾滋病宣传面。”他高兴地看到，当年底，在北京和上海的地铁、火车站，在全国18个国际机场，都树立了预防艾滋病的公益广告牌。

2008年，彭丽媛提出《关于加强艾滋病致孤儿童社会心理关怀的提案》，并且在青联小组讨论会上亲自游说同组委员签名予以支持。彭丽媛发言说：“事实上，艾滋病致孤儿童已经引起了社会的关注，但是很多力量只是忙于相关政策的落实，社会各界大量涌入参加救助，结果也造成形式过于繁多，甚至重叠、无序的状况，通过这些年与这些孩子的深入接触，我觉得，对于他们而言，来自家庭、学校、社会的心理关怀最为重要，往往是一些歧视、冷漠的目光对这些孩子伤害最深。”

低调与高调

“总的来说，这些人都很投入，每年都挤出一定时间来跟我们做宣传，不计任何报酬。他们不仅自己经常给感染者献爱心，还会联系一些企业做贡献。但是每当我想要给他们宣传的时候，他们都不愿意宣传，非常低调。”郝阳这样评价这支宣传员队伍的成员。

2008年“两会”期间，有记者希望采访彭丽媛，但被其婉拒，她笑着说要把份内的事情做完，便拿起整理好的提案挨个请本组委员签字。濮存昕经营“爱心基金”资助受艾滋病影响的孩子的事情，也是多年之后才为公众所知。

不过，在低调为人的同时，身为宣传员，有时也会选择“高调”。

2010年5月16日，在第27个国际艾滋病烛光纪念日的活动中，濮存昕说，这些年来艾滋病的公开化取得了一些成绩，但是对艾滋病病人和感染者的社会歧视现象并没有得到扭转，他要“寻找一个机会，以引发社会继续讨论和关注，哪怕有很激烈的争吵，甚至有冲突都没有关系。我希望在我需要大家的时候，大家能支持我”。或许，只有采取这样高调的方式，才能让这一社会歧视现象为公众关注，并最终获得改善。

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专访卫生部疾控局副局长郝阳

“中国个别地区艾滋病疫情已接近非洲”

记者／李光

2010年5月20日，艾滋病病毒发现27周年纪念日。迄今为止，根治艾滋病的方法仍未被发现，艾滋病疫苗亦没有研制成功。

中国卫生部疾病控制局副局长郝阳表示：“尽管我们这么多年取得了一定的成绩，但是可以讲，没有一个方面能够取得令人满意的成绩，这是对这些年我们所做的工作的一个基本判断。”

根据中国卫生部、UNAIDS（联合国艾滋规划规署）和WHO（世界卫生组织）联合对2009年中国艾滋病疫情做出的估计，截至2009年底，估计中国现存活艾滋病病毒感染者和病人（HIV/AIDS）约74万人，估计2009年当年新发艾滋病病毒感染者4.8万人，2009年艾滋病相关死亡2.6万人。

长期以来，中国的艾滋病防控面临与世界不同的形势—因为血液问题而导致的艾滋病病毒的蔓延是中国特有的现象。不过，近年来，中国的艾滋病流行模式与世界趋同—性传播已经成为最主要的传播途径。在这一新的形势下，中国的艾滋病防控工作面临哪些新的挑战？

巨大的潜在危险

凤凰周刊：世博会前不久，中国政府宣布取消对患有艾滋病、性病、麻风病外国人的入境限制。这一政策在中国存在了长达20余年，为什么直到最近才得以取消？

郝阳：现在世界上100多个国家都解除了对艾滋病人的入境限制，这对我们国家来说也是一个压力。这次条例的修改可以说是在国务院领导的高度重视下，经过各有关部门的共同努力的结果，国际社会也纷纷发表声明对中国表示赞赏。

凤凰周刊：不过根据《中国日报》的调查，政策的修改并没有得到大多数人的理解，有八成的受访者反对政府松动这一禁令。

郝阳：对，这说明尽管我们宣传力度很大，但还是不到位。我国的研究结果显示，采取限制艾滋病患者入境的方式并不能控制艾滋病在国内的传播和流行。事实上，那些已经知道自己是感染HIV的人相对更安全，根据估算，不知晓自己感染HIV的人的传播能力是知晓者的三倍。跟美国做一个简单的比较，美国每年新发的感染人数之所以能得到一定控制，主要是因为110万感染者中有70%的人是知道自己是HIV阳性，因而可以进行追踪和随访。

而中国的情况恰恰相反：疫情报告和疫情估计结果分析显示，我国现有74万存活艾滋病病毒感染者和病人，约47万感染者还没有被发现，也就是说，近60%的感染者并不知道自己的感染状况，恰恰是这部分人，大大增加了艾滋病传播的危险性。而且，在已报告的近32万感染者和病人中，追踪和随访难度较大，随访率也不高。

凤凰周刊：怎么样才能尽快让这60%的人知道自己的感染情况？

郝阳：我们正在紧锣密鼓地制定一个新的政策，希望能够借鉴国外的做法，最大限度地发现感染者。如何达到这样的目标？一是继续加强宣传。我们每年都对地方上的领导干部进行宣讲，卫生部选聘了几个义务宣传员，最早是濮存昕先生，2006年又任命了彭丽媛女士，效果确实不错，我们一起到地方上做艾滋病的宣传工作，省里的领导非常重视，起到很大的作用。二是提供更加方便、快捷的检测。我们希望能够把快速检测推广到社区，以使更多人清楚自己的健康状况，有效防止二次传播。

值得警觉的新特点

凤凰周刊：长期以来，艾滋病病毒在中国主要是通过血液传播，近年来性传播比例逐年上升，是否给我们带来新的挑战？

郝阳：在2002年左右，中国因为非法采供血造成艾滋病的传播，当时每次公布疫情时经血传播的比例都会占50%到70%，但是那时候我们很多专家就在说，这个只是一个暂时现象，非法采供血传播艾滋病是我们国家的一个独特的情况，其他国家没有。按照其他国家的发展规律，主要传播途径一定会从毒品注射发展为性传播。

现在，主要的传播模式已经发生这种变化。在目前存活的感染者和病人中，性传播占到近六成，同性性传播和异性性传播的比例均呈逐年上升趋势。发展到这个阶段，说明疫情正在从高危人群向一般人群扩散，我们的艾滋病防控工作面临更严重的挑战。因为相对于其他传播途径，性行为的干预最为困难。

凤凰周刊：在这方面有什么比较好的防控经验可以推广吗？

郝阳：当务之急还是要扩展对高危人群的干预覆盖，因为如果对一个高危人群的干预覆盖率不足60%，将很难扭转该人群艾滋病病毒感染快速上升的局面，也就很难遏制疫情向一般人群扩散。

各地都有高危人群干预工作队，有些地方做得有声有色，但是很难宣传。比如说西南地区的一个市里，当地疾控中心的主任开玩笑说“这儿的‘小姐’我全都认识”，他们和“小姐”交朋友，同时借鉴国外的经验，在某区域划定一块范围，和公安部门达成共识—“小姐”如果在这个区域内提供服务没有问题，一旦超出这个范围就会被抓。那儿有很多出租屋，他们规定房东必须负责向小姐发放安全套，而且负责督促租户每三个月必须做一次性病、艾滋病的体检。还有很多具体的规定，管理非常严格。几年的工作做下来，当地性病、艾滋病的感染率相当低。

这种例子不少，但是似乎与我们的传统道德观念不一致，所以也不好评价。我只能说，在一些疫情严重的地区，这是一种符合当前实际需要的有效措施，不这么做确实不行。

凤凰周刊：您刚才提到同性性传播的比例在我国逐年上升，具体的情况是怎样的？

郝阳：在这里要特别强调一下男男性传播，它的上升速度尤其明显，其新发感染在所有新发感染中的构成比例从2007年的12.2％猛增至32.5％，成为2009年新发感染的重要途径。去年我们在61个城市对5.7万千多男同人群做了一个调查，平均的感染率是5%，西南几个城市竟然达到15%到18%，这个感染率是相当高的。

美国在同性恋人群中开展艾滋病防治工作有了很多年的经验，尽管力度很大，但效果并不明显。由此也可以看出我们国家今后的发展趋势。而且，我们国家的同性恋跟外国不太一样，为了避免受到社会上的一些歧视，很多都选择结婚组成家庭，这样他既可能通过同性传播，又可能传给自己的配偶，成为HIV从高危人群向一般人群传播的重大威胁因素。

作为卫生部来讲，我们现在每年都会跟一些“男同组织”召开座谈会，征求他们对艾滋病防治工作的意见，与其积极合作，这在10年前是不可想象的。我们也希望社会能更宽容，避免他们为了遭到歧视而转入地下，这样的话对我们防控工作非常不利。

凤凰周刊：我在佑安医院采访时，医务人员说现在学生感染者越来越多，但是他们没有一个具体的统计，请问卫生部是否有这样的调查？

郝阳：职业为学生的报告病例逐年上升，这个问题确实存在。其中，20岁—24岁年龄组学生的艾滋病病毒感染者和病人比例从20.3%上升至39.8%。在学生病例中，同性传播所占比例从8%上升为36.9%，排第一位；异性传播比例从4%上升到10.9%。虽然学生感染者的绝对数字不是特别高，但是这种上升势头已经给我们一个警示，必须在学生群体中加大宣传力度。

另外还有一个比较奇怪的现象是，50岁以上年龄组病例报告数明显增加。有些典型的地方，一个地区就有几百例老年病人。具体原因我们也没有搞清楚，这确实是一个值得研究的问题。

总之，这些新出现的特点都反映出，目前我国受艾滋病影响的人群正在增多，流行模式日益多样化。

个别地区疫情接近非洲

凤凰周刊：整体而言，我国目前艾滋病流行情况处在一个什么样的水平？

郝阳：根据世界卫生组织判定艾滋病流行程度标尺，一般人群的艾滋病病毒感染率达到1%为高流行地区。以此衡量，目前我国总体艾滋病疫情仍呈低流行状态，但在部分地区已经出现了高流行，报告人群感染率超过1%的县已经有5个。其中个别县的上升速度之快令人难以置信，有的县感染率甚至高达7%—就是说，已经接近于一些非洲国家了。

近年来，云南、广西、河南、四川、新疆、广东等地区的疫情比较严重，这6个省区报告的感染者约占全国总报告例数的80%。

凤凰周刊：这些省区疫情严重的主要原因是什么？

郝阳：这里面的原因很复杂，肯定有多方面的因素，我们也还在调查、研究。不过，我想说的是，其中个别地方的领导确实对防艾问题不够重视。

可以讲，胡锦涛总书记和温家宝总理每年都要参加艾滋病宣传活动，这么多年来对艾滋病防治工作非常重视，在国际社会引起了强烈的反响。但是一些地方领导对此缺乏认识,甚至怕加强艾滋病的宣传会影响当地的经济发展、招商引资。

凤凰周刊：在艾滋病防治领域，有很多非政府组织在工作，他们的生存大多非常困难，卫生部能否为他们提供一些便利？

郝阳：国家一级的态度是非常开放的，我们积极地跟他们合作。但是到省以下不太乐观，很多地方仍然对非政府组织的作用缺乏正确的认识，把它放在对立面，因此造成很多矛盾。

从2002年到2008年我们一共给非政府组织提供了7000多万元的资金支持。不管是中央的经费，还是一些国际合作项目的经费，我们都要求按一定比例分配给非政府组织，但是很多地方的管理部门都落实不到位，而是把钱攥在自己手里。这种情况现在我们很难完全调控，但是每次开会我们都会强调这个问题，也在想新的办法。比如，中盖艾滋病项目（“中华人民共和国卫生部会同国务院防治艾滋病工作委员会办公室与美国比尔及梅琳达·盖茨基金会艾滋病防治合作项目”的简称）4月份在南京开会决定，把项目涉及的14个省市的资金使用情况作一个排名，在支持非政府组织工作方面实行末位淘汰制或者不及格淘汰制，不合格的无法继续获得项目资金，这就给他们一个压力。

另外，根据我国的社团登记管理条例，非政府组织要想在民间部门获得登记，必须找到“业务主管单位”，这是困扰他们多年的现实问题。温总理、李克强副总理和以前的吴仪副总理曾多次在讲话中强调要充分发挥非政府组织在艾滋病防治工作中的作用，对愿意参加艾滋病防治工作的非政府组织，有关部门一定要给他们注册。目前我们也在和有关部门积极地进行协调。

终结艾滋病，变“不可能”为“可能” 专访联合国艾滋病规划署驻华代表苏凯琳

记者／李光实习生／卢伊

2015年7月14日，联合国艾滋病规划署（UNAIDS）发布最新报告《艾滋病如何改变了一切》称，千年发展目标的第6项——停止或扭转艾滋病的蔓延——已经实现。

报告总结了过去15年的艾滋病防控进展，指出自2000年联合国千年发展目标中提出有关防控艾滋病的目标以来，全球共避免新增3000万艾滋病病毒感染者（HIV），与艾滋病相关的死亡人数减少近800万。

日前，UNAIDS驻华代表苏凯琳女士接受《凤凰周刊》专访，详述15年来的经验教训以及仍然严峻的诸多挑战。

2030年终结艾滋病？

记者：UNAIDS发布的最新报告表示，同2000年相比，2014年全球新增艾滋病病毒感染下降了35%，艾滋病相关死亡下降了41%。为什么会有如此巨大的变化？积累了哪些经验？

苏凯琳：联合国千年发展目标全部都是围绕“人”展开的。在应对艾滋病的行动中，正是因为将“人”置于核心位置，才获得了在艾滋病防治方面的诸多成果。

首先，在2000年时，全球只有不到70万HIV感染者能够接受抗逆转录病毒治疗（简称“抗病毒治疗”），而今，这一数字已增长至1500万人。这一惊人的成绩直接促成了这15年来艾滋病相关死亡人数的大幅下降。

其次，新增HIV感染下降主要得益于儿童新增艾滋病病毒感染的降低。15年来，全球儿童感染HIV的比例下降了58%。

应对艾滋病疫情的第三项重要行动在于反歧视，这在2000年以前并未被重视。这恰恰是联合国及其他国家应当着重兼顾并推至台前的重要问题。应对艾滋病行动有必要正视歧视问题和人权问题，尤其是对于那些处在艾滋病行动核心的边缘人群。

最后需要指出的是，自2000年各国首脑齐聚纽约并提出千年发展目标，政治承诺和政治领导力始终保持较高的影响力，包括在中国。国家主席习近平和国务院总理李克强及历任国家领导人始终走在艾滋病应对的前列，承担防控艾滋病疫情的国家责任。

记者：报告指出，全球有望在未来五年内采取协调一致的行动，从而达到2030年终结艾滋病疫情的可持续发展目标。这一估计是否过于乐观？

苏凯琳：你知道吗，2000年时，在中低收入国家，只有不到1%的HIV感染者能够获得治疗，因为大多数人无法获得每人每年大约1万美元的天价药物，药物获得方面的不平等和不公正引发了全球道德义愤。但随着联合国艾滋病联合规划署、克林顿基金会等机构的共同努力，抗病毒药物价格下降了99％，现在仅为每人每年100美元左右，大部分非洲国家已经在全球基金和其他合作伙伴的帮助下，有能力支付应对艾滋病疫情和治疗所需的费用，使得接受治疗的HIV感染的数量在过去15年间增加了22倍，达到1500万。

确保1500万人获得抗病毒治疗在15年前被视为不可能的事情，但事实证明，只要我们团结起来并下定决心解决这些问题，就能够把“不可能”变成“可能”。

我们呼吁到2030年终结艾滋病疫情（并非终结艾滋病病毒），也有同样的可能。为了实现这一愿景，必须在2020年实现“3个90%”的防治阶段性目标：90%的感染者通过检测知道自己的感染状况、90%已经诊断的感染者接受抗病毒治疗、90%接受抗病毒治疗的感染者病毒得到抑制。

当然，2030年终结艾滋病仍有许多工作要做，尤其第一步让90%的感染者通过检测知道自己的感染状况并不容易。目前，3690万感染者中，仅有54%知道他们感染了这种病毒。也就是说，仍有近半数的感染者没有进行检测和诊断，不了解自身的感染状况。接触这些隐藏在背后的庞大人群仍将是一段漫长的道路。发现感染者并让他们接受治疗，不仅能改善其生存质量，还能通过降低其血液中的病毒载量来减少其将病毒传染给他人的可能。

记者：为什么发现90%的感染者会如此困难，其中最大的阻力是什么？

苏凯琳：歧视和污名化。我认为，同扩大检测和治疗、推广安全套等措施相比，抗击歧视与污名化更容易从实质上推动艾滋病防控的进程。

尽管大多数地方已经拥有HIV检测和艾滋病治疗的资源，人们可以在医院或疾控中心接受免费的服务，但很多人仍不愿意去。为什么？因为歧视的广泛存在。他可能在医疗机构中饱受异样的眼光，但那已然是歧视的末端。歧视可能在家庭就已经开始了——他可能会面对父母的责难和诸多羞于回答的诘问。如果身份暴露，他可能还要继续面对朋友的疏离和同事的议论，甚至侮辱。很多人因此选择隐藏，不去检测，也因此耽搁治疗，过早死亡。在已经拥有了检测工具与治疗手段的今天，这些死亡本可以避免。

应对毒品的新方法

记者：您对中国的反歧视工作有何期待？

苏凯琳：目前，全球已有68个国家颁布了对艾滋病重点人群的反歧视法律法规，包括中国。减少和消除对HIV感染者和艾滋病人的歧视与污名化也是中国正在努力的方向。

根据UNAIDS和合作伙伴2003年在中国的调查，六分之一的受访者因感染HIV而失业或被拒绝就业；在有子女的受访者中，接近十分之一（9.1%）称其子女（不一定是感染者）由于家长的感染状况被迫离开学校。也有感染者在就医时遭遇“手术难”，性工作者也谈到公安部门仍将安全套作为卖淫嫖娼的证据，诸如此类的制度性歧视需要得到进一步改善。

在艾滋病疫情严重得多的非洲国家，歧视同样广泛存在，以至于有的双双感染的夫妻都会对彼此隐瞒。为什么？因为污名化始终围绕着他们。联合国提倡人人平等，每个人都享有保有人格尊严而不被道德审判的权利。说到底，对于艾滋病人的歧视，其实是我们的社会对“与我们不同的人”不够宽容的体现。如果我们容忍对艾滋病人的歧视，那么对残障人士、性少数人群等各种“不同的人”的歧视便不会消失。

记者：中国的艾滋病防控还面临哪些挑战？

苏凯琳：中国的男男性行为人群中的HIV感染者和欧美国家一样仍在不断增长，政府能够在这方面做很多工作，但也有必要继续壮大社区组织的力量。今年5月，中国政府决定建立“社会组织参与艾滋病防治基金”，通过中央财政专项资金投入，国际、国内社会各界捐资等多元化筹资途径支持建立基金，进一步支持民间组织参与艾滋病防治工作,这是一个非常好的消息。这一重要举措说明他们已经意识到，有必要将更多的资源投放至草根组织，以使它们发挥更好的作用。和政府相比，他们能够接近一些政府难以接触到的人群，也能够提供更为个性化的服务。

另外，还有一个比较现实的问题是，中国的HIV感染者在进行抗病毒治疗时需要服用的药物数量比较多，而目前世界上大多数国家的HIV感染者每天只需要吃一片药。我们正试图与中国政府开展合作，鼓励他们推广每天一片的固定剂量复合制剂。这种方式更为简便而高效，可以提高服药率，让人们保持健康，从而减少新发感染数量。长期有效的治疗一直是我们所关注的焦点，也是艾滋病防控的重要策略。

记者：冰毒等新型毒品是否将成为艾滋病防控面临的一个重要问题？

苏凯琳：对于传统毒品，中国政府在严厉惩处的同时，也认识到这是一个公共卫生问题，所以在海洛因使用者中推广美沙酮替代疗法，以减少吸毒危害并遏制HIV在这一人群中的流行。这一先进的做法已经取得了显著的效果，中国的美沙酮维持治疗项目使吸毒人群中的HIV感染者减少了90%。

但现在，人工化学合成的致幻剂、兴奋剂类的新型毒品正成为艾滋病防控事业的重要敌人。和传统毒品多采用吸烟或注射等方式不同，新型毒品大多为片剂或粉末，吸食者多采用口服或鼻吸式，所以更为隐蔽，有的人甚至在工作单位吸食毒品，这非常疯狂。新型毒品也正在威胁中国。

随着形势变化，我们的工作需要继续深入。我们并不缺乏应对吸毒者的公共卫生手段，但我们需要更为开放的社会环境和更为便利及人性化的戒毒场所，来支持吸毒者进行戒毒，降低他们感染HIV的风险；而不是简单地将吸毒行为犯罪化，UNAIDS认为这将对艾滋病防控起到适得其反的作用，因为这将迫使人们将吸毒行为转入地下，变得更为隐蔽。

寄望中国发挥更大作用

记者：在全球化、一体化进程快速推进的当下，各种形式的国际合作与援助对于缓解及遏制艾滋病疫情至关重要。你如何看待中国在全球艾滋病防控工作中所发挥的作用？

苏凯琳：中国为全球艾滋病防控工作做出了重要贡献,也是中国已经发展为世界第二大经济体的责任的反映。我们真诚希望中国能够为世界，尤其为非洲国家提供抗病毒药物，因为非洲的艾滋病疫情仍非常严重。我们也希望中国能够向非洲国家进行技术转让，使他们也能够生产抗病毒药物。我们认为中国目前已经具备了这样的能力——中国已能为全球的抗病毒药物的生产提供95%的活性药物成分（API），并将其出口至印度、南非等国家。我们也非常希望能推广中国在如减少吸毒危害和美沙酮维持治疗项目方面的成功经验。俄罗斯、柬埔寨和马来西亚等国同样面临着严重的吸毒问题，我们将总结中国成功经验，为其他国家提供参考。

另外，中国在减少儿童新发感染HIV方面的工作完成得非常出色。根据中国国家卫生和计划生育委员会的统计，每年因母婴传播感染HIV的儿童已经减少至300例。作为一个人口大国，这一成绩是非常惊人的。许多面积小、人口少，而且经济发展水平更高的欧洲国家在这方面都不及中国。UNAIDS要做的就是将这些成功经验记录下来并用于全球艾滋病防治工作。

中国是一个泱泱大国，想要在国内找到这300个新增艾滋病感染儿童犹如大海捞针。而且，中国人口流动性强，人们不断在城市和农村地区间迁移，这为消除目前每年新增的300个儿童感染者增加了难度。但我觉得，在中国，一切皆有可能——今天，北京的空气污染已经降低了，不是吗？既然这都有可能，消除HIV的母婴传播也是有可能的。2015年6月30日，古巴成为世界卫生组织认可的全球首个消除HIV母婴传播的国家。我们期待中国在2020年也能通过世界卫生组织的这一认证，或许会更早。

记者：你如何看待中国科技创新在艾滋病防治方面的应用前景？

苏凯琳：目前全球在艾滋病二线和三线药物的研发和推广方面仍面临一些难题。我们希望中国能够在研发二线和三线药物方面做出贡献。我们正努力同中国国家食品药品监督管理局（CFDA）及其他合作伙伴一道，就上述问题进行合作。

当然，我们也希望中国能在艾滋病疫苗的研发上有所突破。目前，艾滋病疫苗已经在理论上得到验证。我曾在这一领域研究近二十年，目前许多事情正发生剧变,中国也在积极研发艾滋病疫苗。

记者：疫苗能否一劳永逸地解决艾滋病问题？

苏凯琳：疫苗能够有效帮助人们不受HIV感染，但无法治愈那些已经存在的感染者。我们希望在2030年终结艾滋病疫情，使HIV感染者的生存质量、人格尊严、自由迁徙的权利都能和其他人完全相同，疫苗并不能解决这些问题。我们需要加强公民社会的建设，与歧视和污名化做斗争，解决社会正义问题，这些都是解决艾滋病问题的“社会疫苗”。因此，我们不仅要关注如何通过疫苗来减少新增的感染者，更要关注这些“社会疫苗”所发挥的关键作用。

（二）癌海浮沉

中国癌殇

“我希望在未来，当我们回首这一天和这项行动时，它将是本届政府作出的最重要的行动。它会是的，因为当我们考察癌症每年在美国的情况时，我们发现在美国每年死于癌症的人比二战中牺牲的全部美国人还要多。”

1971年12月23日，美国总统尼克松在签署《国家癌症法案》发表演讲时，希望能像前任总统肯尼迪宣布“10年内把人类送上月球”一样，能如期实现这一伟大目标。然而，与预期能在1976年美国建国两百周年纪念时征服癌症相反，人们对征服癌症的时间不断后延，今天，科学界普遍认为，征服癌症至少还需要50年甚至100年。

尼克松签署《国家癌症法案》时，美国每年患有癌症的人数是300万人（占总人口的1.5%），死亡人数大约33.1万人。今天，美国的癌症患者是1251万人（占总人口的4%），每年死亡57.7万人。

40年来，美国政府对克服癌症的持续高额投入已有明显收获：自1990年代以来，立足于预防的美国，主要癌症的发病率和死亡率均明显下降。今天，美国约有近1200万名癌症治愈者，70%的患者在诊断癌症后至少可以存活5年，与1990年相比，癌症死亡率下降了17%。

与发达国家出现的趋势相反，今天的中国却处于癌症发生率的快速上升期，每年发病人数约260万，死亡180万。每四到五个死亡的中国人中，就有一个死于恶性肿瘤。癌症在中国已经成为名副其实的“第一杀手”。

《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，大陆癌症死亡率比1970年代中期增加幅度高达83.1%，而且呈持续增长趋势。根据《2010全球肿瘤统计报告》的统计，中国在世界范围内也是恶性肿瘤死亡率最高的地区之一。

导致中国癌症发病率和致死率快速上升的原因很多，除了人均寿命提高，相应增加癌症发病几率这一进步因素外，环境急剧恶化、普遍的不良生活方式，是最直接的诱发因素。

但是，中国近些年关于癌症的公共卫生政策导向亦同样值得反思检讨：过去中国虽然公共卫生经费极为有限，但曾在癌症预防和筛查上投入比例较高；今天，全社会医疗卫生投入资源极大，但几乎全部用在晚期癌症的治疗上，而可以大幅减缓癌症致死率的预防和筛查性工作，社会投入却严重不足。在应对癌症的公共卫生政策上，中国走的是一条截然不同于西方发达国家的路径。

上述因素的共同作用，使我们不难预期，在将来一个较长时间内，中国仍将处于一个癌症发病率和死亡率快速攀升的通道中。

癌症，是各种致死疾病中，肉体痛苦程度最高的疾病类型。对患者而言，除了无时不在的肉体痛苦，尊严被摧毁和拖累家人的精神痛苦，同样无法承受。据统计，中国罹患癌症的病人，80%曾有过自杀念头。

对大多数中国家庭来说，高昂的治疗费用，往往意味着不但最终要丧失亲人，还要因为倾家荡产而丧失了未来的希望。即使是中产富裕之家，能够承受高昂的过度医疗费用，也只不过是延长了患者的痛苦。

在统计学上，癌症发病率和死亡率，只是平常的阿拉伯数字，但对一个家庭来说，自获知亲人罹患高致死率的癌症那一刻起，便进入一场与死神争夺时间的无望挣扎，即便千金散去、倾家荡产，最终收获的只是一段黑色记忆。

今天，无论是从政府还是社会，对中国目前“井喷”状的癌症高发，都未提起应有的注意。为此，我们奉上一期特殊的专刊，通过本刊编辑部中几位同事在家人遭遇癌症袭击时的亲历，细述癌症给不同家庭带来的巨大精神和心理创伤，以唤起全社会对癌症的关注。

任何一个方向都是黑暗

记者／黄章晋 李光敏 李光 路琰

本刊编辑部曾有三位同事的家人因患癌症去世，他们家庭情况各不相同，与死神的抗争过程也完全不相同。外人可见的，只是这个家庭所有成员工作、生活被完全改变，只是亲人逝去的痛苦和巨额的医疗费用，而生者精神和心灵上的特殊创伤，外人无从体验，而亲历者又绝不愿意诉说。对他们来说，曾经的记忆，往任何一个方向都是黑暗的。

以下，是根据口述整理出的三个故事（注：当事人姓名及家庭信息做了必要的保护处理）。

A父亲是退休干部，母亲是退休工人，家住西北某省区，A家三兄弟在内地工作。

你别无选择

父亲去世仅一年半，许多记忆已经模糊，如何联系医院、如何陪护、如何安慰，甚至如何办理丧事，细节几乎都被遗忘，但我们整个家庭因父亲患癌症而被彻底改变。或许每个普通家庭在历经这种折磨后都会如此。

从2008年5月的一个晚上说起吧，具体时间已记不清了。当时我正在家玩网络游戏。那些天，我们一个游戏玩伴的父亲得了癌症，他不能继续玩游戏了，理由是家里没什么钱，他能做的就是带父亲去几处名胜古迹看看。听那意思，旅游一结束，他父亲就回家等死。

当时我生活无忧无虑，女友正和我商议着结婚，我也在盘算着如何向家里开口要钱。对那位不幸的玩伴，我表面一番安慰，内心则有几分鄙夷：“要是我，砸锅卖铁也得治。”

那晚，母亲来电，婉转告诉我父亲查出癌症的消息。

父母在我的鼓动下来到北京，带着仅有的8万元存款。其实我当时并没想清楚怎么办，只是相对六神无主的父母，我态度显得更坚决而已。在这个家里，我是最小的儿子，一直没有话语权，从没有任何事要我操心。

“我这条命就交给你了！”听了我对直肠癌、即将入住的肿瘤医院，以及医院里子虚乌有的熟人天花乱坠的介绍，父亲冒出这么一句话。但我的那套说辞只是出于对他们的安慰。

我不知如何接话，巨大的压力使我在那天接下来的时间里沉默寡言。

首先是巨额的治疗费用。

和很多北漂一样，我没攒下钱。为了让父母住得舒坦一些，方便去医院，也方便我上班，我说服了同在北京的大哥，咬牙在一号线地铁附近租了一套两居室，父母来了以后，我拉着女友搬进了3平米的书房打地铺。

我对癌症的花销没有准确概念，只知道治疗癌症这个理由很难借到钱，但我还是借到了3万元。我告诉父母，这是我的存款，“不够还有！”母亲表情痛苦地不断和我计算，“你爸单位不错，这次说了，能报销的比例很高，一报销钱就可以给你，你还要结婚。”

其实，在得知父亲得了癌症后，我就打消了结婚的念头，看到父母带来的那点存款，我才知道，即便父亲没有得病，家里也给不了什么钱。

我至今还感激我的女友，虽然后来她最终无法承受这个重压。她是北京本地人，家境不错，我把父母接来让她和我一起过苦日子，当时她不但不抱怨，还尽力帮我安抚父母，学习如何照顾病人。只是偶尔，在3平米的地铺上，会流露出对未来的担忧。而我，只能拍着胸脯保证一个我也说不清的未来。

仅仅7天时间，那10万元就在医院消耗殆尽。我面临第一次无奈的选择。异地医保只能先垫付，然后回老家报销。父亲手术后即将化疗。医院给我计算的费用是一个疗程接近5万元，一年下来将近30万元。

这远远超出我的承受能力。我硬着头皮召集三兄弟的家庭会议。我主张“砸锅卖铁”救父亲。但老大、老二对每人10万元的方案没有接受意愿。老大直接表示没钱；老二讲了很多道理：第一，砸锅卖铁也救不了命；第二，钱都花了，母亲怎么办？

我确实无法回答老二提出的这两个问题。家庭会议的结果是：父母除了回老家，别无他法；我们兄弟仨每人拿出1万元，给父母作为报销前的过渡之用。大哥在北京打工，一个月只有4000元工资。后来我听他说，那次他向公司预支了两个月薪水。

但他们的态度让我难以释怀，很长一段时间，我看到两个亲兄弟就生气，他们对我也极为不满：我鲁莽且动辄拿“孝顺”、“养育之恩”说事，似乎三个人中只有我孝顺。而老大出钱的不痛快，我对他的不满远超出了对老二的意见。这愤怒再无法压抑时，我深深地伤害了他。

医生说，父亲是直肠癌晚期，即便做了手术，也只有三个月左右的时间。我带着父亲，跑遍了北京治疗直肠癌的医院，还去看了中医。老二甚至带着父母去了寺庙祈福。

2008年8月8日，我们搭乘最早的一班飞机回新疆。去机场的路上，我特意让司机绕道北四环。鸟巢在晨雾中只看得清轮廓，在父母心中，这是一个伟大的地方，为了他们开心，我也装得大惊小怪。

一直到2010年底，父亲化疗一个月、休息一个月，医院的病床和家里的床，成了父母生活的全部内容。每次我打电话回家，除了安慰父亲，就是和母亲讨论治疗费用。

给父亲用恩度作为靶向药物配合化疗，一天一针，一针500元，比它效果好的阿瓦斯汀，价格是它的10倍，我们用不起。即便如此，一个月疗程的费用也将近3万，父亲医保全年的报销额度不足18万，另外的费用要自己筹集。

父亲知道我们很难，他每隔一两个月便给我们找一些麻烦：比如抱怨护士扎针不好拒绝继续化疗，比如以医院“黑钱”为由拒绝住院。全家人用各自的方式勉强维持着治疗。

生活每天似乎都在填补一个没有尽头的窟窿。

2010年年中，我将父母再次接到北京做术后复查。这次一切按部就班。老大早已搬了出去，除了过年在家里见过几天，我们同在一个城市，却很少往来。只是偶尔在网上互致问候，我提醒他要给家里打电话，他提醒我少吃肉，注意健康。老二为方便看父母，也到北京工作，房子租在我的隔壁，但我们也是几天都不见一面。

这次父母只待了半个月，本打算第二次手术，但医生打开腹腔后，决定什么也不做，又缝合了。我知道这代表着彻底没救了，但依然向父母天花乱坠吹嘘着医生的乐观。

2010年底，化疗击垮了父亲的身体，由于高烧不退，化疗疗程被迫中止。肿瘤严重侵蚀身体，引发肛周囊肿。亲戚为父亲打了一把特殊的支架，除了2个小时左右的睡眠，洗手间成了父亲唯一的生活空间。

2011年除夕，距离父亲去世还有15天，这天医生电话告诉一个好消息：“恩度可以纳入医保了。”这绝对算是最好的新年礼物，大年初八，我父亲就可以暂时再住进医院，开始化疗。

我没有等到父亲住院便返回北京。整个新年父亲都没怎么吃东西，我走的那天早上，他特意陪我吃了饺子，我很久没见他这么好的胃口，给他倒了一杯红酒。后来医生说，那时父亲已再次肠梗阻了，不能进食。

回到北京的第二天，医生来电，委婉地让我准备后事。前一天他还和我商量父亲的化疗方案。

2011年2月18日凌晨5点，我被母亲的电话吵醒：“你可要快点回来。”语气十分平静。我知道这一刻来临了。

6点开始，我便近乎疯狂地拨打各种飞机订票电话。一张票也买不到。那半天过得极为恍惚，像孩子一样哭着给母亲电话，哀求、谩骂航空公司的客服。绝望中，我给父亲发了一条短信：“我知道你已经看不见这条短信了，但我希望你能坚持，你的儿子一定回来！”

那天是我在这件事上最后一笔大的开销，我和妻子候补到两张头等舱的机票。总价超过一万。登机前一刻，我拨通了刚刚赶到医院的老二，但他告诉我说，父亲已经走了。

我没有忍住泪水，但还是努力稳定情绪，甚至品尝了头等舱的果盘，这是我第一次乘坐头等舱。

一些近两年都不常见的亲戚们，悉数到场，尽心尽力地安排后事，甚至显得母亲和我们三个兄弟有些多余。或许谁都知道，这件事情结束了。他们可以一次性释放情感，此时的父亲对任何人都不再是拖累，他是个好父亲、好兄长、好弟弟。

三天祭日之后，家里清净下来。老大老二什么都没说就返回了工作岗位。我决定把母亲接到北京来生活。那一个月里，母亲在家和自己说话，背诵毛主席语录，大声唱着她喜欢的歌曲。

接母亲到北京时，她正埋怨当地医生对她的误诊。由于此前两年操劳过度，母亲在这一个月里听力突然失聪。是的，照顾癌症病人的可怕辛劳，一直是母亲一个人在承受。

父亲的癌症，不但耗尽了全家所有积蓄，还让我们三兄弟负债累累。我们三兄弟各自在异地漂泊，都没有能力重新组织这个家庭。用母亲的话说，父亲去世的那一刻，家就已经散了。

今天，母亲跟着我当京漂，她经常独自哭泣，她认为给我添了麻烦。

老大和我在同一座城市，我们一年会见上两次面。老二远赴福建，每次到北京，总会客气地先打个电话，问住在家里是否方便。至于亲戚们，基本上不会有往来了。

所有的选择都是错的

那天是2003年5月26日，我一直记得。当时老公带我从深圳去广州，准备买一辆轿车。路上接到姐姐从老家打来的电话：爸爸检出肺癌，晚期，并多发性骨转移。

当时父亲67岁，身体硬朗，每天能走20里地。我一路哭到了广州，又哭回深圳。

我是父亲最宠爱的最小的女儿，告诉父亲病情，让他接受住院安排的任务交给了我。我早已把话排练了一百遍，但坐在父亲床前，告诉他可能病情很重必须住院时，我没敢看他，只是抓住他的手。父亲早有心理准备，从姐姐带他到医院检查，到远在广东和北京的孩子都回到东北老家，他猜到了病情。

对我们来说，治病的花费不是问题。在回家之前，我就汇了2万，哥哥则让嫂子直接带着5万元飞回老家。就是下岗的姐姐、姐夫，在父亲做手术那天，也悄悄把家里最后的1万元下岗费取了出来。

妈妈说，那天爸爸哭了，他说这么重的经济负担，没有一个孩子退却，他一生知足了。但这让我和哥哥背上了沉重的心理负疚：我们今天可以拿出大笔医药费，为什么昨天不可以省出这些钱存到他们的名下，甚至每年拿出一笔钱供他们花着玩？

当时，北京的专家对父亲病情的判断是：“晚期，估计最多也就半年，不必到北京来了”当时家乡医生提出手术切除病灶的方案后，是否需要到北京继续化疗、放疗？成为我和哥哥姐姐必须尽快拿出决定的选择。

对医药行业较为了解的哥哥否决了化疗的方案，他认为放疗尚可承受，而化疗极其痛苦，对挽救父亲的生命徒劳无益，力主尽量让父亲的最后生命，走得有尊严，少些遗憾。他也否决了我提出找中医的建议，他认为中医纯粹是伪科学和骗子。

10年后的今天，再次回顾当时的选择，每一种方案背后，都有着让人难以承受的伦理煎熬。父亲是个非常自尊的读书人，一生吃苦极多，饱经风霜，我们决定，趁父亲还可以走，全力满足他人生未了的夙愿。

父亲多年来一直想去桂林看看。在注射完放疗针剂钐-153后，我们一家11口组了个特殊旅游团，飞到桂林，选了家不错的酒店住下，包一辆中巴，雇了导游，每天游玩路线视父亲的情形而定，走走歇歇。

从桂林飞到深圳以后，我们原准备看医院检查情况，下一站去九寨沟。但拿片子看结果的那天下午，医生说骨转移处比一个月前又多了3个点。癌细胞转移得很快，他会越来越痛，且随时可能骨折，切不可乱走动。

走出医院时，我哭得无法启动汽车——我们该怎样后悔没有早一点选择让父亲旅行的方案？“当我没有条件的时候，没有好好照顾他们，当我有了条件的时候，我也没有好好照顾他们，就是这样。”我相信每个有着与我相似经历的人，看到华为总裁任正非在《我的父亲母亲》一文里的这段朴素文字时，心里都会有鞭子抽打过的疼痛。

疼痛果然如期而至。用锶-89替换下钐-153，还是根除不了父亲无边无际的疼痛。父亲拒绝在深圳住院，坚持要回东北。我深信他这是怕我多花钱，也相信他是真的想回家。

8月24日，我送父母回北京，由姐夫接他们回家。10月5日，父亲卧床不起。从那天起，我的脑子也跟着坏了。10月底，父亲已不能正常行止，吃喝拉撒全都成了问题。我请假飞回东北，行李中特意带来了大号的尿不湿。守在已被病魔折磨得不成样子的父亲身边，我这才知道负责照顾父亲的姐姐有多么辛劳。

父亲无论如何无法忍受这种“屈辱”。我不记得是怎样说服他接受这种安排的。我和姐姐每天为他擦身换洗，端屎端尿，满心是忏悔和赎罪，在父亲，则认为他拖累了我们而备受煎熬。我能觉察父亲肉体和精神的双重折磨。

痛，父亲似乎直到死，一声都没有叫出来，经常能看到他在抖动、忍耐。杜冷丁只能稍稍缓解疼痛。我们必须每隔几分钟就为他换一个姿势。他暗自抵抗疼痛，虚弱得说不出一句话。

我被前所未有的挫败感包围。你在外事业上奋斗得再成功，甚至你愿意出再多的钱，也无法在癌症病魔面前为亲人赎回半分尊严。

11月初，我接到单位任务，必须飞到北京、江苏采访。父亲在姐姐帮助下坐了起来，他为坐起来给我送行，似乎耗尽了全部生命力。他说不出话，只能用满是痛苦和期待的眼睛看着我。

11月27日中午，接到姐姐报丧的电话。站在香港街头，我茫然四顾，没有一滴眼泪：他不用再疼了！他不疼了！

父亲去后不久，我们无意中得知，哥哥一位同事的父亲，也差不多同时查出肺癌，也是晚期，也是骨转移。但他们家选择的是截然不同的方案：全力以赴救人。手术、放疗、化疗都做了，我父亲去世几个月，那位老人依然健在。

这让我无限后悔，如果当初我们选择化疗，选择中医，父亲现在还会活着。我不该在父亲人生最紧要的关头，用消极的人生观替他抉择，如果父亲和我对换，他一定会不遗余力、穷尽办法来救我。哥哥同样为他力主的方案深深自责，它甚至压得我们喘不过气来。

后来，那位同事听了哥哥的自责后，却反过来说，他为父亲选择积极治疗的方案让他后悔一辈子。因为做完手术后立即放疗、化疗，他父亲一进医院就永远躺在床上，完全没有机会像我父亲那样来回走动。

他父亲在病床上坚持了一年，后来癌细胞转移到颈椎，为做手术，先在头骨上打进两个螺丝，然后系上秤砣一样的重物，用滑轮控制，做牵引，拉伸颈部好几天，然后才能手术。这种酷刑般的场面，让他几近崩溃。他一生都无法原谅自己的愚蠢。

为了他父亲多活的半年多，他们不惜代价选用最好的药，前后花费了70多万元，但结果还是让他父亲几乎变成植物人。那多活的半年，是毫无生命质量的半年，被折磨得生不如死的半年。如果早知道结果会那么可怕、那么痛苦，他们说什么也不会为了万分之一的可能，选择这种不计代价的治疗方案。

这个截然不同的悲剧，暂时缓解了我们的愧疚。在癌症面前，无论做儿女的怎么选择，最终留给我们的，都是无尽的悔恨和遗憾。我觉得每个家庭都应当准备氰化钾，如果我得了癌症，就立即吃下去，我不能接受自己成为折磨亲人的那个癌症患者。

这日子何时是尽头

我母亲2005年10月被确诊为肺部肿瘤，当时只是在1B期，后来的手术很成功、顺利。但2007年，检查发现还有脑部肿瘤（无法判定这是肺部肿瘤的转移还是原发），病情急转直下，2010年4月，我母亲去世。

从确诊到去世，一共四年零七个月。这场灾难，不仅仅是失去了母亲，它对我们家每个人精神甚至健康的打击都是难以言传的。经历这场变故，父亲、我和哥哥三个人恐怕是再也回不到过去了。

我家家境还好。父母都是教龄30年以上的教师，而江苏省对教师有极好的待遇。我舅舅是个掌握实权的地方官，为治病而打点的各种礼物几乎都由他包办。我和哥哥的收入也不错，母亲治疗期间，哥哥甚至有财力买房子。四年零七个月期间，我们家没有感受到母亲患癌症带来的经济压力。

我母亲喜爱运动，能歌善舞。她刚退休时还笑言，“我踢毽子、跳绳能比过你们爷仨。”退休后，她在老年大学练习健身操、老年舞，还在市内参赛、拿奖。妈妈嗓子清亮，60岁时语音还仿佛30多的人，常在傍晚空闲时捧着简谱哼歌。她做过30多年教师，她爱读书，内心情感十分丰富。我外公在“反右”期间被送进监狱，她很早就承担了生活重担，从未对艰难示弱。

就是这样一个人，在四年病痛折磨下，一点点没有了原来的样子，甚至变成一个陌生人。她最后两年多的生命状态令我痛不欲生。

从2007年开始，母亲的行动、言语能力逐渐衰退。先是左肢渐渐无力，没法正常运动，走路也有点跛；接着她写字不如往常的工整、秀气；再后来，右肢开始衰弱，然后她语言能力大不如前。2009年4月底，又遭遇肺部栓塞。整个身体状态从此急剧下滑，再无法生活自理，最后连进食都需要食管。这个过程中，她语言能力也逐步从吐字不清，无法讲长句，到临终前两个月说不出话。

与行动能力同步丧失的，还有一个人的尊严。她是个一辈子对自己形象严格要求的人。她甚至在丧失行动能力之后，很长时间都拒绝接受父亲之外的人服侍她大小便和擦洗身体。最初，她对衣裤被弄脏极为敏感，但接下来，得在别人注视下放屁、打嗝、大小便，要适应别人喂她饭、喂她药，有时饭可能喂不到位或是流出嘴角，都要忍耐，最后是连忍耐都没有。不知什么时候，她的眼睛开始失神，对尊严这个奢侈的概念渐渐麻木，后来到了鼻饲这一步，除了四年多来时刻在旁照顾的父亲，没有亲人能接受这残酷的一幕。

每个人心目中的母亲，都是完美而神圣的，癌症的残酷就在于，无论多么美好的生命，都会在走到尽头时，一点点剥去生命中所有美好的东西，在亲人面前一点一点撕得粉碎。每个有此经历的人，恐怕最不愿面对、最不愿提起的，就是这一幕吧！

我父母从小就青梅竹马，癌症不但摧毁了我的母亲，也摧残了我的父亲。我父亲是很有主见、很有忍耐力的人。大饥荒时期，父亲家一年中死了五口人，正读初中的父亲成了顶梁柱。母亲患了癌症后，父亲不但决心一个人把照顾病人的重担承担下来，而且做好了打持久战的准备。

父亲对母亲照顾得很细致。母亲原来很胖，虽然病后很快消瘦，但完全失去了行动能力，没有两个人几乎无法搬动她身体。长期卧床的病人最怕的就是褥疮。但是，母亲始终没有生褥疮。最后一年，为了不让母亲生褥疮，父亲几乎每两个小时就要把她翻动一次。因为不放心由护工定时翻身，他一直亲自陪伺陪睡来做这件事，为此长年不曾睡过一次整觉。

有一天，父亲看到母亲背后有青斑，赶紧送往医院。医生说不是褥疮，父亲如获大赦一般打电话报喜。他说，褥疮无法医治，只能越来越恶化，人会变得很臭，一旦病人生了褥疮，医院就根本不收治了。

家里有长年卧床的病人，要请护工是件很难的事。不完全是钱的问题，还有所需要的技能和耐心。我父亲请的护工，最长也没有超过半年，女护工使不上力气，但又不能请男护工，活儿始终在父亲一个人身上，没有替手。

这是难以想象的苦役。当母亲逐渐不能言语甚至不能眼神交流的时候，不知道父亲是怎样坚持下来的。我曾提出辞职回来照顾母亲，他一口拒绝。我有不多的陪护经历，多少能感受到陪护癌症病人是件多么折磨精神的事。记得有一次母亲的病房邻床是位脑瘤患者，夜晚没有片刻停息的痛苦呻吟，让我完全无法入睡，真不知道父亲是怎么忍受下来的！

父亲原本是很耐心、很有教养的人，但陪护期间，他变得脾气暴躁。我相信他对命运有无穷的委屈，无处诉说。因此，当我们出现在他身边时，就会成为他的出气筒。对此，我们当然只有忍耐，但有时会怨恨他对母亲的急躁，并为此和他口角。我每年只有几次假期，看不到这种辛苦已是父亲的常态，至今回想起来，心里仍充满对父亲的愧疚。

任何家庭面对这样长时间的煎熬，亲人间都会经历艰难的情感调整。对后来丧失行动能力，甚至和我们几乎没有情感交流的母亲，接受不了现实的哥哥有一次竟哭着说“我只当她已经死了”。为照顾母亲的事，我和哥哥争吵过，彼此怨恨过。其实，在母亲的最后时光，他曾把工作换到了江苏，付出了巨大的牺牲。

除了体力上的消耗，这更是一场精神炼狱。中国缺少临终关怀和社会心理慰问的民间组织，这个时候，宗教信仰就成为患者和患者家属强大的精神支柱。病友里有很多基督徒，信徒的互访，往往比亲人的到访更频繁，对病人的精神镇定作用似乎也更明显。很快，父亲就成了信徒。

癌症对一个家庭的拖累和打击，非经历者不能想象。每次回去，父亲都明显比上次更老迈，当然，母亲也变得更陌生。原本健壮、精干的父亲完全呈现老态，头发斑白稀落，神经衰弱越发加剧，还患了胃病。实际上，他一度怀疑自己患了胃癌，还跟子女交代财产。当时，他甚至想到，如果真的得了癌症，就打算和妈妈一起去死，“走得干净，不拖累你们”。

2009年新年，我给父亲发短信祝新年好。父亲打来电话，一阵压抑的哭声后，他只哽咽着说了一句话，就挂断了电话：“这日子何时是个尽头啊？！”

今天，父亲有了老伴，我和哥哥都为他开心。但我们每个人在心灵深处经历了一场剧变，我说不清是什么。它肯定深刻改变了我对生命、对生活的看法。我开始从内心拒绝体检，开始深信人应该糊涂一点活、糊涂一点死，绝对不要在医院里查病、治病，如果得了大病就直接死掉好了，不要用治疗来延长无尊严的生命。

大陆癌症防治五十年检讨

记者／李光 路琰

在肿瘤防治领域，中国可以借鉴美国的成功经验。美国癌症发病及死亡率自上世纪90年代后开始呈下降趋势，其中一个重要原因，就是实施了控烟、癌症筛查、早诊早治等一系列防治措施。

位于北京东南三环的中国肿瘤医院是中国建设最早的三家肿瘤专门医院之一，穿过住院部和诊疗区走到东边的大院就是肿瘤研究所。这里的科研楼建于上世纪80年代初，从吱呀作响的电梯出来，眼前是逼仄的回型走廊、油漆斑驳的房门，门楣上的房间号残缺不全。

刘伯齐教授的办公室在走廊尽头，仅三四平方米大小，门很窄，左边搁一张诊疗床，黑色的人造革床面，破了几个口子，露出里面的旧海绵。办公桌上仅有的办公设备是一部红色电话，通话时会发出刺耳的嘎吱声。

和肿瘤医院设施先进的住院区相比，这里是另一个世界。严峻的癌症流行态势与薄弱的防控体系，在这里形成了鲜明的对照。

大跃进冲动：十年制服恶性肿瘤

刘伯齐1972年正式进入肿瘤研究所，从事流行病调查和防控工作时，不过30岁。当年带领这些年轻人工作的，是中国肿瘤医院的院长李冰。李冰早年读过医护学校，曾做过毛泽东的保健医生，他的父亲李克农，曾以出色的情报工作蜚声中外，时任外交部副部长。

1957年左右，为了给驻京外交使团人员及其家属服务，卫生部筹建国际医院，李冰参与了筹备工作。当时河南林县的食管癌、江苏启东的肝癌和云南个旧的肺癌均呈高发态势，金显宅、林巧稚等著名专家向李冰建议，恶性肿瘤已经对民众健康造成威胁，而中国尚无一家肿瘤专门医院，不如将国际医院改为肿瘤医院。

中国第一家肿瘤医院遂于1958年应运而生。这时正值大跃进，公众对癌症尚无认知，在那个“人有多大胆，地有多大产”的激情年代，肿瘤防治也喊出了“十年制服恶性肿瘤”的口号，甚至抬着“让高血压低头，肿瘤让路”的大标语上天安门游行。但彼时，中国连肿瘤医生和研究人员都十分有限，癌症防治进展十分缓慢，这一波热情消退后，有人在卫生部提出撤销肿瘤医院，建一些为晚期癌症病人“等死”的休养所。李冰向周恩来求助，在周的支持下，1969年，天津召开了第一届全国肿瘤会议，并成立全国肿瘤防治研究办公室。

1973年初，周恩来和彭德怀、陈毅等开国将帅，先后被诊断患有癌症，在一次研究高干保健的会议上，周恩来让李冰介绍中国癌症的发病情况。李冰手头只有国外的调研数据，周恩来很不满意，认为不了解自己的国情，根本无从工作。之后，全国肿瘤防办便开展了第一次对癌症的综合科学考察。

科考人员来自遗传病学、肿瘤、土壤、植物、水源、地质等三四十个不同专业，刘伯齐是其中之一。他们第一个重点考察的地区是河南林县，走村串户，详细询问老百姓每天吃什么，喝什么，并采集周围的土壤和植被，带回实验室化验分析。

考察团沿着太行山，对周围晋、冀、豫三省18个县的5000万人口进行了癌症调查，渐渐注意到了饮食习惯对癌症的诱发作用。刘伯齐至今对豫西北一带农民糟糕的生存状况仍印象深刻。“那里到处是沙地，种不出多少粮食，老百姓真是苦啊！他们用树叶子、萝卜叶子腌制咸菜、酸菜，当年八九月开始腌，埋到地下，一直要吃到来年的五六月。”他亲眼见过老百姓打开的腌菜罐子，里面汤汁粘稠，“含有大量微生物，有的还长了蛆虫，人们捞起来照吃不误。”

为了自我保护，考察人员每次出发前，都从招待所随身背一壶开水，尽量不在百姓家里吃饭，不喝生水。“夏天的时候，腌菜汁酸腐度很高，老百姓还用这个汁冲水喝，觉得挺好。江苏一些地区，老百姓常年以玉米为主食，但又没晒干，发霉了仍然吃，这里面就含有大量致癌的黄曲霉素。”刘伯齐一口湖南腔，讲得抑扬顿挫，每讲到此处，都拖着长长的叹息。

第一次癌症调查：典型的穷人病

针对癌症的调查后来扩展到全国，当时要对8亿多人进行采样调查，几无可能。同济大学医学院卫生统计学教授周有尚为此提出了死因调查法——活人确诊肿瘤不易，因肿瘤而死亡的患者却一目了然，只需要调查死亡人口患病情况，就可以方便的获知数据。这个办法使得全国性调查得以展开。

第一次死因调查历时一年，这是中国史无前例的一项大规模流行病学调查，清楚描绘了中国大陆胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌、肺癌、肠癌、白血病、乳腺癌等多发癌症的死亡率水平及其地理分布，并显示包括传染病、寄生虫病、精神疾患、消化系统疾病等死亡率水平及其分布特征。

调查结果在1979年汇编出版，先后出了中、英文版《中国恶性肿瘤死亡调查研究》专著及《中华人民共和国恶性肿瘤死亡地图集》，轰动国际学术界。其中英文版的精装报告，一度作为接待外宾时的国礼赠送。

这次大范围癌症调查，也让中国政府基本掌握了当时恶性肿瘤的流行规律、分布地区和人群特征，并在全国建立了癌症防治网络，包括各级肿瘤防办、各省市肿瘤专科医院及肿瘤防治研究所，在全国主要癌症的高发现场开展了多学科的综合防治研究。

那个时期，中国应对癌症策略的重点是防控，而非今天的晚期治疗。全国十多个地区开始进行癌症发病及死亡的登记工作，以便于逐步建立全国性癌症死亡登记制度及更多地提供发病资料；在河南林县（现林州）、山西襄垣、江苏启东等癌症高发地区，先后建立了60多个癌症防治基地。

“我们认为癌症是可以预防的，”刘伯齐以食道癌和胃癌举例说，“这是典型的穷人病，只要不吃发霉变质的食物，就能降低发病几率。我们改变民众的习惯，告诉他们粮食要晒干，不吃腌菜，后来就收到了效果。”

牳母锍寤飨碌陌┲⒎乐瓮 ?然而，随着医疗行业市场化改革的展开，这套立足于计划经济的癌症防控体系逐渐被边缘化，难以为继。中国医学科学院董志伟等15名专家曾联合撰文，痛陈1980年后中国癌症防治困境，以及经费投入的严重不足。董在文中说，曾经纳入1981年“六五”计划中的“癌症攻关计划”，到新世纪初的“十五”规划时，已和其他慢性病攻关计划合并，财政投入仅2000万元；全国肿瘤防办曾制定“全国肿瘤防治规划纲要”（1986年～2000年），也因为没有经费保障而形同虚设。

相当一部分癌症高发地的现场工作，也由于经费短缺而陷入困境。2002年召开全国癌症高发现场防治研讨会时，专家估计：60多个癌症防治基地，1/3现场已名存实亡，1/3工作时断时续，仅1/3现场能够正常工作。中国医学科学院教授乔友林在相关报告中称，其主要原因就是在大陆经济体制转轨过程中，政府工作缺位，癌症防治投入不足，经费短缺，致使高发现场工作停顿、人员流失，甚至消亡。

一些有技术条件的高发现场，则放弃预防工作（癌症登记、危险因素监测及干预、筛查及早诊早治等），转向临床诊疗寻求补偿，导致许多地方的肿瘤研究所，变成当地肿瘤医院用来赚钱的一块招牌。

作为中国肿瘤预防方面最大的研究机构，中国肿瘤研究所如今也是人才凋零，青黄不接。“七八十年代时国家支持，我们医院有200到300人，现在不到100人，”中国医学科学院肿瘤研究所教授乔友林慨叹说，他的科所包括秘书和行政人员在内，目前只有12个编制，“干活的50多个人，绝大部分都是学生和进修人员。”

随着防治工作一同消失的，还有对民众的宣传教育、危险因素研究、癌症筛查和早诊早治等综合措施。由此导致的后果是，绝大多数癌症患者确诊时已经属于晚期，这不仅意味着更为高昂的治疗费用，更加短暂的生存时间，还有近年来包括各种癌症在内的慢性病的“井喷”态势。

“2010年世界银行发表的一份报告中，中国慢性病病例数的预测结果令人担忧。”在去年一次公开论坛上，卫生部部长陈竺用“井喷”一词，描述中国慢性病防控所面临的严峻形势。

为遏制这种“井喷”势头，今年5月8日，卫生部、发改委、财政部等15个部委联合制定并发布《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》。“这是一个很大的进步。”国家疾控中心原副主任杨功焕说，世界卫生组织早在2003年就希望中国发布这样一个规划，当时并没有引起足够的重视。

此前，卫生部曾于2003年底颁布《中国癌症预防与控制规划纲要》(2004年-2010年)，重新明确了全国肿瘤防治重点是健全防治网络，加强健康教育及重视危险因素的监测与控制等。在接下来的两年间，卫生部疾控局、中国癌症基金会先后评审通过了中国“癌症早诊早治示范基地”，试图改变“重治疗轻预防”的被动局面，但是并未能从根本上扭转癌症高发态势。

肺癌高发折射控烟不力

在诸多发病率上升的癌症中，肺癌尤为明显。2008年，卫生部发布第三次全国死因回顾抽样调查显示，全国肺癌死亡率30.83/10万，即每10万人中，一年有超过30人死于肺癌，比上世纪70年代上升465%。“这是中国20多年高吸烟率在健康效应上的负面体现。”中国疾控中心原副主任、协和医科大学公共卫生和流行病学专家教授杨功焕说。

今年5月30日，在第25个世界无烟日到来之际，卫生部发布了第一部系统阐述吸烟危害健康的官方报告——《中国吸烟危害健康报告》，显示中国吸烟人群逾3亿人，占全球1/3，其中青少年烟民高达5000万；遭受二手烟危害的不吸烟人群约7.4亿；每年因吸烟死亡人数超过100万人，预计这一数字到2050年将突破300万人，超过艾滋病、结核病、交通事故死亡的总和。

烟草烟雾中含有约7000种化合物，其中约70种为致癌物。在发达国家，30%的癌症归因于烟草的使用。而在中国，许多人只知道烟草可以引起肺癌，却并不清楚它还可以引发喉癌、口腔癌、胰腺癌、膀胱癌、食管癌、胃癌、肝癌、肾癌、乳腺癌等多种癌症。

二手烟的严重危害也为大多数大陆公众所忽视。医学研究已经证实，二手烟暴露可导致肺癌、冠心病、儿童哮喘、新生儿猝死、乳腺癌等疾病。中国卫生部的数据显示，早在10年前，中国每年就有5.58万人因二手烟暴露死于肺癌和缺血性心脏病，这个数字目前估计超过10万。

同样不为公众了解的是，吸烟和二手烟还会导致核辐射暴露。卷烟中最有害的放射性物质是210Po，它的α射线很容易损害活细胞的基因，把它们转变为癌细胞。国际烟草行业早就发现了卷烟的放射性，却对公众隐瞒长达40年之久。

鉴于烟草的严重危害，西方国家在上世纪60到70年代开始控烟，效果非常明显。以美国为例，其不断上升的肺癌死亡率终于在1990年代出现了下降趋势，英国也出现了同样的趋势。

但中国的肺癌死亡率却一路攀升，从70年代的第四位跃居全球第一。与此相关联的是，中国在2003年11月签署了限制烟草的全球性公约——《烟草控制框架公约》，控烟成效却令人大失所望，饱受国际诟病。2011年，《中国烟草使用与烟草控制联合评估报告》使用10项指标，对大陆烟草控制的5个关键政策的执行情况进行评估。结果表明，大陆控烟履约执行十分不力，控烟五年效果微弱，得分仅为37.3分（百分制），离及格线相差甚远。

“中国烟草业利用政企合一的优势，不断干扰和消解中国的控烟履约行动。”杨功焕等控烟人士认为，国家烟草专卖局同中国烟草总公司一个机构两块牌子，这种“左手卖烟右手控烟”的“中国式困局”，是大陆控烟的最大阻力。

2011年，中国烟草业销售总额首次突破万亿大关，实现工商税利7529亿元，上缴财政6000多亿元。烟草销量递增的同时，由吸烟产生的社会成本也逐年攀高，杨功焕分析说，虽然烟草业仍是“纳税大户”，但其净效益已呈负值。

由于大陆居民的吸烟率仍处在高峰时期，吸烟危害的延滞效应决定了大陆未来至少20年内，肺癌仍将处于上升趋势。世界银行预测，如果情况得不到改善，到2030年，中国肺癌患者数量将增加5倍，届时将有近740万肺癌患者。

不能承受的污染之重

大陆肺癌的高发态势，除了控烟不力，与普遍存在的空气污染也不无关系，最明显的例子就是大陆女性肺癌上升速度同样非常快。

灰霾是大陆近年来出现的严重环境问题，它是指大量极细微的干尘粒等均匀地浮游在空中，使水平能见度小于10公里大气现象。灰霾含有汽车尾气、工业废气、挥发性化学物质等大量有害微尘，有关部门对广州市1954-2006年期间肺癌致死率与灰霾的关系进行比照研究发现，考虑7年滞后期，二者的相关性高达0.97。

广州只是中国受灰霾天气影响的一个缩影。中国是全球细粒子污染最严重的地区，长三角、珠三角、京津冀等地尤为严重。清华大学的统计称，中国86个城市近5亿人受到灰霾影响。

世界银行在2007年《中国环境污染损失》（Cost of Pollution in China）报告中明确指出，空气污染，尤其是大城市的空气污染，是导致肺癌发病率上升的重要原因。这份报告还显示，中国农村地区胃癌和肝癌等消化系统癌症的死亡率，明显高于世界平均水平。根据医学界的主流看法，消化系统癌症的诱因与不安全、不清洁的饮用水有关。

从2004年开始，海内外媒体开始不断报道淮河流域的“癌症村”：

在这些笼罩着死亡气息的村庄中，记者见到的都是绝望无助的表情。每到一个村庄，人们便开始控诉水污染给他们带来的伤害。河南省沈丘县北郊乡东孙楼村村民王子清的哥哥、弟弟、婶婶和叔叔都死于食道癌。王子清一边抹着泪水一边说：“我们这个100多人的大家族，有30人左右死于消化系统癌症，得食管癌的最多。”

2004年11月，国务院总理温家宝作出批示，要求有关部门深入调查，“真正弄清情况，找出问题”。随后开展的第三次以恶性肿瘤为重点的死因回顾抽样调查，针对媒体报道的13个“癌症高发村”所在县（市），进行了重点调查。

结果证实，全国范围内与生态环境相关的肿瘤，呈现持续增长的势头；一些癌症存在明显的聚集性，与媒体报道的“癌症高发村”相符合。其中四个县（市）的高发癌症主要集中在消化系统：如河南浚县的食管癌、胃癌、肝癌，其中食管癌高出全国水平5.49倍；湖北省应城的胃癌、肝癌、肠癌均高出全国水平80%；安徽阜阳的食管癌、宫颈癌、肝癌、胃癌，均高出全国平均水平50%以上。还有一些地区历史上癌症死亡率不高，但近年来上升幅度较大。例如：河南沈丘、湖北应城、广东翁源、贵州晴隆的肝癌死亡率上升幅度，均超过了全国的100%。

今年6月12日，英国《卫报》报道称，中国的土壤污染范围高达40％，污染最严重的地方在云南、四川、湖南、安徽和贵州。采矿时释放出来的砷是最严重的污染源，无机砷已被国际癌症研究机构确认为人类致癌物，大量的流行病学调查研究显示，无机砷暴露与人的肺癌、皮肤癌、膀胱癌及肾癌的发生，存在着正相关关系。

中国政府迄今没有公布全国封污染的官方数据，环保部副部长吴晓青在最近一次新闻发布会上称，2006～2010年，环保和国土部门调查了全国土壤污染情况，调查结果将适时公布。

迟到20年的疫苗接种

世界卫生组织的数据表明，19%的癌症与环境有关，还有20%的癌症由慢性感染引起。这些感染主要来自乙肝病毒（导致肝癌）、人乳头瘤病毒（导致宫颈癌）、幽门螺杆菌（导致胃癌）等。在发展中国家，通过实施计划免疫预防乙肝病毒和人乳头瘤病毒感染，就能够预防高达20%的癌症死亡。

根据中国医学科学院肿瘤研究所教授乔友林的最新研究，感染因素在中国对肿瘤死亡的人群归因危险度百分比远远高于世界平均水平，可达到29.4%，他认为“感染因素是中国人群肿瘤主要的危险因素”。

肝癌在中国恶性肿瘤死亡率位居第二，仅次于肺癌。从世界范围来看，中国是肝癌发病率最高的国家。有统计显示，中国肝癌发病人数占全球的55%，死亡人数占全球的45%。目前在中国，71%的肝癌由乙型肝炎发展而来。中国曾经拥有上亿的乙肝表面抗原携带者，这直接影响到乙肝乃至肝癌的发病率。

乙肝疫苗是唯一可以预防原发性肝癌的疫苗，尽管早在上世纪80年代就已问世，但大陆官方却用了近20年的时间，直到2002年才将其纳入全民计划免疫。今天的肝癌高发，很大程度上是肝炎病毒未能及早控制的结果。“疫苗接种迟到20年，这期间多了多少病人啊！”全国肿瘤防治办公室副主任陈万青说，中国政府今天在为其过去的失误埋单，如果从一开始就重视，肝癌发病率不会这么高。

大陆宫颈癌疫苗的临床实验也比国外晚了十年。宫颈癌疫苗在2002年研发成功后即在美国开始进行临床实验，四年后经美国国家药品监督管理局批准，可以用于临床。此后，很多国家陆续批准了宫颈癌疫苗的上市；WHO专门发布了一个白皮书，证明其安全性和有效性。

目前，宫颈癌疫苗已经进入160多个国家，其中有一些还纳入了国家医保。有专家建言，大陆应加快引进，尽早让国人受益，避免乙肝疫苗的悲剧重演。但在大陆地区，宫颈癌疫苗迄今仍未获得批准上市。国家药监局规定，所有国外药品要进入中国市场，必须经过中国人群的三期临床实验。

宫颈癌疫苗的实验周期非常长，预计今年可以拿到实验数据报告。“中国有很多人跑到香港打宫颈癌疫苗，”负责此项实验的北京大学人民医院妇产科主任魏丽惠说，既然世界上160多个国家在用，WHO也有文件证明其安全有效，中国没有必要等到两年之后拿出实验数据才批准上市。

尴尬的国家癌症中心

专家建议，在肿瘤防治领域，中国可以借鉴美国的成功经验。上世纪30年代以来，美国癌症的发病及死亡率一直呈上升趋势，90年代开始呈下降趋势。其中的重要原因，是美国确立了“癌症可以预防”的观念，并实施了控烟、癌症筛查、早诊早治等一系列防治措施，使得肺癌、宫颈癌、前列腺癌、乳腺癌、直肠癌等高发肿瘤的发病率和死亡率都明显下降。

目前，美国癌症治疗的5年生存率已经过半，如果将皮肤癌及宫颈癌计算在内，可高达70%；而中国同类数据仅约10%，这意味着90%以上的癌症患者确诊之后，活不过五年。

北京大学人民医院妇产科主任魏丽惠曾经在接受采访时说：“香港医学教授告诉我，在香港几乎没有晚期癌，医生要学晚期癌手术还要到我们这里。因为筛查制度建立之后不会到晚期才发现癌症，而我们的晚期癌病人特别多。”

从2009年开始，大陆启动了宫颈癌筛查项目，在三年内为全国31个省（区、市）221个项目县的1000万农村适龄妇女进行免费检查，以提高受检妇女宫颈癌的早诊早治率。这仅占到需要该项服务的农村妇女总量的7%，而发达国家在这方面的筛查率已达到60%～70%。

同年开始的乳腺癌筛查项目，本来也计划为1000万妇女提供免费筛查，但最后由于资金问题只筛查了120万。原因是，乳腺癌筛查比宫颈癌筛查成本高，为节约资金，筛查时先让医生手诊，再做B超进行确诊。而肿瘤科的医生大多为男性，大多数适龄妇女都不愿意配合，只好临时培养女医生，但临时培养出来的女医生毕竟没有经验，只能摸到比较大的肿瘤，所以效果大打折扣。

除了以上两项癌症筛查，大陆目前设立的癌症早诊早治项目点已经达到118个，涉及7种癌症，投入经费超过4000万，年筛查人数不过50万。而同为发展中国家的巴西，尽管宫颈癌筛查项目比中国晚了3年，但是后来居上，从2011年起，每年该项医疗服务投入高达28亿美元。

在防治经费方面，美国以立法的形式确保资金大量投入。尼克松曾于1971年发起《国家癌症法案》（National Cancer Act），之后美国癌症研究及防治经费持续增加。国立癌症研究所（NCI）代表国家全权负责癌症的研究及防治，包括目标及计划的确定，资金分配及重大项目的组织实施，其2010年预算即高达60亿美元。

与中国相邻的韩国，也于2001年成立国家癌症中心，并在2003年颁布了《癌管理法》。反观中国，不仅目前没有相应的立法，而且，筹建多年的国家癌症中心，竟然因为资金问题一直未能正式挂牌。

世界银行建议中国政府建立一个跨部门的“国家健康委员会”——该委员会至少应由副总理级别的官员牵头，各有关部委和其他利益相关者的代表参与进来，以提升对健康、慢病等相关行动的政治关注度。他们在相关报告中说，中国当前的卫生体系，必须在促进人们健康的综合策略和方针、卫生筹资以及服务方面，开展一些关键性的变革。

（实习生钟雅琼、孙阳对本文亦有贡献）

中国“癌症村”地图

自本世纪初媒体报道大陆出现“癌症村”以来，数目呈现爆炸性增长趋势，本图共收录报道中有准确地址的行政村110余处，遍布全国各地。

“癌症村”不是一个科学严谨的概念，但大致有癌症患者数量超高、污染严重、死亡率高等特征。

这些“癌症村”多处于城市工业园区周边地带、河流下游，或者矿山附近，受到工业废水、废气、废渣、生活垃圾，以及重金属等多重复合性污染。

其中，受到含有放射性物质和复合化学类废水污染的村子多发白血病；土地和井水遭受污染的村子多发肝癌、胃癌、食道癌等消化系统癌症；空气污染严重地区多发肺癌等呼吸系统癌症；其他尚有不明污染物引起的多种癌症。发病者呈现年轻化趋向，最年轻的死者仅12岁。

由于多数国人及地方政府对生态破坏、环境污染危害性的认识严重缺乏，许多地方的治污措施或形同虚设，或未全面奏效，大陆各地癌症的爆发性增长尚未得到有效控制。本图所列各处行政村的癌症情况，大多比媒体报道时更严重，其中近百个村落已成各种污染致癌危地，不再适合人类生存居住。

江苏

盐城市阜宁县古河镇洋桥村

（《江南时报》2004年报道）

因为靠近一家农药厂、两家化工厂，该村于2001—2004年有20多人死于癌症（以肺癌、食道癌为主）。因空气和水污染，村民睡觉时以湿毛巾捂口鼻，鸭子不在水边而在猪圈里放养。

盐城市阜宁县杨集镇东进村

（《中国经营报》2008年报道）

受巨龙化工厂严重污染，2001—2006年5年间死于癌症（以食道癌、肺癌为主）的村民近100人，村民每天吃护肝片。化工厂曾被村民起诉，只开出每人70块钱的补助条件。

盐城市盐都区龙冈镇新岗村

（《中国青年报》2009年报道）

据当地村民介绍，在最近的七八年，新岗村初步调查有57个癌症患者，死亡年龄都在50岁到60岁之间。

无锡市广益镇广丰村

（《中国消费者报》2003年报道）

村子被液化气公司、化工厂包围，1999至2003年间患癌死亡24人，超过该村总死亡人数1/3。毒气、粉末铺满小巷，村口怪味甚至熏跑前来拜年的亲戚。

镇江市丹徒区（高桥镇高桥村、黄墟镇土门村等）

（《中国环境报》2004年报道）

因水系污染，仅在区医院收治的恶性肿瘤病人从1997年起呈显著上升趋势，71％是来自本区经济比较发达的东南部乡镇。

江西

南昌市新建县望城镇璜溪垦殖场

（《江南都市报》2004年报道）

从化工厂里外漏的污水流进水稻田，将田里的水稻苗全部染黑。2004年，80户人家近20人患癌，以喉癌、肺癌为主。

玉山县岩瑞镇关山桥村

（《人民日报》2006年报道）

村子附近的6个石灰窑常年外喷灰粉末、煤烟，导致关山桥村100多亩粮田减产，即使在下雨天，菜叶上也一层白灰。近年60余户的小组有10多人死于癌症。

余干县新生乡柏叶房村

（《人民日报·华东新闻》2004年报道）

饮用水含汞量超标3倍以上，10多年来夺去45条生命，另有20多人因此痴呆变残，是全国有名的“癌症村”。

四川

简阳市简城镇民旺村

（《民主与法制》 2004年报道）

因化工厂未经任何处理的工业、生活废水大量流入沱江，导致水中亚硝氨的含量超过国家规定排放的30倍，原是远近闻名的“长寿村”，近年每年平均有5人死于癌症。

德阳什邡市双盛镇亭江村

（《中国经济时报》2008年报道）

该村躲过了地震却难逃污染，至2008年，癌症致死者达五六十人。该村在汶川地震中的抗震救灾英雄少年杨佳，其母于3年前因患口腔癌而喝下农药自尽。

河南

沈丘县周营乡（黄孟营村等21个村庄）

（《西安晚报》2004年报道）

沈丘黄孟营村14年（1990-2004）间因癌死亡逾百人，占死亡总人数近半。癌症源于沙颍河上游工业、生活污水任意排放所造成的严重水污染。沈丘全县21个乡镇全部被污染，村民只得赊账买纯净水。

河南浚县北老观嘴村

（《南方周末》2002年报道）

上世纪80年代起迅速成长的小造纸厂所排工业废水，导致数百公里长卫河污水墨汁一般，4年多79人死于癌症。

长垣县常村镇前孙东村

（《广州日报》2007年报道）

严重的水体污染导致5年内数十人死于癌症，河中鱼虾绝迹，河水无法灌溉农田。

广东

韶关翁源县新江镇（上坝村等5个村庄）

（《法制日报》2001年报道）

矿山开采产生的大量废水流入上坝村、小镇村，曾为“鱼米之乡”的小村，耕地变成了棕红色。至报道时，该村皮肤病、肝病、癌症患者越来越多，鸭子下水后，最快四五个小时就会死掉，最慢三四天也会死掉。

湖北

襄樊市朱集镇翟湾村

（《长江商报》2006年报道）

3年内3000人的村庄里100多人死于癌症，其中大多是30到50岁的青壮年劳力。村民认为这些是因为流经村旁的那条他们赖以生存的小河受到了严重污染。

河北

涉县（固新村等至少6、7个村庄）

（《新民晚报》2004年报道）

这些县沿太行山南麓、漳河水系分布，自20世纪70年代初期开始，辖内癌症患癌者明显增多。上世纪80年代的统计数字显示，这一地域的食管癌、胃癌发病率为全国平均发病率的20多倍。

磁河两岸诸多村庄（西南留村等8个村庄）

（《法律与生活》2007年报道）

磁河两岸的8个自然村，因污水渗漏，近两万多村民的生活用水受到不同程度的污染，有些地区地下水已有臭味。有的村患癌死亡人数占死亡人数近半。

唐山市迁西县吴庄村

（《科学新闻》2009年报道）

近5年来，不足700人的小村陆续发现10位癌症患者，这10户人家比邻而居，两户之间最远的直线距离不超过100米。原因疑为炼铁厂污染。

安徽

淮北市杜集区石台镇刘庄

（《人民网》2001年报道）

著名的“癌症村”。近年有66人死于癌症，当地的水“黄得像牛尿”，被称为“致命水”。

湖南

益阳市南县厂窖镇全固村

（中国新闻网2008年报道）

水质出现问题，井里压出来的水竟然可以用打火机点燃。是当年日军投弹地点，数十年寸草不生，被疑是毒气弹在作孽。

隆回县金湖村

（长沙政法频道（F·TV)2006年报道）

20年间，这个总人口285人的村落里竟有29人接连暴病而亡，主要是胆癌、肺癌患者。村民怀疑井水被农药污染。

海南

乐东黎族自治县莺歌海新村

（《海南日报》2008年报道）

莺歌海新村10年内118人因癌死亡，引起省卫生厅和省疾病预防控制中心的高度重视。

万宁市新群村

（《海南经济报》2008年报道）

该村的肺癌死亡率是全国肺癌高发地区的9倍。当地村民使用的生活饮用水已经受到不同程度的污染。

陕西

华县瓜坡镇龙岭村

（《北京青年周刊》报道）

1974年以来，该村民小组共死亡58人，死于癌症的29人，死于肺心病、脑血管病的2人，仅1人属于自然死亡。中国地质科学研究院林景星等专家根据环保志愿人士采回的样本，得出惊人发现：该村的土壤、所产面粉和蔬菜均受到剧毒元素的污染。

商洛市贺嘴头村

（《西安晚报》2003年报道）

从1991年到2003年的12年间，全村共有46人得癌症死亡，高峰期几乎一月一个。在1991年各个工厂未建之前，全村两三年才有一两个得癌症的。

浙江

萧山区南阳镇（坞里村、赭山街村）

（《每日商报》2004年报道）

死于癌症的人数占了村里死亡人口的80%。26家化工厂的日污水排放量保守估计在2000吨以上。

山东

肥城市肖家店村

（《重庆晨报》、央视经济半小时2007年报道）

2006年，该镇死亡90多人，三分之一是因为癌症。死者平均年龄48.2岁，年龄最小的仅4岁。专门负责记录死者名单的王医生称，这些癌症都经过县以上医院核实，如此多的癌症患者，肯定与水污染有关。

内蒙

包头打拉亥

（《新民周刊》2006年报道）

经医院确诊，癌症死亡率为70．9％。公开资料显示，该地区地下水溶解性固体、硫酸盐、总硬度、氯化物依次超标3.8、9.9、4.9、0.8倍，属于劣五类水。调查发现，癌症源于包头钢铁放射性毒水污染。尾矿坝水泄漏，还令周围村子土地种不出庄稼。10余年间77人死于癌症。

云南

宣威市来宾镇虎头村

（新华网“焦点网谈”栏目报道）

上世纪70年代起，肺癌发病率高达6.5％，是世界平均发病率的近1000倍。

天津

天津市西堤头镇西堤头村和刘快庄村

（《中国质量万里行》2009年报道）

5年间200多人患癌，从曾经的“鱼米之乡”沦为恐怖的“癌症村”。据调查，村子四周近百家大小化工企业昼夜生产，黑烟污水随意排放，臭气噪声处处弥漫。

重庆

重庆市梁平县碧山镇黄桥村

(《重庆日报》2006年报道)

这里的村民过年时以钟馗像驱“病魔”。从2003年起，500多村民中就有近20人相继死于癌症，可病因无人能知。

台湾

台中县大肚乡王田村

至2007年底，该村一处电信基地台设立约5年，其间有上百村民罹患癌症，患病者更多，居民恐慌到极点。有村民质疑是基地台的电磁波，让该村成为“癌症村”。

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离北京50公里的“癌症村”

记者／邓飞

“这么多年在喝砒霜水。”

看见检测结果，冯军的脑袋像蜂巢嗡嗡响起来。

凄厉的蜂鸣声不能阻止女儿冯亚楠的血液变白，和最终走向死亡。

钢厂的祸水

17年的时间，不够让村人记牢冯亚楠的瓜子脸型。2007年，她死于白血病。1990年，她出生在河北省大厂县夏垫镇，距离天安门不足50公里。

父亲冯军一度沮丧，他尝试再生一个儿子。4年后，他又多了一个女儿。

违反计划生育给冯带来了惩罚——冯此前在河北武警部队入党、复员，时为镇土地所临时工。他失去了这个身份，不得不离开家门，四处做小生意糊口。

1998年，冯军回到夏垫村承包了20亩土地。他花了3年时间把两个取土坑改造成鱼塘，养起鸭子和草鱼。生活的艰辛令这一家人异常团结，冯亚楠生性活泼，立志要考到北京电影学院做一名演员，对家里的活亦能样样上手，深得父亲喜爱。

2000年，冯看见马路对面的化肥厂烟囱冒烟了，据说是天津老板把化肥厂改成了河北大厂金铭精细冷轧板带有限公司（下文简称金铭公司）。冯感觉欢喜，工厂食堂或许能采购他家的鱼和鸭子。

生活看上去越来越向好。2001年，夏垫镇被确定为河北省35个重点小城镇之一。2002年4月，这个镇子被联合国开发计划署确定为中国4个重点规划发展小城镇之一。之前，夏垫是华北最大的牛羊集散地，帮助大厂县成为中国最重要的牛肉生产基地。

但钢厂修起了围墙，铁门紧锁。冯军无法游说他们收购他的水产品，却和他们发生过一次冲突。2005年6月，金铭公司厂房扩建，工地上有大量地下水涌出。金铭公司通过一条沟渠将其直排鲍邱河，沟渠正在冯家西侧，距离不过10米，异味呛鼻，冯军不得不连番交涉。年底，公司转用地下管道进入鲍邱河排污。

2006年初，冯发现女儿对最喜欢的炒栗子失去食欲，一问知道是头痛、牙床发肿。镇卫生院怀疑是白血病，女孩转院去北京，确诊为急性白血病M5型，需数十万元医疗费用。

一个大夫告诉冯军，如果没有家族遗传，得白血病往往和环境污染有关——城里孩子大多因为室内装修的甲醛污染，而乡村里的孩子一般是因为环境污染。大人因为免疫力强，则患上其他癌症。

冯发现，白血病和其他的癌症早已在村里泛滥开来，他的女儿是数十例病人中的一个。

井里到底有什么？

1999年，冯在鱼塘边上打了一口水井，40米深。

现在，他想到了这口井。

井里有什么？

冯决心一探究竟——他的计划是，如果确认井水被金铭公司污染，他就可以找他们索要女儿的医疗费。几十万元的医疗费，没有其他出处。

2006年3月底，冯军和妻子找了三个塑料酒壶，洗净，装好水，送往河北省水环境监测中心廊坊分中心检测——该分中心多次称人手不够，要求冯军自己送水过去。

4月3日，检测报告显示：按照《生活饮用水卫生》标准(GB5749-85)，送检水样总砷超标2.95倍，总锰超标3.8倍。

冯军感觉脑子嗡嗡响，“原来这么多年来一直在喝砒霜水”。而医学资料表明：砷、锰等重金属能引起人的头痛、头晕、神经错乱、关节疼痛、结石、癌症（如肝癌、胃癌、肠癌、膀胱癌、乳腺癌、前列腺癌及乌脚病和畸形儿）等；尤其对消化系统、泌尿系统的细胞、脏器、皮肤、骨骼、神经破坏极为严重。

冯马上打电话回家，叮嘱家人不要再喝井水了，并赶紧带小女儿冯伟楠去医院检查。果然，冯伟楠也被确认白细胞增高，血小板降低。两个女儿都得了白血病，冯身上却已没有100元钱。

拿着检测报告，冯军开始向县里控告金铭公司污染水井，导致两个女儿生病。

他从此似乎攀上了一级级延伸的绝望的梯子：

镇上和村上的干部斥责说：“我们都没事，为啥就你女儿有事？”

县信访局的人说，金铭公司现在是利税大户，“政府还指望金铭开工资，你可别折腾”。

县环保局拒绝认可冯的检测报告，称冯有可能在送检的水里添加毒物，所以检测报告没有法律效应，但又不肯重新检测。

官员们反而要求冯交出自己的鱼塘，为金铭公司的扩张让路——此时，金铭公司已经蓬勃发展，需盖建更多厂房。

一份悖谬的通知摆在冯军面前，“不扒房子，不撤出鱼塘，就不给钱，你就没有钱给女儿看病”。

这完全颠倒了冯军起初化验井水的设想。

6月3日，冯军扒光了自己的房子，得到了45万元补偿赶去医院。8月，冯几乎花掉了补偿款，却未能控制女儿的病情，医院说还需要30万元做骨髓移植手术。

冯不得不从北京接回女儿，在村外租了一间房子照顾，出现重大状况就急送北京。冯亚楠恳请父亲放弃对她的治疗。

另一架绝望的梯子

冯军仍然开始了寻找30万元的艰辛之旅。

于是他爬上了另一架绝望的梯子。

冯去找金铭公司，办公室的人说：“我们投资商只和政府发生关系，有事，你去找政府。”

因为对官员们的斥责发怵，冯想直接找到县委书记。但他被秘书拦住，秘书发怒说：“你自家孩子生病了，竟然敢找书记要钱？”

冯决定上京“告御状”。

冯很羡慕河北同乡李贵树夫妇的好运气——在火车站巧遇总理温家宝，令白血病儿子的命运奇妙逆转。他曾多次到东交民巷寻找总理，每次都被送到东交民巷派出所登记，后来又去中南海，结果被送到府右街派出所。

如果是重大节日，夏垫镇的官员们会接回冯军。更多时候，冯被派出所放出，又被送到另一个派出所。

女儿的医疗费仍没有着落，冯焦虑却又走投无路，一天要抽掉五包劣质香烟。因为自己村子是联合国的规划项目，冯最后去地处三里屯的联合国开发计划署驻华代表处“告洋状”。有警察警告他不要找“黄毛”，冯辩解说：“现在‘黑毛’都不管事了，我才不管‘黄毛’‘黑毛’，谁管事，谁就是好毛。”

冯被送进了三里屯派出所。

2006年9月底，冯找到国家环境保护部，环保部向河北省环保局开具来访处理介绍信，河北环保局批转廊坊市环保局，最后由大厂县环保局接待处理。

冯家水井因为金铭公司工地需要取水，得以保存。10月30日，廊坊市环境保护监测站人员对金铭公司的总排口作了检测，但没理睬那口水井。《污染源检测报告》称，金铭公司总排口废水所测“砷”、“锰”均符合《污水综合排放标准》(GB8978—1996)，不超标。

冯不忿，指责市、县环保局迫于政府压力，提前通知金铭公司打开污水处理设备，等降低各项指标后再行检测。他的论据是，环保局知道水井一定有问题，故意不去检测。此外，冯发现环保局没有收取金铭公司的检测费用。

当月，演员宋佳去北京医院看望白血病人，和冯亚楠合影留念。“孩子很开心，说等病好了，宋佳姐姐能帮助她学习演戏。”

冯再次找到环保部，状告大厂县环保局包庇污染企业。一张来访处理介绍信再次从北京转到河北省、廊坊市。

2006年12月4日，廊坊市环境保护检测站再次作出金铭公司所排污水的检测报告。据检测结果表明，按照《污水综合排放标准》(GB8978-1996)要求，金铭冷轧板带所排废水中的PH值、氟化物、挥发性酚、锰、砷等各项检测值均符合标准，只有石油类超标2.9倍。

这一次，冯家水井被权威部门首度实地检测。检测报告称：该井井水氟化物、砷分别超标0.9倍和0.04倍，其他达标。

有好心的北京官员私下告诉冯，地方的环保局和污染企业有深刻的暧昧关系，不如找卫生部门。

冯军骑着自行车，转而一次次求助于市县两级卫生部门。

2006年12月13日，大厂县卫生防疫站来到冯家水井采样检测。金铭公司4名保安冲上来，当场将冯打得晕死。

冯在镇医院的病床上接到了《检验报告书》，得知自家井水比照《生活饮用水水质卫生规范》，锰和砷的含量分别超标8.2倍和1.4倍。

金铭公司赔付冯军1万元医药费后，填塞了该口水井。

3个部门的4份检测报告，对同一口水井的“砷”、“锰”得出落差甚大的检测数据。河北省水环境监测中心廊坊分中心的工作人员介绍说，除开人为作假之外，一个污染源在不同的时间段对水井的污染是不同的，相关检测数据也会发生变化。

侥幸的立案

2007年，冯军开始跟随一些绝望的上访者在天安门广场上喊冤，每次都被送到马家楼接济服务中心，成为令廊坊市官员头痛不已的“上访钉子户”。

2007年5月，冯军被介绍到廊坊市政法委上访，不胜其烦的官员们当时设想交由大厂县委书记特事特办，拍板先拿一笔钱来救孩子，切实降低该市上访率。官员们反复叮嘱冯不得声张，“要是下游的死者知道了，哭爹喊娘的都来了，市里就惨了”。

私下赔偿的计划最终不被大厂县买账。

女儿的脸渐渐变得透明，冯说他透过女儿的脸看到了死神逼近，却无可奈何，跪在天安门广场摊开女儿和宋佳的合影照片与求助信，但很快被带走。他只能跪在北京的其他街道，乞求路人相助。

有人走过，嘟囔了一句“一个大男人也来行骗”，令冯悲痛欲绝。

一辆能与死神赛跑的车造价30万元，冯军最终没有筹到哪怕一只车轱辘。

2007年6月19日，冯亚楠的血在夏垫镇的出租屋里停止了流动。

冯认为是金铭公司的污染、官员的冷漠渎职杀死了他的女儿。冯决定用他活着的日子，为女儿讨回公道。

优于中国其他地区上访者的是，冯只需一小时车程就可以到达天安门，容易接触高梯次的部门，退而影响当地。

2008年8月，北京迎来了奥运会，冯军避开镇上对他的监控，再次出现在天安门广场。北京方面很快叫去河北、廊坊、大厂三级官员将其接回，并强调一定要解决冯的问题。

冯的党员身份、武警出身和为女儿谋取救命钱的单纯动机帮他获得了更多同情，而免去了诸多惩戒。

9月，冯军诉金铭公司一案在大厂县人民法院立案。冯的诉状要求金铭公司对女儿冯亚楠之死承担责任，赔偿医疗费、死亡赔偿金、精神损失费等各项费用145万余元。

2009年3月10日上午，冯军抱着一堆报纸、材料走进夏垫镇法庭，头发蓬乱，手夹着一根香烟，肥大的军裤裤裆没有系好扣子，洞开。

女儿的逝去令一个家庭分裂。冯一心要为女儿讨一个公道，妻子觉得他是搬起石头去砸天。几次争吵后，妻子带着逐渐恢复的二女儿搬了出去。剩下冯和年迈的母亲相依为命。

冯军是夏垫镇唯一成功将金铭公司推上被告席的村民。之前，夏垫村一个生产队24户村民因污染问题得不到处理，曾堵住天津老板另一个轧钢厂的大门一整天，每户村民最后获得1000元左右的赔偿费，但遭到了政府“下次一律抓起来”的严厉警告。

法庭立案几天后的一个傍晚，冯到街上买烟，被人用衣服蒙住头部，推上一台面包车。行车中冯被一路按住拳打脚踢，开到天津市武清境内后，一脚踹下了车。衣服撕破，鞋也没有了，不得不光着脚走到一个商店报警。

开庭当日，旁听席上空空落落，除了冯的妻子和两名记者，没有第四个听众。

长期的上访将冯军变成了一个能够持续倾诉数小时的人，法官几次打断他，“简单说，简单说”。

金铭公司的律师对冯的指控表示不屑，称冯不能证明砷和锰就是导致冯亚楠患有白血病的直接、唯一原因。该律师还指出“据我所知，一定量的砷还能治疗癌症”。

冯的母亲穿一身大棉袄，眯着眼睛肃立在法庭门口，她担心儿子被来历不明的人从法庭绑走殴打。

无悬念的诉讼

3月10日开庭过后，一审悬而未决，但没有人认为冯军会赢。

金铭公司拒绝承认它是当地生态的最大破坏者。相反，该公司在工业园网站上宣称它的理想“不只是追求自身企业的不断发展，而是勇于承担风险，努力保障整个生态系统健康持续发展”。

金铭公司所在的夏垫镇成为了大厂县最重要的工业园，2006年3月升级为省级工业园区，规划面积为10平方公里，目前已有100余家企业入驻。

2008年10月，总投资100亿元的“首钢装备制造业廊坊基地”宣布进驻，夏垫镇马路旁的电线杆上挂上“服务首钢，发展大厂”的朱红广告。

大厂县工业园表示对企业的服务还不够，他们在其官方网站上许诺，将全面提高对入园企业的服务水平，对在建项目继续实行“专项专员服务制度”，为项目单位提供全天候无缝隙服务，包括处理信访等。

对发展的渴望和现时经济的不景气，令当地对招商引资愈加痴醉。廊坊市市长王爱民声称“房地产商来投资,赚了算他们的,赔了算我们的”，引发争议。

至于与村民井水连带的鲍邱河，至今没有提供任何治理计划。冯军相信，如果他赢了这场诉讼，可能导致不计其数的村民效仿将金铭等所有向鲍邱河外排污水的大小企业告上法庭，令一些官员发抖。

他说，他一定会输，但他不会放弃。

冯把法庭陈述变成了倾诉，但倾诉戛然而止。他说到了和女儿的最后一次见面。

2007年6月16日，少女冯亚楠的口鼻开始流血，她神情平和、从容，劝慰哭泣的父亲不要再为她而蒙受屈辱，并请求父亲代她向帮过他们家的好心人当面说一声“谢谢”。

冯军再次去北京求助。第三天夜里，他的女儿走了。

内地近百癌症村或被牺牲

数万因污染致癌病人无力获救治

记者／邓飞

北京脚下死去的村落

在距离天安门不过50公里的夏垫村，冯军的女儿只是众多污染受害者之一。

沦为“癌症村”以来，村里一些富裕的村民搬去了镇子或更靠近北京的燕郊，“走不了的人，只能在这里等死”。村庄里弥漫着一种自弃的气息，卫生巾、塑料袋丢得到处都是，狗、猫、牛等活物一趴就半天不动，了无生气。

从繁华的首都乘车一小时来到村里，似乎走入一个遗失世界。

只有污水汩汩流淌。从距冯军家30米的金铭公司酸洗车间流出，通过地下管道流淌约500米，进入流经夏垫村的鲍邱河里。

夏垫村东、西、北三面临河，正处在鲍邱河的包围之中，最多的时候有3000多人。2009年春天，这条河流乌黑，横七竖八躺着几根枯枝，散发着令人窒息的恶臭。河边没有一只活物，死一般寂静。

10年前，这条河流还可以摸到鱼，村民们在码头上洗衣。但一切在2000年后变成记忆。

鲍邱河源起廊坊三河、密云界上，向南流经北京通州、廊坊燕郊、河北夏垫镇包括夏垫村在内的多个村庄，最后沿东南方向经宝坻林亭口至八门城汇入蓟运河。

2004年，大厂县环保局在一份报告里称：夏垫镇4个轧钢厂、杨广起2个造纸厂和燕郊的污水是污染鲍邱河的“主凶“。

环保局介绍说，两个造纸厂都是熟料，所排出的水不含有毒有害物质。燕郊镇和4个轧钢厂都上了污水处理设施，并由专人进行管理，处理后的污水通过了省、市局多次的检查和检测。

如环保局所说，上述污染源都安装了污水处理设备，且都达标，那么鲍邱河的污染到底来自何处呢？县环保局承认说，“可能出现治污设备运转不正常、时用时不用、偷排偷放等现象”。

曾在轧钢厂里工作的村民举报说，污水处理成本较高，轧钢厂能不开机器尽量不开，外界却无法监督。

鲍邱河由此变成一条令人生畏的河流。

村民左金兴曾捞起一条死去的鲤鱼，扔给狗吃了，狗当时就死了。从河里抽取的河水令庄稼几乎绝收。一些村民扛着玉米秸到县政府上访，称河水杀死了麦子和玉米。

一个村民家的孩子被发现患有重度贫血，邻居家的孩子也被确诊是同一病症，血液里发现了有毒颗粒。

2007年，有媒体公开了一张夏垫村的死亡不完全名单：在不到10年时间内，有30位村民死于癌症或白血病，死者年龄大约在55至60岁之间。鲍邱河沿岸的南寺头村、马坊、芮屯、赵沟子、诸各庄、韩家府、金庄、后店等村庄都有人死于癌症，且呈现递增趋势。

众所周知的是，河流通过土壤的细孔和缝隙不断对下渗透，污染地下水，而地下水在黑暗地带漫游运动，直接进入村民们的水井或者以泉水形式涌出。

2007年7月，大厂县环保局局长常广利承认，村庄的浅层地下水都遭到不同程度的破坏。

夏垫村之前共用一口80米深的水井，但发现了井水变红，惊恐的村民们找政府出面处理。金铭公司出资打了两口300米深的深水井。

作为安抚，金铭公司在夏垫村的庄稼地里打了十几口100米深的水井，抽取地下水直接用橡胶水管浇灌。村民们认定连接鲍邱河的引水渠今生今世再无可用之处，就在渠里种上一排白杨。

最后的地下水

夏垫村开始深刻依赖地下水，村庄各个角落都写着“打井”的小广告。越来越多的地下水被抽取后出现了一个新的问题。村民左瑞龙说，之前抽水浇灌两亩地只需6小时，去年开始变成了8小时，村民由此增加了100多元的电费。

但最令环保专家们忧心的是，这条被深度污染的河流每一天都在累积新的化学物质，在空气、阳光和水的作用下或可发生一些险恶、不为人知的毒效转换和叠加，变成一个更危险的化工实验场。

除开若隐若现的污染威胁，夏垫村是一块洼地，每逢下雨，鲍邱河就会暴涨横流，污水覆盖整个村庄，令村民无处避难。

村庄为弥足珍贵的300米深井修了一间房子，上锁，雇人定时向全村供水——夏天每日放三次，其他季节每日放一次。

这口井抽取井水后通过管道分送到村民家，未有净化或监测，谁也不知道这口井的水是不是也被污染。但没有人愿去触碰这个问题，左瑞龙说，如果这口水井都出了问题，村子就完蛋了，“现在大家都不愿意去想”。

在关注饮水安全的学者眼中，夏垫村的水井故事再现了中国农民们被化工污染追逐的逃亡路数——在地表水被污染后，村民不得不抽取地下水，而地下水正在萎缩和处于险境。

一直关注中国农村饮水安全问题的清华大学党委书记胡和平称，中国大部分地区地下水超采现象严重，造成地下水位下降，农村已有的饮水井逐渐报废。华北平原深层地下水超采区面积77153.35平方公里，占华北平原深层总面积的62.69%。

更严峻的是，地下水也在开始被渐次污染，夏垫村80米深的水井被废弃，不得不向300米深的地下取水。而胡和平警告说，中国地下水污染到了极为危险的境地，特别是包括北京、天津、河北等省市在内的华北地区。

“癌症村”包围城市

夏垫村只是中国被公开的近百“癌症村”之一。1990年代以来，中国众多城市的城郊接合部因为交通便利和劳力便宜而成为了工业区或者工业园，导入了化工、制造等污染企业，制造了大气污染、水污染、土壤污染等问题。

长年的污染积累后，伤害终于爆发，2002年以来，“癌症村”、“怪病村”现象在中国各地频频出现，尤其高发于广东、浙江、江苏等经济发展较快的省份，GDP增长和“癌症村”增加之间呈现伴生关系。近两年来，更增添了向内地资源省份蔓延的趋势。

这些“癌症村”集中处于工业区周边或城市下游，形成对城市的一种恐怖的包围。

大量的流行病学调查和毒理学研究证实，环境污染可引起人体急性中毒，也可导致慢性危害，具有致突变、致癌、致畸、致生殖障碍等远期效应。

2008年，卫生部和科技部联手完成的第三次中国居民死亡调查报告显示：癌症已成为中国农村居民最主要死因之一，其中与环境、生活方式有关的肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌死亡人数明显上升，其中肺癌和乳腺癌上升幅度最大，过去30年分别上升了465%和96%。在未来20年内，癌症死亡人数可能翻番。

医学界认为，目前已知80％的癌症发病与环境有关，尤其是与环境中的化学物质密切相关。

水是致命中枢。美国纽约史蒂文癌症中心研究员雷蒙对106名死于各种癌症的人的细胞研究发现：围绕在癌细胞的DNA周围的水与健康人细胞周围的水的结构是不同的。

这就像围绕夏垫村的鲍邱河已不是普通的河流。

2009年的全国政协会议上，部分政协委员再次呼吁，一直没有建立水质监测体系的农村水源污染严重，严重威胁农民身体健康和生活质量。

胡和平批评中国饮用水水质标准较低，乡镇更低——以砷为例，目前中国判定砷超标的标准为0.05mg/L，超标人口为289万人，如果按照WHO的水砷标准(0.01mg/L)，我国砷中毒危害病区的暴露人口高达1500万之多。

多方怂恿的污染

在法学界看来，环境污染健康损害侵权诉讼与普通的民事诉讼不同，涉及对科学技术和医学发展的认知，污染与健康损害之间的因果关系难以确定。

至今还没有权威的专门的环境医学研究机构可以担当起污染损害健康的认定工作。

北京大学医学部公共卫生学院曾被寄予厚望，但教授潘小川说，受科学技术和医学发展的限制，一些污染和伤害之间的因果联系无法揭示。

此外，医学上往往只能确定污染是一个人致癌的原因之一，而中国现时审判规则讲究的是单一性、唯一性，缺乏国外法庭对因果关系判定的灵活把握，一些显而易见的污染受害者由此输掉官司。

法学界一直指责中国针对污染损害赔偿的现行法律不是滞后就是空白，造成了排污企业推诿，当地环保部门不作为，受害者却无可奈何的维权困局。

中国政法大学污染受害者法律援助中心主任王灿发呼吁，中国应重新研究制定《环境损害赔偿法》，明确环境损害的适用对象和条件、赔偿范围、赔偿责任认定和环境损害赔偿纠纷的行政处理及诉讼等方面，结束“法律不足”问题。

在现时管理框架下，一个企业易于被怂恿偷排私放。王灿发分析说，中国污水处理技术的落后导致一吨污水的处理费用要1.2～2.0元，一个工厂一天排放污水十几万吨，每天治理费用要十几万元，甚至几十万元。如果该企业偷排私放，即使被发现，在2008年6月之前最多罚20万元。加之中国《行政处罚法》规定“一事不能两罚”——偷排私放往往被认定是同一个行为，企业只需要罚款一次，而可以排放一年，企业自然选择放弃污水处理。

“就算是毒死一条江里所有的鱼虾，只要没出人命，在2008年6月之前最多罚款100万元，现在最多罚款200万元。”

另一棘手的缺失是，中国至今没有建立环境公益诉讼制度，没人有资格代表公众担任诉讼主体，就肇事企业破坏公共健康追究更严厉的法律责任。

在更多的时候，一些污染企业是地方政府招商引资的座上宾，且贡献财税保障“吃饭财政”的正常运转，与政府形成亲密关系。而环保部门是地方政府的一个下属部门，难以制约污染企业。

等不起的制度改良

冯军的两年似乎展现了一个癌症病人的走投无路——无处求助，进而死路一条。对他们来讲，现行各种制度不是寻求公正的路径，倒是一堵无门可入的墙。

2000年代以来，中国开始重视农村，试图建立一种农民个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度来解决农民疾病问题。2006年，大厂县开始推行这一新型农村合作医疗，但包括白血病在内的11种重大慢性病在2008年1月才列入合作医疗统筹基金补偿范围。

女儿逝世后，冯军试图去报销部分医疗费用，被告知一些费用根本不能报销，且一个人一年最高封顶是1.5万元。

大厂县对这笔统筹资金实行严密控制。截止到2007年8月16日，大厂县共有4091人次享受了补偿，补偿金额共计78.4万元，人均补偿191元。

卫生部发布的《2008年我国卫生改革与发展情况》透露，中国新型农村合作医疗合本年度筹资710.0亿元，支出429.1亿元，累计受益3.7亿人次。这意味着每人次的平均受益或医疗保障水平仅为116元。而《情况》同时表明，2008年前三季度，中国住院病人人均医疗费用为5446.5元。

有评论指出，中国力推的新型农村合作医疗医疗对农民的医疗保障作用，近似微乎其微。

而在“癌症村”，新型农村合作医疗更全然失去意义。

对农民集资办医疗，冯军不解:“为什么工厂伤害了人民，还要人民自己掏医药费呢？”

2008年2月，中国人大常委会通过修订后的《水污染防治法》。历经3年的艰苦博弈，终于明确县级以上政府对本行政区域的水环境质量负责，并将水环境保护目标完成情况作为对地方人民政府及其负责人考核评价的内容。

环保部门得到了更多权力，也被明确规定应当接受民众的委托，如实提供有关检测数据。

民众被明确了一些他们本身拥有的权利：任何人都有权检举污染损害水环境的行为，其中受害当事人有要求排污方排除危害和赔偿损失的权利。

中国法律界的一些建议被采用，确定了举证责任倒置制度、共同诉讼制度、法律援助制度、委托环境监测制度来支持受害者的维权诉讼。环境保护主管部门和有关社会团体可以依法支持因水污染受到损害的当事人向人民法院提起诉讼。

环保部称，2008年下半年以来，中国推行“以奖促治”政策，投入5亿多元优先治理各大流域600多个环境问题突出的村庄。该部更制定了指导中国环境与健康工作科学发展的第一个纲领性文件——《国家环境与健康行动计划(2007－2015)》，承诺到2010年，集中整治一批各地群众反映最为强烈的“癌症村”，有效控制环境污染。

但新法实施大半年以来，未见整治污染有何等大动作，相反金融危机以来，拉动内需的要求，使各地环保部门投鼠忌器，本已渐成气候的环境问责制度一时泄气。冯军和夏垫村村民困惑的是，鲍邱河至今还是一条臭水河流，未见大厂县领导的官运受何影响。

一批人或被牺牲

这是一个容易被忽略却迫在眉睫的问题——卫生部疾病控制司在2005年11月透露：中国目前癌症病人超过700万人，且每年还在新增加约160万至200万人。但其中“癌症村”和农村癌症病人的具体数据是谜。

3年多过去，对此仍然没有进行过任何稍微像样的调查。冯亚楠的经历表明，他们将在黑暗中死去。

2006年8月，国家环保总局科技司有关负责人承认，对“癌症村”等事件的调查范围、深度和广度远远不够，甚至对很多环境事件根本没有调查。他认为，正是未能全面掌握环境污染引起健康损害的基本情况和数据，才给环境污染与健康损害的因果关系的判定带来困难，难以提出有效的应对措施。

时至2009年3月，环保部副部长吴晓青在第四届东南亚与东亚国家环境与健康高层会议上说，环保部将投入更多经费开展重点区域、重点流域、重点疾病的环境与健康专项调查，摸清底数，找准问题。

有批评说，即便民众耐心等待环保部门完成摸底调查，拿出数据，但新的一个问题是这一大笔救助资金从何而来。

如果对眼下农村癌症病人进行有生存意义的治疗，将使勉强搭建起来的新型农村合作医疗体系顷刻崩溃。

在那些注定被抛弃的“癌症村”和冯亚楠这样的癌症患者之外，还有大量替补进入黑名单的村庄和人名。他们等来了修订后的《水污染防治法》这样的新法和环保新政，却等不及新政实施的冗长时差。

而环保部门和强势的GDP部门之间的权力级差，更于不动声色中决定了癌症村民们沦为牺牲品。2009年3月，全国政协委员石见元在北京呼吁加大农村水源保护力度，政府要对逾期不能达标的企业采取关、停等严厉措施。但现实是，中国需要鼓励企业们奋发图强，和政府共度时艰，甚至新的劳动法被斥责为“不合时宜”而事实休克。

“来几个记者有什么用嘛？我们死定了。”夏垫村里专门负责看管水井的左姓老汉如此哀叹。

大陆八年难迎宫颈癌疫苗

记者／曾鼎

世界上首支针对宫颈癌的疫苗——佳达修（Gardasil）上市已经8年了。佳达修2006年6月由美国默沙东公司研发在美国上市。3年后，英国葛兰素史克公司推出另一款宫颈癌疫苗卉妍康（Cervarix）。

此后，两款疫苗登陆全球130多个国家和地区，包括中国香港、澳门和台湾。2014年3月，澳门还将宫颈癌疫苗列入防疫接种计划，为符合资格的女性民众免费接种。然而，尽管得到世界卫生组织等机构的大力推动，宫颈癌疫苗迄今未能在中国大陆应用。

中国急需宫颈癌疫苗

中国是全世界宫颈癌发病率第二高的国家。2014年4月，中国女性宫颈健康促进计划——2014年妇女“两癌”（乳腺癌和宫颈癌）防治论坛披露，目前中国大陆宫颈癌每年约有13.2万新发病例，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。根据中国卫生部门2010年的统计，每10万个中国女性中，会有9.6个得上宫颈癌，最终有4.3位会死于宫颈癌。

“几乎所有宫颈癌都是由‘人类乳头瘤病毒’（简称HPV）造成。这种病毒非常常见，且很容易传染，大多数人只要有过性行为，一生中都会在某个时期感染。”日本东京大学医学博士吕洛衿解释，“大多数情况下人体感染病毒，不会引起任何症状。多数感染最终会自行消失，但有些人偏巧感染上其中的一些亚型，就可能长期存在，慢慢改变宫颈上皮，最终发展成宫颈癌。”

在已发现的200多种类型HPV病毒中，约71%的宫颈癌病例由HPV16型和HPV18型病毒引起。目前默沙东公司生产的佳达修为四价苗，针对HPV6、HPV11、HPV16、HPV18四种病毒；葛兰素史克公司生产的卉妍康为二价苗，免疫对象为HPV16型和HPV18型病毒。两种疫苗都能使接种者免患由上述几种病毒引起的宫颈癌，保护率接近100%。

2006年，美国食品药物管理局（FDA）批准了第一款宫颈癌疫苗。该疫苗临床试验提示能有效防止宫颈癌的发生，因此美国疾病预防和控制中心（CDC）建议所有11—12岁少女都接受3次接种，13岁至26岁的女性如果之前没有接种，也建议接受3次接种。目前，包括美国、日本、澳大利亚、欧洲等发达国家及地区，都有全国性质的接种计划。

美国的数据显示，每年全美大概有15000名HPV相关的女性癌症病人接种HPV疫苗避免癌症的发生。吕洛衿认为，考虑到中国的宫颈癌发病率远远超过美国，这个疫苗的潜在益处还会大很多。

“在肿瘤免疫治疗中，宫颈癌的HPV疫苗进展最快，有可能使宫颈癌的预防达到一级预防的先进水准......HPV疫苗的问世开创了宫颈癌防治的新时代。”中国工程院院士、北京协和医院妇产科主任郎景和在前述论坛上对宫颈癌疫苗大为赞赏。

外资疫苗难入中国大陆

“默沙东已于2013年将Gardasil疫苗临床实验数据交到中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）进行审批，目前正在等待CFDA批准。”默沙东公司告诉《凤凰周刊》，这是宫颈癌疫苗在华的最新进展。

根据公开信息，2012年12月，默沙东公司的佳达修疫苗已经结束在华临床三期的试验，但上市时间一直未能确定。而更早时候，在2010年第九次全国子宫颈癌协作组工作会议上，默沙东公司中国疫苗部人士曾表示，希望最快2012年能拿到佳达修疫苗在中国大陆的上市许可。

按照大陆药物上市前的程序，佳达修疫苗需要经历三期临床试验。2007年，佳达修疫苗开始在中国大陆进行I期临床试验；2009年进入III期临床试验。葛兰素史克公司的卉妍康疫苗同期也在进行临床试验。大陆《财经》杂志曾援引参与疫苗临床试验的学者说法称，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期临床试验均表明，宫颈癌疫苗满足安全性和抗HPV感染方面有效性的要求。

“中国大陆一直没放开对宫颈癌疫苗的审批，跟这几年整体药品审评程序趋谨慎和缓慢有关。此外之前也有担心，允许疫苗上市销售给未成年女生注射，会不会纵容性行为的提早发生。”一位接近国家药品审批部门的业内人士告诉《凤凰周刊》。

宫颈癌疫苗要想迅速进入中国大陆的确有各种限制。根据现行《药品注册管理办法》规定，进口疫苗被批准在国内上市以前，必须开展临床试验。进口药物的临床试验必须完全参照新药研发的要求开展。

此外，进口药品注册审批也有多个环节。2006年，佳达修疫苗通过了美国FDA的优先审批（Priority review）。该审批专用于那些能给民众健康带来显著好处的产品。随即，默沙东公司在全球多个国家递交佳达修的上市许可申请，其中就包括中国大陆。同年，佳达修疫苗在欧洲、澳大利亚、新西兰等多个国家获准上市。WHO也推出了《HPV疫苗推广准备手册》，为国家间推广宫颈癌疫苗提供政策支持。但中国大陆却一直未能加快对宫颈癌疫苗的审批。

国产疫苗短期上市无望

近些年，大陆民众自费赴港澳等地注射宫颈癌疫苗极为常见。尤其是随着对疫苗的深入研究，宫颈癌疫苗的保护年限还在放宽，接种的群体还在扩大。此前的观点认为，宫颈癌疫苗不能给超过26岁的人群提供抗体保护，但最新的一些研究已经更正了这一观点。比如香港卫生署在2010年就将4价疫苗的适用年龄放宽至45岁。

中国大陆的宫颈癌疫苗市场堪称广阔。一份对大陆赴港注射宫颈癌疫苗的报价单显示，疫苗一共分3针注射，6个月内注射3针共计花费约3600元。默沙东方面向《凤凰周刊》披露的数据显示：佳达修疫苗2013年度的全球销售额是18.31 亿美元。截至2013年4月，佳达修疫苗已进入54个国家的补贴接种范畴。

在默沙东、葛兰素史克的宫颈癌疫苗问世后，部分宫颈癌高发的发展中国家也加速了各自的疫苗研发进程。在中国，也有数家机构在研发宫颈癌疫苗。厦门大学公共卫生学院院长夏宁邵领导的研究团队是其中之一。据夏宁邵透露，该款疫苗与葛兰素史克公司的卉妍康疫苗一样，属于HPV16、HPV18两价苗。

来自厦大公卫学院官网的信息显示，夏宁邵团队研发的宫颈癌疫苗目前正进行第三期临床试验。夏宁邵在邮件中告诉《凤凰周刊》，“目前该疫苗的临床试验预计还需2—4年才能结束，具体取决于国家食品药品监督管理总局（CFDA）对HPV疫苗在中国临床试验主要观察指标的认定。”

对临床观察的认定，是夏宁邵眼里的“目前中国HPV疫苗实用化最突出的限速环节”。如果中国药监部门认可WHO专家组推荐的疫苗有效性判断，即只需“证实对持续性感染具有保护性”这一意见，则该疫苗可在2年内结束三期试验；如只认可必须证实疫苗对宫颈癌前病变（CIN2+）具有保护性才能批准疫苗上市，则仍需4年左右。

在整个研发进程上，国产宫颈癌疫苗仍与国外存在差距。 2014年2月底，默沙东公司宣布，FDA已接受审查实验性9价HPV疫苗V503生物制品许可申请（BLA）。V503是默沙东开发的9价HPV疫苗，除佳达修4价HPV疫苗所包含的4种HPV类型（6型、11型、16型、18型），V503还包括了另外5种HPV类型（31型、 33型、 45型、52型、58型）。

“中国大陆连2价或4价宫颈癌疫苗的影子都还没有见到，人家已经开始审查保护面更广的9价疫苗了。”一位要求隐去姓名的北京协和医院妇产科医生感言，“佳达修疫苗当初得到美国FDA一个顾问委员会的全票通过上市。以FDA之严格，怎么会有100%支持率？无非是好处太大了！中国作为宫颈癌高发国家，却至今仍没有应用。为什么这点就不能与世界接轨呢？”

需要接轨的不仅有宫颈癌疫苗临床试验观察指标的认定，还有临床结束后的药品审批环节。中国对于一些新药有旨在缩短上市时间的特殊审批政策，但宫颈癌疫苗是否适用还不得而知。夏宁邵直言，“国产疫苗届时走新药注册的‘特殊审批’通道，理论上是可以，但具体是否可行仍需由CFDA决定 。”

希望之书—从癌症中幸存

记者／赵新宇

“我是X癌晚期，我已经活了XX年了。”掌声立即响起来,一次，又一次，几乎盖过台上发言人的尾音，毫无迟疑，热切又热烈。

这是2015年初春，上海市癌症康复学校举办了第95个开学典礼。学校精心安排了十多个节目欢迎新学员，舞台上各种才艺轮番上场，获得最多掌声的，却是几位“抗癌明星”一句相同句式的自我介绍。

台下的观众几乎都是癌症患者，这句简短发言对他们来说，是何等光芒闪烁。一位确诊胃癌后存活了十多年的志愿者评价：“诊断是否准确已不可考，到底怎样战胜癌症也难确定，但我们需要的就是希望，一定要有人告诉你，‘癌症不等于死亡’！”

所有人都可以理解希望对生活的意义，对癌症患者而言，这两个字的效用不止是精神动力，而是实实在在的治病良方。

肝癌：救命的体检

“我的抗癌经验？太简单了，就是发现得早。”王文平一脸轻松，如每日吃饭睡觉一般无甚特别。实际上，这位上厕所也会忘记关门的随性汉子，对癌症高度警觉和细心，坚持每三个月去医院做一次超声检查，正是这种小心，在肝癌来袭时救了他一命。

王文平有肝癌的家族史，他的母亲和哥哥均因此疾去世。连续送走两位亲人后，王文平意识到自身所受的威胁。

起初，王文平的肝功能指标几乎正常，一些医生认为他是肝炎病毒携带者，建议他服用抗病毒药物，但也有医生认为没什么问题。直到B超查出肝纤维化，他开始吃中药调理。调理疗法并不见效，王文平肝脏的状况反倒逐渐恶化，出现了肝硬化。2009年左右，王文平再次为肝求医，一位上海华东医院的老教授斥责他，“早该吃抗病毒药，怎么拖到现在？”

“也许那时就已经出现肿瘤了。”回忆起这段，王文平有些遗憾。2010年，王文平的肝部发现了肿瘤，“在中山医院一查查出来不对，当天下午就住院，第三天就开刀，动作很迅速。”

切除的肿瘤只有两厘米大小，王文平几乎没受什么苦就完成了治疗。此后，他还是每三个月做一次B超，每年做一次核磁共振，一晃已经快满五年，并没有再查出什么问题。但手术以后再去检查，王文平每次都惶恐不安，“怕查到复发，就像等生死判决书。这跟还没有患过癌症时感觉完全不同，一旦得过那病，就好比股票被戴了ST的帽子，脑子里始终都在担心会不会出事。”

即使有这样的定期“审判”，并不妨碍王文平享受生活。无论是癌症患者的NGO还是肝病患者的公益活动，王文平都是积极的志愿者。2011年，他又恢复了一年一度的自驾游，“东北，内蒙古，云南，贵州，新疆我去了两次，就差西藏啦！”

乳腺癌：熬过化疗活下去

“‘出奇制胜’的例子我见过很多，但消灭肿瘤的方法仍然很重要，如不是坚持做几年化疗，后面再怎么用‘奇招’，恐怕也很难创造奇迹。”这是中国工程院院士、著名肿瘤外科专家汤钊猷在去年“全国肿瘤防治宣传周”上的发言，癌症患者的酸甜苦辣尽在其间——最佳治疗方案往往包括化疗；但化疗本身的滋味，经受过的人是“生不如死”。

朱春霞至今心有余悸，“有时只是看到(化疗)药水就想呕吐”。13年前，朱春霞为治疗乳腺癌，接受了六次化疗；3年前，为治疗盆腔腹膜癌，她又接受了四次化疗。按标准流程，完整的化疗应该有六次，但朱春霞在三年前的化疗中，第三次和第四次化疗时都出现了休克，“药进去就没知觉了，醒来时发现边上的人正在抢救我”，只好放弃后续化疗。

与朱春霞同病相怜的人很多，癌症好似一个专缠特定人群的魔鬼，容易患癌的人，往往不止易患一种癌，这种退去了，那种又来折磨。在这个人群里，陈雪萍的情况更为特殊：14年前，她患上了乳腺癌，过了8年，她另一侧乳房又出现了原发的乳腺癌，陈也没有撑满第二轮的化疗。“我们那个年代的人，不至于被辞退，可每个月300元的病假工资也实在不够花，还得靠父母亲、兄弟姐妹来赞助。好在医保能报不小的比例，但药就不能任选了，我选了国产的化疗药，不舍得用进口，（副作用）可能就更强烈吧。”为了撑住化疗摧残后的身体，陈雪萍找了诸多方子来进补，吃中药，吃灵芝，吃各种营养品……“心理作用，觉得有用，又觉得没用。”

“为了保命”，大概是癌症患者直面治疗的最强大理由。然而，也正是因为这个理由容易遮掩一切，部分癌症患者会在自以为“命不久矣”的心理下放弃治疗。

即使是抗癌明星也有旁人不知的脆弱，他们会逃避一些自己认为不太重要的项目。王文平在手术后没有做介入，也没接受医院的试验性药物。他的病友李辉回避的则是定期检查，她被诊断出胃癌至今已经25年，在刚刚结束治疗后的七八年里，她坚持到医院复查，后来就只参加社区的健康普查。“一个开过癌症的刀的身体，肯定有许许多多瑕疵，我何必要求自己是一张干干净净的白纸呢？”

子宫内膜癌：妈妈的双胞胎

郭洁家里算热闹非常。她生了一对龙凤胎后，妈妈和婆婆都来到北京，六口人忙进忙出，还养着一只大白狗，屋檐之下每日都是人间烟火。

这烟火来之不易。2012年4月，郭洁感觉腹部有些疼痛，就去医院检查。“本来没觉得多严重，也没什么难过的症状，”结果B超显示在子宫部位发现了疑似恶性的肿瘤。“我整个人蒙掉了。”

但郭洁仍算是幸运，她的病情没那么重，医生诊断为子宫内膜的“癌前病变”，暗示她不必急于切除子宫，然而，即使最佳治疗方案也会使子宫大受损伤——从此失去怀孕生子的能力。

郭洁跟丈夫结婚三年还没有生孩子。这样的病情让家里的气氛变得敏感而脆弱。郭洁的妈妈希望能再找找别的法子，“如果失去生育能力，婚姻肯定稳定不了。”

“我当然不是那种会离弃妻子的人，但那时首先想的是寻找希望。”郭洁的丈夫言语间也流露出当年的压力：“主要就是因为我们两人都想要孩子，如果有一个不想要了，那问题倒解决了。”

全家人最终达成一致:寻求保住生育能力的治疗方法。于是，他们成为协和医院刘海元医生试验“转化疗法”的理想对象。

所谓转化疗法，就是给患者注射远高于孕妇水平的孕激素，促使癌变的内膜逆转为正常的内膜。据刘海元计算，这个疗法的治愈率大概为60%-70%，而保住生育能力的成功率是30%-40%，算是不错的效果，但不能像手术那样免除后患，“如果在接受治疗的过程中出现了转移，容易扯不清责任，所以很多医生对它有顾虑。”协和是国内采用这一疗法最多的医院，20多年来，也只做了一百多例。

郭洁的病灶局限在子宫内，又有强烈的生育要求，非常适合尝试这种治疗。她每三个月一个周期服药，期末到医院刮宫检查。郭洁对转化疗法反应敏感，很快就用B超看到了病灶减小，到第二次刮宫，已经查不到癌细胞。

再经过三个月的补充治疗，刘海元告诉郭洁，她可以试着怀孕了。

这个过程就没有之前那么顺利了，2013年一年，郭洁两次怀孕都以流产告终。到2014年初，她又一次怀上了孩子，并出现了严重的妊娠反应。在煎熬中，郭洁喜悦无限，也提心吊胆，能不动尽量不动，生怕“动作大了把孩子晃没了”。直到两个孩子都顺利出生，护士抱给她看的时候，心里悬着的石头才终于落了地。

喉癌：失去声音之后

“你好，我叫外星人。”徐海根报上了自己的外号。这个外号是他自己取的，因为他没有声带，说话全靠颈部的电子喉发出一种怪异的电子音，像是电影里的外星人。

徐海根因喉癌失去了声带。2002年，他第一次接受了半喉切除。2008年，喉癌复发，并出现淋巴转移，这次再做手术，切除了他的整个喉部，“一点声音也没有了。”

喉癌患者的术后治疗异常艰辛，不但要蹚过化疗的鬼门关，而且无法正常进食，只能从鼻孔灌入流质食物。然而，最令徐海根失魂落魄的还是不能再说话，“手术前还在对癌症感到恐慌，手术后就陷入了另一种绝望，说不了话，整个人跟个幽灵似的。”

并不是每个失去声带的病人都说不了话。其中的三分之一，能学会用食管发声，他们说话的声音虽然怪，但不必借助外部设备；又有三分之一，说话需借助电子喉；最不幸的三分之一，则没有任何办法能让他们发出声音，余生的日子他们只能陷在无边的静默里。

徐海根花了一年多时间练习用食管说话，一直没有成功。到2010年，他购置了曾经很排斥的电子喉，几天就学会了用它说话，“为了跟人家交流，我想能说总比不能说要好，你听着这个声音，是不是很怪？”他小心翼翼地试探别人的感受，至今宁可装哑巴，也不敢在陌生人面前说话，因为“把这个东西拿出来，发出这些难听的声音，人家要受惊吓的。”

但一有机会，他都积极配合媒体采访，希望把他们的不幸与心声传给更多人知晓。但在现实中，徐海根又是一个坦然的自卑者——要所有人都理解自己的处境太难，那就索性把缺陷都遮掩起来不让外人看见。

“你看我这个洞，跟气管相通的。”他指的是喉癌患者的器官永久造瘘口，“喉咙部位有个洞是很痛苦的，痰在不知不觉中就流出来了，我们都得随身带大量纸巾去收拾它。”为了让别人不会看了这个洞嫌恶心，徐海根一年四季都把脖子遮得严严实实。“我是怕别人嘲笑我，但是呢，这也是对别人的礼貌，不遮住它，痰可能会在说话时喷出来，那谁还敢跟你说话呢？”

“你直说吧，我还有多少时间？”戴蓉问哥哥，语调平静。手握着她的癌症诊断报告，哥哥哭了。非小细胞肺腺癌，已经出现骨转移，这几乎就是一纸死刑判决书。

戴蓉43岁的生日在医院化疗中度过。化疗结束后，她又接受了针对非小细胞癌的EGFR基因靶向治疗。这种靶向治疗是肺癌晚期病人最大的福音，它使EGFR突变病人的中位存活期从原来的一年左右提高到了两年半到三年，但只适用于30%的非小细胞肺癌患者。

由于需要自负药费，靶向治疗的开支对许多病人而言都是难以承受的负担。戴蓉同病房来自农村的病友就因为经济原因拒绝了靶向治疗，她的一位长辈更是以死相逼，不肯吃药，“你们要给我吃药我就从这个楼上跳下去！”相比他们，戴蓉家的经济条件还算不错，一粒药五百五，六个月后她的药费就超过了十万，达到了向中华慈善总会申请免费赠药的条件。

申请批准了，拿药的程序却非常繁琐。每两个月，戴蓉都要接受一次CT检查，然后将检查报告连同医生签字的病情报告单、服药建议一起寄到慈善总会，总会审阅通过后通知戴蓉取药。有一次，在戴蓉的处方单上医生只填了月份，戴蓉另外拿了支笔自己添上了日期，到了取药处，对方说什么也不肯给她药，必须要她去医院重开一份单子。“每周可以拿药的时间只有周一和周五，幸好我开车，才赶在当天补上了这个单子，不然就得断药了。当时我很生气，质问他们为什么要这么折腾重病人。她无奈地告诉我，如果这一处笔迹被审计出了问题，整个项目都会受影响。我一下就理解了，都挺不容易啊。”

为了求生，戴蓉改变了生活方式。从前她抽烟又经常熬夜，CT检查到肺部肿瘤的当天，她就把烟戒了。后来在公共场所，戴蓉见到人抽烟，就会忍不住上去劝。有的人立刻就把烟掐了。有的人会把她顶回去，“我们楼里一个人，我劝过他两次，他在电梯里抽烟。第二次遇到时，我才张口，他就笑了，‘我就知道你又要说你肺癌了’，知道他还抽，那么小的电梯，根本不搭理你。”

治疗效果不错，戴蓉却仍旧心如死灰。“求生要有自信，当身边所有人都认为你没几天可活，还考虑什么求生呢？”改变这样的心态，是在结识王英之后。与戴蓉一样，王英也是肺癌晚期患者，接受靶向治疗后王英已存活了11年。

心态一改变，戴蓉的生活换了一个天地，戴蓉从中央戏剧学院导演系毕业后进入上海话剧艺术中心当导演，工作强度大且压力重重，她一直不快乐。最终，癌症来了，把过去的生活都粗暴地破坏掉了，她反而遇到了新生。她拍了微电影，还准备导话剧，这些作品都是找业余的病友来帮忙完成，比患病前更投入。“以前看到别人说‘不要光活生命的长度，要活生命的宽度’，只觉得是心灵鸡汤，现在发现这就是自己的真切生活。”

癌症病友的NGO：一起活下去

“加油！加油！”一群中老年人在互相击掌致意，他们掌心都画着一个“自画像”，是刚才自己为自己画上的。这酷似老套企业励志课程的一幕，出现在上海市癌症康复学校的“集体抗癌课”上。

主讲这一课的，是上海市癌症康复俱乐部的创始人和现任会长袁正平。课程内容在外人看来没什么新意，学员们却听得动容，“这个圈子里，有一种共同语言，即使是亲人也不一定理解。”俱乐部的老会员李辉如是说。袁正平把新来的学员按病种分作各组，肺癌一组，乳腺癌一组……鼓励他们“共同活下去”。

活下去，也是袁正平的愿望。1980年，袁正平得知自己患上淋巴瘤，正是新婚第七天，他蒙在被子里哀哭不已。经过几年的化疗，他的癌症治愈了，才发现自己已完全脱离了原来的工作、社交圈子。“原来的平辈，甚至后辈人都超过我了，他们谈工作、谈事业，我没的说，就产生严重的失落感。有时候也会不甘心地想，假如我不生癌症，你那个位子我也坐得到。”对他打击更直接的，还是当时人们对“癌症病人”抱有的恐惧和歧视。有一次，袁正平路遇一个老朋友，因为多年未见，他很是兴奋地冲上去想同人握手，对方却缩着手没有回应的意思。袁心里清楚，这朋友是怕他“传染癌症”，那时他就暗下决心，要组织一个“癌症病人”自己的群体。

上世纪80年代，上海市有不少癌症康复者都在练“郭林气功”，这样的气功练习团逐渐更多偏向互帮互助、心理辅导的功能，只是缺正式的名分和规划。1989年秋，在工会管宣传工作的袁正平给《解放日报》送稿子，编辑们问他有无人们关心又温暖的选题，他提出了癌症康复团体的想法，立即获得通过。当年11月7日，一篇《上海有家癌症患者俱乐部》的报道令这个群体成为人们瞩目的中心，且反响极佳。《解放日报》索性做成了接连6篇的系列。

有了名声，不少事情都变得容易。俱乐部原来的活动场所设在一个弄堂里，不少居民嫌弃他们，“弄了这么多癌症病人在新村里，空气都污染了，不敢开门，衣服也不敢往外晒了”，一意赶他们离开。经过报道，俱乐部获得社会和企业的支持，在浦东新区的希爱大楼得到了五千多平方米的独立活动空间。

1993年，他们又创办了癌症康复学校， 25年下来，俱乐部会员超过一万六千人，其中成为志愿者、成为抗癌明星的也有数百人。借着这笔资源，俱乐部与一干单位开展合作，他们在上海多家医院设点，派志愿者跟住院的癌症患者谈心，与上海福寿园公墓一起设置属于俱乐部会员的陵园区——希爱园。复旦大学公共卫生学院也找到他们，做癌症患者健康和生活质量的调查。

作为民办社会团体，他们难以向上海之外扩张，与卫生部门的合作也仅局限在区一级的疾控中心。据袁正平说，全国有一百多个城市存在类似于俱乐部的癌症患者互助组织，但这些组织之间联系得并不紧密。但这些无关紧要，恢复期的患者不需要像治疗时那样，跋山涉水地追寻大城市最顶级的医疗机构，他们只要在自己身边获得支撑与温暖已经足够。

大陆癌症诊疗指南

记者／曾鼎

尽管各地水平差异巨大，但大陆数家知名医院的癌症诊疗水平已可比肩国际水准。

2014年年末，国家癌症中心全国肿瘤防治研究办公室发表在《国际癌症》（International Journal of Cancer）杂志上，以中国2003年—2005年人群为基础的癌症生存数据，是目前中国大陆发布最大规模癌症生存数据汇总分析。这个分析依据14万名患者样本，计算得出的中国癌症患者5年生存率，最高的前五名从高到低，也就是相对较好应付的癌症分别为：乳腺癌（73.1%）、甲状腺癌（67.5%）、膀胱癌（67.3%）、肾癌（62%）、子宫癌（55.1%）。5年生存率最低的前五名从低到高，也就是比较凶险的癌症依次为：肝癌（10.1%）、胰腺癌（11.7%）、肺癌（16.1%）、骨癌（17.1%）、脑癌（18.2%）。

这里的每一个数字，都对应了当时大陆癌症患者活下来的机会。提高患者生存率，有一系列问题待解，包括提高公共卫生水平，而对于个人，最重要的莫过于选择正确的治疗方式。根据复旦大学医院管理所的一项排名，中国最好的5家肿瘤医院集中在北上广津。最近5年的“中国医院最佳专科声誉排行榜”肿瘤学专科排名中，中国医学科学院肿瘤医院稳居第1名，北京大学肿瘤医院均入前5名。此外，还有上海的复旦大学附属肿瘤医院、广州的中山大学肿瘤医院，以及天津医科大学附属肿瘤医院。榜单上的医院几乎和国际先进医疗技术达到同步——它们汇集了大陆肿瘤领域最优秀的医生和最先进的治疗手段。

最受推崇的治疗模式

结直肠肿瘤在中国所有癌症发病排位中位居第三，它包括结肠癌和直肠癌，也是世界范围内的第三大常见恶性肿瘤。在中国，平均每1.5分钟就有1人被诊断为结直肠癌。2014年，国家癌症中心全国肿瘤防治研究办公室发表在《国际癌症》杂志上的最新数据显示，中国年龄标准化后的结直肠癌5年生存率为47.2%。

作为中国结直肠肿瘤领域最富声望的大夫之一，每隔几分钟，顾晋坐诊的诊室里就会涌入至少两拨病人。北京大学肿瘤医院的结直肠癌治疗水平在国内居于领先地位。国家卫生计生委的官员曾直言，中国结直肠癌诊疗技术虽然有所进步，但和欧美发达国家相比，患者整体生存率仍然偏低。不过，在就职于这座著名医院的医生们看来，他们的诊疗水平已经可以比肩国际最顶尖的癌症治疗机构。

“不敢说我们在所有肿瘤领域都是国内领先，但我们的消化道肿瘤，尤其是上消化道肿瘤，比如食管癌、胃癌的治疗，绝不比其他发达国家差。所有各个方面，我们都没有差距。”北大肿瘤医院消化内科主任医师张晓东告诉《凤凰周刊》记者。

能体现张晓东自信的，是北大肿瘤医院消化内科的多学科综合治疗模式（简称MDT）。这是一种由临床多个学科一起会诊的工作模式。顾晋介绍，在欧美发达国家，结直肠癌的治疗已从单一的手术治疗发展到多学科综合治疗。多学科包括外科医师、内科医生、放疗科医生和医学影像科医生，以及造口护士、病理学医生，必要时还有妇科、胸外科医生。

“这一模式是治疗结直肠癌的最佳组合。多学科协作能确保让肿瘤病人得到最佳方案的治疗。”顾晋说，对付肿瘤往往需要采用多种治疗手段，传统的就诊模式要求患者自己去不同科室就诊。面对科室间治疗方案的差异，患者往往无所适从。而MDT方便专家们相互协商，患者得到的是大家一致认同的诊疗方案。这种模式还可以涵盖整个肿瘤的评估、各阶段治疗以及各种治疗之间的衔接，避免专科医师对其他专科知识更新不足带来的局限。

北大肿瘤医院的消化道肿瘤MDT从5年前开始应用。关于消化道的肿瘤，包括结直肠癌、食管癌、肝癌、胃癌等，所有病人都可以采取这种治疗模式。目前北京也只有少数几家医院能做到。

顾晋曾在他的博客撰文讲述这一模式的门诊故事。一名31岁的小伙患乙状结肠癌，肿瘤无情地浸润到周围脏器，并多发周围淋巴结转移。经过MDT讨论，小伙子先是被送到消化内科进行化疗，然后肿瘤缩小，再来顾晋的外科进行手术，病情逐渐好转。

“以前都是随意治疗，肿瘤三大治疗手段，手术、放疗、化疗，想起什么做什么。”张晓东说，现在，MDT协作组会针对较为复杂、用单一治疗手段无法解决的病例，提前规划好治疗方案。该院目前主要由各科室医生提交参与MDT的病例，院里集中在每周四下午讨论。每次一般讨论7到8个病例，参与讨论的医生基本都是高级职称，以保证讨论的专业水平和平等对话。最终的讨论结果包含一些原则性的指导意见，但很少涉及具体的细节。

这一代表国际先进水平的模式正计划推广至全国。2015年3月，由国家卫生计生委牵头成立的“全国大肠癌多学科综合治疗技术推广试点工程(简称：MDT工程)”项目启动。MDT工程管理指导专家委员会主委、浙江大学医学院张苏展教授介绍，“以结直肠癌肝转移为例，和单纯内科治疗相比，通过内外科等多个学科紧密合作的MDT治疗模式，患者5年生存率从5%提高到20%-35%，得到显著改善。”

如果进展顺利，MDT治疗工程预计将在3年内，覆盖到中国大陆31个省市的55家医院，惠及超过百万名结直肠癌患者。不过，张晓东提醒，真正形成良好的运作机制并不容易，许多细节决定了最终的诊疗效果：“首先医院领导要真正有这样的观念，比如医院里多学科讨论，有领导就有上下级的关系。院长是外科医生，他说要手术，内科医生敢说什么吗？一定得是同等水平的专家，各个学科之间要形成共识。”张晓东说，此外，各科室之间的经济利益纠葛也是推行MDT的阻碍。在中国公立医院，各科室要考虑手术量，每年接诊了多少名患者，做了多少台手术，这些都与奖金挂钩，因此可能会争夺肿瘤患者。这种状态需要从医院制度层面改变。

医院选择指南

同中国医疗机构其他疾病领域的问题一样，癌症医疗水平在各地参差不齐。

2015年4月11日，中国医学科学院肿瘤医院停车场，汇集了来自全国各地的病人。这是第21届全国肿瘤防治宣传周预告之防癌健康咨询现场，在这家中国顶级的肿瘤医院，病人们拎着核磁、CT照片、病史检查病历资料的大袋小袋，在露天问诊的各个大夫面前，排成一列列的队伍长龙。

一名腹部外科主任医师面前排了二十多人。这支队伍里的病人来自全国至少6个省市。他们拎的医院资料袋上，标着此前问诊的医院名字：甘肃省人民医院、山西省肿瘤医院、河南省洛阳市中心医院、广东省东莞市人民医院……

类似的情景在北京大学肿瘤医院也很常见，这里80%的病人来自外地。距离该院一街之隔的旧民宅小区，散落着诸多家庭旅馆，一套两居室或三居室，可能设有两个双人间，一个四人间，每天花50元可以租住一晚客厅，也可以花100多元租一个房间。从这里步行到医院只要3分钟，租户几乎都是从外地过来问诊的病人和家属，即使医保报销比例远低于家乡，他们坚守在这些大型专科医院附近，等待挂号，等待床位。

这样的现象也引起英国的学术期刊《柳叶刀肿瘤》（Lancet Oncology）的关注，2014年，该杂志发表了一篇《中国、印度、俄罗斯有效控制癌症所面临的挑战》：在中国，由于地区间发展严重不平衡，用于癌症病人的床位，城市里每千人有6.24张，而农村则只有2.8张。为了可以获得更好的医疗设施，很多病人不得不跋涉到大城市看病，既延长了诊断和治疗的时间，也增加了病人治疗的自付费用。此外中国缺乏足够的肿瘤专科医生，也是中国癌症治疗的一个重要问题。

张晓东认为，中国大陆的肿瘤患者整体上很难得到规范的治疗。北京协和医院妇科肿瘤副教授刘海元也认为，涉及到医生培训，不同医院的中国医生水准亦有较大差异。“我们不像国外那种统一的培训方式，像普通妇科这类，从哈佛大学和从州立培训中心培训出来的医生，水平档次差别不大。但中国，一些医院的医生缺乏这种长期培训，很少有学术活动，医生知识的更新就很差。病人也就没法从中获益。”

首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益教授在指南的推广上深有体会，他在国家卫生计生委2015年版《原发性肺癌诊疗规范》专家委员会任主任。2015年4月，在全国肺癌规范化诊疗胸外会上，支修益在台上做新版规范的解读报告，至少3次，他动员台下来自全国各地的胸外科医生，以及远程视频播放的外地两个分会场，把这次的指南加以传播，尤其是要覆盖到市、县级。

支修益列出的报告数据显示，中国的肺癌诊疗形势非常严峻。中国的男性肺癌发病率占全部恶性肿瘤的21.91%，居第一位。女性的肺癌发病率也一直在增长，目前仅次于乳腺癌，以13.73%居第二位。肺癌已经取代肝癌，成为中国死亡人数最多的恶性肿瘤。肺癌治疗水平要想整体有所提升，更多临床医生需要学习掌握《规范》并落实到临床工作中。“虽然从2005年开始，卫生部、中华医学会和中国抗癌协会就联合制订了《临床诊疗指南——肿瘤分册》，但普及工作却是远远不够。各地经济、医学发展很不平衡，有些地方即使了解规范，也很难推广。”支修益甚至直言，很多指南都成了医生书架上的摆设、锁在抽屉里的收藏品。

另一方面，中国顶尖的癌症医疗机构确实在紧跟国际步伐。多个肿瘤领域的专家证实，中国的临床技术基本是采用国际成熟手段。现代医学诊断治疗看重标准化，强调循证，每一种恶性肿瘤，都会制定相应的规范。从病理表现的癌症诊断确认，到按TNM（肿瘤大小、淋巴结转移情况、远端转移情况）进行分期，再制定相应的治疗方案。“每一个期别都会对应一个手术、放化疗的治疗方案。相应的手术范围会写得很明确，详细说明化疗方案用药剂量、时间、间隔。”

中国肿瘤医生们最频繁提起的肿瘤临床实践指南是NCCN指南，浙江大学医学院附属妇产科医院医生田吉顺把它比作“武林秘籍”。这本指南由美国国家综合癌症网络（NCCN）编制，该组织由全美23个顶尖癌症中心组成。NCCN每年都修订指南，覆盖各种肿瘤，向全世界公开发布。中国的肿瘤会议上常可见到NCCN指南的讨论，中国最大医药专业网站“丁香园”旗下的肿瘤频道，也总在第一时间推出NCCN指南的中文版。

慎选免疫疗法

中国目前市场上还有一大批宣称能对抗癌症的疗法，譬如诉诸草药、按摩、太极，这些疗法也出现在美国，按照美国国家癌症研究所（NCI）的建议，它们有些或许能够缓解癌症的症状，但绝非治疗癌症本身，而且有些“自然”疗法并不安全，反而可能影响病人在医院接受的正规治疗，因而使用时一定要咨询专业医生。

除了上述替代和补充疗法，全世界还兴起了一项新的癌症疗法：免疫治疗。免疫疗法又被称为生物疗法，泛指利用人体自身免疫系统攻击癌细胞，以期抑制乃至治愈肿瘤。随着医学界对免疫的深入了解，以及各种生物技术的进步，这种疗法近10年在国际上备受重视。它甚至被称为有望继手术、放疗、化疗后的第四大癌症治疗手段。

根据2015年美国临床肿瘤学会（ASCO）发布的年度报告，目前免疫疗法的类型包括抗体、癌症疫苗、细胞免疫疗法等。免疫疗法种类众多，虽然都是通过利用免疫系统攻击癌细胞，但具体的作用机制、使用方法和应用癌症种类又都不同。美国食品药品监督管理局FDA批准了多个肿瘤免疫治疗的方法，包括使用抗体、癌症疫苗，应用于黑色素瘤晚期转移、肺癌、前列腺癌等领域。

但中国的免疫疗法呈现出独特国情，其应用状况完全不同于美国。中国临床应用的免疫疗法集中在其中一个细分领域——细胞免疫疗法。这其实还是一类疗法的统称，指医生通过抽取患者的免疫细胞，经过体外激活和扩增，并重新 输回到患者体内。目前，国内市场最流行的细胞免疫疗法是在西方发达国家不常用的CIK细胞（细胞因子诱导的杀伤细胞）疗法。

“我国CIK细胞的应用确实有一些医院和公司片面夸大疗效，甚至给病人输不合格的细胞骗钱，这对整个业界的影响都是极坏的。”2015年，在舆论对细胞免疫疗法的争议中，有业内人士在《CIK细胞免疫治疗的有效性评价》文章中承认，中国目前的细胞免疫疗法的确较国外先进的细胞免疫疗法落后，且整体水平严重良莠不齐。一些免疫疗法的广告言之凿凿，存在夸大宣传。

中国的细胞免疫疗法行业一直未得到规范。大量医疗机构，从一些三甲医院到地方县级医院早就都设立了相关业务。一些医院还将按理应该免费的试验性质的临床研究，包装成正式的收费治疗。目前，中国医药卫生部门仍缺乏明确的管理标准和审批流程。由于处于监管盲区，各家医院对细胞免疫疗法的适应症、治疗范围、治疗程序的规定都较为杂乱。

仅从试验性质的临床研究角度，中国目前有一部分细胞免疫疗法的临床研究显示有效。国内的一些顶级肿瘤医院，包括中山大学肿瘤医院、天津大学肿瘤医院，都进行过CIK细胞免疫疗法的临床试验，也在国际学术杂志发表文章。一些研究结果表明，它们有限地提高了患者一年或两年生存率，或是延长了某些癌症病人数月的生存时间。但也有研究表明没有取得效果。

在中国一批顶尖肿瘤医院的医生看来，国内目前的细胞生物免疫治疗显然无法替代传统的治疗手段。公开信息显示，中国医学科学院肿瘤医院、北京大学肿瘤医院甚至停滞了这项业务。中山大学肿瘤医院生物治疗中心副主任张晓实也在接受媒体采访时表示，该院每年有5000例次的细胞免疫治疗案例，但主要是用于术后的巩固治疗，是在完成过国际上公认的手术治疗，放、化疗之后再用的。他会根据患者的肿瘤类型和病情进行推荐，主要起辅助治疗作用。

“在科学研究上积极推进，因为它们有可能成为提高疗效的方法；在临床应用上，我们要持谨慎态度，并不建议大家参与规范的临床研究以外的治疗。”北京大学肿瘤医院院长季加孚对中国目前免疫疗法的态度更加明确。

细胞免疫疗法也已在中国某些肿瘤领域引起热议。2014年，中国的肺癌医生们曾展开讨论，是否应该将国内的细胞免疫治疗纳入常见的肺癌治疗决策。当年由中国抗癌协会肺癌专业委员会和中国临床肿瘤学会（CSCO）联合主办的“中国肺癌高峰论坛”上，40%的参会专家表示不会给肺癌患者推荐免疫治疗，26%很少推荐，只有4%常常推荐。

与会专家们讨论认为，目前中国的肺癌细胞免疫治疗临床研究，多为单中心、小样本、单组、回顾性的非严格随机对照研究，少数的前瞻性研究，也是小样本的临床试验，因此，肺癌的细胞生物免疫治疗总体上缺乏级别较高的大规模随机对照临床研究证据，目前也缺乏潜在危害的评估，而且费用昂贵。

公开资料显示，一些医院已经开展的细胞免疫疗法收费一个疗程通常超过3万元，数个疗程下来超过10万元。目前，国内部分地区对细胞免疫疗法纳入医保报销，只是各个省市的报销标准区别很大。比如广东，根据医保类型和所在城市的不同，报销比例从45%到90%都有。

“在和患者及其家属讨论治疗获益、潜在危害和高昂费用之前，不要给各期肺癌患者进行细胞生物免疫治疗。”本次肺癌高峰论坛会上，肺癌专家们最终就中国目前的免疫疗法达成共识，并以《明智选择：常见的肺癌治疗决策》为题发表在《循证医学》杂志。

“晚期”癌症有药可医

中国肿瘤病人和家属对癌症的恐慌，对所谓“不治之症”的认识，很大程度上来自晚期癌症病例。通常的理解是，癌症到了晚期，往往意味着已经发生转移扩散，处在不断进展、加重的状态，彻底失去治愈的希望。传统观念认为，晚期癌症只能放弃手术、化疗、放疗三大癌症正规治疗，因为，任何治疗都是无效的。

“‘晚期癌’的命名已经过时了。”张晓东认为，“晚期癌”概念已经远远不能满足现在的分期和治疗概念，例如肠癌只要有肝转移、肺转移，均诊断为晚期，但是一个转移灶和多个病灶、一个部位和多个器官、不同年龄、身体状况、原发灶部位、肿瘤标志物高低、治疗反应等等均影响预后，也是医生治疗决策考虑的诸多因素。

“基于这些因素，现在我们要求针对结直肠癌肝转移的患者在诊断时分为：同时性肝转移、异时性肝转移、可切除性肝转移、潜在可切除性肝转移、不可切除性肝转移。”张晓东说，这其中的复杂性可想而知。

“晚期癌”其实能够进一步分类。在这些晚期患者中仍有10%-30%（不同的癌种不同）的患者可以获得根治或长期生存，特别是结直肠癌肝转移，如果能够手术切除，5年生存高达50%-60%。张晓东进一步解释，什么样的患者是这10%-30%之内？临床考虑的因素很多，也很复杂，需要多学科综合分析，也需要在治疗中观察治疗反应来判断，一个医生或一个医院的水平就体现在这里。

即便晚期癌症患者失去手术机会，失去切除病灶根治的可能，现代肿瘤医疗技术也能有效延长患者的生存时间。譬如，尽管化疗的毒副作用大，患者在化疗期间可能出现一系列不良反应，但它仍然是治疗晚期肺癌，有效延长患者生存时间的主要手段。

近年来，新涌现的靶向药物也不断令癌症患者获益。支修益解释，最近十年，对于癌症，尤其肺癌的认识已经发生巨大的变化。癌症不是一种疾病，而是由不同基因改变引起的一系列不同疾病。一些疗效确切、毒副作用低的分子靶向药物已经改变了肺癌的诊疗思维，显著延长了患者的生存时间，改善了患者的生活质量。

事实上，癌症仅根据不同类型、部位就有100多个种类。每种癌症的治疗效果都是不同的。虽然仍有一部分癌症，如胰腺癌，直到今天，治疗仍然十分棘手。但相当多的癌症已经能得到很好的控制，甚至一部分已经能达到治愈的效果。

“现代医学认为，大部分晚期癌症可以治疗，放弃才是错误的，放弃正规治疗去接受非主流疗法，则是错上加错。”肿瘤科医生“希波拉克底门徒”（网名）建议，肿瘤病人应该坚持走标准疗法：手术、放疗、化疗。

“肿瘤的生物学行为太差，容易复发转移。不知道谁可能得癌，谁能不能治好，”张晓东说，好的肿瘤医生是在总的经验基础上，能够结合最新的医学知识，在最初治疗的3个月到半年之间，比如观察肿瘤病人对化疗的反应，有效或无效，继而判断是否可能治好。是否能够准确判断病情，区分病人，这仰仗医生的经验，甚至有时会出现令医生意外的奇迹。

张晓东说，她有一位30多岁的福建女性患者，2年前，她肠癌晚期，盆腔及卵巢转移，多程化疗之后，包括北大肿瘤医院的多学科会诊也认为不要再化疗了，张晓东也在诊断意见上签了字。

但病人和家属都不肯放弃，坚持继续化疗。“结果，效果出奇的好，后来把转移病灶手术了……现在无瘤生存近2年了。”张晓东说。不过，她也强调，这样的患者毕竟是少数，只占15%-20%左右。“问题在于，目前我们还没有技术和指标，事前把这样的人群筛选出来，换句话说，这样的治疗可能使80%的患者‘陪绑’，花钱、受罪、无效。”张晓东犹豫着：“那么会不会有80%的家属指责医生过度治疗？”

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在中国顶级肿瘤门诊与魔鬼共舞

记者／曾鼎

信任与了解可能是当下医院里最稀少和昂贵的东西，却又是战胜癌症的必需品。在这个人类疾病史上最令人畏惧的魔鬼面前，这样的必需品往往会影响病患对治疗的选择，进而决定他们生死的方向。了解肿瘤医生的日常工作，知晓他们的行医过程，或许可以让许多站在肿瘤治疗岔口的人们，不再徘徊。

这是魔鬼的气味，在肿瘤门诊吸一口气，就会闻到。

很挤，挤得人不愿意抬头，一抬头就会遇见各种眼睛，麻木或者忧虑，平静或者愤怒，哪怕是喜出望外的眼神，也不会带来松弛——空气中密密麻麻布满焦灼。从一处走到另一处，得一步步挪，有人不耐烦，急匆匆地撞过去，权当撞到的人都是空气，被撞的人也没反应。时不时有人高声喊各种名字，南北腔调，或者斥责，或者吵闹，直直地扎进耳朵，慢慢地就渗出了汗，混在窄窄走廊里，混在人群散出的各种味道里。

人群里全是每天从各地涌来的肿瘤患者和他们的家属，很多人万里求医，这儿的医生们自然都是各自所在医学领域的翘楚，也是许多病人们几经辗转的最后希望。很多时候，他们只被记住是医生，病患没有心思去看白袍下的血肉之躯——手术做到半夜，凌晨3点才挨到床，第二天7点要准时出现在办公室，疲累得无处言说；做了种种努力，仍不能妙手回春，相处了2、3年的病人最终去世，一切心血付诸流水。

在医患两边，信任与了解可能是当下最稀少和昂贵的东西，却又是战胜癌症的必需品，在这个人类疾病史上最令人畏惧的魔鬼面前，这样的必需品与生存率成正比。

生死两重天

55岁的张晓东是北京大学肿瘤医院消化内科的主任医师，一名壮实的中年男子进进出出找“张主任”。门诊助理请他再等一会儿。男子略有不满，竭力稳了稳心神，去登记病例:“腹部特别胀，便秘了一个多月”。之前在北京另一家医院的消化科做了CT检查，没有发现问题。他不放心，忧心忡忡地来了北京大学肿瘤医院。

20分钟后，病人们期盼的“张主任”一阵风似的卷进门诊室，她在微博上拥有10万粉丝，每日都有病患慕名而来。狭小的诊室可容人的空间也就8平方米，最多时挤进了15位病人和家属。张晓东的两位助理分坐在一张桌子的两端，做初步问诊病人和记录病历的工作。张晓东则在这两端快速挪动，有时干脆站着为病人分析病情和治疗方案。“每天要在短短的5分钟左右，把一个复杂的肿瘤给一个神智恍惚、心情沉重的人讲到大概明白。”

焦虑不安的中年男子拍打自己微胖的小腹，担心里头藏着一颗肿瘤。他不断提起家里十多岁的孩子，诉说“害怕有个三长两短”。张晓东查看一番后认为，男子几无可能是肿瘤，可能是胃炎。男子长嘘一口气，离开时连声说“那就好”。张晓东抬眼笑了笑，补了个注解：“吓的”。

这样欢喜的结果在肿瘤医院的诊室并不多见。周四的这个上午，张晓东总共接待了30多个病例。来诊者操着全国各地口音的方言。很多是由家属带着病人的资料过来，病人自己没有到场。从食管癌、胃癌、肝癌到结直肠癌，大多数病例是晚期癌症病人。

一对中年夫妇进来后，张晓东跟他们聊了10分钟。在4个小时30多个病人的门诊中，这样的交流堪称漫长和奢侈。

这对夫妇的儿子得了乙状结肠腺癌，才21岁，已经是腹腔广泛转移。张晓东是他们最后的救命稻草。张晓东轻声细语地和他们交谈，期间一位先前问诊的早期肿瘤病人回到诊室，反复插话自己的病情。张晓东终于发了脾气，扭头呵斥：“我这在给病人做交待！你让我把话说完！”

与其说是交待病情，不如说是告诉这对夫妇准备后事。她缓缓地劝慰:孩子的肿瘤已不可治。再进行化疗，能延长的生命极为有限，家庭要考虑到沉重的经济负担。

母亲仍执着地念叨，向张晓东确认每一项疗法可能带来的希望。直到10分钟后，她似乎意识到自己的挣扎已是徒劳，也再无话可问，只是呆坐在小板凳上不动，望着诊室的窗外，眼眶渐红。旁边的父亲一直沉默，直至张晓东起身，开始为那位不礼貌的病人再一次解答病情，才拉起已经哽咽的母亲，默然离开。张晓东望过去，有心无力:“21岁的病人，这个年龄的瘤子非常罕见，也非常恶性，我们一般都不建议治疗。”

整个周四上午，绝望的号角不间断地在这间诊室吹响。虽然名为“肿瘤”医院，但这里接收的病例绝大多数都是恶性肿瘤，也就是癌症。问诊病例里只有一例良性肿瘤。很多病人的肿瘤已经广泛转移，从外地辗转来此。北大肿瘤医院80%的病例来自北京以外的全国各地，作为国内顶尖肿瘤专科医院的医生，张晓东和她的同事们所做结论，一定程度上意味着对肿瘤病情的终审判决。

“海马”的80个小时

相比于专注恶性肿瘤治疗的内科医师张晓东，北京协和医院刘海元医生的门诊氛围整体上显得“轻松”许多。作为中国最负盛名的大型综合医院，协和的妇产科设有专门收治恶性肿瘤病人的专业组。40岁的妇产科副主任医师刘海元不属于该组，虽然他也收治恶性肿瘤的病人，但病患以良性居多。

周三的上午门诊，刘海元要在4个小时里看40个病人，60%来自外地。他声音低沉，语速缓慢，在跟患者提出方案和做出解释之后，补上一句“好吗？”或者“听懂了吗？”上午门诊9点以后，他一般拒绝病人加号，因为“下午总是排满了手术”。

几乎所有的妇科良性肿瘤以及大部分恶性肿瘤都可以通过“腹腔镜手术”治疗，刘海元的这种手术能力广受协和医院妇产科同事的认可。传统手术开腹的切口一般在10到20厘米，患者恢复慢，疤痕长。腹腔镜手术则是一种微创手术，通过几个1厘米的小切口，配合管道和镜头进行。刘还掌握了比传统腹腔镜更高阶的手术操作。通过单孔腹腔镜，他可以只从病人的肚脐眼开一个小切口完成手术。

“协和妇产科只有两人掌握了这项技能。”刘海元告诉记者，单孔腹腔镜手术并发症少，病人在术后两天即可出院，不留疤痕，尤其受女性病人喜欢。刘的同事将刘海元唤作“海马”，因为在他的手术间隙，手术室里总响起呼叫：“海大夫马上就到”，这是有同事呼叫他过去帮忙完成一个棘手的操作。刘海元就要在走廊两侧的不同手术室房间切换。

周三，刘海元12点以前结束了门诊，他和助理们都有稍宽裕的午饭时间。“今天居然能在中午12点前结束。门诊最晚到过下午一点半。”但在去医院食堂吃中饭的路上，刘海元被电话提前叫往手术室。这是一趟3个腹腔镜手术的连轴转，期间还帮同事料理了1个宫颈癌病人的手术。等他走出手术室大门，已经是晚上9点。

“手术常常做到没有疲劳感，就像机器人一样。但就是手术钳子，也都会累吧。”事实上，刘海元这天的手术的确用坏掉了一把钳子。而上周，他连一个单孔腹腔镜手术都没有做—单孔腹腔镜手术操作对手的负荷很重，而他“手关节炎上周犯了，做手术累的”。

妇科生殖系统恶性肿瘤多发，宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌臭名昭著。一台宫颈癌的手术一般要花上3个小时，一台卵巢癌的手术要花上5个小时。麻烦点的病例7、8个小时也有可能。

肿瘤的可怕程度已经在公众的内心扎根。即便是早期妇科肿瘤，仍会对病人造成巨大的心理压力。刘海元说，在手术取出肿瘤做病理检查前，不能100%确定肿瘤是良性还是恶性。“早期的一级病变，按理说80%会自然消退，可以先观察再说，但很多病人一定要手术切除。”

晚上10点，刘海元在手术休息室吃完一份外卖的晚餐，回到妇科病房，开始做这一天最后的一轮查房。刚走进病房，护士就告诉他赶紧给家里“领导”回电话。他的妻子10个小时联系不到丈夫，着急了。

刘海元和同事们开玩笑:“我们一周工作80个小时。陪彼此的时间比陪家里老婆还多。”

医术的尽头作何解

门诊是中国医生的共同痛处。中国最大医学从业者网站丁香园的一份调查显示，在中国，门诊患者的平均接待时间只有5分钟。在美国，这个数字是15分钟。&quot;5分钟对于肿瘤患者，显然太少了”。刘海元说，“我们现在希望出一个专科门诊诊治肿瘤病人，一个上午约10个患者，每人有20分钟，可以和病人比较透彻地沟通。”

在他的经验中，海外许多国家一个上午的肿瘤门诊可能只有5个病人，每个病人来的时候拿一个小本，他问的所有问题大夫都要回答，病人和家属可以深入交流，大夫甚至能用道具展示给病人，肿瘤长在哪儿，应该怎么切除，必要时甚至可以放录像。

但在中国，刘海元顶多能为需要手术的病人做到：画上一张简图，为病人解释肿瘤部位。画个圈，这是子宫。再画两根平行线，这是肠道。再点出病灶位置，简要介绍为什么需要手术，手术的难点在哪里。

肿瘤医院的专科门诊同样争分夺秒。张晓东就遇到过拿着小本来提问的病人，上面罗列几十个问题的小本，张晓东说，“很遗憾，我顶多只能回答几个。很多患者在后面等着，把自己掰成八瓣也不够用。”面对超出自己医学知识的治疗方案，或是参杂了对医生的信任、家庭经济实力等各种因素，一些病人家属犹豫不定，甚至在诊室争吵了起来。张晓东有时直接摊牌，“给你们3个方案，A...B...C...你们自己出去商量完，回来再告诉我。”

尽管医术上与国外差距不大，但张晓东明言，从就医感受上来说，国内确实难比国外。她回忆自己在美国宾夕法尼亚大学医院血液与肿瘤中心门诊交流时的经历：舒适的诊室、充足的交流时间，门诊每每都是和谐、温馨的气氛。而国内的门诊，“数位患者及家属围着我，讲得我吐沫星子直飞，嗓音高八度，着实像菜市场卖菜的大姐。”

如此紧张而焦躁的门诊，冲突有时瞬间就爆发了。一名带着病历资料复查的中年男子在诊室里，冲着张晓东的助理恶狠狠一瞪。这是一个病人的家属，除了张晓东，男子已经同团队里其他医生都发过脾气。除了好言劝慰，张晓东也无计可施：“他的妻子得了胃癌IV期，脾气能好吗？”紧张而高强度的门诊，医生也容易疲劳和烦躁。一道帘子隔开的隔壁诊室，一片喧闹声中，一位男医生不知因何事生气，嗓门高了起来。

救命的诚实

中国大陆的许多环境下，一旦一个人被诊断癌症，就等于被判了死刑。这种宿命论的情绪，严重影响了癌症的有效治疗。

在田吉顺的经验中，最难的是与病人或者家属沟通。“因为在他们的信念里，全都是关于癌症负面的想法和信息，告诉他们诊断，只会引起更多不必要的担心，从而带来不良的结局。”尽管很大一部分癌症可以得到治愈，但由于缺乏准确认知，人们往往容易陷入盲目的恐慌，影响心态和治疗。因而在中国，很多癌症病人的家属向病患隐瞒了病情。

这一点植根于中国文化及社会背景，与西方发达国家不同。多位曾在海外求学或行医的中国医生告诉《凤凰周刊》记者，譬如中国人术前谈话签字是患者家属，这在美国医生看来不可思议。美国联邦法律规定，病人有权了解自己的病情，医生不能以任何理由隐瞒。“知情同意”已是国际公认的现代医学伦理基本原则。

告知家属，但隐瞒病人，这种做法既剥夺了患者本人对病情的知情权，也将患者摒弃在自身的治疗决策之外。在癌症治疗领域，不乏知名医生和专家对这种通行于中国的做法提出异议。北京协和医院妇科肿瘤领域的教授万希润就强烈反对隐瞒患者的做法。在他的行医生涯里，“我从来都会告知家属，患者必须知情，否则就另请高明，我不能容忍我的患者被瞒哄。”

一位癌症患者的家属曾带着病历找到万希润。这是一例宫颈癌I期的中年女性患者。病人在外地医院做了宫颈癌根治术及盆腔淋巴结切除术，保留了卵巢。这属于宫颈癌I期患者的标准治疗，符合治疗指南。手术病理结果提示，淋巴结有转移癌，按照治疗指南应当予以放疗。

“但是，这位患者却采用了并无循证依据的中药化疗。”万希润撰文记述下了这个病例，“之后，肿瘤复发——化疗——各种毒副反应——无望，患者来到了协和。”

万希润熟悉病历上的外地医院，也熟悉该院的几位大夫。他心存疑问，一度怪罪到该院的大夫：都是搞肿瘤的，怎么可以如此不规范呢？他开始试图斟词酌句，告诉家属有关患者的现状和建议：“这种患者的治疗，通常在我们医院是要在术后进行放疗的……”

然而，家属打断了他：“大夫是让我们放疗来着，我们怕病人受不了。她根本不知道自己是这病，我们告诉她是良性的。我们怕放疗损害太大了，而且她会知道是恶性的，心情不好会加重病情。我们就没同意放疗。后来，有个病友说中药HC素化疗效果好，我们就去打了4个疗程HC素”。

“这种家属实在是太常见了。从看病的一开始，就想方设法瞒哄患者，让患者对于自己的病情懵里懵懂，摒患者于自己的治疗决策之外，惨忍地剥夺患者对于自己命运仅剩的些许把握。”万希润感叹：“如果那位患者是知情的，能够和医生良好沟通，也许她会选择符合循证的治疗，也许其结局就将完全不同，起码她可以自己选择人生。”

北京大学肿瘤医院教授顾晋也在数十年的行医生涯里目睹，大多数中国家庭对癌症的第一反应都是隐瞒。顾晋有撰写博客的习惯，他的博客几乎每一页都有文章阐述自己的观点。他的态度同样明确：坏消息一定要告诉病人，哪怕是癌症。

这不仅因为大多数癌症可以治愈，得了肿瘤并非想象的那样可怕。也因为许多心理健康的肿瘤病人对坏消息的承受力远比人们预料的强。

告知癌症病情是一项沟通技术活儿。万希润也认为，具体到病情告知上确实需要一定的技巧，要循序渐进，让患者了解病情又不至于惊恐万状甚至完全悲观绝望。但是，无论如何不能剥夺患者的知情权和决策权。患者不了解病情，更加难以配合抗肿瘤治疗。

“逐渐地把坏消息传递给病人可能更有利于临床的治疗。健康的心理造成了康复的病人。”顾晋认为，“当人们坦然面对肿瘤的时候，原来的压力就已经变成了战胜肿瘤的动力了。”

这一点得到了一些癌症病人的认可。2015年4月，在中国医学科学院肿瘤医院的第21届全国肿瘤防治宣传周预告之防癌健康咨询现场，除了大规模问诊的医生，还有十多位肿瘤康复的病人与各地的就诊者交流病情，介绍经验。他们中多人告诉《凤凰周刊》记者，作为癌症的“过来人”，他们绝对反对向病人隐瞒病情。

“当病已经成事实，躲也躲不了。”一位满头银发的老人1994年被确诊为直肠癌，已经生存了20多年。他建议一位前来寻求安慰的癌症病人家属，不要向患者隐瞒罹患肿瘤的事情。即便是难以治愈的晚期病人，一些肿瘤医生也不建议隐瞒。顾晋回忆了一个50多岁，结肠癌，手术后复发，广泛转移的女病人经历。她在后期的一次就诊中，激动地抱怨身边的亲人，不应该瞒着自己。“我以为术后就好了。我还干许多活！做饭，料理家务。你们为什么不告诉我？”

“这种隐瞒的结果是更加的痛苦，无法弥补的伤痛。”顾晋说，家里人虽然也有苦衷，也是为了病人好，也会感到委屈。但他们真的不了解作为病人的感受，晚期病人需要了解真实的病情。他们要安排许多事情。这一点常人是不理解的。

有时治愈 总是安慰

病人和医生有共同的愤怒，也有共同的疲惫。这疲惫来自肿瘤病情本身，也来自当下糟糕的医疗环境。“这不是我能解决的问题，这不是大夫能解决的问题”，刘海元需要不断在门诊时向他的病人解释：为什么病人挂不上其他科室的号，病人影像学检查需要排长期的队，病人的床位找不到着落。

一位女病患被轮椅推了进来，两条枯枝一样的腿耷拉着，默默地不说话。她盆腔里长了包块，协和血液科推荐来妇科门诊。刘海元高度怀疑是血液系统肿瘤，但骨髓穿刺，病理活检并没有找到癌细胞。家属要求手术，但病人现在高烧40度，无法进行麻醉，手术不可行。女病人听着听着，泪珠就滚了下来。刘海元也很发愁，想了半晌，还是推荐病人去介入科，做B超，CT检测。“如果各个科室能有更顺畅的合作机制，病人的就医感受就会好很多。”

无论有多少无奈，每遇到可治愈的病例，医生们都获得巨大的成就感。“谢谢你，大夫。”这句话就是刘海元经常在查房时的强心剂。晚上病房幽暗的灯光下，一位手术后的病人还没睡着，看到刘海元，他眼睛里闪出一抹亮色。“刘医生，你真棒。（手术）只有一个孔。”这是刘海元给病人的惊喜。由于手术中途存在调整方案的可能，他事先并不会告诉病人，会采取单孔腹腔镜手术。

保留女病患的生育能力，则是刘海元在妇科肿瘤手术上另一项引人瞩目的成绩。一个内蒙古的初中小女孩患了生殖细胞肿瘤，当地医院建议手术把卵巢全部切除。刘海元的手术方案只切除了一侧有肿瘤的卵巢，为女孩保留了生育希望，迄今女孩肿瘤仍未复发。

成功的病例总是带来更多的希望与信心，对医患双方均是如此。张晓东对最近接手的一个病例深有感触。一位病人患有结肠癌，CT照片显示肺部也有问题。按照肿瘤医生常常绷紧肿瘤的那根弦，看什么都是癌，本来很可能判断成“肠癌肺转移”，但经过北大肿瘤医院的多学科综合治疗团队（简称MDT）分析，动员了从消化内科医生、影像科医生，到专长于胸部疾病的医生，“讨论后考虑霉菌感染的可能性大。经过抗霉菌治疗的确有效。这就避免了一遭晚期癌症的判断失误。”消化道肿瘤MDT项目每周一次，要讨论7、8个复杂的消化道肿瘤病例。与会者除消化内科肿瘤医生外，还包括外科、肿瘤放疗科、病理科、影像科的医生等。多学科的合作讨论促进了不同学科间彼此的合作和相互学习，也保障了患者治疗的连续性。

事实上，中国病人能在国内接受的最好肿瘤治疗，在北京大学肿瘤医院和北京协和医院这一级别的医疗机构已属于顶级。在张晓东的经验中，受益于药物进展和综合治疗理念，像结直肠肝转移、肺转移的病人，5年生存率近年已经提高了10个百分点。

每当门诊碰到预判生存时间极为有限的病例，张晓东仍不得不建议病人家属放弃进一步化疗的念想。癌症就是一个吃钱的怪物，没完没了，至死方休。考虑到病人家庭的经济实力，对于一些普通家庭而言，避免过度治疗，“在家休养”、“服用止痛药物”似乎是更明智的选择。

很多肿瘤医生都持有同样的看法。作为中华医学会肿瘤学会主任委员，北大肿瘤医院的顾晋教授在结直肠肿瘤领域的造诣声名显赫。面对诸多晚期癌症病人，他也常常无力回天。顾晋的博客几乎每一页都有文章，记录这种“放弃治疗”的门诊故事。

一个病人母亲罹患结肠癌，全身转移。家属带着老妈到处求医，使用了多种药物，包括分子靶向药物，但是效果都不满意。老人家被化疗做得苦不堪言，家属们奔波得精疲力尽。顾晋写下一篇名为《有时候，放弃也是治疗》的文章：“我不建议再用药物，可以休息一下，让老人缓一缓，家属也歇一歇。”

“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。这是美国撒拉纳克湖畔特鲁多医生的墓志铭上的一段话，很多中国的肿瘤医生也喜欢引用这段铭言。人类对抗肿瘤的道路依旧漫长，即使重生的希望，也伴随着痛苦艰难。因而帮助与安慰的价值常常超越了治疗本身，带去更多的动力和温度。

人头攒动的诊室前，患者的每一次求治都带着切切渴慕的冀盼与无法言说的颓丧，医生的每一次问诊也都伴着周而复始的倦意和重头再来的坚持，一张诊台的两边，可能有互相的温暖，也可能隔了万水千山。事实上，大部分肿瘤医治成功的案例，都需要一位好大夫和一位好病人，彼此信赖，互相支持。

希望站在肿瘤诊台前的每一个人都得着安慰，无论你身处哪一边。

祛魅癌症

记者／赵新宇 曾鼎

人人谈癌色变，却又对癌症及其治疗误解深重。每一个误区，都可能是致命的陷阱。重新审视癌症，澄清各种误解，方能带来更多生机。

北京大学肿瘤医院的大门内外，是两个世界。一侧门内，汇集了中国一流的名医。一侧门外，三五成群的妇女向路人发放传单和报纸，上书“抗癌神药”、“中华抗癌秘诀”。

在这座中国最顶尖的肿瘤医疗机构旁，伴生着最荒诞离奇的偏方奇术，使得在对抗癌症的征途中，有人花费巨大的财力和精力，寄厚望于前者，也有人在旁门左道上孤注一掷。这场与疾病的对抗复杂与惨烈程度前所未有，既交织着希望与生机，也充满了误区和陷阱。

癌症作为一种恶性肿瘤，也是一组可影响身体任何部位的多种疾病的通称。人类所有正常细胞都带有上百个致癌基因前体，一旦发生基因突变，它们的邪恶一面便由关闭转为打开，开始破坏细胞的正常功能。

癌症特征之一是快速增生的异常细胞，此外，某些突变帮它开启了超常的转移能力，赋予它独霸血管输送营养的机能。这些能力帮癌细胞在宿主体内开疆拓土，让它们能够适应各种不利的生存环境。结果，癌症破坏的不单是原生部位机能，它还会侵袭毗邻部位，或扩散到其他器官，后者即为癌细胞的“转移”，而转移是癌症患者致死的主要原因。

这真是充满讽刺，人类自古追慕破解细胞衰老的仙术，真正做到这点的却是杀人如麻的癌细胞——保存于研究所里的癌细胞，很可能采自上世纪50年代的癌症患者，它们的宿主早已死亡，它们却长生不老。比起人类，癌细胞更像是生物进化的强者，能够在诸般逆境中生存。

复杂的变化为癌症培育了不可计数的种类。不同部位的癌症，来自不同的基因突变，具备不同的特性，这意味着相差甚远的治疗和预后。而同一部位的癌症，也往往有诸多亚型，对一种亚型效果绝佳的治疗，对另一种亚型可能完全无效。如HER-2阳性的乳腺癌，即使在晚期，服用曲妥珠单抗也有很好的效果；而HER-2阴性的乳腺癌，哪怕还在早期，同种药物也多半徒劳无功。因此，我们很难根据一个人“罹患癌症”这样简单的信息就推断出他的预后。

由于癌症死亡率较高，大量悲剧故事强化了公众对癌症威胁和危险的认识，也模糊了癌症背后的复杂情况。癌症的原发部位、转移情况、分期程度，都事关癌症病人的具体治疗方案，以及之后的生存机会。

事实上，与癌症对抗存在着铁则：对付任何癌症，最好的策略都在于早发现、早诊断、早治疗。癌症有不同分期，癌症发展处于越早的阶段，临床治疗就拥有越多手段可以选择。一般来说，当它处于较早阶段，肿瘤较小、扩散程度较低时，外科手术治疗就会有较好的结果；而当肿瘤较大，扩散严重，尤其有向远处转移时，就往往只剩下放疗和化疗可行了。

癌症并非死亡判决

2015年初，号称“抗癌药代购第一人”的陆勇被逮捕的新闻引发全国关注，也第一次将“天价抗癌药”格列卫引入了大众视线。这可能是许多普通百姓头一次听说：这世上竟然还有一种癌症，其患者是单靠定期吃药就可以恢复常人生活。

格列卫治疗慢粒白血病当然只是人类抗癌战争中的一个特例，但“治愈”某种癌症，早已不再是天方夜谭。根据美国国立癌症研究中心的数据，2004-2010年，美国癌症患者的五年存活率达到69.4%，比60年前的35%几乎翻倍。

2012年，全球有超过3200万人处于“癌症幸存”的状态。尽管我们无法确知这3200万人的生存状态，但根据美国临床肿瘤学会在2013年发布的数据，该国1370万“癌症幸存者”中有68%是在五年以前就被诊断出癌症的，更有15%是在20年前就被诊断出癌症。也就是说，有相当数量的人，曾经被癌症缠绕，最终却挣脱了魔爪，回到正常生活。

大多数癌症都不应被视为绝症。以美国数据为例，乳腺癌的五年存活率已经超过90%，2000年被诊断为乳腺癌的患者，84.5%都活过了10年。宫颈癌的五年存活率约为70%，直肠癌与结肠癌大约是三分之二，白血病约是60%，膀胱癌约为80%。当然，仍有不少癌症以其残酷的杀伤力而闻名，如胃癌的五年存活率就只有29%，肺癌是17.8%，肝癌是17.7%，胰腺癌更是只有7.2%。

在这些残酷的数字背后，一些乐观的信息被遮掩了（自然，那些乐观数字的背后也有其阴霾）。年轻人的数据会被老年人拉低，早期的会被晚期的所累。局限在原发部位的肺癌，有54%的五年存活率；局限性的胃癌患者更有64%的几率活过五年；未扩散的肝癌也有30%。这些癌症的死亡率居高不下，不仅是由于它们难于治疗，更是因为它们难于早期发现——其中困难，包括缺乏早期筛查的技术，和早期筛查需要承受较大的痛苦。

因此，人类对癌症的战果分散在包括治疗在内的多个层面，它们合而为一才改善了癌症患者的生存几率。即使是医学最为发达的美国，如果视觉局限在临床治疗，观察到的欣喜也相当有限——肺癌五年存活率显示，近30年来，医学在“治疗肺癌”上的进展没什么可以乐观的；而肺癌的患病率则呈现喜人的倒U形曲线，它曾一度攀升，到上世纪90年代初逼近到万分之七的顶峰，此后一路下滑，现在约是万分之五点五，今后会变得更低——这是健康生活习惯的巨大胜利。

标准治疗方案是生存首选

医疗进步至今日，癌症即使不难治愈，患者也将从此跟死亡的概率打上交道。那是一种非正常的状态，就像被按在了生死相隔的窗玻璃上，无论这扇玻璃多么坚固，他都可能变得比别人更脆弱、茫然。

应对这场不幸，除了某些特殊类型的癌症适用基因靶向疗法，手术、放疗和化疗仍然是治疗癌症的主流方案。

这世上并不存在完全的“不治之症”，除了治愈，癌症治疗的目的还有延长生存时间与提高生存质量，临床医生并不会全然无视患者的痛楚，相反，在美国临床肿瘤协会评选的50年来癌症治疗五大进展里，止吐药就位列其中。许多替代方案，如民间秘方、生物疗法（也称细胞疗法）……都没有经过科学的验证，不能取代医院的标准疗程。

在这个疗程中，手术可能是大多数患者必须经过的治疗方式。手术刀可以把癌变的组织切除，有时也需要清除附近有癌细胞转移的淋巴结。手术的局限也一目了然：无论外科医生的技术多么娴熟，他都极可能漏掉已浸润到邻近组织和通过血管、淋巴管扩散到其他器官的癌细胞。很多时候，即使手术切除了已知的癌变组织，患者也还得经历放疗或化疗的辅助治疗，以追求检测到身体的“正常指标”为终点。

放疗则是以高能量的放射线杀灭体内的癌细胞，一般适用于局部癌瘤。在手术切除存在较大生命危险，或手术切除与放疗效果相近的情况下，临床医生多会优先采取放疗。

这是一把有名的双刃剑，用于治疗癌症的放射线，本身就会致癌。因为放疗选择的照射量是可控的，确保它的疗效远远大于其副作用。当然，真正承受放疗的患者需要打起十二分的勇气，这个充满痛苦的历程，包括严重的恶心、呕吐、全身疲惫耗竭、食欲不振，暴露于射线的器官也会出现暂时的功能失调。在难过中坚持到底是必要的，半途而废会使过去所受的艰辛都归于徒然，除了用精神力量支持自己，接受放疗的患者也可以要求医生采取措施减轻副作用。

1956年，华裔科学家李敏求因为坚持用氨甲喋呤将一位子宫膜绒毛癌患者的HCG指数降到零，遭到美国国家癌症研究所制度委员会“擅自做人体试验”的指控而被开除。几年后，人们才意识到李敏求的做法是正确的，而他的执着促成了医学史上第一次用化疗治愈恶性实体肿瘤。

李敏求的坚持固然可贵，美国国家癌症研究所的谨慎也不无道理。化疗使用的都是剧毒药物，既杀伤癌细胞也杀伤正常细胞，科学家在对治疗机理了解不足的情况下试探这些危险的毒物，曾被讥讽为“不懂万有引力定律就想登上月球”，然而，他们的患者却不可能等到他们按部就班地探索“真正合理的疗法”。化疗取得的成就是李敏求式“人体试验”的结果，纵使在化疗风险已高度可控的今天，中国抨击化疗的舆论仍随处可闻。

化疗利用某些化学物质阻断细胞分裂的毒性来对抗快速分裂增殖的癌细胞，副作用自然不可避免，但它的实施建立在正常细胞反应比癌细胞小得多的基础上，其损伤也大多是可以修复的。现有的成熟化疗方案都是经过了严密的安全性与有效性检验才用于临床，并不存在“得不偿失”的问题。与放疗相似，化疗过程中会经历一系列的剧烈痛楚，但医生会事先根据对不良反应的预测计算合理的药物剂量，并在疗程中积极采取辅助措施，由于严重副作用而需要中断化疗的情况并不多见。

警惕“神药”陷阱

除了传统手段，中国的其他癌症疗法目前鱼龙混杂，一些宣称能够奇迹般治疗癌症，尤其是宣称能够治疗所有类型、部位癌症的疗法，极可能是骗局。

“患者对癌症的认识误区太多了。”北京大学肿瘤医院主任医师张晓东一直以微博等平台为阵地，传播肿瘤知识。《凤凰周刊》记者从医院门口揣来一摞“抗癌”传单和报纸，包括某保健品“灵芝孢子油”神乎其神的抗癌宣传。张晓东很干脆地评价，“都是骗子。”

北大肿瘤医院结直肠肿瘤医师顾晋也一直在博客中宣传“科学抗癌，远离庸医”。此前他曾关注，复旦大学女博士于娟在罹患乳腺癌后，接受“神医”饥饿疗法致病情恶化去世。在顾晋的行医经历中，他的一个好朋友的父亲，手术后非常好，但也是轻信了某庸医的“饥饿疗法”，一个月，病情急剧恶化，最终不治身亡。

面对癌症病魔，人们容易陷入对手术、放疗和化疗的恐慌。许多病患及家属缺乏常识，急于“治愈”，那些建议不治疗、放弃放化疗的言论又很容易打动人心，因为人性本来就是趋乐避苦，怕苦怕痛，总希望来个仙丹妙药，奇迹般地解除病痛。

2015年4月，中国医科院肿瘤医院门口附近，有人向路人发放一本癌症治疗指南。这本红色小册子总共200页，显示出品单位是“沈阳抗癌止痛研究所”。除了40页抗肿瘤基本知识外，160页的内容在介绍沈阳抗癌止痛研究所的专家、治癌方法、药物等，还包括宣称大量采用这些治疗起死回生的案例。这本小册子介绍了“蓄积释放法治癌七大核心机密”、“要想治癌疗效好，脊柱必贴拔癌膏”、“21世纪抗癌新突破——‘三合一自然疗法’初探”等。

这样的宣传营销至少已经进行了10年。打开国内某主流搜索引擎，前5页搜索结果中，该机构的官网信息占据大多数。只有一则负面新闻夹杂其中。这则报道来自2005年北京的一家本地报纸，其内文描述同今日如出一辙。报道称：医科院肿瘤医院门前“免费赠书”，实为卖药做广告，内容神乎其神。全都是吹嘘某某药品疗效如何神奇，还言之凿凿地列举出一大堆吃了该药品起死回生的病例，令很多患者上当受骗。索书者同样要在一张巴掌大小的表格上留下患者姓名、地址、电话，“以后再有免费书籍时好邮寄”。

该报的暗访显示，该研究所所谓的驻北京抗癌咨询处就设在招待所，一个专家一间房、一个屏风一张床。等不及“总部专家”的意见，见不到患者，咨询处就熟练开千元药方，几盒拔癌膏、祛癌散，而且是“邮购卖药”。这些所谓的抗癌药，自然在国家食品药品监督管理局的权威药品数据库中查不到，其宣称的相关医疗机构也无法在当地卫生局查到。

点进一些网帖，这种与假药的交锋和上当受骗的倾诉随处可见。论坛里一边有人发帖问：“沈阳抗癌止痛研究所是不是骗人的?”一边有赞同数最高的回答：“不是的！！”

同时也有网友锲而不舍地在评论里提醒：“我妈妈用沈阳抗癌止痛研究所的药半年，没有任何效果，反而耽误了治疗，望三思！！”或者“千万别信这些，根本治不了病，我家人就是被沈阳那个医院害的，一定去大医院规范治疗。”

真假难辨的信息在各种靠谱和不靠谱的路径中传播。肿瘤医生张晓东也未能免于遭遇这种尴尬。2014年6月11日，北京某都市报健康版块的抗癌专栏曾刊出对张晓东的专访。这篇报道占据了报纸上方的半个版面。报纸下半部却紧邻着一则广告，正是曾被食药监管部门处罚过的前述抗癌保健品“灵芝孢子油”宣传。

隔离癌症的捷径

癌细胞相当任性，由于它经过数次细胞突变才生成，因此也存在一个明显的弱点：发生和发展异常缓慢，可能要花上数十年。在这数十年间，多个癌症诱因激活了一个又一个致癌基因，就像是投掷通往死亡的骰子，每一次突变都只在一定概率下发生。如果能远离这些癌症诱因，也就能让掷骰子的速度慢下来，从而以较大的概率避免癌症的发生。

科学家在对癌症研究极有限的时候就已经捉住了最大的癌症诱因——吸烟。这个随瘾君子吞云吐雾而飘浮空中的幽灵不但是最常见最泛滥的致癌物，还直接与现有医学技术最束手无策的肺癌、胰腺癌等“绝症”挂钩。

吸烟是增大肺癌风险的主要因素，根据美国卫生总监的报告，吸烟女性患肺癌的几率比从不吸烟的女性大25.7倍，在男性方面这个对比数字是24倍。美国癌症协会更是认为，单在2013年一年，就有174100例癌症死亡是单纯由吸烟引起的。

在中国，宣传戒烟更容易取得事半功倍的抗癌成果。2013年，中国成年男性的吸烟率是45.3%，而美国是17.2%。吸烟率的差别让中国和美国负担了不同的最常发病癌症：在美国，男性患病率最高的癌症是较易治愈的前列腺癌；在中国则是预后极差的肺癌。2013年，中国甚至是全世界唯一一个女性最常见癌症也是肺癌的国家，而中国女性吸烟率本低于美国，二手烟难辞其咎（虽然空气质量也要承担一部分责任）。患癌病种的区别，正是导致中美癌症死亡率差距的最主要原因。

在中国国家主席习近平的推动下，从2015年6月1日开始，北京所有室内公共场所都将百分之百禁烟。这一举动在国际上获得普遍赞誉，为了表彰北京在严格控烟立法中的领导力，世界卫生组织特别授予北京市“世界无烟日奖”。

另一种有效防御措施是定期进行针对性检查，尽早发现癌症或它的先兆。因此，当年龄增长到具有一定患癌风险的岁数时（或接触致癌物较频繁者），有必要按时接受癌症筛查。

早期筛查对降低女性癌症死亡率居功至伟，无论是针对乳腺癌的临床乳房检查和乳房X线拍片，还是针对宫颈癌的巴氏涂片筛查，都对及早发现这些女性常见癌症大有裨益。不分男女袭击的结肠癌，定期的粪便检查和结肠镜检查也极有意义。至于肺癌这种较难早期发现的癌症，也不宜听天由命，美国癌症协会就建议55-74岁的人群定期接受胸部低剂量CT检查。

健康的生活习惯和定期健康检查已被证明是行之有效的防癌措施，之于多数中国大陆居民，也是简易可行的方式。

基因组测序开启医疗新纪元

记者／曾鼎

华盛顿大学研究癌症的博士卢卡斯·沃特曼罹患有白血病。

2003年被确诊时，沃特曼年仅25岁，将要从圣路易斯的华盛顿大学医学院毕业。命运的齿轮突然错开一格，沃特曼被迫离开医学院，拖着病躯挪至医院。历经两年的强化和维持化疗后，沃特曼似乎痊愈了。但就在距当初发病的5年后，白血病突然再度发作。研究表明，白血病患者复发，生存几率只有4%～5%。幸运的是，在接受来自弟弟的骨髓移植后，沃特曼又顺利地度过3年。

2011年，沃特曼病情第三次发作。这一次，甚至连存活几率的统计都没有了。医生虽施以化疗、骨髓注射等治疗方案，结果均宣告无效。沃特曼的病情迅速恶化，没有任何已知的手段能治好他。

这时，沃特曼在圣路易斯华盛顿大学基因组研究中心的同事们出马了。他们成功申请将沃特曼纳入一项研究项目，计划通过分析导致其患上成人急性淋巴性白血病的基因来制订新的治疗方案。癌症由体细胞基因突变诱发，但此前，还从未有人彻底研究过上述癌症相关基因变异的形成。通过对沃特曼的癌细胞和正常细胞的基因组进行完全测序和比较，研究者们试图弄清楚，沃特曼的基因究竟是哪里出了问题。

接下去的几周时间里，沃特曼的同事们全力投入这场生死营救中。华盛顿大学里26台基因测序仪器中的一台，以及一台超级计算机，为沃特曼昼夜不停地运行。奇迹真的发生了！研究者们找到了元凶：一个正常基因FLT3表达过于活跃，刺激了沃特曼癌细胞的快速生长增殖。更令人欣慰的是，他们找到了一种可能抑制问题基因表达的新药，这种新药之前只被批准用于治疗晚期肾癌。沃特曼成了第一个用这种药治疗白血病的病人。

目前，经历九死一生的沃特曼病情已有好转。没人敢说他已经得到治愈，但至少，沃特曼度过了去年的危险期，依旧活于人世。

全基因组测序彰显神奇

沃特曼的救命稻草是一项名为“全基因组测序”的技术手段。人体基因组由23对染色体组成，含有约30亿个碱基对。通过使用高通量测序仪器，个人的基因组所有碱基对信息可以一次性全部检测出来，也就是全基因组测序。癌症形成的起因是，体细胞发生基因突变，在与正常体细胞生存竞争的过程中胜出，最终变成长生不死的癌细胞。癌细胞无限制增殖，最终导致肿瘤的发生。但从癌症形成的基因层面分析，同样患有乳腺癌，某位女性的成因可能不同于其他女性，但或许却与某位男性的前列腺癌或肺癌存有共通处。也就是说，癌症相关基因的突变可能具有某些共性。

研究人员期待，借助于全基因组测序这种新手段，人们最终能摸清每个癌症病人的基本状况，并逐一设计个性化医疗方案。随着基因测序价格的大幅降低与基因研究领域的爆炸性发展，医学专家希望针对癌症的基因筛查成为常规。如同对病人进行血常规检查以确定能对抗感染的抗生素一样，基因组测序将来也能确定可以治疗癌症的药物。华盛顿大学基因组研究中心助理主管蒂莫西·雷博士向《纽约时报》解释他们对沃特曼的基因组测序工作时说，对付癌症的关键在于找到病因，“过去40年里，我们一直在把指挥官派到没有地图的战场上。现在我们正在做的，就是描绘地图。”

事实上，已故的苹果公司前掌门人乔布斯当初对所患疾病束手无策时，就曾联系医生进行过基因组测序和分析。乔布斯的传记透露说，这花费了他10万美元。乔布斯罹患的，并非此前广泛见诸媒体说法的“胰腺癌”，而是一种极为罕见的胰岛细胞瘤。全美每年新发的病患只有约3000例。据乔布斯传记的作者艾萨克森透露，乔布斯当时是世界上仅有的20个完成个人基因组测序的人之一。乔布斯本人也曾对此抱以巨大期望，他称自己要么是最早击败癌症的人之一，要么属于最后一批死于癌症的人。

治疗上的耽搁最终未能使乔布斯逃离鬼门关，但全基因组测序在罕见病上的应用此后仍旧大放异彩。在中国科学院北京基因组研究所的办公室里，从事基因组研究近30年的研究员于军兴奋地指向一期学术期刊的封面。这是一项发表在国际《Science Translation Medicine》杂志上的研究，自2011年刊出以后广受称道。双胞胎姐弟阿丽克西斯和诺亚幼时被确诊患有多巴反应性肌张力失常（Dopa-responsive dystonia），这是一种罕见的遗传性运动障碍性疾病。长期以来，他们的疾病在药物治疗下都得到很好的控制。但3年前，13岁的姐姐阿丽克西斯突然出现严重的咳嗽和呼吸困难。医生并不认为这是由多巴反应性肌张力失常症引起，但却迟迟难以确定病因究竟是什么，诊治陷入僵局。

利用生物技术公司工作身份之便，双胞胎的父亲乔争取到为孩子进行全基因组测序的机会。整个测序研究耗资6万美元，耗时两个月。研究最终确定，这对双胞胎体内的SPR基因出现了突变。正常情况下，这种基因编码的酶会参与合成神经递质，而在姐弟俩身上是缺失的。病因一旦找到，药物治疗也就有了方向，姐弟俩迅速得到有效的治疗。这次全基因组测序在罕见病上的成功应用，被认为给未来精确解析罕见疾病的遗传根源带来新希望。事实上，由于罕见病病例稀少，不容易引起社会关注，研究经费和专家数量也很少，因而经常出现无法确诊甚至误诊的情况。

“精确医疗”的梦想

人体生理机制比任何已知的机器都更为复杂。人类个体间的典型差异表现在，不同个体基因组之间具有数以百万的差异位点。在这些差异位点中，至少有一万个已经知道具有改变生理的潜在作用。基因组内核苷酸水平很小范围的变化，都可能造成紊乱，比如感染疾病，对药物处理的反应。考虑到患者个体间的差异，对疾病的诊断和治疗，都将依赖于对遗传信息的认知。以美国生命科学委员会一份报告的话说，未来的医疗将变得“因人而异”，“量体裁衣”。

在测序技术的帮助下探究疾病和基因间的联系，仅仅只是第一步。“精确医疗”可以根据患者的基因型、基因表达和临床表现来针对性地选择药物、治疗方式和预防措施。最终，精确医疗甚至将以主动治疗取代被动治疗。根据个人遗传信息预测和健康状况检测，在病患症状出现前作出相应处理，从而改善健康状况。

2011年底，美国国立卫生研究院启动了“MedSeq”项目，拨款960万美元用于全基因组测序临床应用研究。该项目设想有两个方向：一个是针对健康人群的疾病预防，通过基因分析判断患病风险，进而采取行动预防；另一个则是针对已经患病人群的疾病诊断。美国国立卫生研究院期望借此规范基因组测序的临床应用，提前了解未来全基因组普及化可能带来的问题。

事实上，对某些基因进行测序已是临床上的常规检查项目。国内深圳华大基因公司的人士透露说，他们已经开展有单基因病、地中海贫血、新生儿耳聋基因检测。不过，“基因测序只是针对片段，”于军解释说，“它跟全基因组测序的关系，好比是汽车和动车，各有特定用途，在诊断市场上可能满足不同需求。但在精确医疗的构想中，全基因组测序是最终目的。”

基因组测序的爆炸式发展

让全基因组测序在普通人身上变得实际可行的，是急速下降的测序价格和更快的测序速度。10年前，人类全基因组测序的价格尚以千万计，测序时间还以年计，如今则是分别以万和日计。

“基因组测序现在是生物学里的大热门。Cell、Nature、Science这样的国际顶级学术期刊上，几乎每周都会发文，某某生物基因组又测出来了。10月底，美国农业部刚披露大麦基因组测序图谱，11月，中国科学家又宣布破译双峰驼全基因组图谱。有点不赶这趟就晚了的意思。”一位分子生物学博士生介绍说，基因组测序分为从头测序和重测序，分别针对基因组序列未知和已知的物种。在“人类基因组计划”首次完成对人类基因组序列的测定后，在药物研发、疾病研究和临床诊断领域，对个人进行基因组重测序的项目急遽增多。

基因组测序变得炙手可热，在时间尺度漫长的科研领域，几乎是朝夕间的事情。2001年，来自6个国家的超过3000名技术人员分别在16个测量中心、耗时10余年，绘制出人类基因组序列草图，所用总资金接近10亿美元（当初预计为30亿美元）。彼时，人类基因组计划运用的Sanger DNA测序技术隶属第一代。

据美国国家人类基因组研究所评估，在2001年进行个人基因组全测序的成本为9500万美元。从那时起，测序成本以类似电子学领域摩尔定律的轨迹呈现指数下降，这意味着测序成本每两年下降50%。到2007年春季，完成单个人体基因组全测序的成本仍要近1000万美元。就在此时，基于大规模平行测序和小型化分析的第二代自动测序仪的引进，使得测序成本以远远偏离摩尔曲线的速度下降。到2011年初，完成单个人体基因组全测序的成本据估计为2万美元，且继续急剧下降。

“1000美元1个人类基因组”的目标正是在此时提出，并被寄望于能在几年之内完成。国内基因测序服务行业人士向本刊记者透露，在中国测一套全基因组数据，现在需要3万元人民币左右。国外做一次全基因组测序，花费大约数千美元。

于军回忆说，人类基因组计划于1984年左右提出，彼时他才刚到美国。在他的博士毕业论文中，耗去六年时间，却才测了2万个碱基。到1993年，开始有全自动测序仪出现，但他在美国拿到最早一批DNA测序仪器时，“那些机器还很不好使。今天坏明天漏，毛病非常多。”从20世纪70年代末的噬菌体测序，发展至今天的人类基因组测序，基因组测序的工作流程也变得极其便利和简单。目前，国内为个人测一套全基因组数据，只需一两个月即可拿到结果。

尽管成本相比大多数临床实验检测而言，仍显不菲，但从全基因组测序成本的下降曲线来看，几年内测序成本无疑将降至许多常规临床诊断的价格范围之内。全基因组测序成本很快将比许多当前广泛需求的特定遗传检测更便宜，且测序成本相对于常规医疗保健的花销可以忽略不计。同时，对基因组序列的临床应用以及公众对其作用的认可将推动未来DNA测序的发展。

基因组测序的临床挑战

但全基因组测序面临的挑战也不少，除了未来可能面临与干细胞相似的法律、伦理问题，这项技术目前在临床应用上并非没有障碍。

一次全基因组测序的确可以发现所有的基因突变。正如双胞胎罕见病研究的论文作者之一理查德·吉布斯所说，在未来3到4年内，90%的单基因突变引起的疾病有望得到解决。但引起大部分疾病的过程都不是由单个遗传性缺陷所产生。它们往往涉及数百个基因的相互作用。以往，遗传学者都聚焦在那些独立且效应显著的主基因上，当这些基因出错时，其效应容易发现。然而，那些效应不明显的微效基因组合起来可能同样是重要的。

读懂这样一份测序诊断报告并不容易，这也许是临床应用上面临的最大技术难题。基因型和表现型之间的关系非常复杂，各种疾病的分子基础远未得到深入了解。基因组测序只是个开始：得到的基因序列是无数个小片段，就好像巨大的拼字游戏。真正费力的是找出哪些变异是重要的，这需要技术、经验和直觉。Illumina公司早在2009年就已开展临床测序业务，它于2010年推出的Hiseq 2000机器也是目前最重要的高通量测序仪。Illumina公司科学联络官Hambuch指出，只有很少一部分病人享有“全基因组测序”的幸运。“更多的情况是，通过测序发现，你的确患上了一种罕见的疾病，可惜我们没有办法帮到你。尽管这样能避免患者及其亲属去做更多没有意义的检查，节约医疗成本。”

《纽约时报》在2012年7月刊出的沃特曼白血病案例的确令人兴奋，但在同一期报纸上，它也讲述了另外一个令人心酸的故事。2010年夏天，一位身患癌症的老妇人贝丝·麦克丹尼尔病情急剧恶化。任职于基因测序公司Illumina的儿子麦克·丹尼尔博士开始使用基因测序及分析技术，试图作最后一搏。这场从基因水平对抗癌细胞的战斗一波三折，最终仍未能挽回母亲的性命。

从临床试验到迈向真正的临床应用，个体全基因组测序究竟何时能行，现在没人能够给出明确的答案。迄今为止，只有少量个体从全基因组测序中获益的实例，且大部分涉及的是非常罕见的疾病。Hambuch接受媒体采访时透露说，大约40%的病例能利用全基因组测序检测，能得出一个诊断结果。UCLA临床测序项目的医学负责人Wayne Grody也表示，接受他们全基因组测序检测的10位患者里，5人已经得到诊断结果。但也有遗传学家提醒说，目前掌握的病例数还太少，而且都是有选择性的病例，所以并不能为全基因组测序技术得出一个准确的确诊率。

事实上，个体全基因组测序在罕见病、简单遗传疾病和癌症等疾病的诊断和治疗才刚刚开始。更多要求大样本量的群组研究正逐步开展，以谋求足够坚实的统计学证据。例如，美国国家癌症研究院乳腺和前列腺联盟准备收集至少几千个病例，纽约一个力图解码1000位阿尔茨海默氏症患者的基因组项目正在进行；而在国际癌症基因组联盟（ICGC）的官网上，已能获取超过7000个癌症基因组数据。于军介绍说，在美国，测序中心在医院已有遍地开花的势头。

就在2012年12月，英国首相卡梅伦正式宣布，英国国民医疗保健体系将划拨1亿英镑，对患有癌症和罕见疾病的10万英国人进行全基因组测序。这项计划预计耗时3到5年，最终生成公共数据库，以帮助改善药物研发和临床治疗。英国也将成为全球首个将基因组测序导入主流医疗保健体系的国家。大规模的全基因组测序，正在缓缓开启医疗新纪元的大门。

（三）笼中病人

大陆千所精神病院调查

文/记者 周宇

2009年1月4日，中国疾控中心精神卫生中心提供的数据称，大陆各类精神疾病患者人数在1亿人以上。该中心的数据显示，全国至少有5600万各类精神障碍患者尚未接受过任何有关的医疗服务，即使是严重的精神疾病患者，每4人中也仅有1人接受过正规的精神科医疗服务。

2007年，国务院下发《关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知》，显示了北京对这一问题的重视：“目前，我国正处于社会转型期，各种社会矛盾增多，竞争压力加大，人口和家庭结构变化明显，严重精神疾病患病率呈上升趋势……精神卫生已成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题。”

《通知》还要求卫生、民政、公安、教育、司法、残联、共青团、妇联、老龄委等部门共同应对日益突出的精神卫生问题。

据卫生部《2007年中国卫生统计年鉴》统计，当年大陆有国有、集体、私营、联营等不同所有制的精神病医院共570所。此外，大陆还有19所精神病防治所(站、中心)和15所精神病收容所。三类共计604家。

但第二年公布的一份调研报告远远突破了上述数字。这份报告由卫生部疾病预防控制局专家作出，收录于《精神卫生政策研究报告汇编》。报告称，截至2006年底，大陆共有精神病专科医院645家，有精神病科的综合医院479家。二者共计1124家。

其后又有研究者称，上述官方数据其实都未能统计大陆的全部精神病治疗机构。

大陆精神病院分别隶属于卫生、部队、企业、民政、公安等众多系统。一位匿名的卫生部人士介绍称，卫生部有关精神病治疗机构的统计数据通常是“从卫生的角度”，一般不统计其他系统的精神病机构。

为获得更加全面的数据，一些研究者开始另辟蹊径。

2002年，上海精神卫生研究中心的三名研究者在查阅大陆之前两年间的公开资料和第三次全国精神卫生工作会议资料并进行分析后得出数据，当时全国共有精神卫生专业机构969家。

与官方分类方式不同，上述研究者将精神卫生机构按照隶属关系，分为卫生、民政、公安、部队、企业、私人、其他（综合医院等非独立机构的专科服务）七类。

七类精神卫生治疗机构中，至少民政、公安、部队、企业所开办的精神病院未被纳入卫生部的统计。专家的统计结果表明，截至2002年，上述几类至少各拥有精神卫生治疗机构123所、22所、20所和46所。

到2005年，大陆精神卫生治疗机构的数量继续飙升。大陆精神医学及心理学资讯网站“精神在线”经过对精神医学期刊论文作者所在单位进行统计后发现，大陆23个主要省份，拥有精神卫生治疗机构1336所。

这一统计数据包括了综合医院专门科室229个，综合医院心理科室126个，精神病院951家。此外，还有部队50家，公安系统31家，厂矿铁路114家以及民政系统的172家相关机构。

一位不愿透露姓名的统计者发现，众多精神病院分别被命名为第×人民医院、脑科医院、心理医院、安康医院、荣军医院、民政第×精神病院、优抚医院、荣康医院、康复院等不同名称。其中一些名称又被不同的系统共用。

综合上述多种统计数据，上述研究者推测，大陆精神病治疗机构或将超过1500个。

管理“双刃剑”

2004年，卫生部、教育部、公安部、民政部、司法部、财政部和中国残联联合发出《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》，对不同系统的精神病院进行明确分工。

该《意见》称：卫生部门所属精神卫生机构承担精神疾病患者的救治任务；民政部门所属机构承担在服役期间患精神疾病复员、退伍军人的救治，以及收容和治疗无劳动能力、无生活来源、无赡养和抚养人的精神疾病患者；司法部门负责被监管人员精神疾病的治疗。公安机关要对严重肇事肇祸精神疾病患者实施强制治疗，安康医院负责做好治疗工作。

1987年，公安部将大陆所属公安系统的精神病院统一改名为安康医院。当年公安部的一份《会议纪要》显示，安康医院“体制属于公安事业编制，同时在业务上接受卫生部门指导、监督”。

公安部的数字称，截至2002年，公安系统共有安康医院22所。截至2006年，民政部门也至少拥有复员退伍军人精神病医院83所。

1993年，时任公安部副部长田期玉讲话称，严重精神疾病患者肇事肇祸，直接影响社会治安的问题，值得高度关注。根据田当时的推算，全国有严重肇事肇祸危害社会治安的精神病人约100万。精神病人杀人、纵火、造成群众恐慌、“当众出丑”等问题困扰各地公安机关。这些问题促使公安部门决定兴办精神病院。

另一方面，民政系统担当救助责任。其职责最初只是收容社会上流散的“三无”精神疾病患者，实行终身供养和生活管理的封闭管理模式。1986年由于复员退伍军人中的精神疾病患者有增多的趋势，有关方面又增设了“复员退伍军人精神疾病疗养院”。

但在各系统精神病院发挥各自作用的同时，批评声也随之产生。

长期从事病人权益维护工作的北京爱知行研究所负责人万延海认为，建立复杂的精神病院体系是把“双刃剑”，体现“以人为本”思想的同时，也带有“社会管理”的意味。

大陆各省《关于预防和处理精神病患者非正常上访和危害社会行为的意见》通常由卫生、公安、民政、信访等部门共同作出。一些省份的卫生、公安、民政系统精神病院被要求积极配合信访、公安部门的收治工作。2008年底，某信访局网站一篇被媒体曝光的文章则称，对上访者，“公安机关依法打击一批，精神司法鉴定治疗一批……”

万延海了解到的情况是，民政系统的精神病院时常会在市容卫生检查时，被用来收容街头流浪者。而公安系统所属的精神病院则更容易为社会治理工作所用。前述公安部《会议纪要》规定，公安机关所属精神病院强制收治的对象包括有杀人、放火、强奸、爆炸行为的，影响社会安定，造成严重后果的等五类，并规定收治上述精神病人，都应经精神病司法医学鉴定。但在个别地方，这项规定经常不被遵守。

2000年初，西安市小学教师王恒雷被教育局和派出所以患有精神病为由送进西安市安康医院。强制治疗40多天后，警方才带王恒雷作了司法精神医学鉴定。王恒雷不服状告派出所、教育局和安康医院，一审获胜，但王在二审开庭前莫名猝死于当地的安康医院。

同一年底，女工孟晓霞状告西安市安康医院案开庭审理。此前的10年间，孟晓霞因为上访告状，先后6次被单位送入西安市安康医院。孟晓霞要求法院确认安康医院和公安分局的强制治疗行政行为违法，撤销此行政行为，并向她赔礼道歉。孟入院时同样未曾作过司法精神医学鉴定。

万延海也收集到一些案例，并总结出了其中的特点：“他们都是在爱你的名义下，剥夺了你的全部权利，理由是为了治病救人。”但相关专家则对万的资料收集，仅认为是管理中出现的一些个案，不具备普遍性。相关部门，也在就此进行普查。

滥用“收治”权的风险

另一令研究者们担忧的是，大陆各类精神病院强制收治精神病人的权力存在被滥用的风险。北京的法学界曾就此召开研讨会，一些网站也被建立起来试图引起人们的关注。

2008年6月，大陆媒体曾密集报道广州何锦荣案。

2005年12月，何锦荣和妻子（现已离婚）陈某在回家途中发生争吵。当晚在陈某带领下，广州市脑科医院工作人员来到何家。何锦荣称他被工作人员一拳打得鲜血直流，然后被“绑”起来送进了医院。

何锦荣称，无论他如何申辩自己没有精神病，也无法走出医院，他被强迫接受药物和注射治疗。何此时经营着数家公司，下属被迫不停地到精神病院来请他签署汇款、处理公司工作。何的母亲、哥哥等10多人曾多次去医院接他出院，均遭医院拒绝。医院称，出院必须得到陈某的同意。何最终将陈某和脑科医院告上法院。

何的遭遇并非个案。2008年10月，大陆另一家民间机构发布的100例非正常被关进精神病院的《案例汇编》称：“许多精神病院无视法律规定和医生职责……很少按医疗标准对即将入院者进行检查鉴定，经常剥夺受害人的人身自由、通信自由等，将医院变成‘监狱’。”

大陆相关法律规定，亲属在送精神病人住院治疗前需要向法院提出申请并由法院作出宣告。法院宣告公布之后，亲属才具备监护人资格，才能将病人送进精神病院。但这一程序在上述案件中并未被执行。

实际的情况是，精神病人被强制入院后，通常被认为是无行为能力人或限制行为能力人，家属通常自动被认为是病人的代表。

“精神障碍者的治疗并非简单的医疗问题，必须要特定的公权力介入，并在立法程序上严格限制。”王岳称。

回归实验 精神病人社区康复的中国实践

记者／曾鼎

世界卫生组织（WHO）早在1981年就提出“以社区为基地的康复（CBR）”的方针，强调社区康复对于精神病人的重要性。WHO精神卫生和物质滥用司司长Benedetto Saraceno认为：“与精神病医院相比，社区精神卫生服务不仅更便于严重精神残疾患者获得，而且在照顾他们的需要方面更为有效。社区精神卫生服务还可能减少在精神病医院经常遇到的忽视和侵犯人权的可能性。”

40多年前，美国推行了去机构化的精神病权利保护行动——精神科非住院化运动。全美精神病床总数由当时的56万张减至21世纪初的14万张，院外社区服务比例不断提升。意大利从1978年起关闭了所有精神病院，所有精神病人都在专科医生指导下在社区治疗康复。欧盟正在欧洲各国推广这种服务模式。

精神病人可以有生存的另一面。他们可以在达到条件后出院，在社区更好地康复治疗，更快地回归社会，享受作为人的权利。被社区排斥，被社会拒绝，被隔离在群体之外，没有人际交往，也无康复可言。

发达国家的社区服务模式已经在中国试点。从2011年起，欧盟资助了中方在中国三个地区实施，北京市海淀区是其中一个地区。由海淀区精神卫生防治院组织协调，北京大学第六医院专家对社区精神卫生人员进行系统培训。项目希望建立社区精神卫生中心、开放式居住机构、就业组织和患者家属自助组织，以社区形式实施的精神卫生服务。

精神病患者的生存和康复逐步社区化，使精神病患者治疗由封闭转向开放，由被迫转向积极参与，这是精神病学专业的进步，也是社会文明的进步。

无奈的“院中院”

在中国的精神科医生看来，国际社会的经验表明，社区康复完全可以做得很好，但目前，中国的社区并未做好接纳精神病人回归的准备。

68岁的北京老人田小青（化名）有一个近40年精神分裂症病史的弟弟。弟弟年轻犯病时，莫名跑到边境地区。田小青回忆，当年的极左思潮让弟弟因为通敌嫌疑受尽折磨被劳教判刑，直到几年后精神司法鉴定显示他是个病人，才得以释放。这些年来，田小青一直致力于希望让弟弟过上好点的生活。她也在退休后投入了社区精神卫生的公益工作。

田小青的弟弟目前住在北京市海淀区精神卫生防治院设置的家庭式病房。该院在北京多个社区内租下民宅，设置成“院中院”。这在全国已是开社区精神康复之先河。当病人由于监护人的关系无法回到家庭时，他们可以在这种特定的社区环境先行过渡。

由于年龄已大，作为弟弟监护人的田小青没有把他带回家，暂时选择了“院中院”。田小青的弟弟目前已经在家庭病房住了一年，里面共住有9名病人—都是康复较好、属于符合“出院条件”的精神病人，由两名护工照顾。

这在国外是一种成熟的精神病人回归社区模式。然而，在海淀精神卫生防治院的实践中还是遭遇到了来自社区的麻烦。护理人员曾向田小青抱怨说，一天夜里，社区警察接到居民报告后上门盘问，警察“像审贼一样审她”，并以警告的口吻质问她：“现在一共9个人，你对付得了么？”

病人们都不敢、也无法跟小区里的其他居民打交道，甚至不敢去与居民分享使用小区内的公共健身器材。有一位病人在社区碰到别人，无意中说自己是精神病人，但小区居民原本不知道这间房子是租给精神病人的。他的无心之语招致小区保安的登门拜访，并警告他们“不能随便乱出来，不能出问题”，此后他们的活动便受到制约。

这样的家庭式病房与精神科医生设想的理想社区精神服务还有很大距离。病房虽然从医院搬到了居民区，但病人跟社会的距离依旧遥远。

唯一可以给病人以安慰的，倒是那位接受警察盘问的护工。她告诉记者，她儿子是河南某医院的精神科医生：“我儿子跟我讲过，他们吃完药恢复好了跟正常人一样，所以我根本不怕。”她甚至向警察承诺：“这些人都挺好，他们也不犯病，他们现在都很健康，不会出问题。”

作为社区精神卫生服务走在全国前列的海淀，这就是其目前试水家庭式病房，帮助病人回归社会的冰冷现实。当一个社会对精神病人的处境缺乏平等的关注和理解，他们仍旧只会是避之不及的“麻烦”。

温暖的团体康复

在海淀区田村路社区卫生服务中心，精神康复科心理治疗师张冲主要负责给辖区内的精神病人做三项工作：发放药物、随访病情、康复活动。免费发放精神科药物的活动由北京市残联创立，需要患者携带重性精神病的诊断证书建立精神科健康档案才能参与。患者在社区内享受的包括基本药物、体检、基本心理服务等都免费；目前社区中还有部分患者不愿自己的病情被他人所知，没有建立精神科健康档案，故暂时无法享受服务。

田村路社区目前管理几百名精神病患者，精神分裂症患者占七成以上。张冲说，田村路社区的病人随访工作已有5年。这项工作解决了精神病专科医院里医生一个常见的担忧：精神病人出院后可能因不按时服药导致病情复发。在医生随访、监督服药等社区管理下，患者病情一般能够保持稳定。社区的患者病情分成5级，不同分级的患者随访时间不同，重症患者至少每周随访一次，较轻的每月随访一次，特别稳定的患者三个月随访一次。随访形式多样，包括患者找医生，医生上门，通过居委会、监护人或电话联系。

“病人随访的工作在治疗过程中越来越重要。通过社区医生的干预，可以减少患者住院率。”张冲说。

这样的基本社区卫生服务已经在中国部分地区证明可以降低精神疾病复发，减少疾病负担，降低肇事危险。记者查阅到一些研究，譬如2010年—2012年广州市越秀区的社区干预模式以及世博会期间上海某区对一千多名病人的社区干预研究都表明：对社区病人实施规范服药和定期随访后，病人按医嘱服药率和家庭支持率显著提高，危险性等级显著降低，精神病人肇事、肇祸起数明显下降。

《凤凰周刊》记者到访田村路社区卫生中心的当天，正值张冲组织田村路社区特有的病人团体康复活动。由于人手所限，一对一咨询工作量太大，张冲只能选择团体心理治疗的形式。

当天团体治疗活动的主题是“交朋友”。病人、家属、医生和志愿者搬着凳子坐成一圈，交流人际交往的经历。病情不同，病人们的表达能力也不一样，但他们共同倾诉：“得病后失去了原本的朋友。以往呼来唤去的朋友变得很忙，没时间来探望了。”

为时一个小时的游戏和交流活动，吸引的不止是田村路社区的精神病人和家属。一名女病人甚至冒雨从数十公里外的回龙观赶来参加活动。每周一天，大家围坐在一起分享一个主题，这样温暖的交流与相处在她看来弥足珍贵。

张冲告诉记者，当医生同患者讲幻听、妄想等症状，有时并不为患者信服，如果医生指引其他病友来分享相关话题经历，对患者来说会更可信。

袁峻芳老人是田村路社区卫生服务中心的志愿者。过去的一年中，她只因为生病错过了一次团体康复活动。走访过海淀区26个社区精神卫生服务中心后，她评价，“田村路社区的社区精神卫生工作做得最好。”但她也指出了缺憾，认为仍有改善空间。比如，她观察到，在每周一次的团体康复活动中，医生似乎没有照顾到每个病人的情况，“毕竟病人的活动表现、病情改善情况不一”。

巨大的现实缺口

袁峻芳的评价显然是对医生提出了更高的要求，但在社区精神卫生资源紧缺的现实下，这是一个尚无法解决的难题。张冲说中心是因为觉得团体康复活动有实际康复价值，才坚持做下来，“比起门诊多接待几个病人，团体康复活动在工作的评估指标中没有什么分量”。在目前的状况下，他难以在这项工作上投入更多精力。

一位来自北京某社区精神康复科的医师则指出，目前他们社区康复面临的棘手问题是，社区留不住人才：“我们现在只有3个精神科的医生，但按照工作量和理想情况来看，我们至少需要8个医生。”

在中国，尽管很多地方的社区精神卫生工作还没有走上正轨，但其重要性早已成为学界共识。国内三种《精神病学》的主流教材，都无一例外地专门开辟章节讲述“社区精神卫生服务”。中国政府的相关政策，名义上也已经指向社区卫生服务这个方向。

但目前，中国的精神卫生社区服务还局限在对病人的“管理控制”上，而非“服务”，而且各地实践情况不一。海淀区的精神卫生社区服务在中国已是前列水平，北京大学第六医院和海淀社区的精神科医生根据他们走访的经验告诉《凤凰周刊》，即便是海淀区内部，各社区之间也有差异，精神卫生服务发展并不平衡的北京市内部各区以及中国各省市地方与地方之间的差距更为悬殊。在很多地方，精神卫生的社区康复系统甚至根本没有建立。

符合出院条件的精神病人走出精神病院，未来势必成为趋势。在精神病人徐为无法得到监护人接纳出院之时，2015年3月，上海实施新修订的《精神卫生条例》。上海市精神卫生中心党委书记谢斌告诉《凤凰周刊》，新的条例规定，非自愿住院患者只要达到出院条件，就可以自行办理出院手续。这是对《精神卫生法》中未能明确说明的细化补充。

谢斌介绍，上海市精神卫生中心也经常遇到一部分病人，完全没有必要长期居住，医生反复通知家属来办理出院手续，但家属一直没来。按照国际上的做法，精神病急性发作，住院一到两周即可；慢性的病情，需要康复和养护机制。上海精神卫生中心医院有2300张左右床位，但有将近一半是“压床”（即长期住院）患者，导致精神科床位资源紧缺，很多有需要的精神病人无法住院。

“上海曾经有过十几例医院和病人一起起诉监护人未尽到监护职责的案例，基本上都胜诉了，但监护人大多没有履行法律责任。以后操作规范的话，或许可以强制家属执行。”谢斌说，从2015年3月的新条例开始，以后他们有望不用通过法律诉讼，可以直接帮病人办理手续，然后送回家去。这意味着，徐为如果在该医院，可能将直接获得出院。

谢斌认为，上海的精神卫生地方立法一直走在全国前列，“但能否推广，也跟当地的经济水平、精神卫生资源、社区建设状况相关。”

如果精神卫生的社区服务不够完善，精神病人无法融入社区，一直被困在精神病院的高墙之内，可能形成恶性循环：长期住院使患者与家庭、社会疏远，患者本人对治疗及社会康复欲望的下降又加重了上述情况。随着患者年纪增大，失去劳动技能甚至生活自理能力后，更难以出院回归社会。

“解决慢性病人，必须依靠社区为主的康复设施。不解决这一问题，以后国家建设再多精神病院也没用。”谢斌仍旧主张，病人回到社区以后，要有医生的随访和管理，接受正规的药物治疗，享受健全的社区服务，家属也免除后顾之忧。

“这样就能把精神病患者的暴力攻击情况、出事的概率，降至极低的水平。”谢斌说，“当然，不会一点事情都不发生。这个不可能打包票。社会也需要认识这一点。”

香港经验：官民合力推动社会融入

记者／曾鼎

如果给香港女性Sophie贴标签的话，她很容易得到这几条：一个治疗后断药将近10年、已获康复的精神病人；一个为精神残疾患者权利奔走于香港和内地的公益人；一个关注、思考、著书论述精神医学与权利保障的观察者。

标签便于人们对于事物的理解，但也会偏狭甚至阻挡人们的视野。在中国内地，“精神病”在社会话语里往往带着强烈的歧视。人们分不清“精神病”与“神经病”的区别，把二者总结成一种疯疯癫癫的危险状态。这是一种令病人和家属备感羞耻的疾病，他们忌于向外界透露。

Sophie不讳于说出自己的真名——张馨仪。她曾经与一种常见的重症精神疾病“精神分裂症”抗争。13岁那年，未得到精神科医生的诊断时，她在英文课堂上忽然大声拍桌，起身对后面的同学说：“不要再说了！”全班同学和老师被她吓了一跳。此后，她开始接受香港社工、心理学者、老师、热线辅导员、教会干事等人士的辅导。

一度有段时期，张馨仪不懂群体生活，总觉得在人群中一开口说话，声带就被堵塞，只有独处时才能滔滔不绝。现在，她仍深切记得最初英文课上的那位老师。下课后，老师与她在休息室聊天，邀请她加入合唱团。“她试着从我的内心世界出发，了解行为背后的原因，让我没有被粗暴地推入‘不正常’的世界。”张馨仪说。

张馨仪接受了长期的药物治疗，后来在医生的认可下停药至今。她深切体会过这种精神障碍，也承受过别人异样的眼光。她也用自身的经历证明，从精神障碍当中走出来，恢复，在社会上立足，完全是可能的。

入院出院都不难

“像徐为这样关了十多年出不了院的精神病人，不会出现在香港。”张馨仪介绍说，和内地精神病人出院受制于监护人不同，香港的监护人制度多不用于精神障碍者，多适用于智力障碍者。张馨仪接触的众多香港精神病人中，只有一个因为不能处理自己平时生活的精神病人有监护人。“他有比较严重的幻觉，不能处理自己的财产，才通过法庭判决变更监护权。”

张馨仪说，香港也有将严重精神疾病患者强行收治入院的程序，但香港精神病人出院也容易，被关进精神病院有一个期限，通常是28天。“香港的精神病人住院，整体上是‘易进易出’。”

张馨仪的这一说法在《香港精神健康条例》中可以得到印证。条例列出了各种可能的病人住院和出院情况，其细致程度远超内地的《精神卫生法》。对于自愿入住的病人、精神病院认为暂时不能离开的病人和未痊愈病人从精神病院的释放，有暴力倾向病人的有条件释放，涉及刑事法律程序的病人出院……香港《精神健康条例》都一一做了详细规定。

“精神病人除急性期住院治疗外，多数时间仍生活在社区中……香港精神科的社区康复服务形式多样、体系完善，为精神病病人进入社区提供了保障，同时也减少了慢性病病人滞留医院。”早在2000年，曾在香港进修的上海市精神卫生中心李萍等医师就在其发表在《中华护理杂志》的文章中这样写道。

香港医院管理局提供的推算数据显示，全港约有100万至170万人患有不同程度精神障碍，其中约有7万至20万人患有严重精神病，约有4万人经诊断患上精神分裂症。近年来，香港每年赴各精神科门诊就诊的患者多达20万人，不过，香港的精神科床位却在削减。

香港医药管理局总行政经理钟健礼2013年所做的一份报告显示：从2007年到2011年，香港全年精神科住院人数稳定在14000人左右，但精神科病床数目从4400个降至3600个，病人平均住院日数从100天降至不到70天。这些年间，香港精神科每年长期住院（超过1年）的精神病患者不到1000人，并且一直在下降。

“病人长年累月在大型精神病院接受治疗的时代已成过去，以社区为本、提供个人化照顾、使患者在经历急性发病后能够复原，长期患者亦能逐渐重过普通人的生活已是趋势。”香港医药管理局称，过去数十年，全球精神健康服务经历重大变化，除少数情况外，大部分地区的医疗体系均逐步减少对精神科住院服务的依赖，转而加强社区精神科及基层医疗服务。

张馨仪告诉《凤凰周刊》，香港社会福利署在精神病人回归社区的过程中扮演了重要角色。该机构为精神病康复者提供职业训练、住宿服务和社区志愿服务等多项社会康复服务，“旨在协助他们在其残疾情况下尽量发展体能、智能和社交能力，最终目的是协助他们重新融入社会”。

在香港社会福利署的资助下，共有24间名为“精神健康综合社区中心”的康复机构分布在香港各个居民密集的社区内，为各社区有精神困扰的市民及精神病康复者提供社区支援。与精神病医院相比，综合中心主要有两大工作：一是医护人员、社工会主动定期探访，提早发现、介入有精神障碍的个案；二是对于已经接受治疗且康复的精神病患者，回到社区后，中心会有社工跟进做个案服务，帮助康复者重新融入社区。

发达的民间支持体系

除了由政府机构——香港社会福利署提供的社会康复服务，香港还拥有极为发达的非政府机构（NGO），为精神病人提供各类社会康复服务。这给前往香港进修、学习的内地精神科医务人员留下了深刻印象。

“比如香港最大的精神科康复机构——新生精神康复会有中途宿舍、长期护理院、庇护工场、新生农场、辅助就业部、新康中心等机构。它们为出院后的精神病人提供职业训练、辅助就业、消遣活动等机会，进一步促进病人的康复。”前述上海精神卫生中心的医生在其文章中写道。

数位香港精神卫生领域NGO项目的接触者都向《凤凰周刊》表示，NGO与政府机构提供的社区支持服务在总体职能上没有什么区别，但NGO在政府社区服务的框架指引下，可以把工作做得更加细致，更有针对性，且补充性强，因此充分发展出多种形式的社区精神康复机构。

作为香港精神卫生领域规模最大的NGO之一，香港心理卫生会共建有7所为精神病康复者设立的中途宿舍，提供宿位共281个。此外，香港社会福利署和扶康会、利民会等NGO都各自设立了规模不等的中途宿舍。它们一般为出院后的精神病人提供免费或廉价的临时住处，期限为两年。

中途宿舍要求入住的舍友（即出院病人）自我照顾能力较强，并有一定的工作能力。工作人员根据舍友的能力，安排其白天到辅助就业部参加工作或去庇护工场工作，通过劳动让病人自食其力，增强病人回归社会的自信心。工作人员还定期组织舍友外出活动，教他们使用社会资源，如乘坐地铁、应对公共社交场合，提高病人的社交和沟通能力。

张馨仪说，如果是在香港，徐为所在精神病院的院长应主动连结社区支持系统或为精障者服务的民间自组织，协助徐为出院后适应社区生活。目前，她没有在上海看到这样的过渡系统，但中国南方的广州等地已经出现中途宿舍。

张馨仪的弟弟曾经因暴力倾向被家人强制住院，不到一个月后出院。张馨仪说，弟弟出院之前，医生与家人一起商量出来之后的对策。由于弟弟并不想住在外面的中途宿舍，所以直接回到家里。按照香港的制度会有社区探访，也可以保证他在家中得到治疗。

家庭病床是香港医院护理向社区的延伸，由与精神科社区康复护士（简称社康护士）负责病人在家的康复治疗。如香港东区尤德夫人那打素医院的每个社康护士负责约60个家庭病床的病人，每月家访1次，观察病情、指导服药和康复锻炼。病人在家有意外情况也可以随时打电话与社康护士联系，寻求帮助。

香港还有很多这类为精神病人提供服务的专业设施。譬如，庇护工场能为康复期的精神病人提供既受照顾又具康复作用的工作环境。香港共有50家庇护工场，分工业性质和农业两种性质，根据病人的能力为其安排不同的工作，比如做包装、木工、缝衣、零售或农场种植。庇护工场有导师指导，要求病人按时上班，并计件算工资，多劳多得。

社区里的辅助就业部则要求病人的病情稳定，工作能力较强并适合外出工作，他们主要来源于医院、中途宿舍、家庭，由社工和社康护士根据病人的能力转介到此。前述医生介绍，以新生精神康复会屯门辅助就业部为例，145位病人分为擦车组、除草组、环保清洁组等外出工作小组，另外还有病人经营的菜档、水果档、便利店和餐厅。工作组同样有导师指导，一般一位导师负责20位病人。每位病人每月约有3000港币收入，足以支付日常开销。

香港精神科完整的社区康复体系，相关机构和服务的种类及功能齐全，让不同能力的精神病病人在社区中得到康复训练，防止疾病的复发，重新融入社会。若病人的自我照顾能力较差，他还可能转入长期护理院，着重于病人自理能力的训练。

香港社工也是联系病人与社区的桥梁。他们与医护人员合作，为病人回归社区提供全面的服务。他们在病人出院前为其联系中途宿舍、申请政府公屋、安排就业或为病人联系日间训练中心等；为病人和家属提供适当的支持帮助，如定期举办讲座、咨询，让家属了解精神病病人；成立家属联谊中心，帮助家属接纳和护理病人。

政府购买、民间运作

2015年2月初，张馨仪曾参与北京大学医学院举办的一次会议。主办方邀请了深圳衡平机构，张馨仪作为CNUSP（中国精神医学幸存者及使用者网络）成员，与衡平机构的创始人、公益律师黄雪涛等人一同参加了会议。

这个土生土长的香港人深刻意识到，内地与香港对社区服务的理解存在显著差异：内地社区服务的提供者主要是街道办，这与香港以NGO作为主要服务提供者的社区服务完全不同。“《精神卫生法》中提及的全是行政职能机构或半官方机构，多以慈善或福利形态推行服务。”

不过，民间化的尝试已经开始。“过往精神病患者的照顾只能依靠家庭、医院的模式已经得到改变，这在内地来讲是很大的突破。”衡平机构的调研显示，华南地区，如深圳、广州、东莞三地自2011年推行政府购买、民间运作的社区服务中心。长沙、昆明等地也建立会所，类近香港的精神残障者自助组织，自主意识开始萌芽。

但张馨仪认为，进步仍存在明显局限。内地的社会工作还不发达，涉及精神病人的社会工作服务在内地还是存在维稳思维。“政府是购买方，有绝对的发言权”。

香港的法治环境也为患者争取权利提供了保障。香港社区组织协会披露的一份报告显示，2011年港府在全港推广综合“精神健康综合社区中心”时，近七成受访者同意在所住地区内设立，理由是“有助于他们融入社区”；明确表示不同意的受访者仅有一成半。当年，香港屯门区有议员曾带头反对在社区设立中心，精神病康复者董礼霖就以其违反《残疾歧视条例》将该议员告上法庭并最终胜诉。张馨仪认为，内地精神病人的权利意识也有待开拓。

黄雪涛告诉张馨仪，其实内地《精神卫生法》出台后提高了非自愿收治门槛，已经是精神病治疗去机构化的第一步。但目前，内地的精神病治疗的社区之路还很漫长。

“社区，一是地理方位上的区域，不是远离日常生活区域的偏远大型集中机构；二是民间意义上的人群，是公民社会的发育，比如同辈互助、顾问服务、家属支持、社工服务、慈善公益等等，不是公权力主导下的专业管理机构。”黄雪涛解释说，“真正意义上的社区尚未成形。”

据内地媒体最新报道，国家卫计委联合多部门近日在39个城市启动新一轮试点，平均每个省份都有至少一个试点城市。试点方案要求，每个试点地区至少要扶持1个社会组织，并吸引专业社会工作者和志愿者参与精神障碍患者社区康复服务。

笼中病人

记者／曾鼎

2015年10月10日，第24个世界精神卫生日。今年的主题是“心理健康，社会和谐”。国家卫计委同期公布统计数据称，截至2014年底，全国登记在册的精神障碍患者429.7万例，患者管理率达到73.2%，其中96.9%患者病情稳定或基本稳定。此前，大陆官方发布全国精神卫生工作五年规划，并且在39个城市启动新一轮精神病人社区康复的试点。

精神疾病患者被如何对待，他们能否获得良好的医疗，足够的尊重，权益受到保护并避免污名化，是衡量现代文明社会的重要标尺之一。他们能否走出精神病院，回归家庭和社区，被社会所容纳，亦是对社会管理水平和文明程度的极大考验。稍早前刚刚败诉的上海徐为案，是精神疾病患者在各方帮助下，试图通过法律渠道自主走出精神病院，回归家庭、社会的重要案例。徐为“飞越疯人院”、回到平常街巷生活的前景看来并不乐观，但精神病人与整个社会的关系问题，已被推至众人面前，无可回避。

2015年7月23日下午3点，上海市闵行区瓢泼大雨。汽车经过繁华的商场时，徐为凝视车窗外，迟疑了一会儿，说出冒雨逛街的想法。驾驶座上的律师杨卫华否决了这个主意。他没有停车，但他清楚，徐为下次逛街不知要等到什么时候。杨卫华看了下手表，冷静地提醒他的当事人：“时间已经不多了”。

徐为必须在4点前赶回他所说的那个“关鸟的笼子”。对于笼子外的世界来说，徐为的时间此刻已经是以每小时、甚至每分钟作为尺度。但对于笼子里的生活，即便是以年来衡量，徐为的时间也漫长得很。他已经在那里熬了超过10年。

半小时后，车逼近闵行青春精神病康复医院三四米高的围墙。病人徐为属于这里。精神病院的作息时间要求，15点50分病人晚饭，饭后病人即刻回到宿舍楼，直至翌日早晨6点30分才能下楼。徐为冒雨穿过精神病院的铁门，那是他通往笼子的入口，也是他向往世界的出口。

精神病人

徐为脸庞瘦削，黝黑，身材颀长。他掉了一颗门牙，但不影响说话时语速很快。他谈吐清晰，与常人无异，甚至堪称健谈。只有当他承认自己存有幻觉、有被跟踪的幻想时，才可能会被注意到患有精神疾病。

这个穿着橙色Polo衫的上海男人挽起袖子，向媒体讲述他被精神病院收治十多年的经历时，言辞间对出院的渴望，以及他的思维和精神状态，很容易让人以为他是舆论曾热议的正常人“被精神病”。

“树上有十只鸟，开枪打死一只，还剩几只？”

“我说还剩九只。”病人徐为狡黠地笑着，回忆自己当年的玩世不恭，随后升高语调，嘲弄医生的问题，“剩下的都站在树上等你打呢。”

14年前，面对精神科医生的问询，徐为展现了他身上迄今仍可令人觉察的机智与幽默，但他没有从医生当年的其他问题中脱身。医生判定他存有幻觉和被跟踪被迫害的妄想。病历本上，诊断写着“自知力无，偏执型精神分裂症”。这表示，徐为患上了他自认为没有的精神疾病。对病情缺乏主观认识，他的疾病属于“严重精神障碍”。

在登记在册的逾400万精神障碍患者中，徐为也许是治疗后病情最轻的重症精神疾病患者之一。但在不了解精神疾病的人看来，病人徐为本质上跟2011年在上海浦东机场刺母的留学生汪某、2015年被曝光对3岁男童施暴的陕西男子没有什么区别，他们都是令人畏惧的精神分裂症患者。

“‘精神病人’是一顶污名化严重的帽子，对它的认识趋于极端。”专注精神病人权利的深圳衡平公益机构负责人黄雪涛认为，施暴男子不代表精神病人的整体面貌。没有确凿证据表明，精神病人比普通人更具明显危险性。黄雪涛是一名在职律师，过去多年，她频繁介入中国精神病人的焦点事件。

精神医学界的知名医生也认为，当下中国精神病人面临社会诸多误解，处境糟糕。上海精神卫生中心党委书记、主任医师谢斌说，“像徐为这样的精神病人，出院回归社会的最大障碍是社会对精神病人的偏见和歧视。”

“有些精神病人出院以后，他回医院不是要求随访，而是要求医生摘掉‘精神病人’的帽子。可这个帽子怎么摘？疾病的诊断是个客观事实。”作为中国顶尖精神医疗机构的医生，谢斌和他的同事对于病人的求助束手无策。

2013年，中国第一部关注精神卫生领域的《精神卫生法》在耽搁多年、屡次推迟后，终于得以实施。从公益、医学、司法界多方人士的评价来看，中国在精神病人权益保障的问题上取得了进步，尤其是在中国强制收治精神障碍患者程序，即常说的“被精神病”问题上，立法取得突破。不过，另一个隐藏已久的问题并未得到解决。

“精神病人住在医院里出不来，是非常普遍的问题。”谢斌说，徐为的遭遇具有代表性。在中国各地精神病院甚至住得比徐为更久，超过二三十年的人比比皆是。

从36岁住到49岁，精神病人徐为的遭遇，撕开了这罕为外界关注的一角。像他一样，中国精神病院的许多病人按照医生对病情的评估，早已经可以出院，但由于家庭、社会的因素，他们迟迟无法出院。

徐为通过各种渠道努力了超过10年之久，迄今仍未能走出医院。在为他提供法律援助的律师杨卫华看来，徐为头上戴着一顶无法摘掉的“精神病人”的帽子，在残酷的现实中，他的出院努力一再失败，是为全社会所有的精神病人埋了单。

顽疾阴影

徐为的精神分裂症病情要追溯到他早年间在异国的经历。同很多精神分裂症患者一样，徐为的疾病症状首次出现是在青年时期。23岁那年，他借出国潮远赴澳大利亚，边打工边读语言学校。如今的他坦然承认，其间自己迷恋赌博，输掉100多万元，并于那时起出现了一些幻觉和被跟踪的感觉。

徐为在澳洲输光了积蓄。失业后，他一度被迫住进澳洲的慈善机构接受救济。2000年，也就是在赴澳洲的11年之后，34岁的徐为被告知由于身体原因未能取得签证，被澳当局遣返回国。

徐为坚持认为，澳大利亚移民局毫无理由拒签。为此，回国的最初一段时间里，他到上海外事部门、出入境管理处、澳大利亚领事馆等机构四处维权，甚至向父亲要钱跑到北京的澳使馆申诉。

在此期间，徐为曾在国内短暂谋职，但他的工作并不顺利。他仍试图回到澳大利亚，越洋电话费就花掉上千元。“我爸爸急了，就告诉我大哥，我大哥说‘他发病了’，就把我送到精神病医院。”徐为回忆。

2001年，徐为被送入上海市普陀区精神病院收治，并于一年之后出院。根据徐为目前所居住的闵行区青春精神病院的病史记录，徐为那时候已经被诊断为“精神分裂症”，并被医院给予氯丙嗪——一种常见精神分裂药物的治疗。病历记录称，治疗在徐为身上“取得了进展”。

但出院以后，徐为擅自停药，病情复发。这样的情况在精神病人中不算少见。北京大学第六医院、上海精神卫生中心的多名精神科医师均表示，由于精神类药物存在肥胖、嗜睡等副作用，很多病人在病情得到控制以后没有听从医生的反复叮嘱，擅自停药。

“经过药物治疗，精神分裂症病人有20%能够完全痊愈，30%的病人病情显著改善。这意味着有一半的人几乎能够完全恢复。”上海精神卫生中心的副主任医师诸索宇说，“但有30%的病人只能部分好转，仍有症状残留，需要持续治疗。悲伤的是目前还有20%的病人治疗没有效果。”

整体上，药物仍是精神分裂症病人的福音。在上海市精神卫生中心举办的一个精神分裂症知识讲座上，参加者多是病人和家属。受益于良好的治疗和康复，活动现场的登记和桌椅的排放都由该院的病人自己操持，以至于外人很难分辨哪些是院方人员，哪些是病人。

“统计表明，精神分裂症5年内的复发率达到80%。”诸索宇医师现场叮咛，精神分裂症药物治疗，出院后千万不可擅自停药。

时隔10年，今天的徐为已认识到这一点。“当时我自己没吃药，现在我肯定会吃药的。”徐为说。根据上海市精神卫生中心司法鉴定所出具的鉴定书的记录，再次入院后的徐为积极配合医生的治疗，到了吃药时间能爽快地吞下氯丙嗪。他知道，这种药物能控制精神分裂症患者的兴奋躁动、紧张情绪。

但是，2003年徐为的那次停药，或许已经令局面不可挽回。徐为与父亲因生活琐事发生了一次争吵。从徐为和居委会街坊的回忆中，当年事情的经过大致是：在徐为因不满“每天吃饭都是青菜豆腐冬瓜汤”而发生的争吵中，徐为的指甲抓伤了父亲，作为徐为的监护人，徐父喊上居委会，把徐为强行送进了闵行青春精神病院收治。

这一住就是漫长的12年。再度进入精神病院的岁月里，徐为按照医嘱服药治疗。按照院方记录，他的病情再也没有恶化。然而，徐为却未能像上次那样依靠家人走出精神病院。在这个名字充满希望的“青春”精神病康复院，49岁的徐为在日复一日的“康复”中，失去了青春。

飞越病院

由于不是徐为的临床主治医师，谢斌不敢断言徐为的临床情况。但从该院的司法鉴定看，谢斌认为，今天的徐为已经可以、也应该回归社会正常生活。“无论是疾病的症状、对行为的控制以及对自身权益的保护，综合这些能力来看，徐为可以在社会上正常生活。”谢斌说。

不过，尽管医生对病人病情作此评价，但它们日后并未能呈现在法庭上作为证据。上海市精神卫生中心的司法鉴定中有对病人诉讼能力的鉴定，但目前，还没有“出院鉴定”这一项。

对于徐为来说，精神病院的铁门似乎永远关上了。闵行青春精神病院在地图上直线距离徐家20多公里远，但徐父一直没有把徐为接回家。2008年，徐为住进闵行病院的5年后，徐父去世。徐为的监护人变更为徐为的大哥。

但大哥也反对弟弟徐为出院。徐为怀疑，父亲留下的公租房被他的大哥拿去出租，他出院可能影响出租房的使用权问题。此外，大哥可能嫌弃作为监护人的负担，认为还是关在医院省心。

没有监护人的同意，闵行青春精神病院便不肯让徐为出院。根据中国精神病院的惯例，精神病人一直履行“谁送来、谁接走”的做法。这在法律上无据可依，但却默认了一个强大的现实逻辑：精神病人无法对自己的行为负责，只有监护人拥有这个权利。

徐为的监护人已经多年没有再出现。徐为称，“大哥平时在外省工作，以前每年春节还会到医院探望一两次，但最近几年，大哥再也不出现了。”徐为的大哥拒绝了媒体的采访请求。

出院无望，徐为曾一度想过自杀。但一名新入院的女病友迎春让徐为发生了改变。徐为恋爱了。

他摆脱了轻生念头，他要攒钱，带女友逃离精神病院。于是，在闵行青春精神病院，徐为演绎了如电影《飞越疯人院》一般真实的逃亡故事。

徐为开始帮康复院做一些事情，获取酬劳。这一点得到青春精神病院院方的证实。徐为为两百多名病友理发，以此向院方争取到每月60元的报酬。因为精神状况比较稳定，他还帮助院方管理病人。时间久了，徐为甚至获得自由出入精神病院的“特权”，能够有偿帮病人采购点心、香烟等物品。他用自己的报酬购置了一部手机。

“我们想逃到广东，那身上一定要有钱。我拼命做生意，存了好几年。”徐为说，“不然我早就跑掉了，就是没钱。”七八年下来，加上政府发放的残疾金，徐为已有两三万块存款。

2011年2月，徐为觉得时机成熟，准备带女友迎春逃奔南方。他特意挑了春节后的时间，因为“那时期买火车票不用身份证”。他告诉精神病院守门的阿姨，4点钟要出去买点心。

为了避免阿姨生疑，徐为已经在逃跑前做了很长准备。他会不时策略性带上女友出去，为康复院采购东西，“让看门阿姨觉得这是习惯”。

精神病院的铁门一打开，徐为和迎春直奔出去，打车到上海南站。两人买了9点多去广州的站票，又买了两盒泡面。因为又饿又冷又困，他们在候车室里睡着了。醒来一看，康复院的一个医生和一个护士已经在朝这边走。

徐为的心里一凉，女友还想挣扎。徐为劝住了她：“（如果医生）他们在大厅一叫，这是精神病院逃出来的，一大帮人就会把我们摁在地上，很难看，有什么意思。”

徐为和女友被抓回了病院，两个人被分别关进精神病院的小黑屋。院方告诉他们出来可以，但一定要和对方断掉关系。徐为不愿，甚至写信给上海的电视台，问为什么精神病院里就不能谈恋爱。“后来医生拿我们没办法，我们两个就是黏在一起。”徐为笑着说。

和女友的逃跑计划失败后，精神病院加强了看管，徐为失去了自行出院的特权。

徐为的女友迎春早就病情稳定，医院认为可以出院，家属也愿意接她回去，但她却留了下来。她要等徐为一起出院。

艰难诉讼

逃跑失败以后，徐为试图通过法律途径谋求自由。

既然他的出院权利被授予监护人，他就尝试申请变更监护人。徐为的两个哥哥都反对他出院，但母亲的突然出现为他带来了希望。

徐母早在徐为不到12个月大的时候就与丈夫离异，后来生活无着，选择出家，住在邻近的江苏省某地的一座小庙里。几十年母子离散，2011年与母亲在上海青春精神病康复院再相见时，母亲已是70多岁的高龄。徐母在精神病院见到徐为和他女友后，住了几天，相处愉快。徐母夸赞迎春人很好，为她洗衣服，很贤惠。他们甚至畅想起出院后三人共同生活的幸福前景。

但徐为的哥哥打断了他们的幻想。徐母去找徐为的兄长商量变更监护人，但对方执意不肯。徐为向法院请求变更母亲为监护人。但法院判决认为，徐母年事已高，且无稳定经济收入来源，不适合担任徐为的监护人。

付完律师费，给了母亲一些钱，徐为的积蓄所剩无几。幸运的是，他通过公益律师黄雪涛找到上海盈科律师事务所律师杨卫华，杨同意免费提供法律援助。

2013年5月6日，《精神卫生法》实施的第六天，徐为委托杨卫华以侵犯人身自由权为由，将康复院和大哥告上闵行区法院。这是依据《精神卫生法》起诉、被法院受理的第一个案件，事后也被冠以“精神卫生法第一案”之名。

但徐为提起诉讼以后，法院迟迟未予立案。法院质疑，徐为能否委托律师打这个官司。

杨卫华向法官写下言辞恳切的一封信，为徐为陈情：“自由对我们来说是如此的稀松平常，但在他那里却是那么遥不可及。他不一定强求法院支持他卑微的诉求，只希望能从4公里外的康复院走出来，来到神圣的法庭上，倾诉他对自由的渴望。”

2013年12月，法院在案件拖了7个月后终于立案。这令徐为和杨卫华欢呼雀跃。案件定于2014年1月6日庭审，但令人意外的是，就在开庭前几天，杨卫华接到闵行区人民法院取消开庭的通知书。法院要求对徐为的诉讼能力进行鉴定。

法院对徐为诉讼行为能力的质疑，意味着事情又回到了原点。杨卫华每年选择为一两个公益案件提供法律援助，但他没有预料到，比之其它公益案件，徐为的案子会如此漫长。

对于徐为的案件来说，这只是波折的开端。继法庭立案用时7个月后，徐为的诉讼能力司法鉴定又耗时6个月。2014年7月，由上海市精神卫生中心主任医师杨晓敏做出的精神司法鉴定结论认为，今天的徐为“精神症状基本缓解”，“具有民事行为诉讼能力”。

徐为可以打官司了。“这是对徐为精神状况的高度认可。”杨卫华说。

2014年11月17日，一审第二次开庭时，徐为终于从封闭管理的康复院走出来，坐到原告席上出席庭审。

那是公开报道里全国第一宗封闭病房的病人以“被监护人”身份成功出庭坐上原告席的案件，也是徐为自越院逃跑失败后，三年来第一次可以自由走出精神病院。

等待宣判结果的日子里，徐为几乎每天都向法庭打去电话，询问案情进展。闵行青春精神病院的值班医生回忆，病房里的徐为对判决结果充满期待：“赢了一定要出去好好吃一顿。”

2015年4月14日下午6点，康复院紧闭大门。尽管已经过了探视时间，律师杨卫华还是从法庭赶来，希望能给徐为当面送达判决书。在与精神病院的值班医生僵持了近1个小时，反复强调精神病人不是犯人，并请来民警协调后，杨卫华获准站在精神病院的大铁门外，为门内的徐为宣读判决书。

徐为败诉了。通过司法渠道努力了三年之后，铁门还是未能为他打开。门外，几名来自全国各地乃至香港的关注徐为案的公益人士前来声援。其中一些人和徐为一样都曾是精神分裂症患者，症状也都已经和徐为一样得到缓解，但她们拥有徐为没有的自由。

2013年出台的《中华人民共和国精神卫生法》规定，自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。不过，在“非自愿住院治疗”这一点上，法律的表述较为模糊。医院方面称，徐为是在精神卫生法出台前由监护人送医的，“并非‘自愿住院治疗’”，因此其出院也应当由监护人提出申请并接走。一审判决支持了院方的说法。

在杨卫华看来，一审判决结果拖了那么久，可能超出了法官独立判断的范围。2015年3月，杨卫华问闵行区法院，这个案子到底什么时候会判？主审法官说要跟领导商量。黄雪涛猜测，法官可能担心，此事口子一开，那么多出院难的精神病人都要求出院，会不会造成比较大的恐慌？

“但就徐为的个案而言，我实在想不到有什么理由判决不让他出院。”黄雪涛认为，法官不应该为了维护所谓社会整体的稳定，侵犯徐为个人的人身自由权利。

徐为和代理律师杨卫华决定上诉。

二审希望

二审成为徐为及其律师的最后一搏。2015年7月23日早上8点，二审开庭前，徐为和杨卫华提前两个多小时就已经赶到法院等待。

二审中，杨卫华没有找到新的法律事实，也没有新的证据要提交。他的辩护继续反驳了一审判决书中采用的康复院说法。他指出：“被告认为青春精神病康复院有200多个精神病患者，整个上海的患者有更多，如果你让他出院的话，会对社会造成巨大危害……《精神卫生法》所讲的危险性，是针对患者个人，而不是患者所处群体。用推而广之的视角，去考虑整个群体的危险性是不妥当的。”

院长陶乃强的辩护也在意料之中。他陈述了自己一贯坚持的说法：徐为目前病情相对稳定，精神病症状基本消失，是在医院的治疗和看护下所取得的，“倘若在缺失监护的情况下出院，其潜在的风险和危险性令人担忧。”

就“徐为是否具有危险性”、“徐为是否能够自行办理出院手续”两个焦点问题，双方在法庭上再度激烈辩论。这些议题与双方在一审法庭上的辩论并无明显差别。

被告席上本应出现的另一被告人——徐为的大哥，依旧没有出席庭审，法官因而几乎成为一审和二审的唯一区别。在庭审当中，主审法官李虎不断追问案件细节。事后，杨卫华和其他几位旁听者都认为，这位未曾有过接触的法官展现出很高的专业素养。

“当事人徐为，法庭现在给你五分钟的时间，来发表自己的意见。请你着重谈谈，为什么你强烈要求从康复院出来，你具备了哪些可以回归社会的条件和能力？”就在整体上的法律事实已经清楚，庭审本应波澜不惊地结束时，主审法官李虎突然授予徐为这一权利。

忐忑不安，这是上海本地一家精神疾病志愿协会的旁听者在庭审结束后对自己心情的描述。没有人知道，徐为能否抓稳这根表现自己思维能力的橄榄枝。

徐为像是早就准备好了一样，几乎没有停顿地以一、二、三、四的逻辑顺序，说出这段最后的自我陈述：

“首先谈谈我为什么强烈要求出院。住在精神病康复医院是没有自由的，不管里面有个广场可以走走，还是有个房间让你稍微自由一点，但总之这是不自由的。

至于我有何能力出院，首先我脾气很好，一般不会和人发生争执。我之前在医院的时候，他们指着我的鼻子，甚至有的时候打我一下，我都不生气，很少发生争吵。

我这个人很努力，我愿意工作，也愿意承担生活的压力。同时我也有这个能力。我曾经在国外生活了十几年，不管怎么说总归是有工作的。虽然他们说我从前会去赌博，但赌博首先要有钱，这也可以证明我有工作，没工作哪来的钱去赌博？

即使因为年龄的关系，或者其他什么原因导致我找不到工作，我也有低保，有国家的保障。另外我有女朋友，她哥哥已经同意每个月给1500元供我们俩人生活。她现在的症状已经基本缓解，只是因为没有人照顾而且要等我所以才继续住在康复院。等到我可以出去的时候，我们两个就会一起出院，两个人可以相互照顾，相依为命。”

这一幕让人想起马丁·路德·金的《我有一个梦想》。只不过徐为的梦想仅仅是“出院”这么简单。徐为在法庭争取权利的这场短暂演说赢得庭审旁听者的称道。一位普通上海市民甚至忘却法庭纪律，鼓掌并激动地叫了一句：“好！”

在总结完庭审后，法官李虎说，“最后我想告诉院方，徐主张出院，是正当权利。法庭之外，不管结果如何，要善待他。”

上海青春精神康复院院长陶乃强没有对徐为的最后陈述发表看法。庭审外，他婉拒了记者的问题和所有时间段的事后约访。

唯剩等待

2015年7月23日下午，我和杨卫华送徐为回精神病院，乘坐了一段地铁。对于这些年地铁线路建设风头正劲的这座城市来说，上海复杂的地铁网线已经令徐为这个本地人备感陌生。在摇晃的车厢中，他紧紧拽住头顶上的抓手。

我和徐为聊到对二审的预期结果。他畅想，出去就把父亲的公房收回来，和女友迎春住一起，开个棋牌室。两个人都有残疾金，又有房子，还能有点收入，这就是徐为理想中的自由日子。

“徐为你要是真出去了，自己一定要争气。”杨卫华在一旁插话。根据精神科医生的描述，徐为的精神分裂症不太可能彻底治愈，他有过“擅自停药”的前科，仍有残留症状，幻觉比如不安全感依旧还会有一小部分。也是私底下，杨卫华才会对当事人说出他的担忧。但徐为回应坚定，“我出去以后，他们肯定不会有机会把我送进来。”

尽管存在同样的担心，但我在同徐为的相处以及前后的电话交流中，从未感受到他是一个精神病人。现实中，这个已近天命之年的男人热忱而有礼。我试图努力捕捉他“精神状况不稳定”的病态细节，但徒劳无功。事实上，当精神科医生们普遍认为他“符合出院条件”时，这样的尝试不免显得滑稽可笑。

回去的路上，杨卫华提及一审开庭后的一段经历。“当时我们庭审结束后一起吃饭，徐为刚开始就坚持要埋单。中间我就自己出来结了账，370块钱。事后他知道，抓着一把钱硬是要还给我。我们吃完饭，他还把剩菜打了包，说是带回去给病友改善伙食。”

瓢泼大雨中，杨卫华的车将徐为送回青春病院——那个他讨厌的、被剥夺自由的笼子。徐为打开车门在雨中奔跑，从门口小屋处的护工那里接过当天的药物氯丙嗪和水，一饮而尽。与我们道别后，他在大雨中穿过空荡荡的院子，跑回关了他12年、一天睡十多个小时的病房楼。

二审结束的一个多月后，徐为在电话里告诉我，判决结果还没有消息。他已经不再像一审后那般焦急，甚至一个电话都没给法庭打过。徐为知道，自己现在唯一能做的、有用的，只剩下等待。

徐为的命运，如同阻挠他下车逛街的大雨和时间一样，未能掌握在他自己的手里。他已经与众人无数次讨论过官司的结果。经历过大喜大悲，徐为已经有所准备。“要真失败了，”在我和杨卫华送他回康复院，下车前的最后一刻，他咧嘴笑着接过杨卫华的安慰：“也算是这一生来过，历练过。”

2015年9月18日，二审的结果传来。徐为败诉了。

（应受访者要求，徐为和迎春系化名）

有家难归

大陆精神病人回家困境

记者／曾鼎

徐为并非无法走出精神病院的个例。在内地，仍有很多像他那样应该走出、也可以走出的康复精神病人被困在精神病院的高墙之中。他们的康复情况已经符合出院条件，但他们的监护人——家属不愿意接纳其出院。按照多年来的惯例，这意味着病人几无可能出院。

这类出不了院的病人规模，尚未见全国性统计数据。但《凤凰周刊》的调查表明，这种现象极其普遍。从对大陆精神卫生领域医生的采访、地方媒体的公开报道以及学界的文献研究中可以窥见，这样的人群在长期住院的精神病人中可能高达半数：

2013年，北京市海淀区精神卫生防治院近300名住院患者，150余人符合出院条件未能出院；2013年，上海市浦东精神卫生中心，70名已经临床康复或病情稳定的精神病人要求出院，52名病人有家难回；2015年，福州市精神病人疗养院300多名住院者，其中一半左右病人已经痊愈，但家属或监护人不愿接人；从业15年的温州康宁医院分院院长叶晓丹也告诉《凤凰周刊》记者，该院目前的数百名在残联申领了残疾证、托管在医院的病人中，大概有将近一半是家属不希望出院的。

如果说罹患精神疾病是一种不幸，那么置身高墙围拢的精神病院，再也无法回归家庭、社区和社会，便是一出更为不幸的悲剧。家属不肯接纳，社区一再反对，个中原因错综复杂，也各有苦衷。但一个文明的社会，不应让没有罪行的精神病人和康复者，忍受社会的歧视并承受社区精神卫生资源短缺的代价，在精神病院度过漫长一生，直到死亡。

疾病的羞耻

在所有疾病当中，没有哪种普遍的疾病能像精神病一样，给中国的病人和他们的家庭，带来如此沉重的羞耻感。它叫做“病耻感”。受访的医务工作者无一不向记者强调这个词汇。

“它是指不愿意让外人知道自己有精神病或家里有精神病人的事实。”民营精神病医院康宁医院的医师叶晓丹叹气道。记者此前也曾联系了北京和上海的多名精神科医生，请他们帮忙介绍病人和家属，结果无一例外地婉拒采访。

疾病会给家庭造成经济负担和精神创伤，但精神疾病更加特殊。它会令病人和家庭以及家庭和外界的关系都变得紧张。街坊、民警、社区工作人员都曾在记者采访时说，他们有时希望了解情况，帮助做病人的看护管理，但都会遭到家属的拒绝。

被小心回避的“外人”甚至包括医护人员。即使是看病就诊本身，对很多人来说也难以见光。叶晓丹过去在康宁医院门诊坐诊时，就曾碰到很多使用假名字的情况，医院后来被迫要核对病人的身份证。还有一些家属甘愿放弃报销，也要把病人带到异地求医。

“因为觉得不光彩，很丢人，精神病人跟家属能来我这儿参加活动已经说明情况很好了。”在北京海淀区的田村路社区卫生服务中心，精神康复科的心理治疗师张冲为他的20位病人做完团体康复活动后向记者解释，为什么团体康复活动中没有一张年轻人的面孔——年轻精神病人的家庭不愿让病人抛头露面，他们更加隐秘，病耻感更加严重，只有病史较久的年长者才能相对坦然。

“整个社会的歧视和偏见，甚至波及到精神专科医院及医务人员。”上海精神卫生中心的党委书记、主任医师谢斌说，在政府包分配的年代，一些医生、护士分到了精神病院工作，都是哭着来的，过一两年就都走了。叶晓丹告诉记者，有的护士择偶也为此受到影响。当谈到自己的工作时，有些人的语气会立刻变得不一样：你是跟精神病人打交道的？

“一得精神病，一辈子就完了”——由于过去无药可求的精神医学史，部分病人表现出的疯狂状态，以及当代精神卫生知识的普及欠缺，精神病从整体上被污名化了。当极少数严重精神疾病患者以暴力的面孔示人时，它可能会酿成一场公共视野里的悲剧。但同样悲剧的是，它可能引发社会对所有精神病人群的恐惧和歧视，加剧对精神病的污名化。

他们被视为无法控制自己精神状态的疯狂病人，是公共安全的洪水猛兽。如果说“危险”、“恐惧”，没有谁比跟精神病人朝夕相处的医护人员更能理解这些了。在上海市精神卫生中心，对于重症精神障碍患者急性期住院的管理是封闭式的，一些病房配有门禁。医护人员告诉记者，只要度过行为怪异、又动又闹的急性期，病人病情稳定后其状态可与常人无异。

“留在精神病院，住上十几年的病人，很多是精神分裂症病人。他们很难彻底治愈。”叶晓丹说，精神分裂症分为“阳性”和“阴性”症状，阳性症状表现为精神亢奋，多动不安，比如又唱又跳、吓人，一般一周就能控制，再经过巩固治疗，出院以后坚持吃药，病情基本可以维持稳定。阴性症状表现为精神活动减退，情感淡漠，很难治愈，比如街头上一些流浪的患者，病人自言自语，但不影响到其他人。

在上海市精神卫生中心的精神分裂症知识讲座上，识别出哪些是病人哪些是家属并不容易；在北京市的社区卫生服务中心门诊，也很难觉察到精神康复科与其他科室患者的差异；在北京社区内的家庭病房，也很难从病人当中找出哪些是照顾他们的护工。只有当医护人员告诉记者或记者与患者交流时，才能感受到病人言语、精神上的些许障碍，有的是疾病本身所致，有的是药物副作用所致，有的或许是长期被隔离、被禁锢的生活所致。

精神病是一种谱系很广、病因和表现都很复杂的疾病，其中有很多需要澄清的地方。随着现代医学的强势，对疾病理念的扩大化，越来越多的人患上了不同程度的精神病。比如，网瘾、睡眠障碍都可能是精神疾病。叶晓丹说，有精神科医院调整了科室名称，比如将“睡眠障碍”单列为一个科室，以减少病耻感。很多人可能患有抑郁症或精神分裂症，但仅仅表现出失眠，所以去失眠科看病，便于家属接受，不会被轻易扣上“精神病”的帽子。

但公众的看法不会随着家属病耻感的减少而改变。中国的一项学术调查表明，当代社区市民对精神病人仍持有传统的偏见、歧视、害怕及阻隔。尽管社会各界同情精神病人，主张精神病人应享有个人权利，但高达39.6%的市民认为精神病人应与社区其他人隔离，35. 5%的人主张精神卫生设施应设在居民区以外，35. 8%的人认为引起精神病的主要原因之一是缺少自我约束能力和意志。

家庭的两难

2013年，中国首部正式实施的精神卫生领域法律《精神卫生法》规定，今后如无特殊情况，精神障碍患者住院、出院一般实行“自愿原则”。北京海淀区精神卫生防治院为落实这一要求，向所有住院患者宣讲了《精神卫生法》。院方调查发现，近300名住院患者中，180多名患者都要求出院回家。经过医院对患者病情评估，其中150多人符合出院条件。

医院随后为此召开出院患者家属座谈会，但几乎所有参加座谈会的患者家属都在会上表明，坚决反对患者出院。时任海淀精防院副院长的李文秀回忆，有的家属当场质问医院领导：“你们怎么能让患者回家呢？我们有困难啊，没地方住，回到家我们管不了他……”

精神疾病给中国社会造成了很高的疾病负担。国家卫计委2015年10月9日的消息显示，据国家严重精神障碍管理信息系统统计，截至2014年底，全国登记在册患者429.7万例。另据新华社报道，2013年卫生部门调查表明，中国现有1亿多各类精神障碍者。精神疾病在各类疾病负担中排在首位，约占总负担的20％。据国内精神卫生学界的推算，这一负担还在快速增长，到2020年预计将上升至疾病总负担的1/4。

当这一负担落到单个家庭时更显沉重。精神分裂症患者第一次发病通常是在青壮年时期。在中国农村，这很可能让一个家庭因病致贫。一些被称为“武疯子”的重症精神病患者难以得到有效的救治和监护，家属们把他们关进自制的铁笼以图省事。农村地区“镣铐锁身”、“猪圈关儿”等悲情病人报道不时见诸报端。

即使是在城市，家属拒绝病人回家的例子也屡见不鲜。《新京报》曾报道海淀精神病院一例年轻病人小令的遭遇。医生评估认为，他已基本达到出院标准，“经过康复训练，恢复得更好一些后，就可以回归社会了。”

然而，家人似乎被小令之前杀害女友的劣迹吓坏了。包括母亲、妹妹在内的家人都坚决不同意他出院。母亲曾写信给住在海淀区精神病院的儿子，“小令，你是个极孝顺的孩子。你病好时极好，但有一点外界的刺激就容易犯病，你在这里住院，有医生护士看着，妈妈放心。你要有自知之明，这种病终身离不开大夫。”

的确，对于曾经面对病人病情的家庭而言，他们的生活可能随着病人的病情飘摇不定。患者家属普遍经历严重缺乏专业知识的阶段，有过与家中精神障碍患者发病时口角乃至打斗的不愉快经历，抱怨其“太危险、太折磨人”。他们还要为求医背负沉重的家庭负担。对于家人而言，将患者送入精神病医院，能让他们在一定程度上得到解脱。

“家属想‘甩包袱’，把医院当成‘收容所’。”多位精神科医师对记者称，家属将病人搁置在精神病院是一个经济上的选择。“现在条件较好的地区，精神病人绝大部分的住院费都由医保报销，个人只需承担极小部分，监护人可能每个月只出几百元，甚至完全都不用交。”

此外，不排除一些监护人不愿让这些曾经的精神病人分享父母遗留的财产，因此干脆让他们留在医院。长期住院的许多精神病人没有配偶、子女，等他们原来的监护人——父母过世后，需要由其他家庭成员作为他们的监护人，这样的病人出院机会往往更小。

病人回归家庭，不仅意味着要花费时间、财力、精力去在生活上照顾家中的这位病人，家庭还可能要面临其他额外的压力。如果精神病患者没有得到良好的医治和康复，或者因为停药而发病，其在发病状态下的行为经法定程序鉴定确认后，往往不追究刑事责任，但其监护人却可能要承担相应的民事责任。

北京某社区民警宋晓栋（化名）告诉记者，他所在的社区就曾有一位病人因为监护人出远门，没有看护好，病人自己没有服药，导致病情复发，给邻居造成了财物损失，派出所调解不成，曾经的近邻最后只能对簿公堂。

但至亲的冷漠和拒绝也可能成为压垮这些患者心理防线的最后一根稻草。医学文献中的病例显示，有的精神病人因为家庭拒绝造成病情反复，最终自缢而亡。

稳定的风险

2015年6月8日晚至9日凌晨，在一起因精神分裂症长期患者引发的特大涉枪刑事案件中，河北省沧州市肃宁县公安局的两名民警在处置过程中不幸牺牲，同时遇难的还有2名无辜村民，事件还造成2名民警、3名村民负伤。

一年前的5月20日晚，黑龙江省齐齐哈尔市依安县依龙镇初晓村一名精神病患者突然犯病殴打家人，接警后，辖区依龙镇派出所民警及辅警赶到该村处置时，精神病患者点燃警车，刀伤辅警张智超，经抢救无效身亡。

前述社区民警宋晓栋告诉《凤凰周刊》记者，他分管的社区也曾几次经历有暴力倾向的精神病人引发的公共安全事件。2011年，他曾处置过一起精神分裂症病人持刀伤害案，自己的脸部险被划伤。2013年，他遇到一名50岁左右的男子发疯似的掐着一个六七岁的小女孩说有人要害他。好在这些事件都被妥善处置。

这一切恰恰凸显了内地在精神病人社区康复治疗方面的缺失。而负责处理这些公共安全事件的民警们，则承受了这一缺失必然带来的风险。有评论认为，只有平等地看待精神病人，尽量满足他们作为人的社会需求，让他们得到应有的尊重，才有利于他们病情的恢复和治疗，从而有效防止精神病人危害公共安全。

尽管曾有过险些被精神病人伤害的经历，宋晓栋也仍对这一群体表达了理解：“他们发病的时候，可以说不懂得什么是法律，什么是感情，什么是害怕，对他们而言根本没有什么后果可顾虑。虽然他的行动是对社会造成危害，但他毕竟是个病人，患了病也很可怜。完事了，我们还是会给予救助，包括尽快联系其亲属或监护人，或将病人送到精神专科医院收治。”

2013年，北京曾在一周之内连续发生两起精神病人伤人事件：7月17日，在北京青年路大悦城东侧，犯罪嫌疑人孝某持刀行凶，造成两名行人受伤，最终不治身亡；7月22日，北京马连道家乐福又发生一起持刀伤人案，犯罪嫌疑人王某捅伤4名顾客，其中1人不幸死亡。

在众多要求对精神病人应该严加约束的声音中，一位网民仍平静地表示：“我们在为血案受害者感到不平的同时，不能忘了精神病人本身就是需要关怀的群体，他们更可能成为犯罪行为的受害者，而不是行凶者。只有保护好他们，不让他们生活窘迫，流离失所，我们才更安全。”

律师杨卫华在接手徐为的案子时，也曾有过担心，但不是担心徐为伤人，而是担心自己“好心办坏事”——由于整个社会对精神病人的支持系统还不够完善，徐为反而容易出事。

被放大的暴力

上海精神病人徐为离家住院十多年以后，邻居们已经淡忘了早年前的记忆，他留下的只是隔阂和一点模糊的残影。徐为因当年与父亲的一场纠纷，被强制送往精神病院。对于徐为今天打官司渴求回家的态度，社区里的很多街坊觉得“病人不闹”就好。但他们的言辞间，还是透露出对于这种疾病的不安。有人觉得，精神病人终究是“定时炸弹”。

精神病人的暴力倾向的确很容易为外界误读。尽管有关精神病人危险性的说法很多，但并没有权威、有力的证据表明，精神病人的危险性要显著超过普通群体。上海市精神卫生中心谢斌告诉《凤凰周刊》，统计数据表明，只有大约5%的精神病人有暴力倾向。

对于这5%范围内的患者伤人事件，“媒体报道时若只顾大肆宣传博眼球，只会让这个群体成为危险的代名词，这种行为无疑比那5%的患者更具伤害性。”有卫生界人士如此表示。

中国长期住院的精神病人大多数为精神分裂症患者。美国杜克大学医学中心2006年曾对全美精神分裂病患暴力行为进行研究，研究结果发表在精神病学领域的顶级杂志《JAMA Psychiatry》上，美国精神卫生国家研究所网站也刊载了这一结果：对全美1410名精神分裂病患半年的调查表明，仅3.6%的精神分裂病患存在可能威胁社会的严重暴力行为。精神病人暴力行为的多发地主要还是在家庭，而非公共场合。

中国精神疾病管理工作列有六大类重症精神疾病。2013年实施的《精神卫生法》规定，国家实行严重精神障碍发病报告制度。发病报告的范围为已经发生危害他人安全行为或者有危害他人安全的严重精神障碍患者。主要涉及的疾病种类有精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病。

之所以实行发病报告制度，中国卫计委解释说，此类精神障碍患者病情严重，尤其在急性发病期需要尽快尽早进行救治，否则有可能危害个人及他人。同时，还有助于卫生、民政、残联及社区治安管理等部门加强合作，共同对患者进行救治、帮扶和管理，最大限度减少此类患者对他人及社会的危害。

目前，为了有效防止和减少严重精神障碍患者危险行为，中国政府在社区部分加强了对精神病人的管理。这主要是借助免费服药政策。譬如在北京，京籍的精神分裂症等六类重性精神疾病患者在自愿基础上，可以享受门诊免费基本药物治疗政策，但须到户籍所在地建档。

卫生部的数据显示，截至2010年底，重性精神疾病管理治疗项目已登记重性精神疾病患者超过27万例。但这只是登记建档的患者数量。按照一些研究者的推算，中国每千人中有超过10个重性精神疾病患者。

一个社区的重症精神病人有多少，这一点普通人可能难以注意到。大多数时候，他们被低调地处理了。这可以理解，精神病人的存在可能引起公众恐慌。“我们辖区病人具体的数字，我不方便告诉你。”北京田村路社区精神康复科治疗师张冲告诉《凤凰周刊》，这可能涉及公共安全的问题，他本人并不惧怕精神病人，但担心曝光这个数字可能带来麻烦。

一所精神病院的商业“钱途”

记者／ 徐佳

温州康宁医院的副主任医师唐伟，自从2002年来到康宁医院任职以来，对这家医院的最大印象就是：“永远都在建房子”，因为“病床永远不够用”。

唐伟坐在临时住院部的办公室里接受采访，作为副主任医师，他与其他的医师之间隔着一道玻璃门。玻璃门外，一位头上戴着好几条监测线路的女病人，穿着土黄色小格的病号服，缓缓地穿过办公室敞开的浅黄色木门，在一个医生的办公桌前站定，开始絮絮叨叨。

温州康宁医院是一家精神病医院。

这家医院也是中国最大的民营精神病院。

温州人的商机

温州出租车司机邱师傅小时候经常和朋友爬到山坡上去看山下那家温州最早最大的公立精神病医院。对于儿时的邱师傅来说，那座破旧的医院小楼实在太神秘。如今，这家医院早已改造整修。三栋大楼，颜色是暗色调的白，最好的床位是三人间带卫生间，要价是65元床/日。收费处的护士说：“不是你想住院就能住的，需要预约，而且现在没有床位”。

这家医院是康宁医院院长管伟立工作过的地方，如今却是管伟立的竞争对手。

1990年代初期，温州政府提供的公共医疗服务，已经难以满足温州病患的就医需求，而精神病患的就医则难上加难。提起曾经的工作环境，管伟立的回忆是：破破烂烂的小楼，几十张床位，服务态度不好却一床难求。那时候温州的精神病患，家里稍微有点条件的都往外地跑，从湖州到杭州、上海，甚至北京。

看到了市场需求，在公立医院积累了病患资源，一边上班一边经营打火机厂的管伟立萌生了自己办精神病医院给市场补漏的想法。1993年，24岁的管伟立从温州市民政部下属精神病院辞职，管伟立说：“俗话说，哪里有市场哪里就有温州人”。

这个市场着实不小，据卫生部《全国精神卫生专业机构资源配置研究》显示，中国精神科床位数平均每万人1.12张床，而世界平均数为4.3张。

1993年末，管伟立向温州当地卫生局提出申请，希望建立一所民资的市级精神病医院。1990年代的温州，正是老板们拎着各式小商品满世界跑的时候，改革气氛浓厚。当时的温州政府自身也一直想办一家市级精神病医院，但由于各种原因没有办成。于是，管伟立得到了温州相关部门领导的支持。管伟立办康宁医院的2800万初始资金，其中有1000多万是温州领导带着他到银行去贷的，另外除了管伟立在医院任职期间开打火机厂挣的300万，剩下的就是亲朋东拼西凑的借款了。

但毕竟是摸着石头过河，从申请到1998年医院正式投入使用，管伟立花了5年时间，盖了100多个章。尽管领导支持，但当时国家还没有建设民营医院的政策，土地一直落实不下来。管伟立还记得，为了能把土地申请下来，他天天跑土地规划局，最后规划局的保安还以为他是新来的公务员。由于一直忙于办理各种行政许可，康宁医院甚至没有举办过开院仪式。

民营劣势

对于管伟立来说，民营医院身份仍然会带来令人头痛的差异，尤其是人才的差异。

在1998年康宁医院投入使用的前一年，管伟立就开始筹备人才队伍的建设。1997年，管伟立从大专院校毕业生中招聘了120多名医护人员，并分别送往上海精神卫生中心、苏州广济医院等四家老牌精神卫生医院就修。医院的中级职称医师则面向全国招聘，特别是西北、东北等经济欠发达地区，如果决定留下，那么就由医院来安排住所，给医生的房子前15年有使用权，15年以后给所有权。高级职称的医师最棘手，50多岁的高级医师是不会舍弃公立医院待遇的，于是管伟立针对退休人员进行招聘，如此才初步形成康宁医院的人才梯队。

为了保障人才队伍军心的稳定，管伟立在员工待遇上还下了功夫：金字塔下面最初级医护人员，签订了一个完全享受市级单位同等待遇，工资薪酬系统完全与市级单位接轨。如果遇到国家调整工资，康宁也会跟进调整，包括五险一金。目前唯一与事业单位不同的是，企业养老金与事业单位的不同。管伟立说，十年来，他一直在努力，目前温州正在申请国家级的社会资本办医综合改革试验区，而在试验区的相关配套意见中，将在近期有可能实现管伟立的愿望。

此外，医生的职称晋升离不开科研论文，康宁医院还成为温州大学、齐齐哈尔医学院、安徽蚌埠医学院、温州医学院等高校的教学医院。

尽管管伟立已经做得不遗余力，但是民营医院与公立医院在人才与科研的差距，仍然令管伟立耿耿于怀。“公立医院享受了太多资源，所有这些科研方面的平台、有地位的专家，都在公立医院里，”管伟立说，“课题是要申请的，但是评审的专家都是大医院的，他们可以互相关照，我们靠什么？”

管伟立认为，真正的医疗市场化改革，就是要把单位人变成社会人。无论在哪家医院工作，职业和工作内容一样，保障就应该是平等的，唯有如此才能让医疗人才流动起来，而这一点偏偏最难达到，公立医院的医生不仅拥有不比体制外逊色的实际收入，还有难以割舍的体制内身份，这是民营医院和公立医院竞争的天生劣势。

“这才是中国医改中最难解的一个坎。这个结打不开，怎么能打开医改局面？”管伟立说，“几轮医改，每一轮都是公立医院新一轮的膨胀。无论是医院迁建扩张的用地资源、床位增加资源，政府投入资源，都让他们享受遍了，他们的声音太响了，地位太高了。民营医院除了机制灵活还有什么优势？本来就是株小草，那大树长了一倍和小草长了一倍，能一样吗？”

变关为管

真正让温州康宁医院出名的，是管伟立将精神病医院“变关为管”的理念。

全国精神病院的设计，曾经有一个代表性的词：牛栏。房间设置一定要大开间，铁窗铁门，开间里用铁栏杆隔离出一个一个区域；卫生间不能有镜子，怕病人砸了镜子自杀；不能供应热水，怕病人把自己烫到；一台小小的电视，在公共区域挂得老高老高，“不管病人看得到看不到，最起码砸不到”。

在管伟立眼里，这样的精神病医院几乎就是监狱。当管伟立第一次拿着独立小开间带电视、镜子的病房设计图给浙江省卫生厅下属的设计院看时，对方一时无法接受。管伟立至今记得自己反问对方的几句话：“我才是精神病医生。是你了解病人还是我了解病人？我自己花钱办的医院，我对自己负责。”

1998年，温州康宁医院刚刚投入使用，管伟立到苏州参加全国精神病学术年会。他在年会上，提出“变关为管”的理念：精神病人的病情各不相同，应该分级分类进行区别管理。通过管理来达到安全要求，即使需要隔离，现在的钢化防爆玻璃也足以代替铁门铁窗。

现今温州康宁医院正在进行扩建改造，原先的医院图景已不能再现。但将被拆弃的老楼前一大片绿草显示这里原是一座小型花园。目前临时使用的综合门诊和住院部保持着统一的风格：暗米色的壁纸，墙上的小油画，浅黄色的门窗。新装修的综合门诊部楼梯走廊间刷了浅果绿色的墙漆，这个颜色让管伟立有些得意，因为摆脱了传统医院的“死白”。精神专科的中端病房分为两人间或一人间，配备独立卫生间；普通病房为三到五人间。重症病人送进医院会先被送入隔离室观察，待发现无暴力或自虐倾向则被送入普通病房，除了楼梯层一道钢门上锁，内部病房走廊内畅通无阻，病人可以直接进入医生办公室。

事实上，从管伟立推广“变关为管”的理念开始，温州康宁医院随后迎来了全国大大小小精神病院院长的参观。目前，康宁医院的硬件配备已经不算新鲜。管立伟期待着2015年新院的落成：“到时候，康宁医院将成为排在亚洲前列的精神专科医院。”

开办14年，温州康宁医院接管了温州70%的精神病患。一句坊间的玩笑令管伟立颇为自豪：“你疯了吧？把你送康宁去！”

管伟立曾经工作过的温州公立精神病医院的老同事也来到康宁，这家自1950年代就成立的老资格医院，起初根本不把康宁放在眼里。一年后，先是老院长打电话要求参观，老院长参观后，又带了医院中上层干部来参观，两次参观完毕，这家公立医院的干部连续开了一个星期的会，会议的主题是：如何对付康宁。而随后的几年里，这家医院也开始转变。

康宁的账本

康宁员工包括管伟立在内，对康宁最大的印象都是：“永远都在盖房子”。最初的300张床位现在已经扩张为1060张床位，仍然无法满足病患需求。如今，康宁医院成立时修建的老楼已经被拆迁改造。根据管伟立的计划，新扩展的康宁医院将在2015年实现精神科床位1500张，综合床位300张。这个数字不包括康宁在温州周边地区开设的分院。

问及康宁医院的生财之道，管伟立的回答倒是颇为“小气”。

“我们的成本控制要比公立医院好。”管伟立说，毕竟，一家医院的运营状况不仅仅看收入多少，后勤设备的采购、管理人员的配置、设备采购的价格、物品采购的价格，这些成本支出都影响到最终盈余状况。

管伟立举了不少“抠门”的例子：“上次我获得了全国优秀院长的荣誉到北京领奖。公立医院的院长是不可能一个人去的，至少要带一个助理给自己拍照吧？我一个人去，因为我多带一个人就要多付出5000块钱的成本”。

还有物品的采购，“我发现只要和‘医用’沾边，价格就相差很大”，管伟立诉说着账本：现在推行移动查房，一个放手提电脑的推车，电脑8000块钱，配套的推车却要12000元，而同类非医用推车，1000块钱足够了。管伟立的办法是直接配备个ipad，连推车都省了。一辆收纳病人脏衣服的污物车，在国内买3000元，管伟立从台湾采购，900元一台。

事实上，尽管管伟立讳莫如深，但记者从医院员工处得知了康宁最有特色的盈利模式：管伟立曾经亲自和医院的每一个合作药商谈判，希望找到一种利益最大化的方式。

以药养医是医疗业公开的秘密，不仅医院要靠药挣钱，医生的主要收入也来自销售药品。目前公立医院的药品价格采用顺价作价法，也就是在进价的基础上顺加点，比如进价10元，加价15%，就是11.5元，但实际上，有大量药品却绕过医院，给医生20％-30%的回扣，如此一来，药价仍然是10元，但医生能获得2～3元的非法收入，医院的收入却被截断了。

管伟立采用的办法是，保持药品与公立医院同等价位，由医院直接与药商谈判，降低进货价格。同时，将降低价格产生的额外利润以奖金的形式发给医生，如此一来医生和医院的收益都得以保障，也让医生收入合法化了。

14年来，康宁的业务量增长从来没有低于30%，每年都以30%～55%的速度递增。去年，单温州市康宁医院总部，就达到1000余万的净利润，1.5亿的营业额。管伟立称，未来康宁医院将达到10多个亿的营业额。事实上，今年以来，康宁医院已经引入中外两家医疗投资公司共计数千万美金的投资，并计划未来五年内走向资本市场。

管伟立对康宁的未来有十足的信心。“和公立医院比，康宁的科研是有差距的。他们付出一分的努力，我要付出十分。但是我不怕，因为我有量。”

管伟立所指的量，就是康宁接纳病患的数量。从去年年底开始，康宁医院开始在温州周边地区开设直属连锁，包括温州市的苍南县、永嘉县、平阳县、乐清市以及丽水市的青田县都开设了连锁医院。在温州市之外，他打算走堵漏补缺的思路，哪里精神卫生资源缺乏，哪里的精神病医院办得不好，康宁就开到哪里。如果加上这个量，那么康宁品牌下的床位可以达到2000张。这个数量，在精神病院里可名列全国第一。

管伟立的目光也不仅聚焦在地市级的扩散，还计划向精神卫生领域的高端医疗进军，目前的第一站考虑设在北京。康宁的设想是，要开一家私密性好，规模小，服务质量堪比五星级宾馆的精神卫生中心，专为富人服务，将由高端的医生与心理咨询师进行一对一服务。

随着康宁越办越大，管伟立希望把康宁打造成一个百年医院。所以，必须他认为要有一个足以代代得以传承的院训作为精神的延续。用了整整一年的时间来酝酿，新的院训终于确定为：敬佑生命，谦卑服务。管伟立说，中国人传统的“求医”理念和医院目前的普遍“官办”性质，都让医者高高在上，他希望能通过“谦卑服务”这四个字，能够让员工始终记住医疗是个服务行业。

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《精神卫生法》：被误导的立法？

记者／ 李光敏

2012年10月26日，全国人大常委会表决通过了《精神卫生法》。这是内地首部保障精神障碍患者权益的法律，从起草、修订到最后审议通过，历时27年。

作为精神障碍患者珍珍的母亲，史惠民曾经对这部法律抱有很大期望。2011年6月，《精神卫生法》（草案）向全社会征集意见，她四处奔走，通过各种渠道提交意见，希望法律能改善珍珍这样的精神障碍患者的处境。但当她看到最终通过的条文，最初的参与热情瞬间被浇灭了——她的意见没有一条被采纳。

一年多来，关于《精神卫生法》的讨论屡见报端，学者、律师、媒体人轮番上阵，如何防止“被精神病”成为引人关注的公众话题，而《精神卫生法》的适用主体——精神障碍患者的声音反而湮没无闻。

“我们是被如何不‘被精神病’这个话题干掉了，是被以促进法治为目标的同行们给干掉了。”北京亦能亦行身心障碍研究所所长张巍说，这使《精神卫生法》“丧失了作为精神卫生领域根本大法的作用”。

迷雾中前行

“亦能亦行”是一家关注残疾人权利和残障法律的民间组织。去年6月，《精神卫生法》（草案）向全社会征求意见时，张巍曾联系北京一些精神障碍患者的家长、律师以及精神障碍领域社会工作人员，组织过两次研讨会。会上讨论非常激烈，患者家长纷纷从自己经历出发，提出修改意见。

两次研讨会，史惠民都参加了。她是一名退休的法学教授，又了解精神障碍患者及其家庭的需求，她提出的建议颇具代表性。

41岁那年，史惠民高龄产女，视珍珍如掌上明珠。不料半年后，珍珍的双手开始抽搐，两岁时头又开始抽搐，最严重时一天要抽上百次。史惠民回忆那段日子，说自己就像“行尸走肉”一般，“不能接受现实，也不知道该怎么办。没人管我，在我最困难的时候，连我的家人也都躲开了。”

史惠民带珍珍四处求医。她形容自己这些年“犹如在迷雾中前行，始终找不到方向”。后来找国外的专家咨询，她才初步确定孩子是在剖腹产时被产钳夹伤造成水肿，进而导致脑损伤。现年17岁的珍珍只有相当于三岁孩子的智力。史惠民说，若能在三岁以前及时意识到这一点，做一个精细的脑科手术，情况也不至于如此严重。

史惠民是高校知识分子。当她看到《精神卫生法》草案征求意见的消息，心里五味杂陈：对珍珍和这个家庭而言，很多事情都为时已晚，但她得发出声音，因为还有无数孩子的母亲，正在经历和她当年同样的痛苦。

珍珍三岁多的时候，史惠民开始为她找幼儿园，通过各种关系，先后去了五六家公立幼儿园，都以珍珍被退回来告终；她又尝试找特教学校，但待了一段时间，珍珍性情大变，情绪很容易暴躁，史惠民只好又把她领回家；到了上小学的年龄，她们仍然是到处碰壁。史惠民说，几乎每一个精神障碍患者的家庭，都有这样的经历。

史惠民联合其他142个精神障碍患者家庭成立了一个名为“融爱融乐”的组织，定期举办活动，让孩子们互相接触，跟志愿者接触，尽可能融入社会。史惠民也希望这个组织能起到心理疏导的作用，让那些新发现孩子患病的家长们不至于像自己当初那样手足无措，耽误了孩子治疗和康复的最佳时机。

“融爱融乐”中每个家庭的故事，在史惠民看来，可谓“血泪斑斑”。家长们都希望社会能替他们分担一些痛苦，希望孩子有更多机会融入社会……类似的需求，他们都在研讨会上提了出来。“亦能亦行”把两次讨论收集上来的建议统一形成文本，准备上交。

犓 型揪抖急欢滤?“亦能亦行”尝试的第一个渠道，是给国务院法制办公开向社会征求意见的邮箱发电子文本。结果没有任何反应，就仿佛邮件从未投递过一样。

家长组织又通过各种关系，将意见打印版直接送到了全国人大教科文卫组有关负责人手中。对方称一定会认真考虑他们的意见，并表示还会与家长和有关服务机构接触。但结果还是不了了之。

去年11月，天佑律师事务所律师范晓红参加了全国律师协会召开的关于《民诉法》修订的研讨会。其中某些条款与《精神卫生法》有交集，范晓红希望能够有所突破，但她代表身心障碍者的发言及相关建议，在研讨会上应者寥寥，根本就没有机会成为一个讨论的议题。

剩下最后一个渠道——媒体。遗憾的是，在相关讨论过程中，反映精神障碍患者本身需求的声音几乎没有发出来。在搜索引擎中输入关键词“精神卫生法”，大量是关于如何防止“被精神病”的话题。

近年来，一些正常人因为上访等因素被当地有关部门强制送进精神病院的报道屡见报端，引起社会关注。东南大学法学院教授、卫生法学研究所所长张赞宁在接受媒体采访时认为，精神病强制收治存在两种常态，即应该被收治的患者由于没有钱治疗被拒之门外，不该被收治的个人却被强制治疗。这种稀缺医疗资源错配所产生的直接后果就是，每个人都可能成为受害者，面临来自精神病院和未收治患者的双重威胁。

在收容遣送制度被废除，劳教制度面临被打破的情况下，精神病院可能成为非自愿性限制人身自由的唯一活口，有识之士关注精神病收治权的问题，是在情理之中。但《精神卫生法》作为一个根本大法，在其草案面向社会征求意见的过程中，民间讨论的声音过分集中于一点，而忽视了精神卫生患者这个群体本身的需求，则导致立法过程偏离了它应该有的轨道。

“精神病患者如何康复这个议题，没有‘被精神病’这个话题更能引起媒体关注。”张巍无奈地说，当他们提出真正的精神障碍患者权利应当如何保障的时候，这个声音被广泛地湮灭了，“我们的议题发不出来。所有途径都被堵死了。”

犑О茉缫炎⒍?张巍说，他们最后发出的意见文本是相当妥协的一个产物。草案出来之时，他就已经觉得整个立法就“走偏”了，要全部翻盘已经不可行，“所以我们考虑了怎样能被接受，哪怕只是突进去一点。”

《精神卫生法》确定了预防、治疗与康复相结合的原则。但在张巍看来，这个口号很好，问题在于最终是否能够起作用。他以预防为例，该法存在的首要问题，即忽略了自闭症这个精神障碍患者群体的状况。

自闭症没法预防，也无法治疗，对自闭症孩子最重要的就是康复。“真正的康复，首先是要早期筛查出来，然后进行医疗干预，赶快做康复，让他们能够上学、工作，融入社会。”张巍说，这就是自闭症患者的康复，非常重要，但现在没有。

北京市朝阳区大柳树精神病康复中心康复办主任张帆曾试图在医院附近帮他的患者找份工作，给他们一些参与社会实践、融入社会的机会。但他把周边的餐厅都跑遍了，没有一家餐厅愿意雇用他的病人。最令他伤心的是，一个餐厅老板当场拍了5000块钱在他面前，说：“兄弟你跟我说，你要多少钱，我给你。你别来了。”

“他们总认为精神病人什么都干不了。这种歧视和偏见让很多事情变得很艰难。这就是精神病人为什么总是关在家里。”张帆说。他们也会给病情稳定的病人教授一些技能，但他心里很清楚，这些患者回到社区以后，所有的技能都无用武之地。

最近，网络曝光了多例精神障碍患者被伤害的事情：在江西九江特教学校，一个自闭症孩子被教师用鞋底抽打：在广东番禺一个民办教育机构，一个孩子被倒抓双脚抡着玩，造成头部重伤；在北京芳草地小学的一个分校，家长们联名将自闭症孩子撵了出来；在上海，一个自闭症孩子被从学校撵出后，只能待在家里，结果爬楼时摔死。

在张巍看来，这些都是涉及精神障碍孩子的教育权和社会融入的根本问题。遗憾的是，《精神卫生法》从卫生部主持起草到最后出台，历时27年，始终没有超出一贯的部门视角。回首一年半以来为修法所做的种种努力，张巍感受到极强的挫败感：“当草案部分已经把基本原则确定成那个样子的时候，我们今天的失败其实早就注定了。”

目前，张巍和“融爱融乐”的家长们力图对正在修订的《残疾人教育条例》发声，并已与专家组成员进行沟通。吸取《精神卫生法》的教训，他们试图在草案阶段就提前介入。

（四）麻风病院的黄昏

麻风村：“世外桃源”的集体主义生活

记者／赵新宇

外人所称的“麻风村”，就是曾经的麻风病院，这里早已不再接收麻风病人，村内曾经的病人都早已康复。今日的麻风村更像一座养老院，时间似乎在这里凝固，麻风村的机构设置、办事风格、生活品质、人际关系，多数仍停留在上世纪五六十年代，活化石一般在21世纪迟缓地运转。随着老人们逐渐过世，这些历史遗迹也终将湮灭。

旧制度与健康危机

麻风村大多隶属当地皮肤病防治医院（下称皮防院）管理，皮防院办公的院子就在麻风村附近，大门紧锁，从外观可以看出建筑面积明显比村子大。医院每天只安排一个人到村里走一趟。村里有自助药房，村民觉得自己生了什么病，就自己取药来吃。如果生了重病，皮防院的医生就联系村民的亲属，让他们带着老人上医院看。

麻风病人的数量逐年减少，村子的“自给自足”也逐渐难以维持，让人数不足的村子并入人数较多的是一个解决办法，但这样的合并始终难被执行。广东揭东西坑麻风村合并另一个村的计划出台已有数年，预备的宿舍也早已完工，然而那边的村民一直没能迁入。

皮防院延续了几十年的体制机制供养了众多医护人员，他们却不能为老人们现在的健康解决多少问题，老人更需要的外科、眼科医生，皮防院无法提供。“很厉害呢，古有悬丝把脉，今有隔空诊断。”福建漳州大田坑麻风村村民张国柱语含讥讽——这里的医生只在每周一、三、五来看看，远远地问一问需要什么药，然后开方了事，病患去药房自取。开好药，若需要注射，就交给护理员。

大田坑村的护理员吴有为也是村里的麻风康复者，今年刚满60岁的他虽需拖着一条假肢走路，看上去仍健旺。做护理员至今，没出过什么岔子。他是一个细心的人，打针自不在话下，输液时会记下开始的时间，算好点滴速度，估量着快要结束时，就拖着假腿去给病人拔针。一天最忙的时候，他管过八个人挂吊瓶，仍应付自如。

然而，这群老人的疾患显然不是挂点盐水就能好的。麻风病后遗症让他们普遍在身体的某些部位失去了知觉，当这些部位刮伤或是因其他原因出现伤口后，并不容易自然愈合，而极有可能发生为严重的溃疡，肌肉坏死直至露出骨头。缺乏痛觉的村民对这种伤害的严重性缺乏认知，即使他们意识到了，也缺乏医护人员帮他们清创。

康复技师樊国顺义务为老人们清创许多年，见识过各种各样的伤口，但他凭一己之力奔走各地，一年也只能进村一两次。

有位老人整个脚尖坏死，腐烂的组织发出阵阵恶臭，樊国顺只能帮他取出耻骨扔掉，再挖去腐肉，清洗消毒。此后的日常护理，樊国顺也无能为力，只能劝老人多用水清洗，哪怕是山上打来的泉水。

樊国顺走后，这些村民未必能按照他说的话去料理自己。为了止痛，或只是寻求安慰，他们还是会采取各种不正确的做法：把可怕的创伤直接包起来，寻找中药药粉敷伤口。樊国顺若是发现会一个个地劝导，再重新处理。他为一位老人清洗足底约两寸长、三指宽伤口时，老人问：“我没有那么多生理盐水，可不可以自己拿食盐兑出来？”

长期得过且过，村民们也不太拿自己当回事。大田坑村民刘思全的指骨烂了出来，他担心的却是自己的眼睛。见到外人来访，忙不迭地问：“我的眼睛见不得太阳光，这个墨镜架子有些坏了，你们有没有新的可以卖给我？”

墨镜只能遮光，治不好他的眼病，刘思全不肯去医院彻查：“能不能报销也不好说；我还会迷路，到外面路边坐客车就能进城，但我不认识路啊！”结果，他自作主张到药店买来白内停滴眼液，感觉滴着很舒服，就一直用下去了。

外出看病的话费始终是顾虑。福建、广东的麻风病村民都办上了新农村合作医保，他们也还是为报销犯愁，因为医药费报销比例会随着就诊的医院级别提升而缩水，“到县城就只报一半了，到（市）区更少！”

曹木林不久前做了摘取颈部肿瘤的手术，取出鹅蛋大的瘤块。他专门到漳州市的医院求医，手术很成功，伤口愈合后看不出瘢痕。“大医院做得放心，都不用住院，做完就能下床了”，但4000多元的手术费，医保报销一半都不到，他自费掏了3000元左右。最近几天谋到帮人砍毛竹的差事，很耗体力，但一天就能挣一百多元。

潮安县岭后麻风村只剩下三个村民。三位老人的生活被照顾的不错，志愿者经常来这里帮忙，日本志愿者帮忙修缮房屋、建造水井和自来水管；附近的大学生每星期都过来打扫卫生，干些重活。剩下的家务，则由他们互相扶持完成。出力最多的村长李贺今年60多岁，体力仍很好，他种着一片菜地，并少见地保持着晚上12点才睡觉的生活习惯。

麻风村的账本

麻风村民的固定收入来自财政补贴，不同地方补贴各有差异。潮汕、闽南地区三家麻风村，村民领到的补贴从每月280元到每月600元不等。财政更好的珠三角能超过千元，西南地区有的麻风村至今每月不过几十元而已。

这些补贴并不归个人全权支配。大田坑村，每月补贴400元，其中300元都要交到公共食堂作伙食费，剩下100元，主要也用来从食堂买菜。食堂现在有肉了，过去只是萝卜、青菜。有的老人连这些也舍不得吃，只就着豆腐乳和咸菜咽下早晚的稀饭。

“大锅饭有大锅饭的好处，我们里面好多人老的病的做不动了，没食堂他们都没东西吃。”刘思全吃了几十年食堂，希望有点自主权，“希望把东西发给自己做。只要自己还能做，就不愿吃食堂，”

村民平日见缝插针种点菜，村里还专门给每家搭了个小灶，一平方米见方的锅台，可以烧柴火。近些年，有人和家里走动增多，也能拿回来些旧电器，有的老人就在自己的房间内用电饭煲做些饭菜。刘思全的电饭煲出了点小故障，煮饭开关按下去会弹起来，得用剪刀压住。

从家人那里得到财物的多少，往往决定了村里的贫富差别。大田坑条件最好的是张国柱，他先后两次进村治疗麻风，第一次19岁，第二次27岁，都得治愈。他的幸运在于22岁第一次治愈出院时，跟等了他三年的女人结了婚，复发时已有一儿一女。“他儿子儿媳妇都很有出息，说是要在厦门买房了，老婆在漳州带孙女。”村长也多少有些羡慕。张国柱并不在大田坑常住，每个月只回村里呆几天，一是为了领补贴，二是为了照顾自己在附近承包的一小块林地。

除了家人接济，受雇干活是村民获取外快的另一种办法。过去，他们常被邻近的村雇作劳动力，搬木头，或挖竹笋。日渐衰老后，这类工作机会不再容易得到。在麻风村里干活报酬很低，打扫一次村里卫生10元，在厨房做一天饭只有7元。

村民们仍心存感念。一两年前他们还只能拿到200元，“我1964年进村，每月领7元，后来慢慢加多，几十块，120元，200元，到现在拿400元，涨了好多倍！”刘思全回忆。他对外界经济的变化并非毫无概念，他有一部老式手机，与家人保持着联络。

村里偶尔有意外之财：企业家的捐助、政府的慰问金或是赔偿款。这些钱或是直接发到个人，或是充作村里公款。大田坑村长沈光祖就代管着一笔9万元的公款，这是村后修公路征地的赔偿款。有时候，村民们有一些小账目，如购买一些公共洁具，不方便跟院里报销，就从村长这边走。

沈光祖虽然掌握着这笔钱，却并没有完全的支配权。院里有时也会抽出一些使用，最近就从中拿出了2000元经费，用于筹备数日后一次领导慰问活动。“园子里搁的这些花就是皮防院傅科长拉来的，要在22号之前摆好，那天领导就要来了。”提起领导的来访，村民们都很高兴，因为可以收到领导的慰问金，或者花生油之类的礼物，“去年就是每人发了400元。”

大田坑的村民早睡早起。牌局大多设在清晨。他们喜欢打一种类似21点的玩法，胜负决得很快，有时一局持续不到一分钟，在第二轮发牌时就结束了。邻近自然村的村民也会过来玩，一局赌个10元，麻风村里只有家人给零花钱较多的村民敢上去玩。刘思全不敢，他只和本村人玩的2元一局。他的零花钱大多买烟。

大田坑小卖部里，香烟、打火机最为畅销。看铺面的老板叫吴有为，卖的东西并不加价，只是为村民行个方便，进货时打个电话，附近的商贩就送货过来。

在交通更为不便的西坑，买日用没这么容易，村民大多托村里唯一会骑摩托的魏林美外出代购，同时给他一些“代购费”。

村民们大都有个人消遣。收入较高的沈光祖，除了会抽烟，还保留着当地人品茶的嗜好。他说对茶叶不讲究，但泡茶时抖落出一套功夫茶具，洗茶暖壶，温杯闻香，一步不落。

收入较低的村民，多会选择无需持续花销的项目。许多人省出一笔积蓄来买来电视，刘思全的普通话就是看电视学会的。养宠物也是一些村民的消遣，他们多养农村常见的土狗，或是捡被人丢弃的哈叭狗。西坑村的李大元别出心裁，特别托人买来两只猫，一公一母，现在已经生了一大窝小猫。

不争取不关心

大田坑村的宿舍有三排，都是水泥平房，两人一间。刘思全不时地感恩：“刚进村时，我住的可是草房！”

草房是1958年盖的，泥墙草顶。到1975年左右，改建了红砖墙和石棉瓦的结构。这种房子如今也余下不多了，尚未被推倒的一些或用作仓库，或用作私人厨房。“不能叫他们住里面，”沈光祖说，“万一刮台风，房子塌了砸死人，领导都要撤职的。”

四五年前，人们搬进了新宿舍，村民介绍，当时一位来视察的卫生部领导批下500万元建房子，工程以230万元承包出去，剩下的钱花在哪里，村民们也说不清楚。事实上，就连属于他们自己的资产，也是一笔糊涂账。“我们村过去有500亩田，再加上500亩林地，整整1000亩呢！”村长沈光祖不无骄傲。但这些土地被皮防院租给了栽培蘑菇的承包商，承包商每年供应村民几千斤大米，这些大米不是地租，只是承包商的一点善心，至于地出租收益几何，沈光祖不清楚，也觉得无需关心：“社会主义是按劳分配，资源都是公家的，我们现在就处于社会主义阶段。”

村民们极少为自己争取什么。湛江遂溪一处麻风村的土地被皮防院院长对外出让，收走了每位村民十多亩的耕地。此举激怒了一向逆来顺受的村民，他们一路告上省府。最后争取到每人重新分配5亩耕地的补偿。但肇事根源的皮防院院长并没有受到处分。

这样的事例并不多见，村民无力争取，也没人为他们出头。麻风村村长多由皮防院直接指定，出任村长，能比其他村民多领几十到几百元不等的补贴，还有权管理公款、安排村里一些公共事务，村民出村，依规矩也得告知村长。

这些权力带来久违的荣耀感。村长们很难反对赋予自己这份荣耀的院方，即便是村民自行推选产生的村长，对“直属领导”安排的任务，也一贯奉行“照办就是”。

无论对皮防院还是对村民，沈光祖脸上都淡淡的，“不高兴做村长，你指挥人做事，人就反感你”。他讨厌刘思全，因为刘“神经有些问题，莫名地仇恨我”，刘的兄弟送他一条烟，他也还了回去，“不是朋友，不拿你的好处”；他还不喜欢张国柱，他觉得张“自私自利，毫不考虑集体利益”。村里的人渐次老去，过世，沈光祖也丁是丁铆是铆：“比较亲近的就难过，不亲近的话就快乐。“

志愿者回忆，对外异常温和的村民，却常因鸡毛蒜皮的小事闹到老死不相往来。为避免僵局，志愿者们送给村民的物资都务必一人一份，全部一致。七年前，漳州一个企业家买了60罐猪蹄罐头送到大田坑村长手里，要他分发给村民；一个月后，却发现一罐都没有发出去，因为当时村民是63人……

各方神佛

西坑麻风村位于偏僻的山沟，交通不便，但风水极好。许多人会选在这附近下葬，而西坑守护神“伯公”的小庙，就建在麻风村内。

小庙是一个商人出资建造的，麻风村村民也从积蓄里拿出四五十元凑份子。伯公庙由村民们每逢初一、十五，村长都要为伯公送上符纸垫着的供品——巧克力派和华夫饼。上供完毕，他又点燃四支新烛安置在烛台上，虔诚跪拜后，在焚上八炷香，神台左右香炉各插三炷，庙门左右也各插一炷。

这是求告伯公保庇的固定程序，马虎不得。伯公庙一共备有28支签，每支签对应四句诗歌，村里不乏解签高手，宋朝辉就是其中一名。尽管村里一直有公款为伯公购买香火，他还会自费买香烛、贡品拜祭。村里另一位擅长解签算命的人是陈克南，因为他自行取走外面香客捐的香火钱，陈克南在村里人缘不佳，但没人敢跟他当面争执。

伯公是潮汕一带信仰的土地神，但他并未影响西坑村民同时信佛。宋朝辉有一台电视和一部影碟机，连同电视机顶盒是他花600元托人从村外买来的，影碟机边上只有两类光盘：佛教诵经歌曲和以观音为题材的潮剧。“潮剧是我自己买的，我喜欢听戏，佛经的盘是佛教协会送的。”

佛教协会在多处麻风村走动，为村民们送来些日用。一位被称作“宁师父”的信徒每个月都来为村民理发，平均隔三个月，“宁师父”还会说动一位有钱老板过来献爱心，最近一次给村民每人发了400元钱。

相比起佛教协会，来这里做志愿者的基督教会并不为村民们接纳，李贺回忆，曾经有从东北过来的朝鲜族志愿者到村里帮忙，“她没有明说，但带有拉人入教的暗示，我们也知道她是韩国教会里的人。”

当地的基督徒想要在村里住一段时间，李贺向领导请示，领导不同意：服务可以，住村里不行。李贺便遵照执行，回绝了对方。他觉得自己能够理解领导的警惕：“基督教是个外国来的教，是好多外国的国教，我们中国的国教是佛教，你韩国人来我们这里做什么？是要提防一点的！”

留志愿者住村里，能解决很多问题，李贺心里明白，“不然，过些年我们这些人都老了，做不动，谁给你打水烧菜？……”说到这里，他顿了顿，沉默一阵，然后笑着自己回答道，“那就过几年再说吧！”

（文中麻风康复者均为化名）

无法消失的伤痕 大陆麻风病遗迹

记者／曾鼎 赵新宇

一年一度，甘禾最盼望的日子是1月26日，这天是世界防治麻风病日，也称作国际麻风节。甘禾和病友们会收到政府发的补助，400元。他们会为此欢欣不已。

甘禾已在麻风病院生活了几十年，有的病友比他还资深。说是病友，其实他们都早已康复，如今的麻风病院没有病人，除却病痛曾对他们肢体造成的伤残，他们都是与常人无异的康复者。

作为一种古老的疾病，麻风病今天已不足为惧。医学证实，麻风病不是遗传病，它通过麻风杆菌传染。但95%以上的人都对麻风病有自然免疫力，现代医学的昌明，已可以使两周内连续服药的麻风病人失去传染性，并在一年内就可以康复。

麻风康复者的肢体残疾也不是由细菌直接导致。麻风杆菌只会侵害人体神经，导致病人失去感觉。病人因此无法及时察觉身体损伤，在恶劣的医疗条件下，容易引发伤口感染恶化，烂骨坏肢。但只要护理得当，即可避免，现在这样的情况已很少出现。

说是病愈与常人无异，可许多康复者其实再也走不出麻风病院——从踏入这孤寂偏远的地方开始，他们就与世隔绝，几十年日子流水般逝去，院外的世界于他们已“不知有汉”，家园荒芜，曾经离弃他们的亲友音讯早断。出去，孑然一身惶恐无依，留下，至少他们还拥有彼此。

没什么良辰佳节可盼望，国际麻风病日的400元补贴，已是他们庆祝的理由。

也有更幸运的康复者得以重回社会，安家立业。走得出来，不代表活得下去，比谋生更艰难的是周遭歧视冷眼，或明或暗的排挤，这样的压力甚至会延续到他们的后代。

污名难褪

2014年9月，云南省彝良县的40多名适龄健康学童无法读书，原因是他们的先辈曾患有麻风病。当地学生家长反对他们入学，声称如果学校坚持接纳这些患者后代，宁肯将孩子转学。无奈之下，一些被拒之门外的学童家长带着孩子，打着“我要上学”的标语前往县政府上访。

中外历史上，麻风病都曾背负罪恶与不洁的污名。麻风病人品性低贱，有过严重的背德或犯罪行为才会遭此天谴。与此相随的，是歧视与遗弃。史料记载，古巴比伦王国遗址出土的楔形文字陶土板中，有“令麻风病人远离城市”的条款。1860年麻风病袭击夏威夷群岛时，为了控制其蔓延，当局下令所有患者必须集体住在莫落凯麻风岛，病人不得和外界往来，必须在岛上终了此生。晋代的医学家葛洪也曾描述患者被弃置荒野的情景。

数千年的漫长时间里，麻风病被视作污秽的绝症。但从上个世纪80年代开始，中国大陆的麻风病已可防可治。然而时至今日，许多地区民众仍对此深怀偏见。大陆西南地区，麻风病人生存环境普遍艰难，广东沿海地区经济和观念略有改善，但在海南，这种落差和歧视仍然巨大。

2014年11月，海南省海口市三江镇为安置年老无法自理的麻风病康复者兴建康乐医院，遭到当地民众抗议，人们多次手持棍棒打砸工地，甚至与警方冲突，冲突持续一年多，屡屡升级，最终海口市政府不得不宣布暂停该项目。

尽管海南当地官方向民众通报，在康乐花园项目内设有专用污水处理系统，对污水、排泄物等将专门集中处理，确保达标排放，不会对周边居民身体健康产生影响。但这些无法令当地民众安心：“只要跟麻风沾边，我们都不能接受。”三江镇居民认为，“你说你做的防护好，不会传染，可谁都希望这个东西离自己远一点。”

村民担心医院建成后，自己的家园生活就此毁于一旦：“排泄的污水污染水源、地下水，顺着溪流流到大海里，那水里的海鲜也完了，谁还敢下水捞鱼捞蟹？”除了自己安康不保，民众也忧心未来声誉：以后没人敢来买卖特产，商人们可能会逃离。

麻风病的污名，深深烙着印记，不但在患者身上，更在这个社会的面孔上。

诡异增加的麻风病村

海口市所兴建的这家麻风病康乐医院，有门诊区和住院区两个功能。门诊区承担三江镇周边普通病人就医，住院区为特殊病人的疗养院，采取封闭管理的医治模式。这家医院被官方视作改善抵挡医疗环境的利好，但这种封闭式管理的医院仍令人联想起麻风院。

上世纪五六十年代，中国大陆开始大规模兴建封闭式的麻风院，麻风病人或被劝说动员，或被驱赶胁迫，甚至由公安配合强行押送入院。然而早在1958年，第七届国际麻风会议明确强调：“将麻风病人强制隔离入院，是不合时代的错误，应予废除。”彼时中国大陆正处于特殊的政治环境下，国际间医学交流近乎断绝，隔离式麻风病院一直广为采用。

起初，囿于财政捉襟见肘，中国政府试图花最少的钱，对麻风病人最大程度地隔离。由政府财政拨款建设的麻风病院，主要收容干部、军官、城市企业工人等。麻风村则属于村民自办组织，主要收容普通群众，极少配有经费。江苏省的数据表明，到1964年，江苏省近3万麻风病人，不到1/10隔离。不花钱办大事的想法没有达到预期效果。此后，麻风村的建设改由政府经费解决。到1977年，江苏省被隔离的病人比例飚增到九成以上。

这种大范围隔离直到1980年代才逐步刹车。此后，麻风病人大多能选择在家治疗，免予被强制入院的恐惧。同一时期，卫生部门在麻风宣传上开始转向。麻风宣传的重点不再是麻风的传染性，而是转向麻风的可治愈性和极弱的传染性。

尽管强制隔离的铁幕已经消散，历史路径依赖仍使麻风病院运行至今，数万“麻风人”仍生活在旧体制下的麻风院村里，且难以得到良好的生活、医疗保障。根据中国疾控中心麻风控制中心沈建平教授在2004年所作的调查，中国共有605所麻风院村，共居住555位现症病人（正在接受治疗）和18175名既往病人（已经痊愈）。他注意到，今天的麻风院村数量较之10年前不减反增。一些报道也印证沈建平的推测。2008年，云南省卫生厅就宣布要在年内“建成15个麻风病院村，实现麻风康复者的集中管理”，而修建这些院村的目的则是“消灭麻风病”、“彻底消灭高流行县，将麻风病患病率控制在十万分之一以下”。

隔离麻风病人的做法，早在半世纪前就被世界主流医学界抛弃。世界卫生组织消除麻风病的官方指南中明言：联合化疗可杀灭细菌和终止该病的传播，一旦接受联合化疗，患者便可过上与正常人无异的生活。所谓联合化疗，可通过口服药物完成，妊娠妇女、正在抗结核治疗的病人和HIV呈阳性者均可服药，无需住院。

尽管国内疾控专家也早有共识：“应将规模小、偏远和孤立的麻风村撤销，并入条件更好的地区级、省级和国家级麻风院，建为康复中心“，但在现实中，撤并总是一拖再拖。

修建麻风病院这种过时做法长期不能消失的，除了认识不足以外，更深层原因在于旧体制仍在运作。从沈建平的调查数据可知，全国麻风院村工作的医疗和管理人员共计5740人，平均每位现症病人对应10.3位工作人员，既往病人也是平均每3.2位就对应一位工作人员。但这些工作人员的分配相当不均，在全国18所省级麻风院，平均每位工作人员只需照顾1.6位“病人”；全国58所地区级麻风院里，平均每位工作人员只需照顾1.4位“病人”。还有多地存在工作人员数量远多于“病人”的情况，例如上海的省级麻风院，只剩下81名既往病人，却拥有多达208名工作人员。

麻风病虽然逐渐消失在公共视野，但短时间里还不会绝迹。2013年，中国新发现麻风病人924例，这个数字比2012年下降两成。新病人主要出现在云南、贵州等地。到这一年年底，全国共登记了将近4500例麻风病人。

但麻风病村现在住的基本上是已经病愈的康复者。1986年，国家规定麻风病人可以在家中治疗，绝大多数麻风村从此没有新成员。随着康复者的年老过世，很多麻风村现在只有寥寥数人。据媒体2014年报道，在广西，德保、西林等多县的麻风村都仅剩一位村民。而浦北、扶绥等十多个县的麻风村，仅剩四五位村民。

陈旧体制下的低质生活

隐藏在人浮于事的旧体制背后的，是麻风村居民严峻的健康与生活质量危机。麻风本身并不致畸，但它会导致病人身体某些部位失去感觉，尤其在麻风村里，手脚麻木的病人在年轻时仍须参加繁重的劳动，发生损伤而致伤口感染，久拖不愈后形成不可逆的畸残。数据显示，居住在麻风院村的18730人中有13430人（71.7%）都属于2级畸残。

残疾、年迈的麻风村居民，往往没有获得应有照料。在沈建平调查的时期，他们每日生活费用平均不到1美元，有12000人住在危房中。许多人遭受着严重的足部溃疡、眼病和其他并发症折磨，却只能得到最低水平的敷料和药膏，由他们自己处理伤口和疾病。

据国内唯一一家专门服务麻风康复者和患者的NGO广东省汉达康福协会介绍，近10年来，在国际、港澳和国内的志愿者共同努力下，也随着经济发展带来地方财政的宽裕，东南沿海一带的麻风村生活质量已有较大改善，但西南省份麻风村的居民仍旧生活在恶劣的环境里。

上世纪80年代以来，麻风院村的隔离制度开始松动，到现在，村民已多可以自由出入。然而，麻风村的运行体制并未改革，他们仍属于被管理的阶层。村里的产权处置、经费安排等多种重要事务，依然听命于作为管理方的医护工作人员。

缺乏经济自主权的麻风村民，思维也大多停留在计划经济年代，极少争取自己的权益。麻风村，可以说是活着的计划年代遗迹，而麻风村民的身心，也都永久被束缚在了这个遗迹上。

（感谢汉达康福协会黄彦嘉、实习生李沛桦为本专题采写提供的帮助）

被遗弃的世界 麻风病人的一生

记者／曾鼎

刮骨清创的20分钟时间里，韩思湘没有叫喊过一声。旁人忍不住小心翼翼地问：“痛吧？”他才徐徐吐出一个字：“痛”。

痛不是坏事，至少表明脚还在。

韩思湘的另外半截腿耷拉一旁。两年前，他因为麻风病截肢，从一条坏死的腿中解脱，剩下这半截大腿，末梢因为长年压迫，已经失去了感知痛的能力。前段时间脚踝受伤后，他道听途说，买了廉价中药自行给伤口敷上。康复技师樊国顺告诉他，这只会阻碍伤口愈合，必须清创。没有麻药，锋锐的手术小刀贴着他的脚踝骨来回划动，刮下一层层土黄色形同泥巴的中药粉末，一圈白色的骨头和鲜血逐渐显露。

韩思湘坐在麻风病院花坛上，跷着溃烂的脚，腊月的广东，仍有浓翠的树荫，樊国顺蹲着为他清创，又用生理盐水冲洗。院子里的人们来来去去，有人手里正包着饺子，准备做午饭。平日这里的人们吃不起饺子，只在到访的志愿者带了肉来时，才改善下伙食。

比起麻风病院里的其他很多人，韩思湘的麻风人生已算幸运。他患病较晚，是广东省揭阳县西坑麻风病院的最后一个入住者。对于这些在麻风烙印中熬尽一生的康复者，痛楚构筑了他们的生活底色，从此岸行到彼岸，只有一架独木桥，名叫忍受。

被世人抛弃

林月美失去了双脚，还有双手的十个指头。病痛让她面目全非，她住一间屋子，收拾得整齐干净。开口之前，她叹了几次气，不会再哭了，眼泪干了。但说着说着，泪水还是蓄满了眼眶。

林月美患上麻风病时不过5岁，年纪渐长，她慢慢知道自己“不好看”“丢脸”，无法务农的大部分时间，她把自己关在房间内，凭残指做针线手工。

林月美幼年丧母，只有一个弟弟相互扶持。父亲深忧女儿的未来，林月美宽慰老人，自己勤恳，也不常出房门，靠做手工补贴生活应该无碍。但父亲去世后，日子迅速变得艰难。起初，村民们恶语中伤，传她会带来霉运，逼她走，没成功；转而就想要逼她死——流言生长出来，制造她自杀的假象，已经分家的弟弟听闻赶回来看她，告诉姐姐要小心：他来之前被村民们绑起来，给他一把刀，威胁他回家要杀了姐姐，为村里除害。

姐弟二人只能抱头痛哭。四邻乡亲的敌意就像黑洞一样，吞噬了林月美最后的光鲜与希望。

麻风病的病因和感染机制一度不为人知，遗传说和传染说真假难辨，隔离病人是千百年的通行做法。每个地方或有不同版本，但无外乎麻风被视为患病者的报应和噩运，也是社会集体提防的毒瘤。

韩思湘54岁时，才知道身为毒瘤是何等滋味。那年他被诊出患有麻风病。族人猜疑这是他年轻在广州打工时寻欢作乐的花柳恶果。韩思湘的哥哥曾找到弟弟当初的工友，逐一求证弟弟当年究竟有无此样劣迹，得到的都是否定答案，哥哥仍未释然。

近代中国，乃至1949年以后，对麻风病人的污名化和敌视曾酿成各种惨闻。《福建卫生志》一书记载，1930年代，福建武平县驻军强迫病人自己挖坑，活埋80余人；闽侯县，一名病人未死便被装棺收殓；1949年，东山县30多名麻风病人被以集中治病为名，活活饿死在孤岛；1953年，武平县活埋4人，1957年发生一起哥哥活埋妹妹的惨事；1964年，尤溪县发生一起生母烧子的事件……

周遭尽是敌意，活下来已经是幸运。韩思湘的族人们只质疑他的道德，没有更过激的举动。在被送到麻风病院后，他还能得到社会团体的帮助和慰问。康复技师樊国顺一年两次到这里料理病患，他多年奔走在闽粤地区，接触过数千名麻风康复者。回忆往昔，他说，麻风病人最坏的时代已经过去了。

但在中国西南地区，麻风病人的时代还在延续。

汉达康福协会副秘书长张燕看过那里的麻风村，不仅条件比广东和福建差得多，社会恐惧和偏见也更严重。她曾到访过云南一所小学，一栋教学楼分为三层，孩子们不是按照年级，而是按照是不是麻风病人的后代分层——麻风病人与康复者的子女全部在第三层。

到云南丽江时，张燕遇到一位50岁出头的麻风病康复者，14年前，刚进入21世纪，他在家里险些被弟兄放火活活烧死。惊魂难定的他离开家人，搬进现在的麻风村，和4个七八十岁的老人住在一起。

这样的痛楚林月美都体会过。她在满是敌意的村里住了6年，也就熬了6年。村民夜里踹门恐吓她，有时用木板把她的门封住，或往她门口泼尿。一年寒冬，林月美被迫夜里逃亡，到野外躲藏。她桌子上至今放着一个带手柄的水壶，她曾握着它在水沟边趴过，在田里匐过，也喝过脚印里的积水。她没有手脚，靠着手臂和大腿，一路爬，一路磨得血肉模糊。数次晕倒在荒野，醒来全身泥浆。最后爬到周边村子，靠着老人们的一点施舍，挣扎了一个月，才等到被送到麻风病院的机会。

林月美今年已60岁，这样的往事，她已说过不止一遍，也不介意继续说下去，她大概需要用尽余下的一生，才能释放完精神重压。

28斤大米的隔离

大多数麻风病人并没有林月美那样的惨痛经历。也许那些有相似经历的人，很难再活着住进麻风病院。与村人对林月美的歧视与侮辱相比，麻风病院的大多数人遭逢的是另一种悲惨。他们年轻时就进入麻风病院，从那时开始失去自由的生活。

香港大学教授梁其姿的考证，中国明清时代开始建立的麻风隔离院，这是16世纪后中国唯一需要进行收容隔离的慢性病。到1950年代，中国大陆至少有40万麻风病患者。新政府急于证明自己制度的优越性，开始设置“消灭麻风”这个基于政治而不纯粹是医学考量的任务。1957年，中国政府发布《全国麻风病防治规划》，翌年，以麻风村形式进行的隔离成为“大跃进”运动的一部分。麻风隔离自此日趋严厉，并在1970年代中期达到高峰。

起初，中国政府试图花最少的钱，对麻风病人最大程度地隔离。由政府财政拨款建设的麻风病院，主要收容干部、军官、城市企业工人等。麻风村则属于村民自办组织，主要收容普通群众，极少配有经费。江苏省的数据表明，到1964年，江苏省近3万麻风病人，不到1/10隔离。不花钱办大事的想法没有达到预期效果。此后，麻风村的建设改由政府经费解决。到1977年，江苏省被隔离的病人比例飚增到9成以上。

这一时期的无差别隔离实际上与国际社会当时的倡导背道而驰。1950年代以前，世界范围内已经逐步从“全面隔离”过渡到有选择的“部分隔离”。到1958年，随着药物等各方面的进步，第7届国际麻风会议彻底改变了对过往隔离制度的看法。会议明确，“将麻风病人强制隔离入院，是不合时代的错误，应予废除”。

潮州市岭后麻风病院3名康复者就是在这一期间入院的，而今，他们是这个病院仅剩的病人。83岁的申若明是这座麻风病院最早的入住者之一。1961年，申若明入住建院不久的岭后麻风病院，时年26岁，已患病10年。

政府并没有强制他入院，申若明回忆，那时政府派人动员他，麻风病院很好，一个月能发28斤大米。当时的条件困难，普通人每个月配给只有几斤米。除此以外，入住病院，政府还会尽量满足病人需求，“缺什么，买什么”。

申若明记得，除了许诺，来动员的人也在村里散布消息，“麻风病传染很快，一碰到东西就会传染”。这一招很见效，“只有特别好的朋友才不在意，一般人他们会离我远远的。”

动员病人入村，当时是一项细致复杂的工作。江苏省一份关于建立麻风病村的档案显示：政府建议，首先干部们做好宣传教育，做通病人的思想工作。如果宣传教育没有成效，病人们拒不进村，那就是无理取闹，扰乱社会治安，再请公安部门协助强制入村。

申若明最后还是“很难过”地进了麻风病院。潮州地区的家族氛围浓厚，申若明从此远离亲友，再也没看过祭祀和年节，“粮食是多了，但其实条件很差，除了28斤米，什么都没有了。”

像所有的麻风病院一样，尽管麻风病人早已经治愈，但外界仍然习惯把岭后麻风康复院叫做麻风村。67岁的现任“村长”李贺也是康复者。李贺读过4年小学，能讲普通话，15岁生病后，被政府“要求过来”。他治疗及时，面目、肢体没有残缺，但仍和绝大多数的麻风病人一样，他终生未婚，孑然一身。

康复技师樊国顺与他开玩笑，“看得出你年轻时一表人才，当初若治好病了出去，也比外面的人长得漂亮，怎么就没有找个老婆？”

“一个人有老婆没老婆，命好不好，是命中注定的。”李贺先是沉默了半晌，然后逐字咬出来。这个问题碰到了他的痛处。他家中老父体弱、兄弟年幼，病愈后，李贺曾经出院回家，帮忙扶持。但贫穷的家境，再加上有过麻风病史，他无法成家，最终还是回到了麻风病院。

建于1958年的福建漳州大田坑麻风病院，最多时曾经隔离过280人。大田坑的现任村长沈光祖在这里住了40年。1975年， 33岁的沈光祖已患病9年，他去过福州做建筑工，见过一些世面，四处求医，筹划着各种不进麻风病院的方法，始终未得治愈。政府排查麻风病时，他的身份暴露，有人上门告诉他，“不来麻风病院就不配给口粮”，他只好搬进大田坑麻风病院，和 183名病友一起生活。

刚开始，他“不喜欢，不习惯”，想了各种出去的办法，渐渐绝望后，他想过自杀，后来，连这条心也死了。

刘思全1964年来到大田坑时才12岁。他8岁患上麻风病，三年里，家人为了给他看病，一天花30元医药费，在当时已是巨款，父亲卖掉了猪，也没治好他。刘思全脸上长出斑块，学校里同学的眼光变得异样。最后，他退了学，被父亲送进大田坑麻风病院。来的那天，山路崎岖，父子俩从天亮走到天黑，他哭，父亲也哭。

尊严和50元补贴

1958年，国际麻风会议倡议废除将麻风病人强制隔离入院的制度，可惜中国大陆正经历动荡，延绵20年，对世界医学界最新成果缺乏了解。直到改革开放，在美裔中国人、麻风病专家马海德的推动下，中国麻风防治才开展对外交流。中国严厉的麻风隔离制度也从那时拨乱反正。

大田坑的很多康复者迄今都还记得马海德。这个洋面孔到访大田坑时，不仅引进了新的药物和疗法，还给病人带来前所未有的东西——尊严。1980年以后，MDT（多种药物联合化疗）麻风病疗法问世，病人服药两周就能丧失传染性，疗效和疗程分别大幅改善和缩减。

比药品更珍贵的是尊严。63岁的刘思全回忆，以前也有麻风病防治医护人员定期来村里，为他们发药，医生和护士“也很怕，通通戴着口罩，穿着套鞋”。但马海德不怕，他跟麻风病人握手、交谈、一起吃饭。

这一时期，中国政府终于刹住强行隔离麻风病人制度的步伐。此后，麻风病人大多能选择在家治疗，免于被强制入院的恐惧。同一时期，卫生部门在麻风宣传上开始转向。麻风宣传的重点不再是麻风的传染性，而是转向麻风的可治愈性和极弱的传染性。

1981年，在沈光祖的刮片检查里，麻风杆菌消失不见了。连续12个月未检测出致病菌，标志沈光祖已经从麻风病人变成了康复者。同一时期，中国开始废除强制隔离制度，很多康复者在病愈后，陆续回家。沈光祖说，离开大田坑麻风病院的有100多人。

病愈的沈光祖没有离开。家里变化很大，再没有给他容身的地方，沈光祖无处可去。刘思全也选择了留守。他12岁来这里，不能随便跟外界接触，与家人失去联系。对于和他一样，被隔离20多年的人来说，选择就结果不难料想。

隔离制度自产生起就加剧了麻风病人与外界的隔阂。麻风村偏僻隐秘之处，管理之严近乎监狱，“绝不让出院门”“治愈后出去也要跟管理者请假”，病人们很难与外部世界来往，更增加外界对麻风的恐惧和歧视。根据多方史料记载，1980年代，一些治愈者离开麻风村后，不被社会接纳，又重新回到了麻风村。

在大田坑隔离了40年后，对当年的政策，沈光祖斩钉截铁地评价了一声 “好”，他已忘记自己曾怎样抗拒失去自由，只记得外界对麻风病偏见太深。隔离消除后，数十年深居山林里，生计窘迫与肢体残疾仍限制了他们外出，除了近年来与少数前来探望的至亲偶有沟通，他们大部分时间里与外界依旧保持隔离，这一切将麻风康复者对外部世界的认知降到最低，也让他们对美好生活的追求卑微到尘埃里。

他们不知道如何争取本应享有的权益，很多人连根本的权利意识都没有。大田坑村民争取“二级残疾”的证明，是这个麻风病村近年来最轰动的事。此前康复者们的残疾被认定是三级，因而拿不到国家补贴。为了更正错误，经过一番热议争吵，几个行走较方便的残疾人鼓足勇气带头张罗着去了民政局，拿到了残疾补贴——每个月50元。

刘思全认为麻风村近年来变化显著。“以前早晚都是咸菜、萝卜，现在中午的大锅饭里，能见到肉。”刘思全说，“要感谢中央领导。”

他的感激发自内心。就在一两年前，他们每月只能拿到200元的补贴，现在每月能拿400元，交给食堂300元后，还能积蓄下100元。和大田坑的很多村民一样，刘思全兴奋地盼着世界麻风病日，届时会有政府官员来慰问，发放400块钱的慰问金，“一年可就这么一次”。

但这喜悦被一场不经意的问答冲淡了。刘思全好奇地问起一位来访者在北京的生活费用，听到“数千元”的回答后，刘思全的眼神“冻”住了十几秒，嘴半晌没有合拢，随即沉默不语。

渐入黄昏

只有在问到养老问题时，73岁的沈光祖才会为当下孑然一身的生活发愁。最近一年，村里过世了5名康复者。挂在公共食堂的花名册，名单随时可能删减。沈光祖开始想起，“再老点，要是走不动还没有死怎么办？要是死在最后一批康复者里，倒下了，连帮忙照顾的人都没有了，怎么办？”

“活得就跟蚂蚁一样卑贱。”李贺突然淡然地冒出一句。

“跟蚂蚁一样”，大概是他对生活最切身的感受。李贺在岭后麻风院的3名康复者中年纪最轻，他很可能最后将独自一人见证这所麻风病院走向终结。

这几十年来，麻风病院的人生，就像一页纸，哗啦一下就被翻过去了。除了经济补助上的微小调整，这里的人们没有太多盼头。吃饭、病痛，生活无非是一场抗衡。他们中绝大多数没有过婚姻，因为2001年以前的《婚姻法》一直规定麻风病人不能结婚。他们也不用考虑养老，反正没有子嗣，只能寄望于至亲、政府或是病友，在需要时施以援手。大多数时候，就像沈光祖说的，“要是没有，也就罢了。”

“超级认命。”张燕感伤，“普通人会未雨绸缪，为将来做计划。但他们没有必要去做这种计划，有人照顾算命好，没人照顾就听天由命了。 ”

一项调查曾经发现，麻风病人中有自杀意念的人高达七成。因病致残、患病无法自我照料、年老无依是造成麻风病人和康复者自杀的常见原因。他们既面临生活和经济上的困难，也难以享受基本的医疗、护理保障。

漳州市大田坑麻风病院还有50位在世的康复者，平均年龄七十多岁，最长者85岁。除了麻风病后遗症，大多数人患有各种严重老年疾病。像刘思全这样年迈的康复者已不再对回家抱以期望。和很多麻风病院一样，大田坑现在也不再接收新病人，新增的现症麻风病人也是在家治疗。

中国大陆每年新增的麻风病例一直在减少，2013年，这个数字首次降至1000例不到。一些县级单位的麻风病防治人员接手工作，据说还从来没见过现症病人。继1980年代中国按照世界卫生组织的定义（患病率不超过1/10000），宣称在国家层面消灭麻风病后，这种历史上污名化最严重的疾病正在加速远去。

麻风病院这一旧制度产物也逐渐告别中国社会。随着康复者们的离世，麻风病院的人数规模正在锐减，一些地方已经在计划进行合并。在世的康复者，可能是这些历史遗物最后的亲历者和见证者。

留给这些年迈的老人的时间已经不多。他们常常念叨“命”，得病是命，被离弃是命，进麻风村是命，走不出去也是命。这个叫作麻风病的命运，彻底碾压了他们的一生。

（文中麻风康复者均为化名）

（五）困局待破

大陆不孕不育调查成谜

记者／ 曾鼎

中国人口协会在2012年年末发布报告称，中国不孕不育患者已超过4000万，占育龄人口的12.5%。相比20多年前，我国育龄人群中不孕不育率仅为3%，中国的不孕不育患者人数正快速增长。

不孕不育领域的专家们评价这一报告较为业余，中国的权威不孕不育患者人群发病率数据已多年未见更新。2010年，宣称是中国首个全国范围的不孕不育流行病学调查启动。该调查由当时的卫生部国际交流与合作中心、中华医学会生殖医学分会共同开展，默克雪兰诺公司独家出资。诡异的是，直到今天，这一调查都没有下文，而参与调查的公司和中国政府部门都拒绝公布原因。

大陆不孕不育危局？

默克雪兰诺公司当年启动调查的新闻稿称，调查将抽取16个省市进行多阶段抽样调查，总调查样本预计为5.5万人到8万人。默克雪兰诺公司为该项目独家出资1000万人民币。

原来的调查计划是，“项目自2009年第四季度开始至2011年第四季度”。但该调查至今尚未见下文。《凤凰周刊》记者试图联系采访默克雪兰诺公司、卫生和计划生育委员会，均遭到回绝。对于这一赞助基础科学研究、有利于宣传自身的事情，雪兰诺公司的传播部人士坚拒作回应，甚至负责该项研究的专家名字都不愿意透露。

这一本应填补中国缺乏权威数据的调查谜一般地终止并消失。但现实中，中国不孕不育病患的人数却在持续上升。包括北医三院的生殖医学中心在内，不孕症患者数量增加的局面已经体现在各地生殖医学中心的就诊人流中。郑州大学第一附属医院生殖医学中心副主任郭艺红曾披露，该院生殖医学中心一年的接诊量突破15万人次。北医三院院长、生殖医学中心主任乔杰则透露，北医三院生殖医学中心的年门诊量已经突破37万人次。截至2012年年底，还有1万多个健康的试管婴儿在该院出生。

“就不孕不育人群在中国大陆各医疗单位就诊现状来说，目前确实呈现上升的趋势，尤其是‘单独二胎’政策逐渐开放，形势将更为严峻。”中国生殖医学领域的著名专家、上海交通大学附属国际和平妇幼保健院院长黄荷凤向《凤凰周刊》记者证实。

2014年2月，一项发表在《中华医学杂志（英文版）》（Chinese Medical Journal）上的最新研究揭示了北京不孕症患者增加的状况。来自首都医科大学北京妇产医院与北京大学公共卫生学院的研究者联合撰文称，北京的不孕症患者数量呈显著增加。这项研究在2012年当面访谈并调查了12448对夫妇。结果发现，不孕率达到4.2%。最关键的是，以女性年龄为指标，生于上世纪50年代的夫妇不孕率是1.3%，而生于80年代的夫妇不孕率达到11.4%。

污染和压力的代价

许多不孕症患者并不能诊断出迄今无法生育的原因。北京大学第三医院（以下简称“北医三院”）生殖医学中心的一位医生解释，“不孕症是一个非常复杂的生理过程。它不同于临床上其他的疾病，往往由多种生理、心理因素并存导致。”

这的确是学界常见而又模糊的说法：人们的生活方式在改变，环境污染在恶化，现代社会工作压力增加以及各国生育观念的转变等，都可以共同引发生育能力下降。伴随着中国严重的环境污染，这类因素导致不孕不育的可能性也或许增强。2013年，由上海交通大学等单位联合申报的“环境内分泌干扰物对女性生殖功能的影响及其机制”研究获得科技部批准，列入2014年度国家重大科学研究计划项目。自此，环境内分泌干扰物（EEDs）与女性生殖功能损伤密切关系的研究在中国提上议程。

目前，环境因素影响的研究还只是冰山一角。上述项目首席科学家、上海交通大学新华医院环境与儿童健康重点实验室主任张军告诉《凤凰周刊》记者，“现在，大家都感觉到寻求不孕不育治疗和辅助生殖的病人好像越来越多，但在环境因素对生殖健康影响方面所做的研究还远远不够。一方面，每年各种新的化学物质不断进入我们的生活，目前所研究的污染物只是冰山一角；另一方面，国内对生殖和环境交叉领域的研究还太少。”

但可以确定的是，中国不孕症的发生情况不容乐观，科学规范的区域性和全国性调查研究急需展开。

（应受访对象要求，薛盼盼为化名）

内地结核病防控的挑战与希望

记者／李光

2014年的杭州公交纵火案以及2012年哈尔滨的杀医案，都曾引起公众和舆论的高度关注，这些案件背后有一个共同点——凶手都是贫困的结核病人。杀医案的凶手是受强直性脊柱炎和肺结核双重病痛折磨的17岁少年；纵火案的作案者则被证实患有耐药肺结核多年，其“肺结核疑似复发，治疗难度大，案发前消极厌世”……

尽管不能将肺结核解释为他们作案的全部动因，“但或许结核病成为压倒他们生活信心的最后一根稻草。”盖茨基金会结核病项目高级项目官员桓世彤认为“结核病对穷人造成的伤害以及对社会稳定潜在的威胁都是不容忽视的”。

“中国的结核病防治工作正处在一个紧要关头。”一份来自世界卫生组织、世界银行、比尔及梅琳达盖茨基金会、中国疾病预防控制中心等国内外权威部门作出的《中国结核病防治联合评估报告》开篇这样写道。

被忽视的穷人病

结核病在中国也被称为“痨病”，是一种非常古老的疾病，直到19世纪都仍是声名显赫的瘟疫之一。“东亚病夫”这个词就是源于中国的结核病发病率高而被西方扣上的称谓。1949年时，中国结核病患病率高达1750人/10万人，死亡率为200人/10万人，是成人传染病中的第一杀手。1949年以后，中国加强控制结核病取得明显进展，到2010年中国进行第五次结核病流行病学抽样调查时，中国最具传染性的肺结核患病率已下降至66人/10万人，死亡率下降至3.5人/10万人。

2014年3月21日，在北京人民大会堂举行的世界防治结核病日主题宣传活动上，世界卫生组织驻华代表施贺德表示：“中国是全世界过去20年结核病控制取得进展最大的国家”，提前5年实现了联合国千年发展目标中的结核病防控指标。

虽然取得显著成绩，但估计中国每年依然有100万名新发结核病例。在这些新发患者中，有10万人被医疗卫生系统完全“遗漏”；而每年新发的6万名耐多药结核患者中，只有一小部分能够获得恰当的诊断和治疗，“表明结核这个公共卫生问题还远未得到解决。”施贺德说。

当前，中国仍是全球22个结核病高负担国家之一。结核病主要集中在贫困人群。2010年流调数据显示，结核病患者家庭人均收入为1980元，已知的结核病患者在确诊前的平均花费为3077元，占患者家庭人均年收入的比例高达93.5％。以大陆最普遍的三口之家推算，将超过家庭年收入的30%——国际上一般将10％作为灾难性家庭卫生支出的临界值——也就是说，对于收入低于最低生活水平的贫困人口而言，仅仅是确诊之前、尚不包括治疗在内的花费就已经大大超过了灾难性支出的水平。

盖茨的忧伤

比尔·盖茨夫妇曾在2008年夏天访问海南省的一个小渔村时遇到了一位患结核病的母亲。盖茨形容“那是一次让人伤感的访问”——这位母亲已进行了几个月的治疗，但仍不停咳嗽，基本丧失了工作能力。这是她第二次患病，很可能是耐多药结核病——其体内的结核菌已经对多种抗结核药物产生了耐药性。如果不能得到规范的治疗，她很有可能发展为广泛耐药结核病，那将意味着几乎没有药物可以治愈她。

类似的耐药结核病案例，在结核病诊疗工作从疾控系统转移到医院系统的过程中，尤其是转型初期，由于医院的不规范与不合理治疗并不鲜见。根据《全国结核病防治规划（2011—2015年）》，结核病的诊疗工作从各地疾控系统转移到定点医院。原卫生部结核病专家咨询委员会主任委员、中国防痨协会理事长王撷秀认为，“这个方向是非常正确的，但如不能及时解决转型过程中的一些问题，可能影响中国的结核病防治进程。”

一项对6家医院的调查显示，仅有18%的新患者以及9%的复治患者接受了标准的结核病治疗方案的治疗。《联合评估报告》的撰写者之一、中国疾控中心结核病预防控制中心主任王黎霞指出，造成不合理的结核病治疗的原因之一是，医院创收的机制助长了医生提供不必要的医疗服务，如使用利润高的药品和检查来创收、鼓励患者不必要的住院。

对于结核病患者而言，这不仅导致大多数患者不能负担的高成本，更严重的是，药物滥用增加了耐药性的产生。2007年的全国结核病耐药性基线调查显示，新发结核病患者中，5.7%是耐多药结核病，复治患者中这一比例是25.6%，明显高于全球平均水平。

2009年内地启动新一轮医改，将“公立医院改革”作为改革重点内容之一，旨在扭转医院因利益驱动而导致的过度服务和不恰当治疗。中国政府已做出很多努力，包括推出基本药物目录和零加价政策，按病种付费用、按疾病种类分组、总额预付和按人头付费等支付系统也正在试点当中，但效果仍不尽如人意。

王撷秀说：“原本认为医改能从根本上改变医院目前的运营方式，结核病人经济负担的问题能迎刃而解，但现在看来没那么容易。”普通肺结核病人不住院治疗为主是全球公认的技术策略，也是中国结核病防治一直坚持的基本方略，但专家对定点医院进行督导时发现，有些定点医院结核病人的住院率大幅度提高，而许多病人并没有住院指征。对此，院方常解释为“病人要求住院”，或列举出许多其他原因。王撷秀无不担心地说：“这种现象与医院靠服务收入满足事业发展和职工个人收入需求的运营模式及当前的医疗环境密切相关，多方解决定点医院面临的困难和挑战迫在眉睫。”对此，王黎霞也表达了一致的看法。

盖茨基金会与中国合作的新模式

镇江等地方与国际组织合作的探索也让王撷秀看到新的希望。

2009年4月1日，原卫生部部长陈竺与盖茨基金会联席主席比尔·盖茨签署结核病防治合作谅解备忘录，正式启动了中国卫生计生委-盖茨基金会结核病防治项目（简称中盖项目）。中盖项目的核心是通过在中国开展应用创新技术和卫生服务提供方式的试点研究，建立可持续发展的结核病预防控制新模式，提高中国的结核病防治能力。江苏省镇江市成为该项目的试点城市之一。

镇江市卫生局副局长鲍务新告诉本刊记者，中盖项目设定单病种定额付费的结算方式后，患者诊疗费用有了上限，如果医疗机构提供了过度检查和服务，超过上限所产生的费用将由定点医疗机构承担；其次，设立“入院指征”，使患者住院合理性有效提高，降低了患者住院率，使患者住院比率明显下降，患者多次住院现象得到了遏制。

“通过实施中盖项目，我们发现住院病人的治疗费用出现了明显的变化。”鲍务新举出一系列具体的数据来说明，“项目前，住院病人一般需要花费的总金额约为15000元/人，平均住院率全市为90%，全市每年病人数约为1700人左右；项目执行后，目前病人住院的总费用为定额8000元/例，住院率下降至40%。也就是说，定点医疗机构在患者诊疗费用上减少了1750万元。”

这样的变化，也在于2012年镇江市卫生、财政、人社和慈善总会四个部门联合制定出台了《调整肺结核患者医疗保险支付方式和提高保障水平实施方案》及《实施细则》，从而建立起医疗保险、医疗救助、慈善救助和个人自付相结合的患者费用筹资模式。“可以说，筹资模式的改变是这个项目的核心。”鲍务新说。

但这项政策的出台并不容易，鲍务新告诉记者，起初并没有得到其他所有部门的充分理解和配合，前任卫生局分管局长伏庆鸣到各个部门游说——“人家比尔·盖茨作为一个外国人都愿意拿出这么多钱来帮助我们镇江的结核病人，我们自己人不拿钱好意思吗？”

未来疫情的反弹隐忧

中盖项目探索的新模式使镇江市一年内患者负担减轻了1100万元，医保节约支出655万元，但是医院的收入也随之减少了。镇江市第三人民医院（传染病院）副院长严金二告诉记者，“在过去的模式中，漏诊、误治、不规范治疗的例子比比皆是，住院率高达90%，现在住院率减少了一半，医院一年大概要损失300万元的利润。”

王黎霞深知，损失的这部分利润如果不给予医疗机构合理的补偿，医务人员的收入分配制度不改变的话，将很难保持医院的积极性。目前，中盖项目正着手探索合理的补偿机制。鲍务新也告诉记者，“镇江不会走回头路”，“省、市、县三级财政对结核病的专项资金投入会逐年增加，因为我们明白，轻视疾病预防控制的投入，会导致更多的卫生经费的投入。”

鲍务新同时认为，中盖项目的经验具有可复制性：一方面LED荧光检测等医疗技术及规范化管理都可以全面推广；另一方面，筹资模式与支付方式的推广可以结合各地社会经济发展水平、医保政策、结核病情况而因地制宜。

王撷秀认为：“只要有政府强有力的承诺，任何好的经验和策略都有可能推广并取得成功。”复旦大学上海医学院教授高谦则指出：“最重要的是政府要将相应的公共卫生经费落实到医院。现在医院没有得到经费保证，根本不会按照标准方案为病人实施治疗，以至于结核病在某些地区的疫情出现了反弹和倒退。”

从上世纪60年代起一直从事结核病工作的王撷秀提醒：“尽管结核病可能会随着社会经济的发展和生活水平的提高而缓慢下降，但中国结核病人数量甚大、中东西发展又极不平衡，加之严峻的耐多药结核病形势、艾滋病与结核病双重感染等新问题的挑战，如不能尽快加强新型结核病服务体系的建设，结核病疫情波动可能成为值得高度警惕的问题。”

（实习生席小丹对本文亦有贡献）

罕见病困局

记者／赵新宇

帮助罕见病患者的关键在于建立市场和制度性的援助机制。

在我们身边有这样一群人，他们常年被查不出病因的顽疾折磨，即便查出病因也会因天价的药费而放弃治疗，他们就是“罕见病”群体。

到目前为止，世界卫生组织（WHO）对“罕见病”还没有确切的定义，只是笼统地将患病人数占总人口比例的0.065％－0.1％之间的疾病列为罕见病。

有关医学机构调查显示，罕见病患者及其家属大部分希望得到制度性的稳定援助。但现实是残酷的，中国在这方面的制度建设极为欠缺，很多罕见病药物并未列入医保。只有很少一部分罕见病患者能够得到少量的社会捐款，或是国外药厂的赠药，但这也并非是长期且稳定的。

中国罕见病发展中心主任黄如方表示，中国当下尚未在国家层面上对罕见病采取任何专门的应对措施，包括罕见病药品研发、注册，罕见病患者医疗保障等方面都还处于全国性的制度空白状态。

在此方面，可以借鉴发达国家帮助罕见病患者的经验，那就是运用市场激励机制，建立多层次的保障制度。

买不起的药

戈谢病患者极低的发病率，意味着药价远远超出一般人的承受能力。

今年3月初，不满9岁的戈谢病患者韩硕的父亲韩旗收到了女儿的病危通知书。在这性命攸关的时候，他不得不咬咬牙花近4万元给女儿买了两支药，把韩硕从死亡线上拉了回来。这是小姑娘发现患病以来第一次注射这种昂贵的针剂，仅仅这一次注射，就花光了韩旗准备的所有钱。

所谓戈谢病(Gauchersdisease，简称GD)是一种因常染色体隐性遗传病，引起不正常的葡萄糖脑苷脂在网状内皮细胞内积聚的疾病。其症状主要表现为脾脏肿大，严重者会出现脾梗死或脾破裂，晚期患者四肢可有骨痛，乃至病理性骨折。

韩硕家条件不好，一直靠父母打工的收入维持生计，住在天津郊区一个名叫河南村的棚户区的他们也并没有什么资产可以变现。这样的家庭在韩硕确诊为戈谢病后，完全不敢去考虑用药。疼痛，只好让小姑娘忍耐着；贫血、失血，就靠着韩旗去献血，换来给女儿输血的额度；而韩硕的脾脏越来越肿大，把她的肚子撑得如怀孕一般，全家人则束手无策。

医保对于韩家人来说形同虚设。

据韩旗说，门诊诊疗费用并不能得到医保报销，非要报账的话需要住院，而住院又意味着一大笔不能报销的检查费用，他们计算下来并不划算，还折腾了原本很脆弱的孩子，便不做念想了。

唯一可以报账的一笔钱，是韩旗献血换来的，但覆盖不了韩硕的全部输血费用。韩旗计算道：“她每次输血的费用大概是700元，我缴费后，拿着单子和自己献血的记录可以在血液中心拿回约300元。必须是直系亲属献血才行，一些爱心人士也来献过血，但不能替代韩硕的输血费用。除此之外，还有更贵的一项是输血小板，差不多要1000元。”

韩家的收入只能维持这种程度的治疗。

今年以来韩硕病情恶化，尽管得到了学校和社会近10万元捐款，但是经过数天的用药和救治，这笔钱也消耗得所剩无几。

韩旗透露说，天津市的社保部门已经承诺过要为韩硕拿一个方案出来，至于这一承诺是否能够落实，何时能够兑现，他也不敢多想。现在他愁的是：韩硕很可能不久就需要再注射两三支药，他必须在那之前筹到足够多的钱。

第一个幸运儿

戈谢病游离于医保之外，靠社会捐助又难以为继，为了活命，已经有国内患者将希望寄托于国外药厂。

“我差点给他们跪下，我很想那么做，因为我不知道怎样表达自己的感激了！”邹洁前不久向《凤凰周刊》记者回忆，十几年前那场拯救了她孩子的会面时，依旧激动不已。

1997年夏天，两名来自美国匹兹堡的客人来到邹洁家，他们是一家制药公司的代表，前来考察邹洁家的状况，并准备回国探讨将邹洁的儿子邹正涛作为中国第一个接受捐赠用药的戈谢病患者。

这对于邹洁而言，是一个救命的消息，而邹洁为了这个消息，奋力挣扎、咬牙坚持了整整八年。

邹正涛是在1989年夏天被发现患病的，当时他还不满两岁，家人在他后背左侧摸到了一个小碗大的硬块。不知所措的邹洁把儿子送到了北京儿童医院，医生初步怀疑是肝糖原累积，建议做肝脏组织活检，或者在肝病科住院观察。但邹洁既担心活检损伤太大，也担心儿子染上当时还很猖獗的甲肝病毒，没有接受医生的建议，把儿子接回了家。

接下来的一年多时间里，邹洁带儿子尝试了各种各样的“治疗”。她在儿童医院开了化瘀的中药，“一开始确实感觉肚子小了点，摸着也软下去了；但这样吃了一年，病始终没见好。”她还带着儿子去寺庙里跪拜，求了香灰，儿子乖乖喝下去了，但什么效果也没有。

在经历了种种无效的所谓治疗后，邹洁终于歪打正着地把儿子送进了血液科。在做过两次骨穿检查后，医生得出了确切地诊断，他告诉邹洁：“孩子得的是戈谢病，现在全世界都无药可医。”

但邹洁不肯放弃。“当时我们就靠读书和报纸，看有没有什么消息。还有就是单位订的《参考消息》，那是那时候唯一与国际接轨的了吧。”邹洁回忆说，她有时间就去国家图书馆，查遗传方面的书，因为医生说孩子患的是遗传病。

这个过程持续了三年有余。1994年，邹洁在《北京晚报》上发现了一则募捐消息，一个小孩患上了罕见的戈谢病，虽在美国找到了治疗方案，却没有治疗经费，希望大家献爱心捐助这个孩子。这一消息让邹洁狂喜，她告诉儿子：“你的病有药了！”

邹洁想到的求助对象是美国大使馆，那是她唯一能找上门的“美国单位”。一个月后，邹洁终于找到了一位在美国使馆工作的中国人。她把剪报和儿子的病历复印件一并送上，请求这位工作人员帮她找到这家制药公司。

近一个月后，邹洁收到了美国药厂传真来的治疗方案和药品资料，但价格却吓了她一跳——当年的价格就高达1480美元一支，而且一次还需要注射两支。在那个“万元户”都稀缺的年代，这是一个出离邹洁想象的天文数字。

“我想到了募捐，我工作的首都钢铁公司有12万职工，每人捐一元也是12万了。”这次捐款筹到了约33万元，但这笔捐款只维持了一年。1996年，正涛再次面临到停药的危机。

为了得到救孩子的药，邹洁请翻译公司帮她写了英文的求救信，每隔两三天就发给美国的制药公司一次。这样坚持到1997年，药厂方面终于发来了通知，告诉邹洁，公司将派副总裁来华拜访她家。邹洁的执著终于收到了圆满的回报，于是有了前面描述的那一幕。

正涛的生活从此走上了正轨，药厂捐赠的药物让他可以与一般人再无什么差别。美国方面由此发起的捐赠计划总共帮助了138名中国戈谢病患者。

正涛大学毕业时，邹洁告诉儿子：“妈妈希望你去做罕见病方面的NGO工作，去帮助与你命运相似的人。”现在，以正涛名字命名的北京正涛戈谢罕见病关爱中心，正在帮助越来越多的戈谢病患者。

买不到的药

能得到捐赠计划帮助的戈谢病患者固然幸运，但制药公司承担的能力始终有限，2009年后病发的患者不能再加入这个计划。而在戈谢病人群之外，还有不少罕见病患者面临着在国内买不到药物的困境。

在深圳湾口岸过关时，袁碧霞总是禁不住紧张，尽管她已经不记得自己从这里顺利过关多少次了，但感觉仍然“像是贩毒一样”。

袁碧霞不是奶粉贩子，行李箱里装着的几盒喜保宁（Sabril）是她不安的缘由。那是一种学名为氨己烯酸的抗癫痫药物，与另一种名为德巴金（学名丙戊酸钠缓释片）的抗癫痫药并用有很好的疗效。

然而，喜保宁并没有得到中国内地的上市批准，想要服用这种药物的患者只能从海外带入境内，香港是最好的选择——虽然这并不合法。

今年6月，袁碧霞的女儿妞妞就将年满五岁，这个不幸的小女孩患有一种罕见的遗传性疾病——结节性硬化症（Tuberous Sclerosis Complex，简称TSC），它是由基因缺陷引起的神经组织细胞和髓鞘形成不良，所产生的结节硬化。

由于人体神经组织遍布全身，这种疾病在临床上会表现出非常多样化的症状，若结节发生在脑部，可引起癫痫，癫痫的屡次发生则会进一步影响智力发育，如得不到抑制，很可能造成智能障碍。

妞妞出生52天后，就出现了手脚抽搐的症状，也正是从那时开始，袁碧霞就四处寻找能控制妞妞癫痫发生的良药。直到2011年，一位来北京访问的美国医生向袁碧霞建议了联合使用喜保宁与德巴金的药方。

德巴金在国内医院就可开出，缺的是喜保宁。一开始，摸不着门道的袁碧霞从网上找到了这种药物的海外代购。服药后，妞妞的反应很好，然而一盒（按体重给药，当时妞妞一个月需要服药约一盒）1300多元人民币的价格也让她感到难以承担。在打听到香港即有喜保宁销售后，家住深圳的她决定自行前去寻找，并顺利地在一家药店以一盒1080港币的价格买到了这种药。

袁碧霞将这个消息在网上分享给了TSC的病友们，并联合住在深圳的病友一起为全国其他地方的病友带药。一开始，他们并没有意识到这当中的风险，为图便利，都是用大行李箱，一次性带尽量多的喜保宁回来。直到2013年1月，一位带了61盒喜保宁回深圳的病友在罗湖口岸过关时被缉私科查扣了。

为了讨回救命药，深圳的TSC病友都行动了起来，拿着医院的诊断书和医生开具的专业意见前去海关说明、申请，也有一些记者带着他们到有关部门询问。海关方面表示理解他们的难处，但并不能为他们绕过规定。经过大约10天，在缴纳一万多元罚款后，TSC病友们拿回了被扣的药物。海关的工作人员还告诉他们，今后再查到带这种没有批文的药物过关，也只能按规定扣留。

从此以后，袁碧霞和病友们就放弃了大量带药的方式，改为频繁赴港，以每次少于10盒的数量带回喜保宁。每次过关前，袁碧霞都要小心翼翼地撕掉包装上贴的香港处方药标记，将喜保宁放入行李包深处，再惴惴不安地通过。

“我不是说海关的人做得不对，他们也是照章办事，但我希望能在这方面给我们开一个绿色通道，毕竟除了从香港买药，我们没别的路可走了。”袁碧霞无奈地说。

需市场和制度性机制

类似于戈谢病和结节性硬化症的疑难杂症并非个案，在医学界统称为“罕见病”又称“孤儿病”，是指发病率或患病率低、少见的疾病。

到目前为止，世界卫生组织（WHO）对“罕见病”还没有确切的定义，只是笼统地将患病人数占总人口比例的0.065％～0.1％之间的疾病列为罕见病。

北京大学医学部医学遗传学系黄昱教授表示，“罕见病患者”这个群体并不罕见——原因在于罕见病种类繁多，WHO已确认的罕见病有5000-6000种，约占人类疾病种类的10%。在美国，估计有2500万人患有各种罕见病；在欧洲，受累于罕见病的人数也占全部人口的6%-8%。

由于种类太多，影响太小，绝大多数罕见病都还没有有效的治疗药物，一种流行说法甚至称只有1%的罕见病有药可医。但真正构成社会议题的，在于罕见病中需要新药或新疗法、费用昂贵、不治疗则后果严重的那些类别。

如戈谢病是有药可医的，疗效亦很显著：按标准给药的患者可以跟正常人一样自如生活，甚至可以成为运动员。可是，药费却是天价，一支针剂就要人民币近两万元，如果按照完整剂量给药，一个成年人一年就需400多万元。

有关医学机构调查显示，罕见病患者及其家属大部分希望得到制度性的稳定援助。但现实是残酷的，中国在这方面的制度建设极为欠缺，如治疗戈谢病等罕见病的药物并未列入医保。而且罕见病药物的审批流程与普通药物相同，严重阻滞了罕见病药物进入中国的步伐。

而发达国家帮助罕见病患者的经验在于运用市场和制度的手段。

常被提起的美国1983年《孤儿药法案》，主要是用市场独占权、免税、特殊的上市和监督规则来鼓励罕见病药物开发。1983-1998年的15年间，政府直接补助的研究经费只有1.5亿美元。

此外，美国罕见病患者得到资金的来源是多方的。以戈谢病为例，如果医疗保险未能覆盖所有治疗费用，独立的非营利机构国家戈谢病基金（National Gaucher Foundation）会站出来兜底。

实际上，发达国家对罕见病的关注也有两层动机。在人道主义之外，罕见病患者也被视为医学研究的宝贵资源，对他们的研究，让医学家深刻理解到某些致病基因的作用机理。

中国罕见病发展中心主任黄如方表示，中国当下尚未在国家层面上对罕见病采取任何专门的应对措施，包括罕见病药品研发、注册，罕见病患者医疗保障等方面都还处于全国性的制度空白状态。

不过，在地方层面上已经出现了一些政策，如上海市针对中小学生和婴幼儿规定，罕见病特异性药物的报销参照大病报销程序，接受每人每学年最高10万元的药物治疗费用报销。

值得一提的是，这些政策的出台似乎与一个地方的经济状况无关。一些经济较为落后的地区反而做得最为慷慨，如昆明市将戈谢病药费按照乙类药物给予报销；而宁夏将戈谢病纳入医保保障，承诺“将能报销患者约85%的医疗费用”。

同性恋“扭转治疗”调查

记者／徐佳 李光

尽管“同性恋”早已从大陆官方修订的精神疾病名单中剔除，但针对“同志”的扭转治疗依旧大行其道。其背后除了社会固有观念外，商业利益、医学诊断标准与现实脱节、心理咨询师对“性少数”群体的陌生等，都是造成大陆同性恋扭转治疗乱象的原因。

2015年2月，民间NGO组织北京同志中心联合同志平等权益促进会、广州同城青少年资源中心即将开通一个新的网站，用来揭露大陆对同性恋进行扭转治疗的心理咨询机构、公布教科书中出现对性少数群体“污名化”的内容，以及曝光学校对性少数群体歧视行为等。

这个网站被取名为“uncover”（中文意为“揭露”），是一个开放性的网站：每一个人都可以将自己所知的“同性恋扭转治疗黑诊所”曝光在这个网站上；或将自己看到的教科书中对性少数群体“污名化”描述上传到网上。同时，网站还将公布一些经过调查确认的“白诊所”，或者对性少数人群“友善”的心理咨询师，供有需要的人去咨询。

这一网站的建立契机，源于2014年中国首例“同性恋矫正治疗”案。该案于2014年12月19日，由北京市海淀区人民法院正式判决，要求给原告（小振，化名）实施电击“治疗”的重庆“心语飘香心理咨询中心”（下文简称“心语飘香”）公开向原告道歉并赔偿经济损失。

更为引人注目的是，判决书写明：“同性恋并非精神疾病，心语中心承诺可以进行治疗亦属虚假宣传。”

案件的判决并非终点。目前，大陆类似于心语飘香这类打着“矫正同性恋”旗号的心理咨询机构还有很多，所谓的“矫正”方法也是五花八门。

“同性恋矫正治疗”第一案

大陆“同性恋矫正治疗”第一案源于2014年春节一场压抑已久的争吵。“在我们那种小地方，不结婚都代表一种失败，更何况是同性恋”，在激烈的争吵后，同性恋者小振（化名）父母勒令小振去治疗同性恋。

在百度上进行搜索后，2014年2月，小振决定前往重庆心语飘香“治疗”。

对选择求医，小振说，“有点说不清原因”：一方面，想证明喜欢同性的自己是无法被改变的；另一方面，来自父母的巨大压力又让小振觉得去诊所一趟并无不可，说不定“可治”。

心语飘香的姜开成是负责对小振进行矫正治疗的心理咨询师。他对小振说，同性恋可以医治，并且已有很多成功案例，可采用催眠、电击和厌恶疗法等。“同性恋矫正”有5个疗程，每个疗程6次，共3万元。

小振选择了先“试一次”，交付500元人民币，如果有效，可以在接下来做“3万元”完整的疗程。

姜开成将小振带到一个做催眠的房间，让他脱鞋躺在沙发床上。

小振回忆当时的场景，姜开成先和他聊了想矫正同性恋的原因——是否来自父母，又提到了同性恋卖淫的话题。接着，小振开始接受姜的催眠，闭上眼睛，放松身体的各个部位。大约十几分钟后，姜让小振想象与同性做爱的场景，然后有生理反应时就动一下手指以示意。

小振照做之后，就在手臂上受到了治疗仪的电击，吓得小振“从沙发上弹了起来。”

“虽然电的那一下不是很痛，但是正当我那么放松的时候被吓到，很不是滋味”，小振回忆说，他有对姜开成表示自己被吓到了。姜笑着回答，“要的就是这个效果”。

离开诊所回到工作地北京的小振，参与了北京同志中心“LGBT群体扭转治疗情况调查”（LGBT，女同性恋者Lesbians、男同性恋者Gays、双性恋者Bisexuals与跨性别者Transgenders），在接受调查的过程中，小振也通过心理咨询专家得知：“同性恋不是病，不能被治疗，更不需要被矫正”。

1990年5月17日，联合国属下的世界卫生组织在世界卫生大会上正式将“同性恋”由当时的疾病名册中移去，意味着联合国和世界卫生组织都不再视同性恋为任何的疾病或不正常。世界卫生组织同时透过声明呼吁各地政府，应强烈反对当地的诊所和医院提供性向治疗，并应立法惩处或制裁提供性向治疗的医疗机构。

2001年，《中国精神疾病分类与诊断标准（第三版）》（英文简称CCMD-3）将“同性恋”从精神疾病名单中剔除，实现了中国同性恋非病理化。

在参与北京同志中心“LGBT群体扭转治疗情况调查”过程中，小振了解到自己并非是唯一接受过“扭转治疗”的人。一些长期接受“治疗”的同志，已经丧失了对生活的积极态度，对一切都无所谓了。这些人不愿再回忆治疗过程，对同性和异性都失去了兴趣。

小振是唯一愿意代表同志站出来提起诉讼的人。当小振于2014年3月向北京海淀法院递交诉状，状告心语飘香、百度发布虚假广告、侵犯其人身权益且海淀区法院也受理该案时，这一案件成为了具有象征意义的一案——中国首例“同性恋矫正治疗”案。

2014年12月19日，判决结果公布，小振胜诉。判决书中裁决，被告心语飘香应在判决生效后10日内在其经营的网站首页上，就其专业治疗同性恋的虚假宣传，以及超出咨询范围对原告进行治疗的行为公开赔礼道歉，致歉内容需持续48小时。此外，心语飘香需赔偿原告经济损失3500元。

法院还认为百度推广服务虽然有一定广告性质，但鉴于同性恋是否为精神疾病、能否被治愈等问题尚需普及和被公众认知，百度公司事前难以认识到自己的行为不当，且在接到诉讼后及时停止了推广，所以原告对被告北京百度网讯科技有限公司的全部诉讼请求被法院驳回。

最出乎小振意料的是，法院判决书上明确写道：“因同性恋并非精神疾病，心语中心承诺可以进行治疗亦属虚假宣传”。

小振认为，“同性恋并非精神疾病”被写入法院判决文书，将具有划时代的意义。

同性恋“治疗”商机

姜开成的扭转治疗方式非“独创式”疗法。同性恋曾被认为是一种精神疾病。过去，一直有医学专家声称同性恋者可通过治疗成功转变性取向。历史上出现的同性恋治疗手段包括：祈祷、催眠、化学阉割、电击疗法、厌恶疗法，甚至脑叶白质切除术等。

除了作为中国首例“同性恋矫正治疗”案的原告，小振还参与了由大陆同志组织联合发起的大陆同性恋矫正机构的“地图式”调查。至本文截稿前，调查还没有结束。小振介绍，根据全国不同志愿者的反馈，粗略搜索就有八九十家同性恋矫正机构。在小振参与的北京地区，一共找了17家心理咨询机构，其中有14家表示可以对同性恋进行“扭转治疗”。这些机构都会被列入“uncover”网站的黑名单。

在同志组织所搜集的案例中，市面上针对同志的“治疗方案”五花八门。北京同志中心的一位同志曾在一家诊所接受过DNA检测。诊所表示，在治疗前先要判定其是否“生来为同性恋”——即检测其DNA有无异常。如果DNA正常，则可以通过治疗进行“扭转”。最终，这位同志双手握住“DNA检测仪器”的“两根铁棒”进行测试，测试结果显示，该同志的“48条DNA”均为正常，可以治疗（人体细胞DNA数目为23对，也就是46条）。最终，这位同志觉得整个过程“实在太扯了”，放弃了治疗。

案例中，在广州同样有一家心理诊所首先会对同志进行是否是“先天性同性恋”的判断，采取的手段是进行“CT”扫描。而在石家庄保定，还有一家中医院提供“针灸”式扭转治疗的方法。

“对于同性恋的矫正治疗方法什么样的都有”，小振说，“但其实哪怕只是最简单的咨询谈话，也会为同性恋者带来极大的伤害”。小振提起，曾经有接受过同性恋矫正咨询的朋友将自己的咨询录音发给他听，整个对话过程通篇都是咨询师对咨询者的否定：“你从前是不是受到过伤害”、“你父母是否常在你面前吵架”、“你为什么不能喜欢异性”等等。

北京同志中心执行主任小铁（化名）也表示：“其实言语也可以杀人。”

与此同时，同性恋的矫正治疗正在成为一种“商机”。

“一位心理咨询师对我们透露过，针对同性恋群体的矫正治疗是一个长期治疗项目。像小振的案例，做完整个疗程需要3万元，这对于心理诊所来说是很好的收入来源”，小铁表示，“很多家长面对孩子的出柜（公开性取向），第一反应就是强制孩子去进行矫正治疗，这提供了一个很大的市场，也因为这样，市面上才会存在这样多的同性恋扭转治疗机构”。

事实上，针对“同性恋扭转”而兴起的市场，也不仅仅是心理诊所，甚至还出现过一种名为诺维尔肽胶囊的“新一代治疗同性恋心理疾病”的药物。目前，该药物除了在同志组织网站的揭露文章中出现过外，在网络上已经销声匿迹。

“治疗”还有“口子”

尽管在官方修订的精神疾病分类与诊断标准中早已将“同性恋”从精神疾病名单中剔除，而且本次法院判决书也写明“同性恋并非精神疾病”，但由于大陆一些具体医学标准的滞后，使得对同性恋是否属于心理问题，成为认识上的模糊地带。这也是一些心理咨询机构坚持“治疗”同性恋的理论依据。

小振说，案件胜诉后，心语飘香的姜开成给他打过电话，询问小振的银行账号，要为小振打赔偿款。姜开成还告诉小振，将会听从法院的判决，考虑在诊所主页上挂出“道歉信”，并删除“同性恋矫正治疗”的相关内容。

但至本刊截稿时，心语飘香的网站依然如旧，既没有道歉信，也没有进行“同性恋矫正”相关内容的删除。

小振对心语飘香放弃“同性恋矫正治疗”是“不太乐观”的。在与姜开成的一次通话中，小振曾经问过姜开成，是否会放弃这块业务。姜开成委婉地回答，不具备相关资质的自己不会再进行同性恋矫正治疗，但也许会有其他同事把这块业务接起来。

《凤凰周刊》记者两次联系心语飘香试图确认，对方均未等记者讲完就挂断了电话。

中华精神科学会在2001年对《中国精神疾病分类与诊断标准》（CCMD）的修订，被认为是中国同性恋非病理化的重要标志。

在2001年4月出版的CCMD-3中，取消了CCMD-2的“性变态”条目，将同性恋归于新设立的“性心理障碍”条目中的“性指向障碍”的次条目下。此举也被同性恋支持者认为是同性恋“去病理化”遗留下的尾巴。

尽管“认为同性恋行为是正常的”，时任CCMD-3工作组组长陈彦方教授也表示，“新标准考虑到一些个体在成长过程中出现的焦虑和苦恼，保留‘自我不和谐的同性恋’，从而和世界卫生组织第十版国际疾病分类（ICD-10）保持一致。”

当时，陈彦方还详细解释了CCMD-3里的“同性恋”和社会上普遍指的同性恋有些不同：“在新的标准中，只有那些为自己的性倾向感到不安并要求改变的人才被列入诊断。”

“这为同性恋矫正治疗机构开了口子”，北京林业大学性与性别研究所所长方刚表示，“很多心理咨询机构会‘尊重’来访者意愿，只要来访者表示愿意改变性倾向，他们大多数都会说给治的”。

事实上，CCMD-3工作组曾经要保持一致的“ICD-10”，目前也面临着新的变化。在2014年，ICD-11工作组就提出建议：删除所有针对同性恋的诊断编码。加利福尼亚大学洛杉矶分校Susan D. Cochran博士认为：去除这些诊断编码意味着同性恋已经不是医学问题了。

另一方面，美国在2013年发布《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5），已经将性取向与精神疾病脱钩。

以LGBT为主要服务群体的心理咨询师庄尼（化名）表示，“事实上，目前的CCMD-3是2001年出版的，已经与现实情况脱节。一直有声音称将要出版CCMD-4；但也有人认为可参考复制美国的DSM-5”。

艰难的“心理咨询师”

除了专业的分类与诊断标准同国际和中国社会发展脱节，一些同性恋者往往会因自身认知和社会压力造成焦虑等心理问题，当他们向心理咨询师寻求帮助时，却不知道大陆多数心理咨询师对同性恋等性少数群体知之甚少，根本无法为他们提供有效帮助。

庄尼曾在北京大学第六医院丛中教授的辅导下实习。丛中的很多临床案例都来自LGBT群体。而庄尼也是在实习过程中逐步认知“LGBT”的概念，并在此后发现自己是一个性少数群体。

身处“心理咨询”圈子的庄尼，发现国内大多的心理咨询师对于何为同性恋、何为“LGBT”缺乏概念，更难以谈及如何对这个群体进行心理咨询。

曾经，庄尼的学业导师说：“我对同性恋群体不了解，所以这方面案子我不会接”。庄尼原本不能理解，但在接触了大量的事例后发现，这样的导师是“有责任心”的代表。因为市面上有很多心理咨询师明明没有相关的经验，却胡乱接案例。

方刚指出，最大的问题是——纵使未来“同性恋”在相关标准中完全完成了“去病理化”，大部分大陆心理咨询师也缺乏对同性恋群体的咨询能力。

究其原因，在大陆心理学等专业教材中就没有把这个问题讲清楚。

“在中国的心理学相关教材中，关于‘性’本身就很少提到，更不要说是对性少数群体的认知”，方刚说，“心理咨询师不能只单纯说出‘同性恋不是病’就结束咨询，伴随而来的，还有如何出柜、如何面对出柜后与家庭的矛盾、与同性间性行为等多方面的配套问题。”

这一点在广州同城青少年资源中心于2014年发布的《高校教科书中同性恋错误和污名内容调查报告》得以印证。

报告针对变态心理学、心理健康教育课的教科书，共计90本进行调查。其中，仅有42本书含有同性恋内容。而心理健康教育课作为教育系统中针对大学生心理健康专门设立的课程，有22.95%的该类教材涉及同性恋内容，并都是放在大学生常见的心理障碍等章节中。

该调查显示，在2001年后大陆编著的教科书中有31本专门对同性恋“是否属病态”作出了探讨。其中，有13本书本做出了同性恋本身即为病态或异常的判定；准确、全面地引用了CCMD-3的国家科学标准的有8本；完全认为同性恋不属于病态，符合国际相关标准的仅有7本。

庄尼也提到了心理咨询师的困惑：“很多心理咨询师会在接到同性恋群体的案例时感到挫败：对于如何辅助同性恋群体解决心理问题完全没有概念，缺少经验”。

重金属侵害维权难题待解

特约撰稿员／张蕾

愈演愈烈的镉大米危机，牵出了土地遭重金属污染的现实。国土资源部、中国地质调查局向媒体公布，中国大陆正在绘制土壤重金属“人类污染图”。而今年4月下旬，中国国家社会科学重大基金项目《重金属环境污染损害赔偿法律机制研究》也已开题。这标志着国内的医学专家和法学专家们，正试图建立重金属人身损害鉴定机制和人身损害、财产损害赔偿机制，从而改变目前受重金属侵害人群的维权困境。

本项目由复旦大学法学、医学与同济大学环境科学跨学科申报，由国家社科规划办批准立项并出资。复旦大学法学院刘士国教授和公共卫生学院金泰教授担任首席专家。成员则包括复旦大学法学院和公共卫生学院、同济大学环境科学与工程学院30余人。该项目完成需2-3年时间。目前各个子项目正在调研当中。

维权尴尬

在广西桂林阳朔兴坪镇思的村，有十几名村民走上不超过100米，脚和小腿就会酸疼难忍，医生无法为他们确诊病因，这一现象引起学界的注意，有土壤学者的研究论文显示，该村耕地遭受镉污染，村民所食稻米中镉含量严重超标，这一污染早在上世纪60年代已经发生。

镉是一种银白色的重金属，对人体有毒性，主要在肝肾积累，造成损伤，并且阻碍骨骼生长，造成骨痛病、软骨病等症状。

人体镉中毒的案例，多是由于开矿时，废水矿渣中的镉污染了农田，致使农作物镉含量超标，尤以水稻对镉吸收最强，这是中国大陆“镉米”危机凸显的原因之一。

人体镉米中毒记录，最早见于1960年代的日本。农民长期食用被矿场污染的镉米而罹患骨痛病，患者常常感到骨头剧痛如遭针扎蚁，镉中毒因此被称为“痛痛病”，情况最严重的患者身上曾同时出现100多处骨折。日本“镉米中毒”事件，曾被国际卫生组织列为上世纪八大公害事件之一。

有观点认为，该村不少村民已具有“痛痛病”初期症状；村中曾出现“鸡下软蛋，初生小牛患软骨病”的现象。但是现实的尴尬在于，迄今没有官方或医疗单位确认上述症状究竟为何病。

作为知名医学专家，金泰对重金属污染受害者已观察多年。面对这些肝肾功能或者骨骼受到损伤的病人，尽管他肯定这是来自于重金属的侵害，但因为国内并无诊疗标准和此类病症的确切名称。因此，他并不能告知对方患何种疾病，“只能告知他们你肾脏不好，需要去进行治疗。”金泰说。

尴尬不仅仅局限于此，复旦大学法学院教授段厚省告诉《凤凰周刊》，在近几年对重金属污染案件司法程序调研中发现，尽管我国环境污染案件呈上升趋势，但是在各级法院里，关于重金属侵害案件的立案仍为零。甚至各地因为环境污染案件频发而设立的环保法庭也面临无案可办的尴尬境地。

“至今并无有力证据能够证明，这些村民的健康问题跟重金属污染有关。村民们拿不出证据。因此维权陷入困境。”段厚省说。一个显而易见的例子是，在2011年陆良化工铬渣非法倾倒导致污染事件中，当地村民曾先后去往省市县各级政府上访。当地环保部门对村民要求找出证据，在政府的干预下，最终得到一些赔偿。这类重金属污染的群体性事件，大多是在当地政府行政介入后，受到损害的村民仅仅获得为数不多的政府赔偿。

但是国内医学界和法学界的专家们正意识到这种困境并试图改变。2013年4月20日，国家社会科学重大基金项目《重金属环境污染损害赔偿法律机制研究》开题，这个课题的主要任务是，构建重金属人身和财产损害的认定机制以及人身损害、财产损害赔偿的法律机制。

确立重金属人身损害鉴定标准

作为该项目的首席专家，金泰认为，建立“人身损害鉴定评估”体系是整个项目的基础工作。

上世纪六七十年代，日本各地出现严重的环境污染事件。当时日本没有统一的重金属相关疾病的官方名称,此类疾病的医学鉴定极其困难，患者也无法获得赔偿。中国目前面临的问题与当时的日本相似。

一些重金属污染的相关数据显示，中国的污染局面或许比日本更为严重，瑞典于默奥大学公共卫生与临床医学院职业医学Gunnar F.Nordberg教授等人在1997年发表于《总体环境科学》上的论文称，中国某镉污染区居民在1995年时的日均镉摄入量水平可达到1850微克，超出日本“痛痛病”病人日均摄入量两倍。

日本重金属污染赔偿的破题之刃在于，为受害者提供有国家法律保障的赔偿和援助。以镉污染鉴定为例，当时日本成立了一个由15名专家组成的鉴定团，这个鉴定团自上世纪70年代初开始，专门甄别三井矿业的镉污染受害者，并提供法律援助。

认定镉污染受害者需要满足的四个条件是：1.长期在被镉污染的地区居住；2.不是先天性的疾病，在成年期后才发现；3.肾脏功能的损害；4.骨软化症。其中，骨骼松散和软化是一种非常罕见的症状，可被医师用做判断“痛痛病”的重要依据。

确立诊断标准，给镉污染受害者维权提供了基础，许多被鉴定为“痛痛病”的日本患者获得了三井公司的治疗和赔偿。

金泰教授认为,“痛痛病”、“水俣病”等日本对重金属侵害形成的疾病称谓并不符合中国国情。因此，确定重金属污染相关疾病以及确定这些疾病的名称成为当务之急。

中国借鉴了日本确立的四条诊断标准，并将第3和4条合二为一：设立身体靶器官效应指标。比如血红蛋白代谢、肾脏、骨胳、神经系统等生理指标有明显的损伤或者改变。因而，目前课题组制定的确诊标准有三：第一必须有接触史。第二必须有效应。第三，排除其他疾病的可能。目前，在中国存在一个误区，即认为血铅高，就是受到铅的损害，“其实不是这样，要找靶器官效应指标才能确诊。这两者之间要有关联”。金泰说。

除了确立诊断标准，课题组还建议成立重金属相关疾病集体诊断小组。金泰认为，有能确定环境接触客观性和判断靶器官效应的特异性的专家集体，才能保证诊断客观可靠。

赔偿标准需平衡利益

在复旦大学法学院教授段厚省看来，重金属污染面积大，涉及群体诉讼，政府出于“维稳”的考虑，并不鼓励通过法律手段解决。而“即使法院立案，以往缺乏人身损害和财产损害的鉴定标准，法院也无法可依”。

同时，因为无法确定企业污染责任，地方政府常常拿出财政经费为破坏环境的企业埋单。曾经备受关注的湖南郴州临武县三合乡甘溪坪村因有色金属闻名，过度开采后，矿区冲下来的含重金属尾砂威胁居民生活。2006年开始，郴州市拿出1800万元修建房屋，将甘溪坪村整体搬迁至安全地带。湖南人大法工委办公室副主任刘帅向《凤凰周刊》透露，也是从这一年开始，“湖南株洲清水塘因为镉污染严重，当地政府对于疑似重金属损害的村民进行了小范围的检查和治疗，费用都是政府出的。”

建立重金属污染财产损害鉴定体系之后，这些状况或将改变。这一体系包括重金属污染物数据信息库、重金属污染源分析技术体系、重金属污染环境危害与风险评估体系、财产损害数额计算方法四项内容。其中重金属污染源分析技术体系的建立，可以认定环境污染责任，正确阻断污染。

而重金属污染物的数据信息库，包括目前我国重金属污染所有的典型污染事件，可为重金属污染损害鉴定、风险评估提供基础数据。重金属污染环境危害与风险评估体系，有助于指导处理重金属污染，建立财产损害数额计算方法，可为重金属环境污染损害赔偿法律机制提供指导和规范。

有据可依，只是污染损害鉴定的基本工作，最困难的挑战还在后面，同济大学环境科学与工程学院副教授章骅告诉《凤凰周刊》，“如何客观地、公平地、以利害各方所能接受的方式来鉴定污染损害，”才是最大的难题。

司法制度短期无解

过去20多年，地方司法机构也试图在法律框架内解决环境污染问题。从1989年至今，中国内地成立了近百家环保法庭，但这些法庭因为取证难等问题导致无案可审。

重金属人身损害、财产损害鉴定机制的建立使重金属侵害赔偿的司法程序的建立成为可能。复旦大学法学院的专家们将用2-3年，对各地的涉及环保的司法程序以及赔偿机制进行调研，并向相关决策部门提出损害赔偿机制的立法建议。

行政干预显然并非重金属污染最佳的解决方案，而欲使此类问题谋求司法程序，仍然前路漫漫。段厚省直言，受害者提起诉讼时已面临困难，“要不要承担证明责任，要不要诉讼费，这是一个问题。第二个问题是管辖，重金属污染可能涉及到水污染和空气污染，涉及区域很宽，可能辐射周边好几个县市，这怎么管辖？起诉之后，要不要证明责任倒置？如何救济？因果关系如何鉴定?这些都有待解决。”

此外，诉前保全亦十分棘手，如肉眼发现了污染，是否要求被告停止生产？停止生产后发现事实有误，谁来承担损失？谁来负责监督？

放诸国际，重金属污染并无公认的通行做法，是各国的普遍难题。找出适合中国国情的方案，恐非一日之功。

四、食品健康

（一）“食”界风云

中国式牛奶质量监管

特约撰稿员／赵新宇 记者／曾鼎

三鹿奶粉事件过去5年后，大陆牛奶行业仍未摆脱负面新闻的困扰。民众对大陆奶产品安全性的信心不断探底。

中国政府并未对包括乳品安全在内的大陆食品安全问题袖手旁观。不仅中央多次专门强调，从中央到地方的作为力度也越来越强。遗憾的是，政府为食品安全监管所作的努力未获认可。公众普遍认为，大陆食品安全问题并未被有效解决。

“奶农贪心”、“奶站无良”、“奶企逐利”、“监管失职”，几乎所有环节都遭受质疑。简单的道德批判忽视了中国奶业十余年来超常规“大跃进”发展过程中，各种先天不足埋下的危机。梳理这一过程令我们不得不承认，某种程度上，大陆奶粉安全问题实为必然。

三鹿事件之后，对牛奶安全性的强烈追求，以及由此驱动的政府监管，也迅速步入狂飙突进阶段。此轮以调控和补贴为手段的奶业监管中，奶品企业获得的是巨额补贴和垄断地位，上游奶农得到的则是破产和萧条。

而被强化的监管是否真的令大陆的乳品更加安全而非恰恰相反，依然是巨大的疑问。

“毒牛奶”从哪里来

在赔钱保增长的中国奶业跨越式发展中，企业对奶站的控制力成为奶业链条上的“最弱一环”，为质量问题埋下了伏笔。
下午5点，天色已渐晦暗，廊坊市广阳区奶农温海燕家的院子里，12头哞哞叫的奶牛各自占据院子的一角。一圈圈的围栏间，只剩一条通往温家房屋的小径。

温海燕正在为他的奶牛忙前忙后，“养奶牛非常辛苦，一天下来几乎没得休息”。温海燕的兄弟温海波告诉《凤凰周刊》，温家三兄弟在养牛鼎盛时期，曾达到过70多头的规模。而继温海波去年退出后，现在只剩温海燕一人独力支撑奶牛养殖行业。

事实上，温海燕也是附近几个村庄中，目前唯一在家散养奶牛的奶农。自2008年三鹿事件以后，河北的散户奶农数量一路下滑，而在家饲养奶牛的奶农则更加罕见。河北省畜牧兽医局在2010年年底曾宣布，该省奶牛规模养殖及奶站整治工作已至最后阶段，廊坊是奶牛规模养殖比例实现100%的六个地级市之一。

跟很多曾经的散户奶农一样，温海燕此前也曾将奶牛置于附近的奶农合作社托管。但由于家距离奶农合作社路程较远，不管是每天来回照顾奶牛，还是将奶牛赶往奶站统一挤奶，都很费时费力。温最终退出了奶农合作社。

“还是在家养省心，管理方便成本也低，草料和秸秆来源还方便。”即便散奶卖不出，也能以喂养小牛再出售的方式盈利。廊坊的养殖场老板魏浦介绍说，在养殖场生下的小公牛马上就会被卖掉，但对于散户奶农来说，考虑到一头牛的牛奶能养至少四头小牛，“卖不了奶就养牛”反倒成了新模式。

温海燕的孤独支撑可能意味着，一度占据大半壁江山的散户养殖模式在河北省的最后谢幕。

断裂的增长链条

尽管当下大陆的牛奶消费与全世界相比尚处较低水平，但相比改革开放之初，则几乎实现了从无到有的爆炸性增长。1978年，全国牛奶总产量约97万吨，平均到每个人头上差不多只有1公斤；2011年，这一产量已经是3657.8万吨，是改革起始时的约37.7倍。

必须指出的是，这种增长势头在三鹿事件发生的2008年后戛然而止，2007年，中国牛奶总产量就已经达到3525.2万吨，比上一年增加了300多万吨，之后几年的产量却都在这个数字附近起起落落，直到2011年才终于突破3600万吨，有了些许恢复。

这种停滞并不能单纯归罪于三鹿事件。早在三鹿事件前一年，奶牛养殖的效益就已是不小的问题。大陆农业部统计显示，2007年内地约40%的奶牛养殖户出现不同程度亏损，平均每头奶牛的养殖收益较之2006年减少了1500元。在相关政策干预和市场调节的双重作用下，当年的原料奶价格出现了明显上升。2007年11月北方6个主要产奶省市的平均收奶价格达到了2.28元/千克，同比增长19.4%，可谓上涨明显。然而，这样程度的涨价仍然不足以帮助亏损奶农走出困境。何况当时的牛肉价格上涨更快，部分地区甚至翻了一番，这也刺激了农户提前淘汰产奶量下降的奶牛，以肉牛形式销售出去。

原料奶价格上涨无法使奶农扭亏为盈，却毫无疑问地给奶企造成了更大的成本压力。很少人关注到，乳制品企业的毛利率在2006年甚至更早就开始下滑，而因为全国范围内的价格战，大企业反倒更经不起这种成本压力：以2006年为例，中国乳制品行业毛利率尚有22.97%，但销售收入排名前10位的大陆乳制品企业利润率平均仅为4.9%。

与这种情势并行的却是整个行业的大扩张，以全国市场为目标的大企业若是行动缓慢，就只能看着竞争对手攻城掠地。于是在这种极具讽刺意味的对“美好未来”的期望驱使下，大企业们忽略了巩固自己手头现有的消费市场，把发展速度而非品牌质量放在了首位。以三鹿集团为例，在它的“十一五”发展规划里便提出了确保配方奶粉、力争功能性食品和酸牛奶产销量全国第一、液态奶乳饮料保持前三位的发展目标。

当一条漫长的产业链不断地被增产的呐喊声拖拽前行，而这条产业链上几乎每个单位都得不到足够的利润动力时，往另一个方向伸手的动机便增强了——私自掺杂、勾兑是最容易想到的既可以完成增产目标，又可以从低价中维持利润的办法。何况掺假还更能确保达到检测标准。

被造假者添加进过牛奶的东西多达上百种。除了三聚氰胺和原始的直接掺水，像加脂肪粉提高脂肪含量，加青霉素、抗菌素降低细菌数，加乳清粉、麦牙糊精提高浓度，加碱面甚至工业碱来中和发酸了的牛奶等等，花样别出。甚至出现专门的药粉，只需按比例加水即可调制成“无奶牛奶”。

三鹿事件最终成为了终止这场赔钱保增长运动的“黑天鹅”，奶业萧条来临了。大多数奶农觉得自己非常委屈，他们并没有或极少参与造假，而造假几乎是产业链下游默许的，现在他们却只能倒掉自家的牛奶，用来喂猪甚至浇地。企业同样认为自己非常无奈，产业链的上游消耗了整个乳制品生产成本的大半，收购价不断上涨，送来却不是合格的原料奶。

于是针对三鹿事件，两种截然不同的说法出现了，一种说话称，因为企业利用买方垄断，拼命压低原料奶收购价，使得奶农成为牛奶产业链上最脆弱的一环，造假成为许多奶农生存的唯一出路；另一种则说企业拼命争抢奶源，又无法承担大幅提升收购价的成本压力，只好对原料奶质量检测睁一只眼闭一只眼，为造假留下了契机。

两种说法其实都看到了中国奶业生产的一面，但要整个理解促成三鹿事件的奶业窘境，还需全面了解这个行业的生产模式。

“奶业大发展”的机制基础

改革开放之前，中国奶牛的饲养模式主要是国营牧场和村庄集体牧场进行饲养。据统计，当时东北、新疆、北京、上海、内蒙古农垦系统的城郊国营牧场便饲养了大陆80%的奶牛。与那时全国经济的普遍情况类似，这些牧场的生产经营均为计划经济模式，行政配给现象泛滥。建设、供奶、经营等方面都形式单一，毫无灵活性可言。由此带来的低效率既造成大陆牛奶供给短缺，也使得大陆奶制品质量低下。

20世纪80年代，国营牧场所存在的制度环境消失，同样消失的还有靠政治动员组建起来的人民公社。一部分国营牧场或村庄集体牧场分给了农民饲养，还有不少农民从无到有，开始饲养奶牛。此时，农牧民私人养殖了全国90%以上的奶牛。

这一时期的乳制品加工企业规模尚小，大都以当地为原料基地，并以当地为其市场销售范围。自然，它们对原料奶的需求量也不会太大。再加上奶牛饲养大多只是农户的兼业行为，当时的企业收奶方式普遍采用流动散收模式，即企业组织奶车在公路与村庄的交汇点设置收奶点，流动收奶。

这一模式的缺陷明显：企业与奶农之间的链接太过松散，导致的结果是企业和奶农都需要付出不少成本搜寻对方。奶农需要早早挤奶在道路上等待企业收奶车的到来，且不说奶农缺乏保存鲜奶的设备，如果天气较热，仅仅这一时间错位即可能造成牛奶腐坏变质而白白倒掉。企业则需要面对众多送奶时间不够稳定的奶农，有时到了收奶时间而奶农却已将牛奶卖给了别的企业。高风险抑制了奶农扩大生产，也抑制了企业安排更有效率的生产计划。

在大量国企改制或私有化、大量民营企业异军突起的1990年代后半期，中国乳制品行业进入了高速发展且竞争激烈的时期。经营状况最为优秀的乳企加快了它们向本地区以外扩张的步伐。除了争夺全国市场，同时也要争抢全国的原料奶资源。

此时的乳企无意于立刻改变散户养殖贡献绝大多数原料奶产量的现状，但希望改变原有的收奶方式：一方面将奶农的产出把握在自己手中；另一方面也可以提高对原料奶质量的控制程度。

“分散饲养、集中挤奶、统一服务、优质优价”于1996年被伊利首先倡导，逐渐自发推广到全国，成为相当普遍的产业模式。

奶牛的分散养殖未必意味着落后。有学者通过对550个不同奶牛养殖组织模式样本的调查，分析发现从经济效率的角度来看，农户家庭散养的经济效率要高于牧场和奶牛养殖小区。另有学者对200个不同规模的养殖场研究后发现，奶农净收入随养殖规模增大而先递增后递减，在6～10头养殖规模时效率最优。《中国奶业年鉴2011》的数据也显示，2010年较小规模的养殖虽然单产奶量比大规模养殖低一些，但是成本低廉，成本利润率以小规模养殖为最高，其次是散养奶牛，大规模养殖是最低的。

散户养殖的这种有效率主要来自：直接置于自家庭院养殖节省管理成本；可使用价格便宜的粗饲料喂养，比起向外购买饲料省下不少饲料成本。此外，由于这种规模养殖的产粪量刚好用于肥田，而不必操心牛粪丢弃、堆积的问题，所以环境效益也是最佳的。

为这一产业模式服务的一个新的机构——奶站也在这一时期出现。它一般有固定的场所，履行两个基本职能：一是集中挤奶，即召集它服务范围内的奶农都到奶站统一挤奶。理论上，清洗、消毒、挤奶、储存等服务也会由奶站提供，但实际上奶站建立之初的主要功用仅是存储，奶农自行挤奶仍是主流。此后才循序渐进地推广挤奶、消毒、清洗等服务。另一重要职能是集中送奶，将散养奶户挤出的奶用冷罐车在规定的时间内运输到乳制品加工企业。

最早的奶站由伊利发起，为前文所述的“伊利模式”服务。这种奶站隶属于伊利集团，奶站员工由伊利派驻。

这一模式比以往的老套路更有活力，也能够激励奶农多产奶，并将牛奶送往伊利。但它仍然有一个重要问题未能解决：如何压缩管理奶站的成本，并激励这些外派员工积极收奶呢？

于是在1999年，伊利的竞争者蒙牛修正了这一模式，改为扶持产奶乡村的本地人自建私人奶站。蒙牛并不派驻人员，而是与这些私人奶站签订协议，以一个协定价格委托奶站向奶农收购原料奶，奶农的交奶量登记在册，企业与他们定期结款，并按照每个奶站的收奶量付给他们管理费。

依靠这种修正模式，蒙牛的奶源事业发展迅速，并后来居上超过了伊利。依托奶站这一有效联系“公司加农户”的机制，中国奶业市场实现了21世纪初的“大发展”。

“个体户”奶站——万恶之源？

然而，奶站模式迅速脱离了奶制品公司的掌控，其机制上的先进性以及较低的进入门槛，使得个体投资者迅速进入这一行业，并为后来的牛奶质量问题埋下了伏笔——至今仍然有不少业内人士认为，蒙牛模式（而不是三鹿奶粉）要对中国奶业的信誉损失承担重要责任。因为正是蒙牛在建奶站上的机制创新，使得奶站脱离了公司的监管，并开始出现私人奶站。这些与乳制品企业间完全没有控制关系的“个体户”奶站也发展壮大成为中国主要的奶站模式。

一项大陆学者截至2008年的调研显示，新生的私人奶站当时已经至少占到了奶站总量的一半以上，有的调研结果甚至显示占到了70%以上，而企业奶站所占比例则不超过1/4。这些个体奶站由私人投资建设，为纯粹的经营性奶站，其规模一般较大，大多数个体奶站都同时经营着若干个挤奶厅，有的多达10个以上。相比之下，那些与养殖场或养殖小区一体的奶站规模较小，有的是“一场一厅”。

由于所处环境的区别，个体奶站中又出现了职能的分化。有一类奶站完全没有挤奶厅，也几乎不与奶农直接交易，而是从其他奶站或者奶贩子手中收奶，然后转售给企业。这种中转奶站将固定投资投向奶厅以外，如大型贮奶罐、制冷设备、检验设备和运奶车辆。中转奶站在人员配备方面也优于基层奶站，它的员工人数和技术人员的人数均比基层奶站多一倍左右，其员工年龄、学历、每年参加培训的次数等也高于基层奶站。

造成基层奶站和中转奶站差异的原因，主要与奶站的开办时间有关。大多数中转奶站都是由基层奶站或小型奶贩开始做起，平均开办时间6年以上，是基层奶站的两倍。所以它在规模化、专业化和正规化程度方面较之基层奶站均有一定优势。大多数中转奶站能覆盖十多个村，覆盖数百甚至上千户奶农。但也因为其收奶半径太大，从条件较差的奶贩子手中收奶的也不在少数。所以即使是在基层奶站已几乎淘汰手工挤奶的奶业发达地区，中转奶站仍有三成牛奶来自手工挤奶。

乳制品加工厂也存在其业务辐射半径。再加上地方保护等情况的存在，个体奶站又分化为埠内奶站和埠外奶站。“埠”，指的就是乳制品加工厂所在地区。企业对埠内和埠外奶站采取两种不同的策略，而这两种奶站对奶农也相应采取两种不同态度。

埠内奶站与奶农关系松散, 奶农自愿进站挤奶, 奶款由乳制品加工企业打入奶农账户。由于不经过奶站中间环节,较少存在奶款拖欠问题。奶站还需承担交奶时由企业检测发现质量问题而折价处理或拒收的风险。

埠外奶站同样以管理费作为收入来源，并且也需承担牛奶质量问题带来的风险。但与埠内奶站不同的是，企业每月将奶款和管理费按时发放给奶站,之后再由奶站将奶款转发给各奶农。换言之，埠外奶站无论是在对牛奶动手脚还是在克扣奶农奶款方面都有更多的空间。为了争夺奶源，企业在收埠外奶站的牛奶时，往往不把标准卡得如埠内奶站那样死，交给它们的管理费也比埠内奶站要平均高出一到两毛钱。

而为了在面对埠外奶站时赢得更大的话语权，奶农有时会采取不进站挤奶。而是在手工挤奶后再送往奶站的办法。奶贩子有时会流动来收购这些牛奶。这就为奶农提供了一定的讨价还价余地。但这种操作也会扩大造假掺假的操作空间，更加损害原料奶的质量。

因此，那些探访过奶农的人，会看到奶农的这些无奈操作，结合当时的成本涨幅高于奶价的背景，便容易得出奶农受到企业买方垄断欺压而被迫掺假保生存的结论。

探访过企业采购人员的人，得知他们所作的这些妥协，外加了解到他们发展速度优先的经营策略，便容易得出企业争抢奶源而为掺假造假留下空间的结论。这两个说法，并不是没有看到事实，而是在局部事实上归纳出的。

而了解一些奶站状况的人，则会把奶站视为罪魁祸首，要求国家严加管治。再加上小规模挤奶点、奶贩子等“非正规奶站”的存在，这条“漫长而混乱”的产业链便成为监管者的心病，也成为了人们口诛笔伐的对象。

正是由于这一切，2009年底，河北省宣布消灭散户奶农，无数个温海燕退出了奶牛养殖市场。

奶业安全“大跃进”：受损者与受益者

特约撰稿员／赵新宇 记者／曾鼎

三鹿事件之后，政府调控加强了奶企的垄断地位，而散户奶农和小型养殖企业承担了调控的代价。

为了恢复民众对大陆乳制品行业的信心，国务院相继发布《乳品质量安全监督管理条例》和《乳业整顿和振兴规划纲要》等政策。这些政策促使地方政府在管理乳制品行业时施行“控制散养，追求规模”。

政府激励催生规模养殖

大陆监管部门和乳制品行业均推崇美国模式：大规模牧场、机械化、一体化。

这些美式“大牧场”看上去很美：它们都拥有自己的饲草饲料用地，种植玉米、苜蓿等作物。自己制作全株玉米青贮和苜蓿青贮，基本可以保证自身的需求，部分奶牛场甚至可以外销。牛粪经过处理后也可以还田，达成生态良性循环。

包括牛舍建造、挤奶、运输、大牧场都能做到机械化处理，一个劳动力就足以照顾百余头牛。如此高效率的田园牧歌图景非常符合大陆业者对农业现代化的期望。

最早全面推行大规模牧场的内地乳企是光明乳业。2004年光明就把21个自营规模牧场和500多个合作规模牧场作为主要奶源，其“自有牧场”产奶率在业内领先。在光明乳业将其“工厂化”的牧场管理方式命名为“牧场千分”，即把牧场中的育种、环境、饲料、防疫等全方位管理标准细化为350条,合计1000分为满分,800分为及格线。

伊利2011年投资14亿元建设奶源，而它早在2009年即建设了1.5万头超大型牧场。蒙牛2007年年报显示，它已在奶源建设方面投入7亿元，未来还将继续参与建设20-30座超大型牧场。光明乳业的股东上海牛奶集团在苏北布局了一个4万头规模的海丰牧场，这是奶牛养殖业的天文数字，接近全球最大规模。

并非只有传统乳企才投入这场角逐，个体创业者邓九强2006年在马鞍山建成了内地第一个万头牧场，他创立的现代牧业公司于2010年末在香港成功上市，目前投入运营的大牧场总数已达20个。

大型奶企多以控股方式管理牧场，施行“统一规划、统一管理、统一服务、统一防疫”，这些牧场出产的原料奶统一销往控股企业。

伊利第七牧场拥有3130亩人工草场，平均每头奶牛占有3亩草场，相当于欧洲水准，草场中种植了加拿大苜蓿与本地紫花苜蓿、皮尖草、冰草、老鹤麦草、苏丹草等优良牧草。但实际上大兴牧场即使购买昂贵的进口奶牛和进口牧草也无法在短时间内达到与美国同等水平。而超大的规模，又成倍放大了防疫成本等风险。

在很大程度上，规模养殖的“大跃进”是政府补贴的产物，办牧场不仅拿地容易，而且购买设备、奶牛都有相应的补贴，买一头进口奶牛的补贴可能超过1500元。这种政策补贴使投资者趋之若鹜，唯恐不能从这种扩张中分一杯羹，连以往不涉入产业上游的雀巢也以“响应国家号召”为由在其奶源基地黑龙江双城兴建超大型牧场。甚至外资企业新西兰恒天然集团亦斥资数亿元，在中国建立超大型牧场。

在这场狂热游戏里，其实早已出现退出者：2011年，为回购对赌失败后的股份，飞鹤乳业以1.3亿元的低价出售了旗下两个超大型牧场。

去海外养牛

在国产奶粉和洋奶粉的竟争中，消费者用钱给出了他们的答案。2010年，中国奶粉进口总量达到了41.5万吨，较之上年增长68.7%，而当年全国奶粉的总产量也只有140.3吨。即使考虑到这一进口量不等于直接在大陆市场销售的进口奶粉量（即一部分为企业进口后进一步加工的半成品），其数量和增长也还是相当惊人。以金额计算，2010年的奶粉进口较之上年增长了139.2%。

结合整个21世纪前10年的数据，可以明显看到三鹿事件对奶粉进口量的影响。2005-2008年，进口奶粉数量并没有明显增长，即使与2000年比较，2008年的进口量也仅仅增长了71.2%，年均复合增长率只有6.9%，而在三聚氰胺事件发生之后，进口奶粉出现了十倍于以往的增长率。

2011年2月，中国乳制品协会委托国家食品质量安全监督检验中心对北京、河北、天津市场上销售的婴幼儿配方乳粉进行质量调查抽检后得出结论：“大陆品牌与外国品牌（包括大陆生产与原装进口）相比，质量没有差异。”

然而，包括大陆乳制品企业也对海外生产青睐有加。先是娃哈哈集团委托荷兰皇家乳品公司专项定牌研究开发了“爱迪生奶粉”这一婴幼儿配方奶粉新品牌，宣称“每一罐爱迪生奶粉，从奶源——生产——灌装——包装全过程，全部在荷兰完成”。2010年8月，老牌乳企光明乳业则出资约3.8亿元收购了位于新西兰坎特伯雷地区的Synlait Milk公司，为其进军配方奶粉市场寻求原料供应基地和生产平台。2012年12月，大陆乳业巨头伊利也同样看上了坎特伯雷地区，他们投资11.03亿元，建立了总产能4.7万吨的奶粉厂，预计2014年投入生产。2013年1月10日，雅士利国际集团也宣布投资11亿元人民币在新西兰怀卡托地区建厂，生产婴幼儿配方奶粉成品及半成品，预计于2014年落成。

除此之外，2012年11月，上海地产企业鹏欣集团耗资约10亿元，向新西兰政府申购16座克拉发农场，连中国投资有限责任公司也计划投资世界乳业巨头新西兰恒天然集团设立的专项股东基金，尽管购买该基金并不能获得投票权或者持有恒天然公司本身的股份，却为企图进军新西兰乳制品行业的海外投资者提供了一个曲线途径。有趣的是，当年恒天然集团是三鹿的股东之一，正是它将三聚氰胺丑闻捅到了大众面前。

乳品企业的海外投资热并不能简单理解为追求食品安全，降低成本也是一大动机。一般来说，发达国家的食品价格远高于发展中国家，但牛奶是个例外，不少发达国家的乳制品价格只有中国同等产品价格的一半。Cow&Gate婴儿配方奶粉在英国每千克的单价为12.88英镑，折合人民币127元，而同等品牌婴儿配方奶粉，在中国大陆最低价格也要达到每千克220元。

荷兰、新西兰和澳大利亚等国的乳制品比英国更低，正因如此，这三个国家海外代购异常活跃。除去政策税收方面的差异，新西兰生产等量牛奶的成本比大陆便宜三分之一。同样的一吨奶粉，在新西兰生产，比在大陆生产节省8000元，对于那些生产量数万吨的大企业而言，转移生产地的一次性投资带来的长期成本缩减极其可观。

养殖小区——企业控制上游的努力

除了兴建大牧场和海外投资，中国奶企针对散户奶农建立了新的收购方式：建立养殖小区。奶农可以把奶牛寄养在养殖小区，实行统一管理、统一挤奶，统一售奶、统一服务，提升了奶源质量和监管效率。

最早的养殖小区是由企业投资建设的，这一方式也被一些奶牛养殖村学习，养殖村集体投资建设养殖小区，由村干部管理，通过收取服务费用维持小区的正常运转。此外，还有农民专业合作社通过内部协调，会员共同按比例出资办起来的养殖小区，建成后，合作社农户将奶牛牵至养殖小区内集中喂养、挤奶，并以合作社整体与乳品企业签订牛奶收购合同，共同定价，统产统销。

一些本地养殖大户也参与到这一模式中，他们将部分牛舍给周边村落的奶农使用，并收取一定的租金。

一些地方政府鼓励奶农自行建设养殖小区，甚至提供建设资金和场地，农民自行建设的养殖小区。但申请这样的养殖小区审批流程漫长，并需要事先购置设备，其中存在的资金风险使很多奶农望而却步。

被抛弃的散户

即使是在大规模养殖备受提振的2010年，20头以下的养殖场（户）仍然占了全国奶牛存栏比重的53.5%，而1-4头者就占了26.4%。

以河北省为例，三鹿事件之后，政府对奶牛养殖和奶站进行整治。散户奶农只能把奶牛牵往奶农合作社统一挤奶。很多奶农由于路途遥远，没有足够的时间和精力去合作社交奶。一家叫石庄户村的奶牛养殖村最大规模曾达到80多头奶牛，村民向当地政府申请在村里设立一个养殖小区，奶农做了一些前期投资，结果在严厉整顿时期，这一申请被无限期搁置，设备补贴也无法悉数到位，连前期投资都没希望收回。最后，奶农们被迫选择了卖牛止损。

2009年底，河北省宣布取消散户奶农。绝大多数奶农们并未将奶牛送进合作社，而是干脆放弃了奶牛养殖。运气好的将奶牛低价卖给养殖大户；运气差的则因为找不到下家，索性把奶牛作肉牛卖掉。

2008年以后将奶牛送进奶农合作社的奶农也境况不佳，这部分奶农的原养殖规模一般在10-20头。奶牛进入合作社后必须服从合作社的统一管理，吃统一的饲料，然而一年下来，奶农发现奶牛产奶所得收入扣除饲养费用后所剩无几，有的还倒欠合作社几百块。最终，这些奶农还是只能把牛牵回去卖掉。

唯一能让这些散户生存的，仍然是在家散养奶牛，手工挤奶，然后每日骑着三轮车去邻省奶站交奶，因为邻省政策比较宽松，可能会接收奶农送来的散奶。除此以外，散养的奶牛只能用来喂养牛犊。

养殖企业的短暂春天

跟破产退出的散户看法截然相反，2008年开始整顿后到2009年上半年，是一段令很多养殖企业主怀念的好时光。因为每个养殖小区都和乳企签订了合同，乳企检测牛奶后计算出价格付给养殖场。

这一定价法一开始的确有利于养殖企业主，因为他们对质量管控比一般养殖户严格，所喂饲料也基本按照标准来。在当时，这些企业主交完牛奶后就可以看到打出的报告单上标有价格细目，觉得自己的付出得到了回报，感觉至少很公平。但2009年下半年的某天，打出来的单子上突然就缺少了价格一栏，要等到每月一结奶款的时候，他们才能知道收购价到底是多少。乳企给出的理由是需要保护公司商业机密，此时奶农们才瞬间感到自己沦为了弱势。

更让这些养殖企业主感到无力的是，2011年4月初落幕的乳业整顿和乳制品企业生产许可证重新审核。国家质检总局发布的乳业整顿和乳制品企业生产许可证重新审核结果显示，全国1031家乳制品企业和145家婴幼儿配方乳粉企业中只有643家企业通过了生产许可重新审核，其中包括婴幼儿配方乳粉114家企业；107家企业停产整改，426家企业未通过审核，通过率不到55％。此次重新审核生产许可证的标准与资本能力息息相关，像三聚氰胺检测设备添置、检测人员投入这类项目对过关的企业也是个不小的压力。

乳业大省黑龙江省原有138家乳企，在审核后有63家企业将退出乳业市场。而内蒙古原有乳企157家，也只有61家企业通过审核。山东则是有一半的企业被淘汰。而在河北，这个数字更不乐观，21家在电子溯源系统上不合格的乳企便直接遭到了取缔。一些地方小企业，如河北高阳县世纪乳业有限公司，在三聚氰胺事件里并未发生事故，却最终被事件后的乳业整顿消灭。

经营规模较大的养殖企业主们并不太给这些小乳企送奶，但他们的存在能对大乳企形成制约，使得养殖方有价可讨。“这一来就全由他们两家大企业说了算了，一家怎么说，另一家不会对着干的。”“我们就算联合起来罢送，可最后不还是得送给他们吗？哪怕他们一时让步，之后也会夺回去的。”谈到取缔小企业，养殖者们不约而同地表现出对政府这种做法的不满和不理解。

养殖企业主们与企业达成合同，与相关证件备案的强行规定也不无关系，鲜奶收购许可证、运输证都要跟企业签了合同才能取得。而没有证件，在现在是没法卖奶的。

由于谈判中处于弱势，合同的条款没有为作为乙方的养殖场留下多少余地，甲方乳企有时把结款时间拖到了交奶后50天后，乙方也只能接受。

渐渐地，养殖企业主便开始感到无利可图甚至出现了数十万元的亏损，他们中不少人把回本和脱手的机会寄托在政府征地拆迁上，自然，这种期盼很可能没有结果。

一些养殖场主希望在2013年能成立一个价格委员会，以及第三方的检测机构。他们在奶农合作社、养殖场的基础上成立奶联社，团结起来与奶企谈判，以提高讨价还价的地位。据称在陕西、天津等地有奶牛养殖者运用这种模式，取得不错的效果。

整顿带来了什么

2010年后，根据对北方乳业大省一些奶站的每月定时监测数据，确实发现不管是营养指标还是卫生指标，现在的牛奶质量都要比过去好。下降到2.8%的牛奶蛋白质新国标也起到了一定良性作用。这是一个比老国标2.95%更切合实际的值，企业和政府监管部门都可以比较严格地遵守，也抑制了过去为了凑这个指标而人为的掺假造假。

牛奶行业对细菌数指标的升高普遍持反对态度。原因很简单，整顿后剩下的经营者大多能够达到50万/毫升的老国标，相比放宽，收紧倒反而有利于他们的利益。

不过普通消费者对中国牛奶的顾虑并未出现明显减少。连行业集中度在三鹿事件过去两年后再度上升，也有不少“功劳”应归于整顿运动关停大量小乳企，而不是因为国产大品牌的口碑再度回升。相反，从2011年黄曲霉素事件和2012年蒙牛的公关行动看，乳品企业宣传自己形象的能力反而比三鹿事件之前要减退了，以至于在大众舆论面前往往显得呆板和弄巧成拙。

一个副作用也在近期浮出水面：2012年12月18日，光明乳业宣布产品涨价5%；接下来是蒙牛、伊利在2012年年底宣布涨价5%；三元也在2013年1月6日跟进，涨价幅度同样为5%。无论把这看作行业成本上升的一个正常结果，还是认为乳企零售形成了价格联盟，整顿行动都不能说与之没有关系。

的确，想要提高食品指标需要付出更高代价，但许多消费者显然还没有这样的心理准备。

监管的代价—牛奶真的不安全吗？

政府监管和制订标准并非解决问题的万灵药；相反，它们常常是产生问题的根源，而监管造成的隐性福利损失则更加难以察觉。

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牛奶购销造假链条调查——奶业潜规则

记者/周宇

三聚氰胺事件挤破了整个大陆乳品行业的“脓包”。但或许这个被挤破的“脓包”不只是有毒的三聚氰胺，而是大陆制造“假奶”的潜规则。

2008年9月14日，韩城像往常一样赶着奶牛前往三鹿集团的奶站挤奶。但奶站通知，三鹿集团停产了，不再收购牛奶，挤出的牛奶由奶农们自行处理。

韩城是河北石家庄附近南铜冶村的奶农，与其他村民一样，他家养的20头奶牛为石家庄三鹿集团股份有限公司（下称三鹿集团）供应牛奶。

通知对奶农来说几乎是灭顶之灾。这一天，韩城第一次听说三鹿集团“出事了”，同时听说的还有一种化工原料的名字：三聚氰胺。

9月15日，河北衡水农民吕薇也终于知道了三鹿奶粉的问题，她意识到，儿子张越的病症可能与长期食用三鹿奶粉有关。

第二天，张越被确诊为双肾多发结石。

9月11日晚，中国卫生部发布消息称，近期甘肃等地报告的多例婴幼儿泌尿系统结石病例，被高度怀疑与三鹿集团生产的婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染有关。

当晚，三鹿集团发布产品召回声明，承认市场上部分批次大约700吨三鹿婴幼儿奶粉受到三聚氰胺的污染。

从这天起，三鹿集团陷入“毒奶粉”事件无法自拔，农民韩城和吕薇也在数日后被卷入其中，成为受害者。

三聚氰胺是一种化工原料，长期摄入可导致人体泌尿系统产生结石。但它的另一个功能是：能提高牛奶在蛋白质检测中的蛋白质含量指标。

忠实的消费者

三鹿集团是大陆奶粉生产巨头之一，也是河北省、石家庄市重点支持的企业集团。2007年，三鹿集团销售收入超过100亿元人民币，并连续14年位居大陆奶粉市场占有率第一。

吕薇就是三鹿的忠实消费者：儿子张越从小就只喝三鹿奶粉，直到半年前因为年龄的增长而停止。

吕薇称，自己几乎没办法不选择三鹿：它是河北本土的老牌子，便宜的价格、良好的口感以及铺天盖地的广告，让她这样的普通农民几乎无法抗拒。

吕薇整箱整箱地买回三鹿奶粉，从婴幼儿奶粉到较大婴儿奶粉。每箱12袋，已经数不清买了多少箱。农村被认为是三鹿奶粉的销售重点。吕薇所在村庄附近商店里的三鹿奶粉时常脱销。

此次婴幼儿肾结石集中爆发的甘肃省，情况亦是如此：与吕薇一样，许多甘肃农村家长也是成箱地购买一种批发价只要17.5元的叫做“慧幼”的婴幼儿奶粉。

奶粉畅销的结果是，截至2008年9月17日，甘肃累计临床确诊患儿多达1695名。

对吕薇来说，三鹿奶粉如今成了她痛苦的记忆。吕薇回忆，儿子张越从小就会出现一些病症：腰酸，肚子疼，有时候呕吐，有时候发烧，吃不下饭。

吕薇带着张越去过多次医院，但始终无法确诊，医生也只能按照“肚子疼”去治疗。今年6月，张越的症状又有了变化：尿液开始变得混浊。但吕薇不知道这到底是怎么一回事。

因为家境困难，吕薇家没有电脑，也没有有线电视。这使得她对9月11日晚三鹿奶粉被曝光含有三聚氰胺的事一无所知。

直到9月15日，有邻居提醒吕薇：听说三鹿奶粉出了质量问题，张越是不是要去医院检查一下？

吕薇这才得知全国有这么多喝三鹿奶粉的婴幼儿已经患病，再联想到孩子平时的症状，她顿时慌了神。

好在吕薇得知，家长带孩子去医院筛检费用全免，如果发现问题严重，还可以到上级医院就诊。这令她稍稍放心了一些。

9月16日，张越的检查得出结果：双肾多发结石。在外打工的父亲得知消息后也赶了回来。张家没有享受到免费筛检的待遇：挂号费以及120元的B超费照样要交。

从这一天起，吕薇夫妇一直抱着孩子，辗转于各大医院。

被套牢的奶农

9月11日，并非是三鹿奶粉最早被怀疑与婴幼儿肾结石有关的日子。

据大陆媒体报道，今年6月，大陆有关部门已经出现了投诉三鹿婴幼儿奶粉的内容。进入7月，又有患儿家长向有关部门投诉。

9月8日～10日，甘肃媒体连续报道了当地14名婴儿同患“肾结石”的事件，三鹿集团亦派人抵达了兰州。

直到9月11日下午，三鹿方面依然声称，他们对所有投放市场的系列产品进行了检测，结果全部合格。但在当天晚上，情况发生了逆转：卫生部和三鹿集团的声明证明了许多人的担心。

吕薇对此颇为恼火：如果早点知道三鹿奶粉的问题，儿子或许能早些得到治疗，少受些苦。同样恼火的还有韩城：他觉得自己选择养奶牛就像买了一支垃圾股，如今三鹿集团又令其被彻底套牢了。

2000年，韩城开始养奶牛。那一年，养奶牛受到政府鼓励，并提供三年免息贷款。韩城以1.5万元每头的价格买了20头奶牛，但第二年牛的价格就跌到了1万元左右。

此后，韩城开始了忙碌的养牛生活。每天凌晨3时，韩城和妻子起床喂牛，一个多小时后，再将牛牵到奶站去挤奶。这样的程序，每天重复三次。

剩下的时间，韩城要给奶牛配制每天300多斤成份复杂的食物。韩城称，精心配比和干净的饲料能够令牛尽可能地提高产奶量。

但这并不能令韩城的日子过得更好。

牛奶的价格一直在1元每斤左右徘徊，这让韩城一家只能勉强维持生计。8月底，奶站的人通知，9月的奶价会提高1角钱，这令韩城高兴不已。但随之而来的毒奶粉事件彻底击碎了提价的希望。

与吕薇相比，毒奶粉事件之后，韩城更多了一层委屈：

就在三鹿承认有奶粉被三聚氰胺污染的第二天，三鹿集团声明称，今年3月就已经接到相关投诉。

声明还显示，三鹿集团发现在6月中旬后病例开始增多，并且有住院治疗的情况。8月1日，三鹿集团已经确定奶粉中的三聚氰胺是发病的原因。

但声明没有解释为何8月1日就被确定的三聚氰胺直到9月11日才被公布。

不过声明还是得出了一个结论：不法奶农向鲜牛奶中掺入三聚氰胺造成婴儿患肾结石，不法奶农才是这次事件的真凶。

声明一度令舆论指向“不法奶农”。此间的媒体报道也称，警方已开始抓捕添加有害物质的不法奶农，追究其法律责任。

但包括韩城在内的大多数奶农此时尚不知三鹿奶粉出了问题，甚至还念不全“三聚氰胺”这个名字。

两天以后，韩城卖不成牛奶了，才得知奶农被指责为往牛奶里添加三聚氰胺的幕后黑手。韩城感到三鹿的说法很荒唐：牛奶被挤出来以后，奶农并没有接触它的机会。

除了喂牛，韩城唯一能做的就是把奶牛牵到统一的挤奶站，看着奶站的机器挤出牛奶并自动通过管道和奶泵进入冷藏罐，然后再把牛牵回家。

疯狂的“假奶”

事实上，奶农似乎并未遭受调查，三鹿集团的表态也很快遭到业内人士的质疑。警方的调查重点迅速集中在石家庄全市各牧场、奶牛养殖小区和挤奶厅的经营者身上。

41户经营者被发现有掺入三聚氰胺的重大嫌疑。随后的大规模清查中，一批含有三聚氰胺的物品被查获。

仅仅3天，已有78人被传唤，其中18名牧场、奶牛养殖小区、挤奶厅经营者被刑事拘留。

警方调查称，涉案者向原奶中添加三聚氰胺的目的，是为了提高原奶中的蛋白质检测指标，从而谋取非法利益。

王起福认为，警方的调查或许是一个正确的方向，但三聚氰胺并非问题的全部。王起福如今也经营着一家奶站：收购奶农的牛奶，然后卖给三鹿集团。他对大陆牛奶收购环节的“造假史”了如指掌。

每100斤牛奶加入大约20斤水，再添加植脂末、蛋白粉、胡精，勾兑出“假奶”，成为奶站经营者多年来常用的造假方式。

2005年之前，奶农大多在自己家里挤奶。此时的奶农、收购牛奶的贩子、奶站、生产企业等所有的环节都可能有勾兑“假奶”的机会。但在2005年前后，河北开始逐步实行如今的集中挤奶制度，所有的奶牛都被要求到奶站统一挤奶。

这令奶农和奶贩子都被排除到造假的环节之外。而众多的奶站则延续了勾兑“假奶”的行为。但王起福称，如果大家都能坚持以前“假奶”的勾兑比例和配方，也还是不会产生如今这么严重的后果。

但王所遵守的“行规”在事件发生前的一段时间，因为需求量的增大而显得越来越不合时宜。一些奶站的经营者在牛奶中掺假的比例越来越高，用来制造“假奶”的材料也越来越有害：用来保证假奶中蛋白质含量的植脂末被舍弃，替代品是成本低但同样能被检测出蛋白质含量的尿素。而另一些人则干脆在牛奶中添加成本更低的三聚氰胺——这种化工原料的含氮量比尿素还高。

除此之外，被造假者添加进牛奶的东西还有很多。

添入火碱可以避免牛奶被检测出已经发酸。牛尿也被一些人直接用作“假奶”的主要成份：它不像自来水那样含有残存的消毒药物，也不像地下水那样含有大量的矿物质——这些都会很容易被检测出来。

王起福称，用牛尿冒充牛奶的方法最不容易露馅：3吨牛奶中加入上百斤牛尿，是很难被识别出来的。

但牛尿也不够完美：加了牛尿的牛奶细菌含量会超标。王起福称，解决这个问题可以继续用“加法”：比如一罐2.5吨掺杂了牛尿的牛奶里，倒进3～5瓶100毫升的双氧水，细菌含量就会减少。

王起福称，这些在行业内早已不是秘密的五花八门的添加行为从2007年夏天开始显得有些失控了。

一个奇怪的现象是，在河北省一些同时有多家乳品企业收购牛奶的地区，一些牛奶生产企业开始以低于市场价的价格收购牛奶，但很多奶站反而更愿意把牛奶卖给这些企业。

王起福称，这是因为那些和收购与检验人员搞好关系的人，可以在牛奶里掺杂更多的“假奶”，数量上几乎不受控制。

但毒奶粉事件之后，9月16日公布的大规模检查结果显示，不清白的远远不止三鹿一家。

109家大陆生产婴幼儿奶粉的企业中的22家，产品被检出了含量不同的三聚氰胺。蒙牛、伊利、雅士利等一线品牌都未能幸免。

9月18日，质检总局再次开展全国液态奶三聚氰胺专项检查。此番检查中，蒙牛、伊利、光明等品牌也被测出含有三聚氰胺。

三鹿毒奶粉事件无意中撕开了一个窥探大陆乳品行业秘密的窗口。

王看到一些报道称，三聚氰胺事件挤破了整个乳品行业的“脓包”。王认为这或是个好事，但他希望这个被挤的“脓包”不只是有毒的三聚氰胺，而是制造“假奶”的潜规则。

1100道检测关

警方在持续展开侦查行动。

截至9月18日，已有18人被批准逮捕，其中包括奶站、场、厅的法人代表、经理、负责人12名，非法销售三聚氰胺的人员6名。

当天，河北省警方还宣布成立专项行动领导小组，在全省统一开展为期10天的行动，专门打击在原奶中掺杂三聚氰胺等有毒有害物质的违法犯罪活动。

尽管警方的侦查一直指向牛奶的收购环节，但仍有大陆媒体援引专家观点称，不能排除三鹿集团自己添加三聚氰胺的可能。卫生部则表示，对于三鹿集团是否在生产环节也添加了三聚氰胺的问题，联合调查组正在调查。

此前，严格的质量监测一度是三鹿集团宣传的重点。

2007年9月，大陆一期电视节目以《1100道检测关的背后》为题详细描述了三鹿集团采购奶源、检测与生产的复杂过程：

从奶牛基地开始，每个进入养殖场的人都必须被紫外线照射杀毒5分钟，奶农则佩戴着健康证。

每天固定的时间，奶牛被赶到机械挤奶厅，用机器挤出的奶立即用奶泵送到储藏罐降温保存，再用配备恒温罐的运奶车运走。

此后，送奶车送来的牛奶被抽样检测新鲜度、蛋白质、微生物含量、药物残留量等指标。

三鹿集团乳品三厂综合实验室工程师高宏霞面对电视镜头演示了如何检测出牛奶里被加入了“不干净的水”：

牛奶样品里加入测试亚硝酸盐的试剂，摇匀后奶的颜色变成了粉红色，显示亚硝酸盐超标。这表示牛奶里被加入了不干净的水，或是微生物细菌总数超标。

节目中，一车鲜牛奶因为亚硝酸盐超标被拒收。被拒收的牛奶最终被倒进槽里喂猪。

电视节目中，物理、化学、营养指标等项目全部合格的牛奶，还要接受进一步的体细胞含量检测：体细胞含量过高的牛奶中会有残留的致病菌。

经过33个项目的检测，所有指标全部合格的牛奶才会被三鹿收购。这一检测过程在毒奶粉事件之后被王起福称为是个“笑话”。

三鹿集团公布的数据称，问题奶粉数量高达万吨。王起福计算，制造这些奶粉大约需要消耗8万吨牛奶。

王起福坚称，与被宣传为难度很大的三聚氰胺检测不同的是，鉴别真牛奶或是假牛奶本身并不需要复杂的工序，甚至任何一个中小企业都能轻易做到。据此，王起福认为，如此庞大数量的牛奶被掺杂了假奶而不被发现，没有厂家的配合几乎是不可能的。

事实上，上述复杂的化验过程在王起福交奶的时候是存在的。但王发现，有些奶站经营者送去的样品检验过程则比他们简单许多，尽管他们早已是闻名的造假者。

这些造假者的样品通常只会被测量营养物质含量，这保证了假奶的顺利过关。之后，造假者就能顺利拿到检验小票：有些小票甚至是事先打印好的。

于是，假奶和真奶一起，顺利进入公司的生产系统，共同制作成奶粉等乳制品。

而在上述电视节目中，三鹿的检测甚至远远不止几十道。三鹿集团副总裁王玉良称，生产婴幼儿奶粉的检测项目加起来超过1100项。

1100次检测成了三鹿集团的骄傲。但在半年之后，三鹿集团被抽样的11种婴幼儿奶粉中却全部发现三聚氰胺，并且含量远远高于其他21个同样被查出来的品牌奶粉。

其他21个品牌奶粉被检出的三聚氰胺含量在0.09～619mg/kg之间。

但2008年7月2日生产的三鹿慧幼Ⅱ较大婴儿及幼儿配方奶粉，三聚氰胺含量高达2563mg／kg，名列检验报告榜首。

官场地震

强烈的反差令三鹿集团遭受了更加强烈的质疑：尽管它一直在强调凶手是奶农或是奶站经营者。

9月18日，三鹿集团本身成为调查重点之一的迹象开始显露。

当天河北省政府的新闻发布会称，原三鹿集团党委书记、董事长、总经理田文华被刑事拘留。同时，警方也已进入三鹿集团，对企业内部存在问题立案调查。

这一天，吕薇夫妇正抱着张越，在河北省某医院与院方激烈地争吵：因为这家医院拒绝收治她的孩子。

此前，张越已经遭到衡水两家医院的拒绝。医生唯一的建议就是让张越回家，并且多喝水。

吕薇对此感到十分愤怒：张越停奶已经半年，都已经喝了半年的水了，但症状从未得到缓解。

电视上说，情况严重的患儿可以到上级医院接受治疗。吕薇夫妇于是抱着吃不下饭、走路都困难的张越，来到了省城的医院。

医院的院子里满是抱着孩子排队检查的家长。吕薇被告知，要想检查，需要排队等到6天以后。

张越的父亲于是拿着衡水二院的超声影像报告单找到医生，想让医生知道儿子已经病得十分严重。

报告单上写着，双肾多发结石。左肾结石最大0.4×0.3cm，右肾结石最大0.4×0.2cm。但省城医生给出的解决方案和衡水没有区别：拒绝收治，建议回家多喝水。

医生告诉他，结石在4毫米以下的都不算严重。张越的结石虽然达到4毫米，但还没有超过4毫米，所以不算严重，不用住院治疗。

张越的父亲继续告诉医生，孩子尿液混浊，吃不下饭，并且发烧，但依然没能打动医生。

9月18日，原石家庄市市长冀纯堂辞职，成为又一名因为毒奶粉事件而下台的官员。在冀纯堂失去官职前，石家庄市分管农业生产的副市长张发旺、石家庄市畜牧水产局局长孙任虎、石家庄市食品药品监督管理局局长并党组书记张毅、石家庄市质量技术监督局局长并党组书记李志国分别被免职。

密集的官员去职，令毒奶粉事件的处理越来越像是一场石家庄官场的地震。但这场地震对吕薇来说一点不重要。吕薇并不指望当地声称的免费治疗，她只希望在儿子病情恶化之前，有医院愿意收治。

韩城倒是知道石家庄官场的变动，但他也没有心思去多想。牛每天都在产奶，韩城每天还要牵着牛去奶站把奶挤出来，然后直接倒进奶站的下水道。

但如今奶站不再允许奶农往下水道里倒奶了，说是每天数吨奶倒进下水道会污染奶站的环境。韩城只得把挤出来的奶再拉回家喂牛、喂猪、喂猫，剩下的倒进地沟。

牛奶卖不出去，韩城每天都在往外掏钱：小牛犊一天能吃10斤料，产奶的牛一天能吃20多斤。20头牛，每天光草料就要吃掉接近400元钱。

最糟糕的是，韩城目前还看不出，这件事何时是个尽头。

9月18日的新闻发布会称，为保护合法奶农利益，政府积极与外地乳品加工企业沟通协商，已经与伊利、蒙牛、光明等乳品生产企业签订收购协议1076吨，并增加了其他乳品加工企业的生产能力，基本消化了因三鹿停产导致的市场余量。

但韩城目前得到的通知依然是给奶牛停奶。

韩城很生气，奶牛产奶不是自来水阀门，说停就能停下来。况且停奶后的奶牛，很难再恢复先前的产奶量。

绝望的情绪一度在村里蔓延，有人坚持不住了。

村里开来了杀牛的车。一车能装8头牛，一连几天每天都有3、4车奶牛被拉走杀掉——这是当地屠宰能力的极限。

一头原本价值1万多元的奶牛，杀掉后牛肉可以卖得2000～3000元钱。

韩城舍不得把奶牛杀掉。但如果有其他养牛户愿意买，他倒是愿意考虑把奶牛卖掉，改行养猪。

(韩城、吕薇、王起福均为化名)

明治奶粉撤离大陆内情

特约撰稿员／姚晓飞

10月24日，日本明治公司表示，生产成本逐年递增造成了对公司成本及收益的严重影响，明治乳业决定暂时停止珍爱系列奶粉的在华销售。由于进入中国市场以来，明治奶粉在华销售的奶粉只有珍爱系列，因而该决定意味着明治奶粉暂别中国市场。

面对每年超过400亿元人民币的中国婴幼儿奶粉市场，各大外资品牌都挤破头希望分一杯羹，日本明治奶粉选择此时撤离，引发外界猜测。不过，有业内人士指出，明治的退出对整个奶粉市场格局及产品供应不会带来多大的影响与变化，因为它在中国的份额并不大。但对其他类似的进口企业来说，明治的退出无疑具有风向标作用。对此，中商流通生产力促进中心乳业分析师宋亮评价称，“这预示着，未来进口奶粉不符合中国市场行情的、不适应中国市场发展的品牌将会陆续退出。”

退出始末

10月23日晚，宋亮在个人微博中爆料称，“明治要全面退出中国市场”，一时间引起众多猜测。次日中午，日本《朝日新闻》披露，由于中国消费者对于本国产品质量不放心，外国奶粉在中国市场人气高涨。但受东京电力福岛第一核电站事故以及日中关系恶化等因素的影响，明治奶粉在华销售额不断下滑，因而明治公司将于近期正式宣布“撤退”。与此同时，大陆各类财经媒体也纷纷发出类似的消息。

24日下午，上述消息得到了证实。日本明治奶粉中国地区官方网站刊出声明称，由于中国乳制品市场竞争逐渐激化，在此严峻环境下，坚持采用澳大利亚全进口奶源的明治乳业生产成本逐年递增，造成了对公司成本及收益的严重影响，着眼于未来发展，明治乳业决定暂时停止珍爱系列奶粉的在华销售。

公告显示，涉及停售的“明治珍爱系列”奶粉包括：明治珍爱儿900g；明治珍爱宝900g；明治珍爱童900g；明治珍爱妈妈900g。以上产品将于库存售完时停止销售。

如此看来，明治企业在中国并不算全身而退。据业内人士称，明治在中国除了奶粉业务外，还有糖果业务，这次退出只是奶粉业务，而糖果业务依然继续销售。

在没有明显前期征兆的情况下，明治乳业暂停了在华的奶粉销售，对忠实顾客来说，这一打击并不小。截至记者发稿时，大陆淘宝网旗下的天猫旗舰店内，明治“珍爱儿”和“珍爱妈妈”奶粉仍有销售，但明治“珍爱宝”和“珍爱童”已无库存，店内并未有明显标识说明库存消化完后是否补货。从累计评价中不难发现，多数购买者均对明治的退出表示遗憾，其中更不乏加紧囤货之人。

中国发展路

1993年开始进军中国市场的明治乳业也曾风光一时，在中国奶粉江湖上占据“霸主地位”。

作为亚洲最大的乳制品企业，明治旗下奶粉销量长年稳居日本第一。1987年，明治在全球率先完成对母乳DHA研发，主打口号是“最接近母乳的奶粉”，并曾在日本开展最大规模的母乳调查，累计达17万人次。

根据日本农林水产省统计，2008年以明治为主力的日系奶粉品牌在华市场占有率达7%，而所有中国国产品牌奶粉合计占比仅为30%；2009年，日本对华奶粉出口量多达2044吨，比2007年增长近5倍。

日本贸易振兴机构（JETRO）在2010年报告中称，通过对2008年、2009年深圳市沃尔玛超市的调研发现，明治奶粉在深圳市沃尔玛超市奶粉销售额中占比达5%；2008年10月初在淘宝检索的结果显示，在售出的14万5914件奶粉中，中国国产品牌合计仅占18484件，而明治奶粉则售出10539件，在所有的奶粉品牌中高居榜首。

然而好景不长，2010年4月7日，日本宫城县发生口蹄疫，在日本政府向世界卫生组织通报后，中国迅即对日系品牌下达进口禁令。与此同时，相关口岸单位也收到查扣指令，仅深圳皇岗海关一处，同年5月就查获从香港带入境的日系奶粉3200余罐。至此，明治奶粉在中国的黄金时代便画上句号。

不过，当时中国大陆的这种做法却遭到来自日本国内的质疑，因为同一时期欧美国家乃至香港都没有对日本奶粉采取如此严厉的管制措施。当时的香港市场日本原产奶粉供应充足，港府及香港食物安全中心也坚持认为“无证据表明日本奶粉有安全问题”。

而在2011年日本大地震，福岛第一核电站出现事故导致核泄漏，中国对日本原产奶粉的禁令陷入长期化，至今仍未解除。为了求生存，明治乳业不得不放弃在日本本土罐装，转而采用澳大利亚奶源，使得运营成本加大。同年12月，“明治STEP”奶粉因检测出微量放射性铯被召回，虽然该产品并未在中国市场销售，但是这一事件使明治声誉再度受损，销售额下滑约九成，从此一蹶不振。

当时日本最大律所Nishimura & Asahi律师野村高志分析称，“中国市场是全球企业逐鹿的最大竞争市场，但明治原产奶粉长期遭禁，意味着整个对华商务战略的前提已彻底改变。”

内外受压

针对明治退出中国奶粉市场一事，《朝日新闻》《产经新闻》等日本媒体多将明治退出的原因归咎为“销售业绩不佳”以及“成本过高”。

明治奶粉的销售商——明治乳业贸易（上海）有限公司在其官方网站上也将产品停售，暂时退出中国市场的原因解释为成本太高、竞争激烈导致盈利难，但有业内人士表示，这只是一方面的原因。宋亮也指出，“明治奶粉作为早几年在进口奶粉市场中排名前十的品牌，销量一直不错，但近几年却受多方因素影响销量大跌，这不仅仅是市场竞争激烈所导致。”

在明治不得不使用澳大利亚奶源之际，就有中国消费者质疑其品质与日本本土销售产品不同，是“双重标准”。原产奶粉对华出口被禁的情况下，若今后继续采用澳大利亚奶源，明治则不可避免地要承担面临高成本及费力不讨好的指责；而若是改进在华生产、加强销售渠道铺设，也无法回避政治因素造成的投资风险。

在明治自身的经营业绩和市场份额未达到理想状态的形势下，中国乳业新政的出台对其也形成了竞争压力。今年7月，在国家发改委发起的婴幼儿奶粉反垄断调查中，明治奶粉也在其中，但最终免于处罚。调查之后，多家外国奶粉企业公布了降价方案，明治也宣布将尽快对市场上现有珍爱系列奶粉产品的全部四个单品进行降价销售，降价幅度为3%-7%，并在今后2年之内以此优惠价格供应中国市场。

近期以来，中国政府对奶粉行业正在采取多重措施进行整治和扶持。据大陆媒体报道，本次的重组方案将提出在未来5年，逐步在行业内培育形成3到5家年营收超过50亿元的大型乳企集团，将行业内企业总数整合到50家，前10家国内品牌企业行业集中度超过80%。

有分析指出，从短期来看，兼并重组对乳品行业有一定提振信心的作用；但从长期来说，推动重组是一种行政政策，并非市场配置的结果，企业间竞争优势不同，能否形成良好的互补和配置存在疑问，未来对行业的影响效果还不好说。

此外，近两年来中日关系因钓鱼岛问题急转直下，尤其去年9月日本政府对钓鱼岛“国有化”之后，中国国内抵制日货的呼声不减，给在华日企带来不小的冲击。日本前驻华大使丹羽宇一郎在《日本经济新闻》撰文，坦言自钓鱼岛问题引发过激反日游行以来，在中国开展业务的日企中，考虑撤出中国的企业正在增加。另据日本知名并购咨询公司RECOF中国负责人山崎哲夫预测，越来越多的日企将来会撤离中国或至少部分撤离。

外企撤离往往成为许多人乐见其成的一幕。国企认为自己多了生存空间，其他外企则庆幸又少了一个竞争对手。然而，外企撤离是否能换来本土企业的强大，似乎并不尽然。中投顾问食品行业研究员向健军在接受媒体采访时就表示，虽然有政策压力，但是有些洋奶粉深耕多年，渠道完善、消费者信任、品牌实力强大，奶粉新政也难以从根本上撼动其地位。

大陆边境冷冻肉走私密道

记者／钟坚

“鸡爪8700元每吨，牛肚17500元每吨，巴西现货，今天已到一柜，想购先付定金5万，具体来东兴面洽。”在大陆一些冻品采购网上，来自广西东兴的一位官姓广西贩子毫无顾忌地把自己的联系方式写在留言栏里。他从事的，正是从越南芒街向中国大陆贩卖走私肉类冻品的生意。

在广西走私贩私重灾区的防城港东兴一带，这样的“走鬼”据称有30多万人。

广西壮族自治区，被视为中国与东南亚各国贸易的重要门户。广西防城港东兴和越南广宁省芒街，成为承载中越与东盟国家的重要边贸通道。两座小城浅浅一水之隔，水面最窄处仅10多米，为边贸走私提供了良好的条件。

在走私最猖獗的年份，东兴北仑河沿线，越南的长型快船川流不息地将货沿河运到广西界河这边。等候在此的长长人龙将货搬到岸上，货车分装后，再运送至东兴、钦州等地冷库，伺机出货。

不过在过去几年，走私品种出现了变化：由过去的香烟、汽车、成品油、日用杂品，转以鸡爪、鸡翅、牛肚等各种禽畜肉冻品为主。这些来自美国、巴西、英国、加拿大、阿根廷等地的肉食冻品，经门户走私入境后，再铺至内地市场。

同为边贸城市的云南西双版纳州景洪市，冻品走私一样成为当地边贸的一道风景线：从泰国清盛港装载的走私货沿湄公河而下，至缅甸的牵累码头卸货，随后经由中缅边境绕关入内。知情人士透露，为引导冻品入境，走私分子不惜斥巨资在中缅、中越边境修建了若干条走私秘密通道，以确保走私安全无虞。

南宁海关的一位官员透露说，冻品走私利润奇高，国内需求量大，已超过成品油，因此成为边境走私品的首位。

冻品走私凶猛

4月末，汛期未到。东兴北仑河依然污浊，岸边裸露的河石上搁浅着零散的垃圾。像任何一条被污染的小城河流一样，东兴北仑河看上去并不显眼。

对岸的越南芒街，是越南东北部的一个新兴城市。4月23日，越南总理签发了关于成立广宁省芒街口岸经济区的决定——芒街是上世纪90年代中期越南革新开放政策发展成功的样本，这里几乎成为所有东盟及西欧国家转口货物的停留地。

在这个越南的经济特区，凡是中转停留的货物，享受如下边贸优惠政策：无需缴纳进口税、只需外国至越南的船运费，越方无权拆柜验货等。而在对岸的广西东兴，凡是越方运送进境的货物，一律需要缴纳关税。

广西防城港与越南接壤的海岸线有584公里，边境线230多公里，可谓“一步就过河，跨一步就出境”。不同的边贸政策，加上天然的地理优势，令东兴北仑河岸和北部湾海域成为走私重点区域。白天，沿着河堤路，可以看到越南对岸有不少简陋的临时码头。码头上满载货物的厢式货车和泊在水里的铁壳船在静静等候。入夜，黑暗中，发动机开始轰鸣，很快能听到货物被扔到车上的碰撞声，这是各种货物过界河上了东兴岸。东兴贸易局一位官员告诉《凤凰周刊》记者：“在东兴，走私像是日常生活里每天都会发生的平常之事了。”

广西打击走私综合治理办公室（以下简称“打私办”）2011年的数据显示，当年共立案查办走私案件2396起，总案值约25亿元，其中仅肉食冻品2.3万余吨，货值占货物总数约1/4。这是近年来的走私新宠;而成品油、化肥、洋垃圾、干果等货物则是传统走私品种。

“冻品利润太高了，至少100%。”广西检验检疫局法制处官员张曾与南宁海关人员座谈，对方告诉他：一标准柜冻品价格在西贡4万元左右，走私到东兴、钦州上涨到8万10万元，再倒腾到广东、重庆等地价格在22万元左右。“拉上一车冻品，能赚个十几万元。”

在去年海关总署的“海风”行动中，南宁海关查获何怀深等3个走私团伙价值逾5亿元的冻品。“700多吨的冻品，我们足足运了一星期。成捆成箱鸡爪、鸡腿，拉到垃圾场填埋。”南宁海关一位黄姓官员坦言，这可能只是走私冻品的冰山一角。

转战北部湾

1996年，越南选择芒街作为口岸开放试点经济区。那时起，据越南656号文件规定，芒街试点口岸就有了自己的独立经济空间。芒街经济开放随之促动了广西东兴、防城一带走私活动的蔓延，成为当地搞活经济的一种重要方式，甚至呈规模化、集团化协作。

东兴一位资深“走鬼”透露，冻品早期做大单的以港商居多，他们从美国、中东、巴西等地以船把货柜运到越南码头，主要向国内大型批发商供货。广州番禹等地批发市场上的货，50%以上都是经越南走私入境的。近年来因为国内肉制品需求量猛增，禽畜冻品巨大利益诱惑使得走私分子转手做冻品走私贸易。

多次去东兴当地调查走私的大陆一位媒体人士称，在广西防城港的中越边境一带，走私分子分工细化，单单为其“望风”的人员也成为一种产业。这些“望风”的人被称为“二五仔”、“看水族”、“望风族”。他们每天收入三四十元，几乎无处不在，无时不在，配备大功率摩托车、报废汽车灯，在重要路口、关卡，对烟草、海关和公安等执法部门的人员、车辆进行多方位、全天候监控，随时掌握执法人员的行踪，一有风吹草动，便马上通风报信。

东兴与芒街现有10个陆上关口和2个海上关口，“走鬼”们为避税都绕关而过。据东兴当地人士透露，走私分子现在很多选择从越南绿林口码头把货物用船偷运过东兴的鱼鸭埠码头（非关口），再运到防城港市防城区仓库，囤积数日后，联系大货车，发往全国各地。

南宁海关缉私局一位官员说：“根据法律规定，个人偷逃应缴税额在5万元以上，或单位偷逃应缴税额在25万元以上，才能立案。”防城、东兴的走私分子对中国的海关查缉政策已经了然于胸，为规避处罚，走私分子有时采取“蚂蚁搬家”式走私，幕后老板用金钱收买大量边民用微型面的、摩托车等交通工具零散托运走私冻品。

被当地人称为防东旧路的一条公路，过去是东兴“走鬼”们牟利的交通要道。一些被走私分子雇用的边民用改装的摩托车，不顾拦截，载着货品飞驰而过，很多人因此死于非命。

防城港市打私部门透露，防东陆路西线被封后，走私者不甘心，纷纷移师北部湾东面海域登陆。后台老板以高额回报为诱饵，诱部分本地人购买微型面包车，专门为其接驳。有资料显示，在去年5月防城港打击冻品的一个多月里，边境周边村镇骤增微型面包车1000多辆。

由于政府一反常态对打私保持高压的严打态势，囤积芒街的走私冻品累积日多，甚至影响到当地的正常用电。最终，一些变质冻品不得不倾倒进江海。

“保货”走私模式

广西防城港东兴冻品走私几年下来，已固化为一种成熟的走私运作模式，走私分子、物流公司和雇用劳务通力协作，逃避中国海关、检验检疫、武警边检站等多个部门的监管。

走私分子在中越边境的东兴和防城港市设立了众多的联络点，白天并不喧嚣的东兴街市上的那些饭馆酒店超市和小卖部业主都可能是走私分子的“业务代办”。按现有的地下冻品交易流程，防城港、东兴以外的货主想要购得物美价廉的各类冻品，通常要与这些“业务代办”们取得联系。刚入行的货主需要学会识别各种天花乱坠的吹嘘背后，跟自己对话的“业务代办”的话是否可靠，后台那些躲在越南或南宁某个宾馆遥控指挥的走私老板们是否有足够的能量。

听起来实力雄厚的“业务代办”们手头一般都没有现货，除非以前有固定的老客户资源，可以保证顺利出货；否则如果先从边境偷运大量的冻品囤积在冷库，高额的电费开支、人员工资等费用，加上政府的严打高压，生意风险巨大。直接从西欧等国批发商那里收购运来的冻品，起运一般是10个货柜以上（一柜为27、28吨，海关正式入关的货柜吨数一般在32吨34吨），数量太少不交易。

经营几年做大后，走私分子近年慢慢有了自己的网络，大的冻品走私商人在海外都会有所谓的加工厂，有专人到西欧国家的畜牧农场和肉制品加工点收购鸡爪、鸡肝、牛肚等西方人弃之不用的下脚料，分门别类，进行加工冷藏，再设法辗转运抵胡志明、芒街、海防等几个越南边境城市。

东兴的“业务代办”们网罗内地各种肉品批发商，从中选择确定有初步意向者。地下黑市冻品交易的价格每天都在浮动，冻品从海防到芒市每天都有不同的报价。为了逃避打击监管，冻品黑市交易的验货、交货和物流起运等环节都会在越南完成，走私分子组织货主在越南边境城市看货交易，充分利用越南宽松的边贸经济政策，然后再通过货主与物流公司之间的“对保”手段，使得自己全身而退，几无风险。

企业间金融贸易上的“对保”手段，用于走贩私流程，也算得上是中越边境地下冻品黑市交易的一大创造。《凤凰周刊》记者在调查时发现，在东兴、防城港市等地，货主想要购买走私冻品，一般会被“业务代办”们要求交纳一柜为3万5万元的定金，然后提出所需冻品的规格要求。以鸡爪为例，根据品相，分A、B、C货，长脚、短脚或者去皮、断骨、带斑点的鸡爪价格都不同。

意向确定、谈好运费后，走私分子会拿来一版价值200元的冻品样本，交给货主交货时用。芒街或海防的冻品一到港，货主即接到通知去越南看货。在业务代办、越南官员和海外冻品商几方监督下，现场开柜验货（开柜费500元，由货主支付），货主拿着样板比照货品，确系无误后，割货交易。

至此，冻品交易走私完成才开始第一步。在中越边境越南方港口驳货后，如何将冻品运抵国内是最有风险的一个环节，被海关查缉将鸡飞蛋打。

东兴的走私分子教授货主“保货”方式：找专门从事走私的保货公司以“对保”方式交易，即保货公司需事先交上十几万元现金，客户也拿出保费，双方开房或在第三方办公地不离开，等货安全到达后才能解散，如货物被查扣，保货公司预交现金交给客户，另加相应的赔偿金。也可以不以现金作保，而以银行资金监管形式保货。

开辟走私便道

本刊记者了解到，一柜冻品从中越边境的东兴运到南宁的运费报价在9万9.5万，东兴运至广州的运费报价是13万元。保货公司属下的物流公司通常在夜间出动，在边境非设关口拿到货物后，马上趁着夜色星夜驰骋，从边境线上的各种小道把走私冻品拉到指定城市的冷藏库，再交予货主。

广西检验检疫局官员张在广西龙邦、平孟、凭祥、水口等地调研了解到，在这些口岸边贸设的关口附近，走私分子或从众多中越边境的小道穿行，或花费巨资另辟蹊径，绕过关口走货。这些通道，有的通过当地农民的责任田，“有的边民唯利是图，坐地起价，向走私分子收钱，一车货给几百块，给钱就让过。”张称，在边境一线走私进口的冻品，实际数量难以统计。

在云南西双版纳州景洪市边境，走私冻品亦不鲜见，云南省与越南、缅甸、老挝三国接壤，有着486公里长边境线。

景洪市是西双版纳与缅甸最为邻近的边贸城市，在景洪最大市场，云南当地媒体今年3月中旬暗访发现，该市场内大量销售来自国外的冷冻肉制品，“一件10公斤的鸡爪卖160元180元。一件12公斤的鸡翅尖卖230元。一件15公斤的鸡翅膀卖360元。前来购买的人络绎不绝，有人一次就要八九件。”这些鸡肉制品从外观上看，辨别不出产地，有一些鸡肉制品，外包装上带有英文标志和“Bangkok”（曼谷）等字样。

中缅边境的勐龙镇是缅甸走私冻品运往云南境内的边贸集镇。从勐龙镇到勐龙口岸的路上，不时出现一些岔道向缅甸方向延伸。知情人称，这些都是走私通道，有的通道修建一条二三十公里长，从缅甸进入中国的便道除了走私分子使用，还会向其他走这条通道的走私车收取过路费。

缅甸牵累码头是中国景洪冻品走私的集散地，大量禽畜冻品、成品油、干果等走私品从湄公河而下，运抵牵累码头下货，再走便道转运至中国。勐龙镇至牵累码头的景洪240边境通道正是云南冻品走私的主要通道之一。海关官员表示，这些走私通道有多种形式，并且每年都在扩大。

昆明海关提供的数据显示，去年1至10月，共计查获走私冻品案件78起，查获走私冷冻动物制品共1067.3吨，案值1634.87万元，涉税367.01万元，同比分别上升5倍、4.79倍、8.64倍、13.47倍。

昆明海关缉私局一位姜姓官员介绍，从查获的案件来看，云南边境冻品走私以滇南方向案件多发，查获地主要集中在西双版纳州“240”方向边境一线及曼庄公路沿线，从走私手法上来看，多采用小货车趁夜色沿边境沿线的私开通道走私入境，再驳装至大车拨转至昆明等地。

打私合力难成

这一波的冻品走私来势凶猛，令中越、中缅边境一些城市的海关、边检、检验检疫局众多官员始料未及。

与之相仿的是2004年的冻品走私狂潮。当年因受禽流感影响，中国暂停从部分国家和地区进口禽鸟类产品，导致进口冻品市场萎缩，但内地市场对冻品市场的需求量增加，大量滞留香港的冷冻禽副产品从广东中山、珠海、汕头等地大量“漂货”走私进口。

冻品地下黑市经数年的演变，诸如保货走私等手段日益成熟隐蔽，且在中国边境城市这类走私行为形成一个规模化的产业，甚至很多边民以此为业，乐于帮走私分子出工牟利。

冻鸡肉、牛肉等肉类产品未经检疫被走私入境，不仅扰乱了正常的进出口贸易秩序，还严重威胁国内群众健康安全。

中国海关等部门近年来加大了对边境冻品黑市的打击力度。在2010年开展打击冻品走私专项行动后，去年中国海关又部署重点关区开展为期六个月的打击冻品走私“海风”专项行动。今年，中国海关又以“国门之盾”为名的专项查缉行动，暂时性打击了边境黑市冻品交易；广东番禹、湛江，云南景洪等地地下冻品交易受挫；原本从广东进货的重庆、四川等地二级市场的走私冻品生意也大受影响。

去年开始，广西壮族自治区打私办斥巨资联同边境城市政府采取水泥墙、铁栅栏等手段封堵了数十个非官方设立的口岸，但这些物理性隔断措施对于中越边境长达数百公里的边境线来说，起不到根本性的治理作用。

与中越边境接壤的乡镇，冻品走私照旧。今年3月下旬，广西检验检疫局东兴分局在黄竹村一带查获涉嫌走私入境的冻鸡爪、冻牛肚等冻品共计约120吨，查扣涉案运输工具包括重型厢式货车4辆、多功能拖拉机5辆、中型厢式货车1辆。

3月底召开的广西打私办会议上，广西打私办官员刘树森透露，目前，中越边境已形成集“购、运、储、销”为一体的走私链，犯罪分子采用一条龙整体运作方式，对打击行动造成不利影响。广西北仑河沿线，已经成为中国继香港后的又一个走私重灾区。

知情人士称，在广西防城港东兴等边境，中国政府先后设立了打私办、海关、检验检疫、武警边检等多个关卡，仅武警边检现役人员，在东兴一地，就有两个支队数千人以上的规模人数，边境打私武装可谓齐装满员。但目前边境冻品黑市难以禁绝，与边境官员的执法腐败不无关系。在走私严重的防城港市等地，近几年来，当地纪委先后查处了防城港市公安局副局长兼交通警察支队支队长亢福顺等官员替走私分子充当保护伞的腐案。

东兴市一位市民告诉《凤凰周刊》记者，东兴市打私办等政府机构，在当地人来看是个肥缺，很多人抢着调进去。

走私冷冻肉的疫病隐忧

记者／钟坚

中国海关公布数据，去年一年大陆各个海关关口，查缉到总计约为4万吨的走私冻品。这仅是黑市的冰山一角。熟悉边境走私的人士称，走私严重的广西、云南和嗜好烧烤食品的四川、重庆等地，每年走私冻品消费量最高，具体数字无法统计。

冻品走私经海关及边境城市整饬数年，仍收效甚微，根本原因还是来自大陆持续扩大的冷冻肉食品存在刚性内需，而部分肉食冻品存在供给不足，部分虽然供给充分，但因为食品通胀，其价格无法与走私货品价格竞争。

边境坐大的黑市

猪肝、猪耳、猪蹄，鸡爪、鸡肝、鸡心 这些禽畜“零部件”在中国南方边境的黑市贸易规模，世所罕见。与此同时，它们的进口规模也很惊人。

就在10年前，中美之间的鸡爪等禽畜副产品的交易量还不值一提，但2009年的交易量已很可观，当年达到37.78万吨，价值2.78亿美元。关键性转折在2007年，大陆在禽畜肉类制品贸易中，由过去的净出口国转为净进口国，之后开始持续大幅增加进口。官方统计数据表明，2010年进口量达到100万吨，2011年为150万吨，增加品种主要是鸡爪和各种动物内脏。

不过，为了保护国内的畜牧养殖业，2010年初开始，中国对美国肉鸡产品实行反倾销调查，最高课以105%的关税。对于中国实施的反倾销，美国人表示抗议，因为这些东西在美国是基本不上餐桌的，最多只会在碾碎后做饲料或宠物食品，中国鸡农和加工企业提出的“远低于国内市场成本倾销”的诉请理由，他们认为是不成立的。

自关税增加后，美国出口到中国的鸡爪等冻品锐减90%。但很快来自巴西、印度等国的冻品通过黑市交易，从监管防护相对薄弱的中越、中缅陆地边境，走私入关。

东兴市一个冻品走私贩子对本刊记者称，在巴西、阿根廷、美国、加拿大等国家，他们都开始建起加工场，有专人在国外收购后进行食品冷藏加工，再走私入境。

高关税刺激冻品走私进口的重要原因，是大陆的食品通胀。中国肉类协会副秘书长高观表示：“2010年5月份以来的13个月里，国内猪肉价格持续上涨，全国白条猪平均出厂价从最低时9元多/公斤，涨到目前的17.45元/公斤，创出历史新高。”

疫病威胁和分类处理

冻品走私在中越边境和沿海已有历史，但引发媒体和公众此轮关注冷冻肉食品走私现象的，是今年“两会”期间，全国政协委员、新希望集团董事长刘永和一度对媒体吐槽，称现在走私最多的是鸡肉、肉猪，并呼吁控制肉类进口、严厉打击走私。

不过，进口与走私是两回事。关注进口的一般是相关产业厂商；与消费者利益相关性更大的是走私。从保护本国相关产业的角度制定政策，自然会以提高关税的方式控制进口。但在现实中，反而刺激了走私，最终伤害的是消费者的利益。

对消费者而言，走私冻品最大的危害是走私冻品因逃离检疫，可能带来各种安全问题。如越通社最近报道，从2012年年初至今，越南部分湄公河三角洲省份出现H5N1禽流感疫情。尽管分散发生在小户，但有两人因感染A型流感H5N1病毒死亡。

内地海关在查到走私冻品时，会通知当地检验检疫人员全程参与，对查实为没有正式报关手续的走私冻肉制品，无论活禽、生猪还是冻品，一律都选择深埋处理。东兴市城郊牛轭岭汇丰垃圾场，每年都要掩埋数百头活猪和几百吨走私冻品。

“我们一般用挖机深挖洞，埋一层盖上土和生石灰，再在上面反复碾压，确保没人以后盗取食用，”广西检验检疫局一位官员说，“以前东兴处理走私冻品，因为处理埋藏不深，曾出现事后小贩挖走冻品贩卖的情况。”

即使以保护本国产业为政策制定的前提，在业内人士看来，不同品种的肉食品也可以分不同情况处理。“鸡爪等‘边角料’冻品存在刚性需求、供给不足，大量进口也不会给国内产业造成冲击。”中国农科院农产品加工室主任张德全称。重庆某大型鸡爪经销商的采购经理，曾对媒体证实了这一点，“提高关税，其实对我们没影响。”直接受到食品通胀影响、并可能被走私冲击的，是“边角料”以外的鸡肉、猪肉产品。

碘盐的代价

特约撰稿员／陈兴杰

2013年5月，安徽界首市人民法院开庭审理一起近年来最大的私盐案件。一个地跨湖北、河南和安徽的私盐销售网络浮出水面，涉案私盐达1000余吨。两名被告被指控购买工业盐冒充私盐售卖，流向民众餐桌、牲畜喂养和食品生产。据当地盐务局介绍，这千余吨私盐都是工业用盐，均不含碘。同时，工业盐可能会含有铅、砷、氟等各种有害元素，在人体内长期累积会危害健康。同期，河北邯郸、云南普洱多地私盐案件也见诸报道。

然而记者查阅私盐资料发现，尽管“工业盐冒充食盐销售”属多发案件，迄今未有以食品安全定罪量刑的案件。中国地方病协会会长许宏凯告诉记者：“还没有临床案例表明，食用工业盐导致重金属致害。工业盐和食用盐在成分上是相同的，唯一区别在于是否加碘。”

事实上，随着“全民被补碘”饱受质疑，强制性食盐加碘规定以及为此设立的食盐专营体制正面临一浪高过一浪的改革呼声。

工业盐“有毒”吗

“市面上工业盐和食盐基本没区别，也没什么危害。工业盐长期被当作有毒物质炒作、妖魔化，很大程度是盐业系统维护专营体制的宣传。”谈到工业盐和食用盐，原国务院经贸委盐业管理办公室一位官员这样说。

这位官员所说的工业盐，指的是私贩子所售的盐，近年来媒体报道很常见。媒体报道这类盐贩的同时，通常会普及工业盐危害，如金属杂质超标，甚至含有亚硝酸钠等有毒物质。这位官员称，所谓“私盐”是盐政系统的称呼，意指所有未经盐业公司渠道即在市面流通的盐，“工业盐”一般指向未加碘盐。

事实上，亚硝酸盐、工业盐和碘盐的长期混淆，唯一的受益者是中国盐业总公司。

盐是氯化钠的俗称，工业盐和食用盐都是氯化钠，二者都同样从海水、盐井中提取，生产加工几乎一致，自然，二者的外观也完全相同。根据工业盐和食用盐产品标准，工业盐中氯化钠纯度为99.6%，每千克含铜0.4毫克，而食用盐的氯化钠纯度为99.8%，含铜量不超过每千克0.1毫克。

从产品标准来看，食用盐与工业盐相比可能纯度更高，杂质（主要为水和钙）更少，对氟、钡、砷、铅、镁等微金属的限量要求更为严格。但这仅是产品检测要求，由于盐场生产水平不同，很多工业盐的纯度甚至超过食盐。

许宏凯介绍，理论上工业盐的产品质量比食用盐低一些，事实上却找不到因食用工业盐导致重金属累积致害或引起疲病的案例。“我们没有临床证据表明，由于食用工业盐导致的重金属致害。至于常见的亚硝酸钠中毒事件，基本是由于误食。亚硝酸钠和我们所说的工业盐是完全不同的东西，不能相提并论。”许宏凯说。

关于工业盐中含有亚硝酸盐，容易致癌的说法，其实是最常见和最普遍的混淆。亚硝酸盐和盐外形成色相像，在化学和食品工业有广泛使用（纺织品漂白和肉制品着色），经常发生误食中毒事件。那么，未经加工提炼的工业盐（粗盐）是否含有亚硝酸钠成分？许宏凯回答绝无可能，盐的生产无论是从井盐、岩盐还是海盐，都不会有亚硝酸钠成分。

许宏凯强调，亚硝酸钠中毒基本是偶发的误食事件，没有从正常盐（氯化钠）那里得来的。记者查阅现行工业盐和食盐生产标准了解到，两项标准只有铅、砷两项金属标准，未含有亚硝酸盐检测。盐业专家崔桂玲称：“根本不需要在食盐中检测亚硝酸钠。因为盐里面不含这东西。”

正常盐生产不含亚硝酸钠，企业和销售商是否会往盐掺杂亚硝酸钠呢？“（亚硝酸钠）由于其具有咸味且价钱便宜，常在非法食品制作时用作食盐的不合理替代品”这类说法在网上流传已久，很多媒体在报道工业盐时经常也有类似表述。那么这种情况是否存在呢？崔桂玲称，这并不可能。盐是很常见的产品，成本非常低，亚硝酸钠并不易得，价格也较高，往便宜的东西里掺杂贵的东西，几乎没有赚钱空间。企业没有必要去做这种事情——除非故意投毒。记者从化工网上查到，亚硝酸盐的出厂价格通常要在3000元/吨左右，和碘盐零售价格相差不多。

身价暴涨的加碘盐

制盐企业内部如何看待工业盐和食用盐之分呢？鲁潍(福建)盐业进出口有限公司总经理徐先良的说法是：“生产出来的盐，不加碘是工业盐，加碘是就是食用盐。”

原卫生部疾控局局长、中国地方病协会原会长陈吉祥接受记者采访说，虽然国家产品质量标准对工业盐和食用盐作了区分，事实上生产区别只是加不加碘。根据《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》规定，盐业公司负责碘盐加工、市场供应的监督管理工作。

碘盐由盐业公司控制，是因为加碘工艺很复杂吗？陈吉祥告诉记者，加碘过程十分简单，将碘酸钾溶水，包装前通过履带雾化喷洒，谈不上什么工艺，几乎所有制盐企业都能做，生产成本10～20元/吨。中国用于生产碘盐的碘酸钾，其原料为中国医药集团从智利进口的原碘，价格大约30万元/吨。国药集团再以19.1万元/吨的价格卖给国内8家碘酸钾生产企业（差价由财政补贴）。盐业公司正是从这方面渠道获得碘酸钾，再应用到碘盐加工。至于国内一些从海藻中提炼化合成的碘酸钾，主要用于工业生产。

据记者了解，工业盐生产成本约为200元/吨，市场价格只有300元/吨左右，利润微薄。作为食盐卖给盐业公司的价格通常为400元/吨，盐业公司加碘后价格为1500元～2000元/吨。近年来，部分盐业公司指定制盐企业直接加碘，价格可达到900元/吨。碘盐生产指标由盐业公司确定，这是盐业公司控制盐企的重要筹码。

全民补碘是必要的吗

1994年起中国开始推行“全民强制补碘”计划，这是被喻为计划生育政策以外，声势最为浩大的全民计划。与这一计划配套的，是1996年颁布的《食盐专营办法》，这一法规确立了食盐由国家专营，以保障加碘环节。

由此，中国盐业协会及与其“一套人马，两块牌子”的中国盐业总公司，遂成为当时中国“国退民进”改革大潮中少有的例外。

陈吉祥认为，食盐加碘本意是消除碘缺乏病。制盐企业就能做好，成本也很低。碘添加完全是食品卫生标准的问题，盐业公司却将其推动成为一项由政府进行规制的特权，以牟取寻租暴利。而暴利的代价则是，全国无论缺碘还是富碘地区，都变成只供应碘盐。

正常人体每天需摄入的碘在150～200微克之间，而仅从加碘食盐中，中国人每天摄入碘量达到了220～850微克，远远超过每日所需量。

原中国医科大学校长滕卫平从1999年开始，进行了一个为期5年的“碘摄入量对甲状腺疾病的影响”的研究，结论是，缺碘引起的甲亢基本消除，碘过剩导致的甲状腺疾病正在增加。2002年两会期间，时任全国人大代表的滕卫平提交议案，建议修改全民食盐加碘法规。此后全民“过度补碘”经常引起公众讨论。2011年9月卫生部公布新的食用盐碘含量标准，下调了食用盐产品中碘含量水平。全国统一补碘的格局事实上并未打开。除非寻求私盐市场，全国绝大多数民众都无法从正规渠道买到无碘盐。

“全民补碘，实质上应该是民众的选择权问题。民众可以被告知和建议补碘，但是不能被强制补碘。盐业公司并没有真正考虑民众健康，它的垄断利益使它隐瞒真实情况，让民众健康受到威胁。”国务院盐业管理办公室一位官员这样评价。

改革的阻力在盐业公司

“盐业体制改革的阻力不在知识层面，也不在舆论阻力。根本原因是，改革呼声被利益集团阻塞，无法进入高层决策范围。”原国家经贸委运行局分管盐业的陈国卫这样说。

陈国卫说，无论在媒体还是政策研究领域，主张盐业改革的声音近些年逐渐占了上风。而每当“盐改”风声放出，盐业总公司会在中央报纸“企业风采”栏目做整版报道，实际是花钱打广告。同时他们要求地方盐政局加紧打击私盐，渲染工业盐危害。他们甚至会直接给高层领导写信，以错误知识进行误导。盐业体制改革还未进入政策讨论阶段，就基本无疾而终。

“2010年改革呼声最强烈的时候，中盐总公司甚至已通知省级盐业公司作好放开专营准备。改革建议还是没能提交到国务院领导层。”陈国卫说。但他认为，盐业体制一定会改，这几乎是共识，甚至反对者也对此心照不宣。“不过只要国务院领导没下决心，他们能拖一天算一天”。

陈国卫说，1995年讨论工业盐专营体制改革时，盐业公司反对的理由和现行理由并没区别，都是冲击食盐市场，危害人民健康。事实上后来专营一放开，工业盐行业立刻好转，企业生产成本降低，很多盐企发展壮大，职工收入提高，盐的质量也迅速提高，唯一受损的是中盐公司。食盐领域的改革迟迟没有进行，可能是食盐经济总量在国民经济中比重实在太小，很难引起关注。

陈国卫认为，只要放开专营，在工业盐领域的改革成果就会在食用盐领域复制，企业和百姓都能得到实惠。目前几乎整个盐行业，甚至盐业系统的低层，也在呼吁改革，而盐业改革甚至可以成为未来国企改革最好的突破口。

大陆保健食品审批制存废之争

记者／孙杨

时下大陆政府力推的一项重要简政放权改革——行政审批制度改革，可能将通过立法形式扩大至保健食品行业。不过目前，该项改革却遭遇行业内外不小的反对声。

今年5月14日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，讨论通过《中华人民共和国食品安全法（修订草案）》，草案第五十六条规定：对部分保健食品实行备案管理。

6月23日，该草案在十二届全国人大常委会第九次会议上被初次审议。据相关人士透露，如顺利，修订后的《食品安全法》有望于今年年内出台。

按照现行法律法规，任何企业的每一款保健食品产品若想进入市场，都必须先行获得政府发放的行政许可批号。如若实行备案制，将降低行业准入门槛，通过市场自由竞争机制和政府的事后监管体系，重新建立该行业的规范。

虽然备案制是多数市场经济国家监管保健食品行业惯例，也被众多业内人士认可是大陆未来保健食品行业改革的大趋势。但是也有消息显示，对于保健食品市场准入的管理，是否应立刻将长期实行的行政审批制度改为备案制，仍存在很多反对声音，门槛内外的企业利益博弈异常激烈。

令人意外的是，对取消审批制反对最为强烈的，竟然是长期饱受“跑批文”折磨的部分保健食品企业自己。据大陆财经类媒体《中国经营报》报道，广东保健食品行业已有几十家大型企业正在联名起草反对备案制的意见书，希望阻止该项修法内容出台。

宏观经济学者胡释之表示，取消审批制，意味着批文变成废纸，手中拥有批文的企业作为既得利益者，自然会强烈反对。

审批制是“混乱源头”

“我们在大陆销售的保健食品种类甚至不及美国市场上的三分之一。”一位知名美国保健食品企业的市场部人士告诉《凤凰周刊》。该公司自1998年进入大陆市场至今，相继获准出售的保健食品共20余种，包括维生素等营养素补充剂及蛋白粉等功能性保健食品等，而在美国，则同时出售营养素补充剂、减肥食品、运动营养补充食品即功能型饮料等逾60种产品。

该人士透露，大陆在售产品如此少并非市场不接受，批文难拿是主要原因之一。他表示“大陆市场反馈出来的信息显示，消费者对我们的产品很有信心，如果取消审批制，有更多的产品可以进入大陆市场，相信公司会有更好发展。”

不仅是海外企业，大陆本土保健品企业也同样面临批文难题，以至于代办批文、批文转让等交易已经形成一个巨大而活跃的市场。在大陆搜索网站百度网输入“保健品 批文”可以搜索到超过200万条信息，首页前8条全部是批文代办及转让信息。

作为食品的一种，保健食品虽然被定义为能调节人体机能，适于特定人群食用的食品。但是其具体功效如何，难以如药品般通过实验和数据等明确确认，追捧者与不屑者均为数众多。身份的模糊性令保健食品在各个国家食品安全领域都属监管难题，很多国家不时有新闻曝光一些产品含有违禁成分或安全风险而被召回。

保健食品在大陆市场上出现并流行的时间较晚，从法律法规上对其监管，是1995年实施《食品卫生法》、1996年卫生部出台《保健食品管理办法》后才开始。后者明确规定：卫生部对保健食品实行审批制度。凡声称具有保健功能的食品必须经卫生部审查确认。卫生部对审查合格的保健食品发给《保健食品批准证书》。

2005年国家食品药品监督管理局出台《保健食品注册管理办法（试行）》， 2009年《食品安全法》取代《食品卫生法》，国家食药监局接手保健食品审批权。截至目前，获得批文的国产保健品为1.3万余种，国外保健品为714种。

不过，近20年的行业发展状况显示，严格的前置审查并没有令大陆保健食品市场实现规范有序，很多国家曾出现的问题均没能避免。

在2013年5月16日保健食品打“四非”专项行动发布会上，国家食药监总局新闻发言人颜江瑛就曾表示：大陆保健食品产业方兴未艾，但是目前保健食品市场存在的问题依然突出，不法企业有的擅自在保健食品中添加违禁物品，有的以食品批准文号、生产许可证号、消杀产品批准文号等假冒保健食品；还有虚假夸大产品功效、擅自增加保健功能、扩大适用人群、误导消费者等。

除此以外，还出现更多自由市场竞争环境下没有的问题。

严格而复杂的前置审查首先造成了政府和企业资源的巨大浪费。据中国保健协会副秘书长张大超向媒体透露：一个新研发的保健食品在上市前，仅行政审批时间就需半年以上，再加上此前的试验和排队时间，企业取得批文至少需要两年。

除了漫长的候审时间，企业为获得批文还要有不少财力付出。据估算，企业为了获得一款产品的批文，需投入的成本约为20万元至30万元。这部分成本最终不可避免将转嫁给消费者。

来自多家行业调查机构的数据均显示，目前大陆保健食品年销售总额约达千亿元，并且仍将快速增长。严格准入审查难以阻挡企业进入市场的脚步。

各种批文代办、转让等业务应运而生。一些手握批文的企业并不投入生产，而一些希望进入市场的企业则只能花钱买批文，令批文交易市场异常活跃。

还有很多企业因为拿不到国家食品药品监督管理总局的批文，转而向地方相关部门申请。据新华社主管大陆时政媒体《望东方周刊》报道，截至2009年，经由地方卫生部门等批准的“食字号”、“健字号”产品已约5万种，远超卫生部、国家食药监总局批准的9000余种。此类冒充“保健食品”的产品被称为“李鬼”产品，而这类批文被称为“地方粮票”。不仅造成了保健食品批号混乱、消费者难以辨识的情况，也给地方政府权力寻租提供了巨大套利空间。

而审批制最大的弊端就是重事前审查，轻事后监管，此举给食品安全带来巨大风险。

“保健食品问题大多出现在生产过程和销售领域。”社科院食品药品发展与监管研究中心主任张永健曾表示。过往新闻时有曝光，某些产品在生产中添加违禁成分或未达卫生标准等，监管部门应该完善对产品原料、生产过程等长期监管，而不是一次审批一劳永逸。

行政审批制度，还意味着政府承担无限责任，为企业背书，成为产品安全、企业信誉的担保人，导致产品出现问题后，涉事企业往往抬出“批文”，将责任推诿给政府。而“无限责任”往往意味着“没有责任”，消费者也难以要求政府赔偿。

立法博弈已久

保健食品行业的行政审批制实行近20年来，弊端早已被业界广为诟病。早在2009年，即有媒体报道，30多家中外保健食品企业向国务院法制办即食药监总局递交一份联合签名的意见书，指出审批制弊端，要求逐步放开审批，重视市场监督。

同年有媒体曝出《保健食品监督管理条例》（征求意见稿）中第十条规定保健食品必须取得产品注册证，但是营养素补充剂只需要“经国家食品药品监督管理部门安全性审查，实行备案管理”，曾被看做是打开了备案制的口子。但该条例至今仍未出台。

随着《食品安全法》开始修订，2013年7月，再有包括中粮、娃哈哈、康恩贝、华北制药等100余家企业提交修法建议，要求对食品声称功能实行分类分级管理，并引入备案制。

然而反对的声音也不甘示弱。除广东几十家保健品企业联名起草反对备案制意见书致相关部门外。同仁堂健康药业股份有限公司副总经理张宏在接受《中国经营报》采访时曾透露，同仁堂目前拿到的批文有90多个，尚有40多个在申请中，一旦取消审批制，一大把批文将变成一沓废纸。

部分行业协会也表示出担忧。声称由中国健康产业内具有代表性的大中型企业为核心组成的行业机构“中国保健协会”副秘书长张大超接受媒体采访时表示：虽然注册审批制在国内保健品行业争议巨大，但无可厚非的是，这一制度有效地保障了保健食品的食品安全，促进和保障了中国保健食品行业的发展。

而北京联合大学教授金宗濂则认为：备案制是发展趋势，但是目前在中国保健食品行业完全实行备案制不合时宜，不仅在技术上不可行，在信用和监管等方面也都不具备条件。

反对者们普遍表达的一个担忧是：简化行政审批对其他行业可能是个利好消息，但并不适用于食品行业，因为一旦没有政府设置的门槛，保健食品安全风险可能将更大。

“不排除一些企业只是希望以备案制为幌子，进入市场捞一笔就跑，风险和后果难以控制。”一位不愿透露姓名的保健食品企业人士表示。

这种激烈的利益博弈，给《食品安全法》及其他相关法规的设计和修订带来了巨大的阻力。

“审批实际是一种行政垄断工具，获得批文的企业获得由政府强力加以保障的市场，其他未获批文的企业被禁止进入市场参与竞争。为什么有批文的企业会对取消审批制感到恐慌？就是感到自己的行政垄断地位将被打破。而未获牌企业当然是希望行政垄断早日打破，自己得以自由进入市场。双方必然会有激烈交锋。”胡释之向媒体表示。

“没有证据显示靠严格的事前审批就可以保证一个行业的规范，简化行政审批制度适合任何一个行业。”上海金融与法律研究院执行院长傅蔚冈告诉《凤凰周刊》记者。

对于反对人士所称“保健食品的安全将面临更大风险，出现更多混乱”的担忧，傅蔚冈表示，与政府的行政审查相比，市场充分的自由竞争才是最好的淘汰机制，市场将通过优胜劣汰自然形成行业规范，大企业凭借自身的实力和激励机制仍可立足，而不合格的企业将被挤出。

专业人士指出，认为备案制只是取消了准入门槛的看法。实际上并未真正理解备案制。行业所提倡的备案制其实是一种全过程的备案，不仅仅指产品上市前备案，甚至生产过程、销售过程、原料和广告均要备案，以便全程监控，出现问题便于查找和追责。目前，美国、欧盟等国家和地区均采取这类综合管理的方式。

而简化审批事项后节约出大量的政府资源，可以转而用来强化过程中的监管。要知道，国外屡有保健食品的安全问题被曝光并召回，正是因为事后监督机制的完善，反观大陆，没有这样的情况出现，其实并非好现象。

虽然目前，《食品安全法》修订草案已提交至全国人大审议，并且被认为很有希望在今年出台。不过，从被公开的条款中可以发现，即使立法通过，大陆保健食品也不会立刻全面废除审批，推行备案管理。

新修订的第五十六条规定：国家对保健食品实行严格管理。对在我国首次上市新品种、使用新原料和首次进口的保健食品实行注册管理；对其他声称具有特定保健功能的食品实行备案管理。

“政府给行业改革和企业调整思维预留了空间与时间。”一位业内人士评价称。毕竟，目前大陆对保健食品的监管体系还需要时间完善起来。备案制作为一种全程管理，需要非常细化的设计，同时也将更考验配套的监管机制。“也许，让政府改变管理思维，比让企业改变更难。”该人士说。

被“化学”了的食品

记者/易江南

大陆食品安全问题，随着食品化学技术的发展而日益严重，但这并不是食品化学本身的问题。

王璋是大陆著名的食品化学教授。在大陆高校中首个开设“食品化学”课程，通用高等教材《食品化学》第一主编。他的爱人许时婴亦是大陆食品化学教授。

许时婴称，研究食品化学，是为了让食品更加安全，人类吃了更加科学、放心、有营养。但现实颇为尴尬，食品化学知识越普及，研究成果越多，大陆的食品安全问题就越多了。

许时婴表现出忧虑和无奈，她现在能做的，也只是利用自己的知识辨别食物好坏。“超市里可供挑选的食品很丰富，我知道哪些能吃哪些不能吃，我尽量不买那些食品。”

大陆食品化学学自美国

1949年，南京工学院（现东南大学前身）开设食品工程系，此系后被划出，成立了以食品工程为主的无锡轻工学院（现江南大学前身）。王璋和许时婴当年随食品工程系一起，从南京迁来无锡。

1980年代以前，大陆还没有食品化学方面的研究。1981年，王璋作为首批“留洋教授”的一员，被派往美国加州大学做访问学者。留学期间，王璋发现，比蔗糖甜200倍，后来在大陆无糖类食品中广泛使用的阿斯巴甜（天冬氨酰苯丙氨酸甲酯，别名甜味剂、甜蜜素，大陆俗称“糖精”），早已在美国食品工业中使用。

化学专业出身的王璋对此感到新奇，对“食品化学”产生了浓厚的兴趣，确立了学习和研究方向。1983年王学成回到国内。次年，王率先在无锡轻工学院开设了大陆第一个食品化学学科。

1984年，也成为了大陆食品化学研究起步元年。在王璋回国的当年，许时婴又被派到丈夫工作和学习过的美国加州大学食品专业深造。1985年，许带着美国老师赠送给她的礼物——一本国际食品化学界泰斗Fennema教授主编的《食品化学》（第二版）回到了无锡轻工学院。

这本《食品化学》是当时世界最新版本，此书成为大陆《食品化学》教材的“母版”，以后几乎所有的大陆同类教材，都是在这本教材基础上编纂、变化出来的。

此前，大陆食品行业标准更多是采用较为严格的前苏联“社会主义标准”，后来则为相对放宽的“美国标准”所替代。

但在美国，食品专业属于农业院校，大陆的食品专业却属于轻工系统。1985年，时农业部部长何康访美，回来后，便建议在农业高等院校开设食品专业，而不是轻工学校。但最先开设食品化学的无锡轻工学院，因为集中了以王璋为代表的一批食品化学专家，一时间还是成为了大陆各地食品学科教师的培训基地。

被推广的化学添加

在整个1980年代，虽然许多大陆高校开设了食品学科，但食品化学并不是研究热点。当时大陆大多数人还处于解决“温饱阶段”，食品工业不发达，食品安全问题也不突出。

食品化学专家、江南大学教授张晓鸣称，大陆对食品化学研究开始有所重视是在国家“九五”计划期间。

高层对食品化学的重视，不可回避的因素之一是接连发生的诸如假酒、毒蘑菇等食品安全事件。

食品化学研究形势紧迫。许时婴回忆，在“九五”计划初，教育主管部门便要求编纂相关教材。1996年前后，作为学科组长，王璋接受这个课题，组成了王璋、许时婴、汤坚三人编写组。“经过两三年时间，编就了1999年版《食品化学》这本‘高等学校专业教材’。”

1999年版《食品化学》，主要参考美国教授Fennema主编的《食品化学》（第二版），结合大陆的食品生产和研究现状编写而成。

与教材学自美国有相似之处，当时大陆的食品化学工业也是照搬西方。国际出现了新的食品添加剂，大陆便会引进，模仿生产和使用。1965年发明的阿斯巴甜，继1981年被美国食品药品管理机构（FDA）正式批准作为食品添加剂使用后，大陆也于1986年批准使用。这种“引进”、“拿来”现象，一直持续到现在。

此期间，大陆的食品工业随着改革开放，发展迅猛。大陆在食品、饮料生产中，对被视为食品工业灵魂的人工色素、化学添加剂的使用也变得相当普遍。《食品化学》中，便根据当时大陆的食品工业实际，辟有专章专节介绍“我国允许使用的合成食品着色剂”、“国外使用的食品着色剂”和10多种常用食品添加剂。

食品化学的普及

“九五”期间大陆的食品化学得到发展，但整个研究行业投入的经费相当少。食品学科研究真正被重视，是在“十五”计划期间。最重要的一件事，便是在1998年成立了国家药品监督管理局基础上，2003年大陆成立了“国家食品药品监督管理局”。

食品研究投入由此得以迅速增加，一些原本没有食品化学学科的院校也迅速开设了相关专业，申请研究经费。

高校食品专业成了热门专业。在完成编写《食品化学》教材后，王璋等专家还根据教学需要，编写了《食品化学实验》。

相对应的是，更多的食品化学研究成果在“十五”计划期间出现，并得到运用。据江南大学官方网站上公布的数据，仅江南大学食品学院便有“100多项科研成果转化为生产力”。

其中的“大米增香剂”，便是江南大学食品学院姚惠源教授的重要科研成果，最初是从云南的一种名为“糯米香草”的植物中发现，目前已研制出人工合成天然等同物。实验报告称，大米增香剂“在医科大学进行的动物试验表明安全无害，加入普通无香大米中可明显增加米香，特别是能改善陈米的米香味”。

但随着大陆食品化学研究的深入，成果不断出新，食品安全问题在“十五”计划及以后时间，也变得相当突出和严峻。

“毒猪肉”、“毒鱿鱼”、“毒粉丝”、“毒酱油”、“毒大米”，这些添加进化学物质和被化学品污染的食品，不断在居民的餐桌上出现，并造成一系列严重后果，直到目前发生令全球震惊的奶粉中掺杂三聚氰胺的事件。

大米增香剂被誉为“点米成金术”，如果用于有毒的陈化稻米加工，也可生产出常人难辨的“新大米”，虽然目前没有这方面的造假安全报告，但却仍然能引发担忧。一位专家称，许多“毒食”，都是别有用心地利用了食品化学的研究成果，其中不排除有科研人员有意参与“毒食”研发。

2005年，针对大陆和国际食品化学出现了新成果新情况新要求，江南大学食品学院课程小组又重新编写了一套教材——2005年版《食品化学》，写进了许多新的食品化学研究成果。

《食品化学》教材更加成熟，食品化学学科在大陆高等科研院所中成了重点学科，国家级食品科学与技术重点实验室也随之建立。

人类“食品掺假”的四个分期

人类关于食品化学的研究历史只有100多年。100多年来，人类食品掺杂现象随着食品化学的发展变得日益普遍和严重。

1847年，德国化学家出版了《食品化学的研究》，这是世界上第一本食品化学方面的书籍，被认为是人类建立食品化学学科的开始。

书中，化学家把食品分为含氮的植物纤维、酪蛋白等，和不含氮的脂肪、碳水化合物等两大类，这一分类标准被沿用至今。这就是以三鹿为代表的大陆奶粉厂商，为何要在制品中掺进可以虚增含量的有毒化工原料三聚氰胺的根本原因。

如果把1984年当成是大陆食品化学学科的元年，大陆的食品化学史，比西方落后137年。从食品化学史上看，大陆食品化学发展和研究，以及出现的食品掺假等安全问题，与西方历史上的情况也有相似性和延续性。

西方食品掺假大致可分为四个时期，第一个阶段是从古代至1820年，食品掺假并不是一个严重问题。

第二阶段是1820年至1920年。这百年间，食品化学研究新成果不断出现和被应用。如目前在蛋糕、冷饮、巧克力、糖果、饼干中必不可少的，食品化学史上第一种人工合成香精——香兰素，便是此阶段内的1874年，由德国M·哈尔曼与G·泰曼两位化学博士合成成功。这100年间，随着食品化学技术的进步，食品掺假变得从来没有过的严重，有意的食品掺假，在出现的频率和严重性两方面都显著地增加。

1920年后的第三阶段，相关的食品法规出台，新的检测方式被应用。由于有法规的压力和有效的检测方法，掺假的频率和严重性减少到了可以接受的水平。

1950年代后至今，食品掺假出现了新的变化。含有合法化学添加剂的食品逐渐占有了优势，一些明显的工业化副产品如汞、铅和农药污染已被公众和法规排斥。

在这些阶段，随着食品化学研究新成果的取得，着色剂、甜味剂等形形色色的化学添加物先后被发现和应用，食品制造的成本变得越来越低廉，造假也变得越来越容易。

张晓鸣介绍，美味蛋糕中的香兰素现在从造纸厂的废水中便可合成出来。合成的香兰素具有相同的奶香味，但价格却比天然品下降了成百上千倍。

没有无“化学”的食品

大陆目前出现的食品掺假、食品安全问题，正是西方100年前食品化学研究起步时所遇到的问题，但相比之下，如今的情况更为复杂，造成的后果更为严重。

许时婴称，现在大陆居民的日常食品，几乎没有未沾上“化学”物质的，人们每天都或多或少地摄入非天然类人工合成的添加剂，而这些添加剂是否安全，并没有权威的报告。真正的“原味”食品、“绿色”食品，只能在广告词中找到。

百年前食品安全问题发生后，西方国家相继出台了食品药品方面的法规。如1906年6月30日，《纯食品和药品法》、《肉制品检查法》，同一天在美国国会获得通过。并相应成立了FDA一类的管理机构，日益严峻的食品安全问题得以缓解和消失。至今，美国仍是世界上对食品添加剂控制最为严格的国家之一。

但即使在目前食品相对安全、问题并不突出的西方国家，食品安全“标准问题”的差异亦非常大，在使用天然提取物、天然等同物、纯化学合成物这些食品添加物时，标准上并不尽相同。

大陆“化学食品”演变史

记者/邓飞

大陆近年来的重大食品安全事件均起因于化学物质的不当使用，但食品工业化使化学物质在食品中的使用变得不可避免。但有一点非常明确，化学食品添加剂只能是锦上添花，不能用来掩盖食品的缺陷或作为伪造的手段。而这正是目前大陆食品生产加工行业所面临的最大问题。

“瘦肉精又来了。”湖南省湘潭县响水乡青竹村支书卢国良忧心忡忡。

2008年10月，湘潭市破获一起特大案件：近两年来，杨某以每公斤约1500元人民币的价格，从印度购进476公斤“瘦肉精”，然后以深圳为中转，通过下线再销往中国各地，最后以每公斤5000至10080元的价格卖出。

两名湖南人购得其中的100多公斤瘦肉精，有相当部分已经流向湘潭猪栏。

此次起获的“瘦肉精”学名为沙丁胺醇，是一种作用极强的受体激动剂，曾用于支气管哮喘的治疗，但因对人体心脏的副作用过大，后被弃用。后来一家美国公司意外发现，猪可大量吸收沙丁胺醇并且耐受性好，药物大量沉积于猪的肝、肺、肾中却不会中毒，药物最终能促进猪的骨骼肌（瘦肉）蛋白质合成和减少脂肪沉积，瘦肉率可明显增加。

1990年代，国外曾在饲料添加剂中使用沙丁胺醇，但后来发现人在食用含有“瘦肉精”的猪肉后，会出现头晕、恶心、手脚颤抖、心跳加快，甚至心脏骤停致死的情况，特别对有心律失常、高血压、青光眼、糖尿病和甲状腺机能亢进等疾病的患者危害更大。

欧美国家开始禁用其做饲料添加剂，但它还是进入了中国乡村。

整个1990年代，中国的监管者被各种各样的违规饲料牵扯着视线——中国的饲料生产商使用催长素、激素、尿素、保鲜剂、着色剂、调味剂等化学添加剂制作禽畜饲料，这可以提高猪的生长速度，1年才能出栏的猪变得4个月甚至100天就可以出栏。

农业部于1999年９月开始对广东、广西、浙江、福建、湖南、江苏、上海、河南８个省区、市500多家生产、经营饲料企业和养殖企业的饲料进行专项调查，违禁药品检出率高达19.8％。

科学家认为，食品里的激素残留会导致人体肌肉虚长、内分泌系统失调和性早熟。1997年开始，农业部开始禁止在饲料中滥用促生长激素、抗生素及一些化学合成药物。两年后，国务院颁布《饲料和饲料添加剂管理条例》，规定生产饲料和饲料添加剂不得添加激素类药品。

如同现在大陆北方在牛奶里添加三聚氰胺一样，“瘦肉精”一直是大陆南方养殖户心照不宣的秘密。吃了“瘦肉精”的猪，一头至少可以多卖两百元，而且还可以少吃10%的饲料，如此算下来，一头猪至少可以多赚数百元人民币。

养殖户间流传的技术中，给一头猪喂食“瘦肉精”也要遵循严格的操作流程——不能超过3两，超量可能使食用猪肉者致命；喂食的第七天必须要宰杀，否则猪会死亡。

“瘦肉精”进入猪体显然导致了一系列痛苦的化学反应。有养殖户描述称，猪在吃药的第一天会显得非常兴奋，乱滚乱撞；第二天，猪的四肢肌肉开始变得坚硬；再之后的几天，猪后背和腹部的肉也会开始变硬，但此时，猪已经无法站立，并会时常发出呻吟。

直到2001年，广东信宜某一个养猪户没有遵守操作流程，在饲料里加入过量“瘦肉精”，一次就造成530人中毒。

民众的担心很快引来政府对“瘦肉精”的一番严厉清剿。“瘦肉精”从此转入地下，被分散成无标签的小包装袋，私下卖给“可靠”的人。

卢国良说，“瘦肉精”也曾给湘潭县带来一场“灭顶之灾”。2006年5月，广州市发现200多头被“瘦肉精”污染的湘潭生猪，两个农民因此被判刑。销毁该批生猪后，广州决定三个月禁止购买湘潭生猪。

此前一个月，湘潭县姜畲镇30头猪被查出含有大量“瘦肉精”后，该县宣称在22个乡（镇）开展集中整治行动，进行了排查，立案28起，并另行移交警方处理3起。

湘潭县是大陆最重要的生猪大县之一，每年出栏200万多头生猪，生猪滞销将严重损害当地经济。湘潭地方政府遂派出专人前往广州斡旋，承诺消灭“瘦肉精”，供应无污染猪肉。

2008年3月，卢国良还进入中南海向温家宝总理汇报了当地生猪饲养情况。大陆似乎已经严密控制了“瘦肉精”。

但湘潭案显示出“瘦肉精”阴魂不散。不法分子可以在境外获取大量的“瘦肉精”，而一些养殖户对它也是如饥似渴，不惜高价购买。

一切为了收成

中国乡村是食品原料的最主要来源。1983年，中国启动城市经济改革，城乡物质交流剧增，农产品由乡村直接输入城市。

1993年开始，政府允许农民进入县城经营第二、三产业，数以亿计的农民进入城市。随着不断的城市化，越来越多的人需要食物。而此时，中国乡村重陷贫困，留守的农民渴望在有限的土地上和池塘里谋求更多收成，来应付赋税、看病、养老和子女教育费用。

“是人都会琢磨如何搞好收成，一切都围着收成转”，湖南益阳市大通湖养殖户毛国平说，现在的养殖户赶上了好时代，“科技发达，什么问题都能解决”。

一个池塘里如果高密度养鱼，鱼很容易患上各种疾病，毛国平的鱼曾经在一个晚上全部死亡。1993年，一种叫孔雀石绿的绿色结晶体因为有良好的驱虫、杀菌、防腐效果而被养殖户广泛使用，用于预防和治疗各类水产动物的水霉病、鳃霉病和小瓜虫病等疾病。

英国最初发现了生产孔雀石绿的工人常患膀胱癌，后经研究，该化学物确有致畸、致癌、致突变作用，对人体危害较大，很多国家将孔雀石绿列为水产养殖禁用药物。

2002年5月，中国也将孔雀石绿列入《食品动物禁用的兽药及其化合物清单》，但因为价格低廉，在水霉病防治方面又无可替代，养殖户仍然坚持使用。

直到2005年，一直被使用的孔雀石绿在中国出口的水产品里暴露，遭来一次严打。但鱼还是要治病的，2006年，一些养殖户转而使用氯霉素、恩诺沙星、环丙沙星和硝基夫喃等化学药品来帮助治疗鱼病。但氯霉素带有会破坏遗传基因的毒性，能引发再生不良性贫血、白血病等疾病，而在人体里累积的硝基夫喃又会引发癌症或基因突变。

2007年，韩国报道了上百吨掺杂了上述化学药品的中国出口鱼类，指责中国人推陈出新不断制造危险食品。美国甚至因此一度中断对中国水产品的进口。

但毛国平的鱼全部销往国内城市的水产市场，不需要接受严格的出口检测，所以他对此一无所知，而他的池塘里也一直在添加着恩诺沙星等多种药物。

毛国平每次将40克药物混杂在40公斤鱼饲料里，连续使用3到4天，可有效治疗鱼的肠炎和出血病。

水果成长的秘密也被发现。2007年3月，中国食品网曝光了12种因为超范围、超剂量使用化学药剂的“毒”水果，涵括柑橘、荔枝、苹果、梨、葡萄、西瓜、香蕉、桃、桂圆、芒果、柿子和大枣等。

为了能提前上市卖个好价钱，同时色泽鲜艳，一些种植户创造了诸多化学方法。以西瓜为例，瓜农用膨大剂浇灌瓜地，使西瓜细胞非正常膨大，个头比自然成熟的西瓜大上1～2倍。膨大剂的化学名称叫细胞集动素，属于激素类化学物质。

因为是被化学物质激化催熟，西瓜一般会留下白色瓜瓢等缺陷。这些“民间化学家”的下一步改造计划是借助催红素——他们用喷雾器把催红素溶液喷在西瓜的一端，药液浸入，很快能令瓜瓢变红。催红素的主要成分是“乙烯利”，该物质是一种植物生长调节剂，在农业中可以控制使用，但以植物长成后无残留为控制标准。

显而易见，一些商贩对未成熟的果实用“乙烯利”催熟的办法有害——“乙烯利”残留会干扰人的内分泌系统，也会对肝脏造成直接的损害。

这些化学技术甚至一度被一些地区的林业部门作为增产经验推广。一些果园开始沿袭如下流程——用膨大剂催个，用催红素增色，再加入防腐剂保鲜。一些柑橘类水果还需要用工业石蜡抛光。石蜡含有铅、汞、砷等重金属，人体过多吸收会导致记忆力下降、贫血等病症。

食品畅销的化工秘密

污水横流，四处弥漫着一股刺鼻腥气，西长街，是湖南省长沙市最庞大的水产市场。

一名彭姓店主一边叼着烟，一边用大桶的片碱水泡开干鱿鱼，再加入双氧水漂白。片碱能够使干货充满水分，如一斤干鱿鱼，经由片碱浸泡后可以变成二三十斤，是正常清水浸泡的一倍。

片碱学名为氢氧化钙，食品用氢氧化钙被获准处理加工食品，但在出售的成品中含量应该为零。工业片碱和学名为过氧化氢的双氧水、甲醛一样，都因为对人体有害而被禁止加入食品。

片碱和双氧水还被一名刘姓店主用做他途——他用低价收购猪的食管和喉管，使用片碱和双氧水处理后，食管和喉管会变得又白又肥，食管可以冒充脆骨，而膨化起来的喉管则可以冒充猪肚出售。

有网友在互联网上感慨，中国的各类动植物食品经历残酷的“化学种养”后，在生产、加工和储存过程中还“不得安宁”，继续被加入各种化学物质。

刘姓店主今年38岁，从300公里外的乡村来到城市已有7年的时间，曾卖过米粉。造假对他来说似乎已经习以为常，并且毫不避讳。他称自己在经营米粉时，总是会买来很便宜的陈化大米，先用工业盐浸泡一个晚上，去除陈旧黄色，然后制成米粉，再喷洒甲醛溶液，这样不仅令米粉光亮柔韧，还可以延长保存期限。

他的一些老乡分散在这个城市，有的在用亚硝酸钠腌制腐烂猪肉，还有几个专门制作“化工猪血”。

亚硝酸钠能够维持肌肉中的肌红蛋白，产生发色作用，使腐肉重新色泽红润。而用工业盐凝固猪血，然后加上甲醛溶液能增加猪血的口感，并能保证猪血被筷子夹起时不会破碎。

供工业用的工业盐一般含有致命的亚硝酸盐和铅、砷等有害物质。卫生部统计数据显示，亚硝酸盐已经成为导致化学性食物中毒的最主要原因之一。2006年上半年，中国各地发生60多起亚硝酸盐中毒事件，导致400人中毒，其中20人死亡。

他们的行为也曾经被媒体曝光，刘姓店主对此则显得愤愤不平，他抱怨着生活的窘迫——一天生产猪血卖400元，如果用正规盐，算上猪血原料和煤炭，还要亏本，“不想点办法能行吗？”

城市食品问题如今已经表现为假冒伪劣。一位学者称，中国推行经济改革以来，私有化进程异常迅速，之前奉行的奉献型经济伦理，在短短10年之内土崩瓦解，并被一切围绕实利作取舍的价值判断标准取代，导致了食品制造行业严重混乱失序的局面。

1980年代后期开始，大陆诸多行业显现出职业道德危机，许多人通过破坏基本道德准则来获取财富。缺乏政治配套支持的市场机制几乎失效，大量的假冒伪劣食品也随之出现。

1990年代以来，中国城市化程度较低，门槛较低的食品行业被各地政府视为解决城市就业问题的重要途径。大量涌入城市的人口成为食品的加工者或经营者，形成了一个小、散、乱却竞争激烈的行业。

随着人口流动加快，城市成为一个陌生人的社会——食品加工者只要避免现场的食品安全事故即可，一个过路的顾客事后很难将自己的身体损伤和一次饮食实现法律联系。所以，对于一些食物制造者来说，化学物质能够帮助食品获得表面良好的色、香、味，这恰好能满足他的欲望。

现在的问题是，一些食品加工者和成规模的生产者开始频繁使用非食品用化学品。在中国各地的大小城市里，食品产生了更多更大的化工故事。

中国知名的虾仁加工生产地——浙江省温岭市的石塘镇和松门镇，被发现用一种粉红粉末煮虾，令虾米鲜红艳丽。该粉末名叫“亮藏花精”，俗称“酸性大红”，是一种主要用于木材、羊毛、蚕丝织物、纸张、皮革的染色颜料，有中等毒性，有强致癌性。

生长在东北林区的珍珠菌被浸泡后变得鲜嫩黄亮，其中的秘密是加入了一种叫“连二亚硫酸钠”的强漂白剂。这种物质本来被用于印染的还原剂和丝、毛织品及纸浆的漂白，其中含有的重金属有可能长期残留在人体内难以排除。该漂白剂还可以令海带变得翠绿欲滴。

为了令粉丝、米粉和豆腐增白，一些商贩还使用了“吊白块”。该物质化学名为甲醛次硫酸氢钠，是一种在60℃以上就会分解出甲醛等有害物质的工业漂白剂，能直接损害人体肝脏和肾脏，严重的会导致癌症和畸形病变。

一些应该被抛弃的皮革下脚料，经过石灰浸泡、盐酸清洗、双氧水漂白后转眼变成了亮晶晶的明胶。这些都是不能入口的工业胶，却在被改变包装后，广泛用在冷饮、糖果、果冻、胶囊、凉菜、方便面、香肠等食品中。

荔枝的保鲜问题一直令人头痛，但“民间化学家”发现，如果用硫酸溶液浸泡或用乙烯利水剂喷洒，可以令变色的荔枝起死回生，重新鲜红诱人。但这两种物质对人体的伤害也非常巨大。

“民间化学家”还找到了如何改造城市里另外一种紧俏水果——水蜜桃的化学方法。他们用工业柠檬酸浸泡水蜜桃，这会令桃色鲜红、不易腐烂。工业柠檬酸含强酸性，会对人体消化系统产生腐蚀和刺激作用。这种化学残留会损害人体神经系统，诱发过敏性疾病，甚至致癌。

一些生产者还在半熟的脆桃中加入明矾、甜味素、酒精等混合液，使其清脆香甜。明矾的主要成分是硫酸铝，长期食用会导致骨质增生、记忆力减退、痴呆、皮肤弹性下降以及皱纹增多等问题。

而最近大陆刚被曝光的“化工牛奶”，除去三聚氰胺外，还经常被掺入尿素、牛尿。一度还有人试图用氮元素含量高达86.1%的肼来制造牛奶，但因肼常被用作火箭燃料，普通人无法轻易得到而作罢。

失控的化工

距离长沙市西长街水产市场大约两公里，是长沙市西湖路西路。路的两侧都是化工日杂商店。

一家化工店中，货架上摆满了各种瓶瓶罐罐，房中堆放着大包漂白剂，墙壁上挂着营业执照和中国各地的化工厂的授权销售证明。35岁的店主李伟一边摆弄电脑，一边介绍说，在这条街上，化工产品的品种最为齐全。

中国的经济改革推动中国社会进入一个食品大工业化时代。像其他国家一样，中国允许在食品中添加一些人工合成的化学物质或天然物质，意在食品的生产、加工、制造和贮存等过程中帮助食品保持营养素，防止腐败变质和提高产品质量，更好服务城市生活。

但食品添加剂只能是锦上添花，不得用来掩盖食品的缺陷或作为伪造的手段。而这正是目前大陆食品生产加工行业所面临的最大问题。

就在2008年年初，国家质检总局副局长蒲长城就宣称，2008年将重点对使用非食品原料和滥用添加剂行为进行专项整治。

苏丹红、吊白块、孔雀石绿、瘦肉精、工业用滑石粉等18种化学物质再度被明确为不得使用的非食品原料，不可加工食品。一旦发现企业触线，将遭受严厉惩罚。

但在2008年进入第4个季度的时候，毒奶事件发生了，之后，在大陆地区经营和出口的诸多食品又陆续被曝光存在问题。

而就在这条化工街上，随便一位顾客，只要花费十几元钱，就能买到双氧水和甲醛等化学物品。

指着贴在墙面上的一张公告，李伟说，除了政府在奥运会期间开出的一些禁止售卖的剧毒、涉爆化学物质之外，销售者可以出售给顾客几乎所有能够在食品造假中使用的化学品。和其他店主一样，他从未想过顾客买了这些物质到底用作什么。

中国近年来的重大食品安全事件均起因于化工原料的不当使用。中国食品安全监管模式是“分段监管为主、品种管理为辅”——农业部门主管初级农产品安全，质检部门主管生产加工环节食品安全，食品药品监管部门负责消费和餐饮环节食品安全，工商是流通环节食品主管部门，卫生行政部门负责综合协调和重大案件查处。但似乎化工原料管理最为薄弱。冲突由此而生。

有评论称，中国是一个化工大国，但对化工用品监管至今尚无相关法律、法规和条例规定，各类有毒的化学物质在中国各地均可以自由流通，客观上为“民间化工食品专家”提供诸多便利。

中国《食品工业“十一五”发展规划》警告说:是新材料和新工艺不断出现，直接应用于食品及间接与食品接触的化学物质日益增多，带来新的食品安全隐患。

李伟显然没有意识到这一点。他在翻看着当天的报纸，报纸上说，石家庄警方抓获了给牛奶制假者提供三聚氰胺化学原料的人，李伟嘟哝了一句：“抓得好，这些没有良心的家伙。”

（二）转基因迷雾

解密转基因

转基因技术（Transgene technology），即将人工分离和修饰过的基因导入到生物体基因组中，由导入基因的表达，引起生物体性状的可遗传的修饰。人们对这一技术在生物制药方面的广泛运用可以用漠不关心来形容，而对于将这一技术运用于农业育种产生的转基因农作物，则保持着极高的争议和关注度。

自诞生伊始，全球转基因农业一直处于稳步增长中，从1996年到2010年，转基因作物种植国家数量由6个增长至29个，目前全球已有24种转基因作物被批准商业化种植，累计种植面积超过1亿公顷。

然而我们在媒体上看到的，则是湖南“黄金大米”实验中的中方人员不敢承认参与实验；法国某科学家证明转基因玉米导致老鼠弭患癌症；再之前，则有奥运会、世博会防范转基因食品，以及广西某地大学生精子普遍质量不合格，被指是转基因玉米所致……

在美国，包括婴儿食品在内的转基因食品现已超过3000种，70％的加工食品中存在转基因成分；而在非洲，津巴布韦政府宁愿灾民挨饿，也不肯打开粮仓让他们食用来自美国的转基因玉米……

也许再没有哪一项发明像转基因技术一样，在极大地增进人类福祉的同时，却收获如此之多的质疑和攻击。它的阻力，不仅来自环保组织中的“原生态”主义者，来自反全球化的阴谋论制造者，也来自我们的不了解，和思维习惯中对新事物的恐惧。

因此，关于转基因技术，我们努力告诉你更多的事实。

“黄金大米”的前世今生

记者／王家骏

鲜为人知的是，处于舆论风暴中心的黄金大米，本身却是一项历时20余年、凝聚多国科学家心血的人道主义产品。

2012年8月30日，一则消息在中国网站上疯传：“美国一家科研机构，在湖南省衡阳市一所小学，选取72名6到8岁的健康儿童，其中24名孩子被当成小白鼠，在21天的时间里每日午餐进食60克转基因大米。”

在“转基因”的各种可怕说法普遍流传的中国社会，它无疑像一颗炸弹落入平静池塘，激起了广泛愤怒：为什么总是我们中国人在充当小白鼠？甚至有人将此事件与当年侵华日军的731部队联系起来。

事由是2012年8月初，中美研究人员发表了一篇论文，报告了2008年中国24名儿童食用黄金大米（转基因大米的一种）的营养实验结果。研究人员让72名儿童分成三组，分别食用黄金大米、菠菜和β-胡萝卜素油胶囊，检查摄入的β-胡萝卜素合成维生素A的效率，结果显示黄金大米的转化效率高于菠菜，和胶囊持平。

一贯坚决反对转基因的“绿色和平”组织发现这篇论文后，由中国分部发布新闻，指控实验违反政府中止实验的指令，指控实验人员可能未履行告知义务，以欺骗手段用孩子充任危险技术的实验品。

不过，“绿色和平”组织发布的新闻，也激起了大批科学工作者与科普人士的愤怒：转基因并不可怕，相反，它是人类未来的福祉所系，真正可怕的是造谣和蛊惑人心，甚至有人将“绿色和平”组织称为一个专事造谣蛊惑人心的邪教组织。

但专家学者的声音被淹没在滔天指责和愤怒声浪中，中方研究人员甚至纷纷与实验撇清关系。论文第三作者荫士安称，没见过黄金大米，之所以在论文上签字是因为疏忽；第四作者王茵也表示不在场。荫士安由于在接受调查时前后说法不一甚至被中国疾控中心停职。

在公众心目中，舆论风暴中心的“黄金大米”如毒蛇猛兽，鲜有人知道，它是集中了世界各地科学家智慧的一项人道主义计划的产物，它的关键词是：穷人、公益、免费。华中农大分子生物学家严建兵教授将之称为“一个世纪以来最伟大的发明之一”。

让百万穷人免于死亡

黄金大米的构想，源于德国出生的瑞士生物学家英格.伯特利库斯。早在1980年，供职于瑞士苏黎世联邦理工学院、从事粮食作物基因工程研究的伯特利库斯就设想过基因工程是否可用于水稻作物。

伯特利库斯对1992年世界粮农组织发布的《世界营养宣言》印象深刻，报告提到全球20%的人有营养不良问题，每年有100万人因为缺乏维生素A而死亡，其中半数以上是孩童；全球1/4的孩子有维生素A缺乏症，每年25万孩子因此致盲。被报告震撼的伯特利库斯认为，也许可以用转基因技术来拯救百万人免于死亡。

1992年，由洛克菲勒基金会的农业项目主管加里.托伊涅森博士在纽约组织召开的研讨会，对黄金大米这个想法的诞生起到了催化剂的作用——受邀参加会议的伯特利库斯，在飞机上遇到比他年轻19岁的德国分子生物学家彼得.拜尔。在3万英尺高空的思想交流碰撞中，伯特利库斯与拜尔提出了设想：将合成β-胡萝卜素所需要的六种酶，从别的物种导入到水稻中，以解决贫困国家普遍的营养不良问题。

营养不良的根本原因是贫穷。摆在贫困家庭餐桌上的只有单调的主粮，富含各类维生素及其合成材料的胡萝卜、西红柿等蔬菜和肉、黄油及牛奶等食物难得出现。彻底改善这些家庭的食谱，是个宏大得难以想象的社会工程。

而大幅改善原有食物中的营养成分，技术上也绝无可能，因为改变其营养成分的手段只有杂交育种技术，而杂交要求找到一种含有维生素A或者β-胡萝卜素的水稻，以此作为育种母本，但地球上尚未发现有此特性的水稻。转基因技术诞生之前，想提高稻米中维生素来源的难度，甚至比让每个贫困儿童顿顿吃上牛奶和肉类更难实现。

1980年代，以农杆菌为媒介的早期转基因技术和由康奈尔大学生物学家研发出的基因枪先后出现，分子生物学界取得一个又一个重大技术突破，意味着对水稻进行基因改良的“施工设备”问世，直接向稻米中“添加”维生素A来源，在技术上成为可能。

在洛克菲勒基金会组织的研讨会上，伯特利库斯结识了多位国际水稻研究的专家学者，他们也不约而同在考虑自身专业与解决贫困人口营养不良问题。伯特利库斯通过转基因技术增加水稻的维生素A缺乏问题的提议，很快变成了计划书。希望洛克菲勒基金会提供后续研究的经费支持。负责审查的大多数委员无不为大胆精妙的构想折服，但都对能否实现这个构想抱有疑虑。

当时最基础的“施工设备”才刚刚问世，更不要说一次转入多个基因来调控整个β-胡萝卜素合成过程的难度。但是，可以拯救成千上万条人命的前景，让农业项目主管加里.托伊涅森博士愿意冒险，在他的大力推动下，洛克菲勒基金会正式批准了对该项研究的资助。

一个伟大的人道主义项目开始了艰难孕育的旅程。

洛克菲勒基金会的耐心

在研究项目启动后的相当长一段时间内，其几乎为零的进展让当初的推动者感到难堪。整个项目看起来像是研究者们为骗取经费向洛克菲勒基金会的慈善家们画的一个充饥大饼。当研究团队成功导入合成β-胡萝卜素所需要的六种酶中的第一个时，时间已过去了五年。

姗姗来迟的首次重大突破证实了最早的设想可行，很快地——相对之前的进度来讲——整个项目在两年后全部完成。研究团队成功地在水稻胚乳中累积了β-胡萝卜素，由于种子的胚乳呈现金黄色，他们就把这水稻称为黄金大米。这时候，伯特利库斯教授已经年过60，到了不得不退休的年纪。

然而第一代黄金大米每千克只含有一点多毫克的β-胡萝卜素，这使得用黄金大米来解决人们维生素A缺乏更像一个笑话：一个儿童每天要吃3公斤这样的大米才能满足其对维生素A的需求！

这个项目看起来是个事故——洛克菲勒基金会在包括这个慈善项目在内的水稻研究中，总共等待了7年，支付了百万美元巨资——所有人都在笑话故事里的冤大头。但是，如果不了解洛克菲勒基金会的过往历史，就无法理解它不计成本、不计效果地支持公益性黄金大米项目的原因。

作为美国最大的公益基金会之一的洛克菲勒基金会，长期专注于资助医学、农业和自然科学方面的研究。

20世纪的第一年，洛克菲勒医学研究所成立。在短短的几年内，针对流行性脑膜炎、小儿麻痹、黄热病和梅毒的研究取得突破性成果；1928年，洛克菲勒基金会资助弗莱明的青霉素研究；在大萧条降临之后，洛克菲勒基金会首创现代职业病和精神病研究；从二战前到二战期间，基金会又在研制黄热病疫苗、抗击巴西疟疾、控制伤寒扩散上获得累累硕果。1953年，DNA双螺旋结构模型的提出开创了分子遗传学的新纪元，这门最前沿的学科使用的研究仪器——比如探测镜、X光分解仪的发明与改进——都离不开洛克菲勒基金会的支持。

在农业方面，1940年代，洛克菲勒基金会资助了一批帮助墨西哥改良农作物的专家，他们的一系列农业研究长达18年，最终获得奇迹般的成果：在同时期人口增加60%的背景下，墨西哥的粮食实现基本自给。此前，墨西哥小麦一半需要进口。1960年代，科学家们把这些项目扩展到巴基斯坦和印度。不到十年，印巴两国的小麦产量几乎翻了一番。洛克菲勒基金会派出的农学家诺曼.博洛格，因为在杂交小麦项目中的开创性研究而获得1970年的诺贝尔和平奖。

洛克菲勒基金会还与福特基金会共同在菲律宾建立世界稻米研究所，收集了世界各地的6000多种稻谷，以进行科学实验并供各国交换。该所的“国际水稻生物技术”项目对中国的相关研究助益很大，被学界认为是中国自改革开放后与洛克菲勒基金会最著名的合作。为感谢该基金会的支持，中国专家培育出的一种高产稻种专门被命名为“莱芬一洛克菲勒”。

此外，中国科学家与美国康奈尔大学合作研发的小麦、高粱、玉米、燕麦等新品种，也是由该基金会向广大发展中国家转让推广。

在世纪之交诞生的第一代黄金大米，因其β-胡萝卜素含量实在太低，距离最终的目标还有很远的路要走。不过，黄金大米之父英格.伯特利库斯教授认为，第一代黄金大米只是一个概念上的产品，已为谷类作物的基因工程奋斗了24年的英格.伯特利库斯教授，坚信自己能看到通过基因工程改造后的农作物造福人类的那一天。

人道主义推倒专利高墙

黄金大米不仅需要脱胎换骨的技术改进，更需直面一个现实问题——专利。黄金大米处于当代科学研究的前沿地带，它遇到了一个复杂的专利障碍：与项目成果有关的技术专利高度分散在不同的拥有者手中。

专利制度是为了鼓励人们创新而存在，只有体现了人类劳动与创造力的产品才可申请，那么作为理应成立的逆否命题——天然存在的东西是不能拿来申请专利的。然而在基因工程中，专利制度存在着一个难以解决的悖论。

在第一个与基因有关的专利获批前，“基因在自然中存在”是美国专利商标局驳回申请者的常用理由。1980年，一种改造细菌基因使之善于处理油污的技术，在专利申请时像往常一样被驳回，技术的持有者通用电气公司为通过申请，聘请了优秀的律师团坚持上诉，打动了陪审团，赢得官司。

此判例一开，无数与基因相关的专利申请飞向专利商标局。至今已有超过300万条专利申请被提出，获批的专利也不在少数。它给各大制药公司带来巨额利润。据20家医药界巨擘的财报显示：它们的收入结构中专利许可占据了40%的份额。

黄金大米就面对着这样一片茁壮生长的专利丛林：水稻的12对染色体上密布着总共近千个专利，专利权的拥有者人数量众多并且彼此是竞争对手，任何一个新来的研究者进入这个领域，所要付出的成本高得不可想象。

洛克菲勒基金会虽然在资助黄金大米项目上功勋卓著，但它并不是相关专利的持有者，无法继续帮助黄金大米前行；已退休的“黄金大米之父”伯特利库斯，无力应付相关的繁复行政程序；黄金大米的合作发明人彼得.拜尔也没法兼顾研究与推广黄金米的工作。为解决专利障碍以及提高β-胡萝卜素含量的技术难题，这个项目需要崭新的合作伙伴。

有着强大科研实力、持有众多技术专利的瑞士先正达农业公司，适时地出现在项目中。起初，“黄金大米之父”伯特利库斯厌恶商业公司介入，科学家们因为担心商业的逐利，往往对项目有着“出身纯洁”的要求。后来的事实证明，当初的担忧是多余的。

先正达的研究团队首先对第一代黄金大米的β-胡萝卜素合成流程进行重新研究。研究发现，伯特利库斯当初选定的六种酶的一种是导致β-胡萝卜素合成不足的“瓶颈”。找到替代物后，又经五年培育，第二代黄金大米诞生。它的β-胡萝卜素含量相较第一代提升了23倍。这意味着，如果在人体内的转化效率能够达到理论预期的话，一个小孩每天吃三两黄金大米就能满足每天的维生素A需要量。

一粒第二代黄金大米直接涉及到十二项专利技术，此外还间接涉及到三十几家农业和生物技术公司以及其他研究机构拥有的七十多项专利的使用问题。为避免黄金大米毁于专利障碍，先正达农业公司和洛克菲勒基金会联合成立了黄金大米人道主义委员会，以统筹管理相关工作。具体的负责人是委员会的执行秘书：来自先正达公司的艾德里安.杜伯克博士。

杜伯克博士有强大的组织和沟通能力，在他的斡旋下，一年之内，黄金大米所涉及的所有专利拥有者——无论研究机构还是孟山都和拜耳这样的大公司——均宣布无偿捐献专利权，先正达公司则捐出了黄金大米自身的专利权。

在艾德里安.杜伯克博士的推动下，黄金大米人道主义委员会制定了主要包含六条内容的黄金大米人道使用条例：

1.黄金大米供由联合国粮农组织指定的那些低收入、粮食不足的发展中国家使用；

2.贫困的农户免费使用，而年收入高于1万美元的农民，种植前需要获取商业许可；

3.此项技术可根据需要使用在其他广泛种植的作物上；

4.黄金大米种子在商业销售时要和普通种子保持同样销售价格；

5.在种植黄金大米贫农的允许下，黄金大米亦可由国家销售，以满足城市儿童需求；

6.农民可以留种，自行繁育下一代种子。

2005年，解决了技术和专利问题之后，黄金大米在这个多方协商制定的人道主义条例的保护下前途理应一片光明，然而一朵飘来的“乌云”将其至今阻止在实验阶段。

恐惧的代价

这朵“乌云”由公众的恐惧组成。

许多新技术出现时，都遭遇过公众恐慌：火车被发明出来，准备用于载客时，有人论证，人体结构的脆弱性，使之只能适应马车的速度，乘坐火车将给人体组织带来伤害；汽车发明出来时，曾有过为防止意外事故，汽车前方必须有骑马者带路或转弯时必须朝天发信号火箭的法律；照相机诞生时，有人恐惧它会摄走人的灵魂。

越是让人难以直观了解其原理，并且颠覆人们认识世界方式的技术，越容易遭遇质疑和恐慌，而现代生物技术还容易遭遇伦理质疑。最典型的是试管婴儿和克隆技术。

同样，尽管无数统计报告都证明航空是最安全的交通方式，而长途客车的风险要高出近一个数量级。然而人们对购买航空保险几乎没有异议，购买长途汽车车票时搭售的保险常常引来口水。相比长途客车，乘坐飞机是更加少见的生活体验。人们总是对新东西有更多的忧虑。

同样的情况也出现在转基因水稻和杂交水稻之间。

对转基因项目最常见的批评就是它可能导致不可预测的基因改变，而基因改变又会带来不可预测的安全风险。其实，这种批评更适合用在传统育种方式身上。

在传统育种技术中，新品种本身就是许多不可预测的基因突变的结果。比如基因再结合，基因转移，基因删除、倒置、横向转移等，这些基因改变在每次育种阶段都会累计。传统的育种技术无法控制某个基因在哪里，也无法控制其如何表达，并且同时改变了许多基因，传统的农艺家们对此往往一无所知。

在分子生物学层面，转基因技术只是传统育种方法的延伸。相比以杂交育种和诱变育种为代表的传统育种技术，转基因技术可以准确控制基因的表达，只对一个或少数几个我们已知其功能的基因进行改动。

相较而言，传统育种像是“地毯式轰炸”，而转基因育种则是“精确制导打击”。在理论和实际上，转基因技术都会使食物更安全。转基因的独特性在于打破物种界限，可将动物、微生物基因转入植物。不同物种的基因的化学性质是一样的，调控机理也相似，这种操作并不违背自然规律。

对转基因食品以及其他各种新的食品，科学上评判安全的标准是“是否比传统食品有更高的风险”——因为理论上，所有原生态的食物都含有有害成分——如果没有，就认为其安全性跟传统产品实质等同，从而就认为它是安全的。

上世纪七八十年代，基因技术刚起步，采用高度警惕的措施是可以理解的，这是当时科学家基于科技可能导致不可预测的基因改变的前提而建立的规则。

经过30年转基因植物实验的经验积累，转基因植物已在全球多个国家六千万公顷的土地种植，各大著名机构也已经开展了成千上万的生物安全实验，这些都说明了一个结论：转基因技术对原来的植物和自然进化没有任何特定的危险。

但对黄金大米项目，还是不得不花费好几年时间用于进行必要的生物安全评估。到如今，开发安全性的检验早已完成，结论也是其“健康风险不比传统大米高”。

如同对飞机和长途客车的投保选择违背理性一样，人们对事实上风险更大的传统育种结晶更加宽容。杂交水稻的品种极少进行生物安全测试，人类食用后也没有什么危险，环境也没有受到它们的影响。而对更加安全的转基因育种，人们无比苛责。

1980年至1990年，科学家整整花了10年从开发必要的技术到将基因导入水稻，从基因导入水稻到发现前体维生素A合成到种子里，又经历了从1990年至1999年9年的时间。为开发可实际应用的第二代黄金大米，又花费从1999年至2004年的5年时间。

经过漫长的20多年研究第二代黄金大米诞生，因为严格的安全控制，又过了整整8年。考虑到黄金大米广泛种植后，可大大减少每年50万名儿童失明和每年上百万人的死亡，在这浪费掉的8年时间里，黄金大米已错过了拯救成千上万人的机会。

2003年，为表彰其伟大的人道主义贡献，“黄金大米之父”英格.伯特利库斯登上美国《时代》周刊封面。但黄金大米并未真正造福千百万穷人，因为伴随着越来越汹涌的恐慌，黄金大米早已成为包裹着重重阴谋的毒蛇猛兽。

公众并不知道，甚至根本不屑于了解黄金大米是怎么回事，更不知道黄金大米背后凝聚着无数专家学者的人道主义理想。少数听说它是为解决穷人营养不良的人，更乐于相信，基金会和农业公司打着造福发展中国家旗号，也许只是一个迂回策略，为将来大规模使用其他转基因作物铺路，更有甚者，相信它是西方国家专为消灭第三世界“劣等民族”的毒药。

2008年，伯特利库斯接受采访时十分气馁地表示，他不知道能不能活着看到心愿变成现实。2012年9月初，湖南衡阳的儿童大米实验风波，无情地显示，今年79岁的伯特利库斯真的可能看不到黄金大米端上贫困家庭餐桌的那一天。

中国农业的转基因挑战

记者／王家骏

在现代生物学界和农学界内，农业的未来寄望于转基因技术是普遍共识。不但用更少的投入养活更多的人要靠转基因技术，更少的化肥、更少的农药，更环保的生存环境，也要靠转基因技术。甚至，一国农业有没有光明的未来，也取决于其转基因技术研发和商业化的竞赛。

从大豆战争到棉花战争

1995年以前，作为大豆的原产国，中国是大豆净出口国，今天，中国是世界最大的大豆进口国，大豆的传统种植区东北，已很难看到大豆，全部改种粮食作物。

中国大豆种植业如此急剧的变迁，是中美大豆战争的结果。但中美大豆战争最终结局的内在逻辑，并非如广泛流传的是国际粮业巨头的老奸巨猾和中国豆油压榨企业被算计的结果。

中国大豆需求增长的背景、转基因大豆的优势、甚至中国农地制度的僵局和国家农业的战略选择，才是“大豆战争”的关键词。

首先是急剧增长的需求。中国经济高速增长使得城乡居民营养结构迅速改变：食用油消费量和肉禽蛋奶的消费量相对主粮消费量大幅上升。除食用油增长带来的大豆需求增加，肉禽蛋奶消费需求的增长也带来养殖业的规模化发展和饲料用量的增加，它刺激了对豆粕（大豆压榨后的副产品）等蛋白质饲料需求的井喷。向国外进口大豆以满足国内需求，只是时间早晚的问题。

2001年中国加入WTO，2002年取消大豆进口关税和配额限制，国外的大豆便如潮水般涌入。2004年，中国成为世界上最大的大豆进口国。到2011年，中国大豆进口量达到5264万吨，占全球大豆进口量的60%，对外依存度达80%。进口增长如此之快，仅用需求增加是不足以解释的。

国产大豆被占尽优势的进口转基因大豆“打败”才是主要原因。放开进口限制后，人们发现美国大豆品质极佳，转基因大豆出油率为19%~22%，而国产大豆出油率只有16%~17%，而在豆油企业的成本核算中，大豆出油率相差1%，每加工10万吨大豆，效益就相差1500万元，东北传统大豆无法再吸引大豆油加工企业。

不仅如此，美国转基因大豆来自集约化大农场，它意味着从种子、肥料、农业机械到仓储、运输等各个环节的集约化。相比之下，中国小农生产方式注定国产大豆在价格上不具备竞争力。价格和质量上的双重劣势，使国产大豆迅速失去市场。

随着大量进口大豆，中国大豆和豆油价格越来越受国际市场尤其是美国市场波动的影响，当稚嫩的国内豆油压榨企业开始参与到大宗产品的交易时，因为普遍缺乏风险意识又掏了不少学费。例如在2004年，国际大豆期货价格在不断走高一年之后暴跌，之前因听信“粮食危机”的概念炒作而大量买入大豆期货的中国加工企业遭受巨额亏损，这次遭遇在国内被充满阴谋论的解读，称为第一次“大豆危机”。

如果将“大豆战争”胜负视为美国转基因技术的胜利，中国其实在“大豆战争”爆发的10年前，就输掉了这场战争。

美国转基因大豆领域的研究起步较早，但1980年代中后期，中国的王连铮教授和尹光初教授已开展了转基因大豆的基础研究，由于转基因技术高难度、安全要求严苛等属性，从研发到商业化种植的周期十分漫长。导致1990年代初中国在论证转基因大豆的可靠性、可行性时，有关部门鉴于当时本国大豆充分的自给率，以及出于防止大豆品种被“转基因”污染等考量，最终否决了转基因大豆的科研立项。

不过大豆自产率降低亦非坏事，有便宜且优质的进口大豆为何不用？中国科学院农业政策研究中心主任、首席科学家黄季焜教授就认为：“以大豆为例，中国现在进口3000多万吨，自己生产1000多万吨。如果全部自己生产，可能会挤占生产水稻、小麦、玉米的土地、水资源。所以我觉得在粮食安全方面，我们应该有所为，有所不为，重点保住水稻和小麦。”

不过，中美转基因技术在另一种作物身上却上演了截然相反的剧情。

1990年代初，中国北方棉区棉铃虫害连年爆发，造成重大损失。灾情严重到了长江流域棉区20%～30%减产、黄河流域部分产区出现绝收的地步。棉农不得不连年大量施用农药。然而棉铃虫经过这种“人工选择”产生了超强抗药性。

2008年9月温家宝总理在接受美国《科学》杂志主编艾伯茨有关农业问题的采访时，引用了当时河南棉农李修立的原话“棉铃虫泡在农药里都死不掉”。

让李修立在内亿万棉农摆脱这场梦魇的，是孟山都公司转Bt基因抗虫棉种的普及。Bt指的是一种在土壤中天然存在的苏云金芽孢杆菌，它能产生一种只杀死特定昆虫、而对其他益虫和人类无害的独特蛋白毒素。在出现转基因作物之前，农民已经会把经过干燥的Bt菌喷洒在植物上，用以防治害虫。如果用转基因技术，将合成Bt毒蛋白的基因整合到玉米或棉花里，作物自身就可以杀灭害虫，不仅能有效杀虫，还省去了人工喷洒农药的投入以及传统农药的污染风险。

1996年，拥有转Bt基因抗虫棉专利的美国孟山都公司进军中国棉种市场。孟山都公司首先在黄淮棉区与河北省种子公司合资成立河北冀岱棉种技术有限公司，主要生产经营适合黄淮棉区种植的转Bt基因棉花品种；与此同时，孟山都公司又在1998年与安徽省种子总公司合资成立安徽安岱棉种技术有限公司，进入长江棉区。

冀岱和安岱两家公司获得转基因安全产品证书以及商业化生产许可后，因其出色的毒杀能力，大大减少了棉农防治强抗药性棉铃虫的用药成本和用工成本，所以，这种转基因棉种的价格虽是国内普通棉种的10倍，还是迅速在中国棉种市场普及。孟山都公司在中国棉种市场树立了绝对优势地位。

不过，孟山都的霸主地位被迅速逆转。给予孟山都第一次打击的是长江流域棉花种植区的山寨产品。

遍布中国农村的农业技术站虽没有研制转基因作物的能力，但一些农技站尚可堪任从事杂交育种。孟山都的棉种既然已经普及，自然容易被一些基层的科研单位拿来做亲本与国内常规棉花品系组配杂交。这些杂交的亲本，一方来自国内，一方来自大洋彼岸，遗传物质上存在较大差异，极易产生杂种优势。

中国数量庞大的基层科研单位纷纷用孟山都棉种做亲本，选育出无穷的杂交棉品种，正是这些山寨产品断送了孟山都公司转Bt基因棉种的市场前程。

但是，孟山都棉种和本地棉种杂交，存在一个生物学上的难题：由于两国棉种差异很大，杂交种子并不能繁殖出性状稳定表达的子代种子，产量会逐代下降，种子会失去活力，患病率也会上升，正如马和驴杂交出的骡子不能生育后代一样，这种天然的“专利保护制度”的机制某种程度上帮助了种子企业。

因此，杂交的第一代种子确实没问题，它凭借低价打败孟山都。但如果不能每年都从孟山都获得新的转基因棉种进行杂交，而只是对已有杂交种进行繁育，就会面临麻烦。在盗版猖獗的市场，如果孟山都公司每年都在市场上提供新种子，就意味着它在为山寨种子提供资源。孟山都退出一个缺乏基本知识产权保护制度的市场，只是时间问题。

作为一连串反应的最终结局：失去了孟山都这个转Bt基因棉种的初始提供者，毁灭性的虫灾会卷土重来。这时，最好有一个相对应的、得到政策和经费支持的国产转Bt基因棉种出现。而它真的就出现了；它的出现还意味着孟山都转Bt基因棉种市场的彻底终结。

早在棉铃虫灾难爆发前，中国转基因抗虫棉项目就于1991年被列入“863”计划重大攻关项目，负责人是曾在法国巴斯德研究所留学，从事杀虫基因结构与功能研究的中国农科院研究员郭三堆教授。正如黄金大米的研发历程一样，转Bt基因的棉花从概念提出到实现性状，再到性状稳定直至通过实验，各项评估等等严格的步骤后才能最终推出。

1997年，国产抗虫棉技术研究获得重大突破，中国成为继美国之后第二个掌握转基因抗虫棉技术的国家，不过此时距离国产转基因棉花的大规模推广，还要做很多工作。郭三堆在回忆1999年的情况时说：“（当时）我们的品种还处在技术储备阶段，美国产品占领了我们93%的市场份额，我们自己的抗虫棉仅仅占了7%。”

在1999年之后的时间里，郭三堆和他的同事们研制出了40多个适合于不同棉区特点的国产抗虫棉品种。这些品种逐步通过了各项审定，投入到商业化生产中。中美棉种之战的逆转终于在2004年爆发，质优价廉的国产转基因棉花种子在遍布农村的农技站的推广下，成功取代了孟山都的同类产品。

郭三堆回顾国产转基因棉花的商业化历程时谈到：“中国在转基因棉花商业化上做得非常好，棉花是中国第一个大面积使用的转基因植物，而且也是唯一实现商业化的。这主要得益于国家的重视，它是一个全国联合攻关的结果。”

除了技术上出现足以匹敌的竞争者外，孟山都在中国种业市场也采用了不恰当的营销策略。

中国的农业经济特点决定了种业市场上与美国的差别：中国农民数量庞大并且分散，种子交易数目非常庞大，但每笔交易的金额很小，而美国正好相反。要想在中国种业市场取得成功，必须建立一套有效的市场营销和配送体系，能够与中国数量庞大的个体农民建立联系。这种通过代理商开拓销售渠道的营销方式孟山都并未采用。

作为中国农科院转基因棉花技术独家授权的公司，创世纪转基因技术有限公司通过更适合本土市场的运作方式以及政策扶持，已成为国内最大转基因棉种巨头，2006年棉种覆盖国内95%以上的市场份额，当年叱咤风云的孟山都公司最终黯然离场。

“棉花战争”获胜后，郭三堆团队并未止步。2005年，他们攻克了棉花育种领域抗虫与高产难以结合的世界性难题，这项具有自主知识产权的转抗虫基因三系杂交棉不仅保持了抗虫棉的特点，还能增产至少1/4。目前，中国约有330多万公顷棉田适宜种植杂交棉，若按此推算，理论上可新增皮棉80万吨、效益增加100亿元以上。

中国被印度后来居上

转基因作物的重要意义不局限于“大豆战争”和“棉花战争”等产业问题，从农业经济上看，发展中国家更需要普及转基因作物。

现有的转基因作物大部分尚属只能抗病虫害的第一代转基因产品，但足以让农民产生浓厚兴趣。在病虫害来临时，种植转基因作物的农户可以大幅减少农药和人工支出。贫困农民愿意采用转基因种子，他们觉得这是脱离贫穷的希望，事实也确实如此。

尽管印度的杀虫剂公司和“反转”组织执著地阻挠，印度农民还是于2002年开始广泛种植转Bt基因棉花，印度也借此由棉花进口国一跃成为出口国，种植转基因作物之后的农户家庭，境况得到全面的改善，一份由洛克菲勒基金会支持的2008年的研究报告显示：通过调查印度9300户转Bt基因棉花种植户以及传统棉花种植户发现，转基因棉花种植户中的妇女和儿童得到的社会资源略高于传统棉花种植户，妇女分娩时可以得到更多帮助，儿童的入学注册率以及疫苗接种率更高。

更明显的变化则是转基因棉花的产量提高了50%，杀虫剂使用却降低了一半，印度棉花种植者的总收入从8.4亿美元迅速增长至17亿美元。一份同样是来自洛克菲勒基金会支持的研究报告指出：过去一年中有超过200万农民种植转基因作物，全世界有1200万农民享受着转基因技术带来的好处，其中900万人是贫困农民。发展中国家种植的转基因作物的数量超过了工业化国家的种植数量，而且发展中国家的转基因作物种植增长率是21%，超过工业化国家6%的三倍还多。

曾经是环保愤青的生态学家斯图尔特.布兰德，在其新书《地球的法则》中对近10年的环境保护运动进行了一系列反思。在书中，深受发达国家强大环保组织困扰的布兰德不无羡慕地谈到：“现在在转基因作物领域发展得最快的国家，是那些具备科学能力和自信、勇于抵抗那些谨小慎微的环保主义者的发展中国家——例如中国、巴西、印度、南非、阿根廷和菲律宾。只要它们进步，世界也会随之进步。”

作为被斯图尔特.布兰德点名表扬的一员，中国的转基因作物的推广成果确实值得称道，90年代初，中国的抗病毒转基因烟草首次在田间大面积种植，1996年的种植面积达100万公顷，1997年上升到160万公顷，曾一度是世界上最大的转基因植物群落。

在更体现国力的转基因作物研究方面，中国在发展中国家也排名第一。中国转基因作物专利数量在全球居于领先地位。并且中国近年来在该技术领域所公开的专利申请呈快速增长的趋势。

但是，随着全球范围内环保主义运动的勃兴，信奉自然主义哲学、视转基因技术为眼中钉的反对者们，通过夜以继日的宣传、发布“转基因作物危害健康”的报告，成功扭转了舆论。据华中农业大学生物技术传播中心的媒体监测数据分析：在大多数时候，媒体对转基因的报道都是以负面新闻为主。长期负面舆论引导，公众对转基因自然会出现较深的误解甚至是排斥心理。

在民意背景下，转基因作物面临自诞生以来最严重的困境，其中以欧洲最具代表性。欧盟各国在转基因问题上均采取保守态度，这体现了欧盟各国决策者的官僚理性：既然选民反对，批准转基因作物的种植就会葬送政治前途。

环球同此凉热。中国的政策制定者也不得不照顾民意反弹的可能。2011年3月2日，国务院负责人在一位农科院研究员的来信上批示：“目前社会上对转基因的议论较多，意见较大，需要引起高度重视。应进一步澄清中国粮食转基因商业化生产的实际情况、进口转基因粮食的进口种类和数量、转基因种业发展（包括外国种业进入中国）的状况，还应明确中国转基因科学研究的方针、重大专项部署及成果应用方向。要坚持从中国粮食安全和人民健康以及生态环境保护的最高利益出发，坚持科学态度和实事求是，通过讨论，以求得到正确判断和意见。”

中国的转基因研究与应用也经历了“成长的烦恼”。据中国农业科学院生物技术研究所所长林敏介绍：“中国曾是最早大面积种植转基因作物的国家之一，印度从2002年才开始种植抗虫棉，比中国迟后6年，却在短短的几年中种植面积跃升为世界第四位，中国降为第六位。这一发展态势特别值得引起我们重视，产业化发展速度相对落后制约了中国在该技术领域的整体发展。”

曾取得成功的转基因棉花现今面临停滞，但这还算不上挫折。2009年8月，农业部批准了转基因抗虫水稻“华恢1号”、“Bt汕优63”和植酸酶玉米的生产应用安全证书。这三种再无下文的转基因作物，最能反映研究成功与现实困境之间的矛盾。

转基因商业化被民意冻结

在颁发农业部安全证书的当年，国际农业生物技术应用服务组织在其年度报告中称：“中国做出了一项里程碑式的决定。这为需要历时2-3年的商业化前注册铺平了道路，并且意义非凡。基于水稻和玉米的全球重要性以及中国日益增长的影响力，世界其他发展中国家也许会效仿中国的做法。”

生产应用安全证书的发放，意味着转基因稻米向商业化生产的方向迈出了实质性的一步。根据《农业转基因生物安全管理条例》《中华人民共和国种子法》及《主要农作物品种审定办法》等法律法规的规定，获得安全证书后，还需通过品种审定，并获得《种子生产许可证》和《种子经营许可证》后，即可进入商业化生产。

“临门一脚”的品种审定，却因民意障碍一直没有进行。

根据《农业转基因生物安全管理条例》及配套规章规定，对转基因作物的安全评价分为实验研究、中间试验、环境释放、生产性试验和申请领取安全证书五个阶段。属于华中农大生命科学技术学院的两种转基因水稻分别于1999～2000年开展了中间试验，2001～2002年开展了环境释放，2003～2004年开展了生产性试验，直到2004年，才正式申请转基因水稻生产应用安全证书。

漫长的流程，证明了中国行政部门对转基因作物空前的安全监管力度。在如此苛刻的监管体系下，最先等不及的是广大稻农。2004年，尚在申请中的转基因抗虫水稻就因为被爆出非法种植的消息而备受关注。当时，“绿色和平”在湖北四次调查转基因水稻种植，并于次年4月13日发布《非法转基因水稻污染中国大米》调查报告。该报告认为转基因水稻在湖北等地的种植已非常广泛，为影响决策，该调查报告还被送往农业部。

2005年8月11日，湖北省政府委托省农业厅就“转基因水稻事件”首次发表声明，武汉科尼植物基因有限公司、武汉禾盛种衣剂有限责任公司和华中农大新技术研发公司在承担转基因水稻生产性实验过程中“擅自扩大制种”，并责成有关单位对其进行处罚。湖北省农业厅随即对已种植的上万亩转基因水稻进行铲除。

不过正如孟山都公司无法制止其转Bt基因的棉种被农技站杂交盗用，转基因水稻生产性实验过程中的种子也扩散开来。很快市场上就有了更多不同品种名称和包装的转基因水稻种子。

抗虫的转基因水稻和转Bt基因的棉花具有相同效果，节省人工和农药并带来增产的特点使其需求非常旺盛。虽然价格比普通稻种翻了一番，但农民依然愿意购买。未获得合法地位的转基因抗虫水稻种子，不仅在湖北，而且在四川、浙江也可以方便买到。虽然在大多数种子商店里并不摆在柜台上卖，但只需开口说“要抗虫的稻种”，老板便心领神会，到后台拿出转基因稻种进行售卖。

尽管非法出售稻种的情况在农业部出手干预后被压了下来，但是背后被压住的问题远不止于此。

因为有关转基因作物的安全审批完全停止，已有安全证书的作物其商业化进程也遭遇困局，这意味着中国的转基因研究缺乏来自市场的激励。事实上，即使开展了商业化种植，又会因为中国不完善的知识产权保护制度而降低来自市场的收益。现在，支撑中国转基因作物研究的主要来源是政府的专项拨款。

2006年，中国政府将转基因生物新品种培育重大专项列入《国家中长期科学和技术发展规划纲要》，2008年7月，国务院批准启动了转基因生物新品种培育重大专项。这是一个与大飞机研制并列的重大专项，预计到2020年，其投入将达到200多亿元人民币，这将是中国历史上投入资金规模最大的农业科技项目。2009年6月，国务院发布《促进生物产业加快发展的若干政策》，提出“加快把生物产业培育成为高技术领域的支柱产业和国家的战略性新兴产业”。

“国家有这么大的投入，科学界很振奋，也有很大的反响。如果这么大的投入下去，结果不是因为技术上做不出来，而是因为考虑到民意，在政策上不允许技术结晶投入商业化使用，那这个情况就太尴尬了。”华中农大的分子生物学家严建兵教授这样分析目前的困境，“即便没有收益，政府因为看到了转基因技术是未来农业的发展方向，所以也还会支持。决策者清楚转基因技术的重要性，仅仅为了粮食安全也必须掏钱。同时，转基因的研究是个非常长的过程，需要十年二十年甚至更长。当未来民意阻碍减弱，商业化种植的前景明朗后，能不能在未来有竞争力就看今天给的钱多不多。”

无论是中国体制内的科研人员，还是孟山都等国际农业技术巨头，现在都在等待政策变化的那一天。而每一天的等待，都意味着生产力无法释放。危险的事实是：因为仅有来自政府的拨款而缺乏市场的回报，长期看来，中国农业在转基因时代，会再一次远远落后于西方。

他们为何反对转基因

特约撰稿员／曾鼎

转基因农业发展呈现出难以阻挡的势头，但对转基因技术的指责却从未消失。这点尤以中国为甚，反对转基因的人士（以下简称“反转人士”）以博客、微博为长期阵地，不时借助各类媒体高调发声，对转基因技术、食品以及下游产品口诛笔伐。反转人士对转基因齐声说不，究竟是基于怎样的理由？

食品安全忧虑

转基因食品的安全性，一直是关于转基因的核心问题。绿色和平组织（以下简称“绿和”）一直力扛全球“反转”的大旗，转基因食品的安全风险是其核心理由之一。

在绿色和平组织发布的转基因报告中，长期食用转基因食物可能影响肝肾功能、破坏免疫系统等结论均处于醒目位置,然而他们援引的关于转基因食品不安全的证据，几乎都遭到科学共同体不同程度的纠正甚至推翻。例如报告中“转基因食品可能影响肝肾功能”的结论，仍是以2009年法国科学家Seralini的研究作为唯一依据，事实上该结论早已被法国生物技术高级咨询委员会推翻。

被问及其“绿和”引用的是经由科学界反复讨论、结论已经翻转的案例时，“绿和”中国分部的食品与农业项目主任王婧与媒体主任唐大旻均直言，“具体并不知情，还要再看一下。”“绿和”食品与农业项目主任王婧向《凤凰周刊》记者强调，“绿色和平看到的是一个更大的立场，不会去逐个回应在科学问题上对我们的质疑。”

国内“反转”人士频繁提起的其他转基因食品安全案例，比如俄罗斯之声报道的转基因食品事件、广西迪卡007/008玉米事件等等，事后经查都存在判断错误甚至是捏造消息。在农业部统计的已往6个所谓“转基因食用安全问题”案例中，这些发端于科研论文或媒体报道的案例，均相继被权威学术机构否定。

实际上，转基因作物全球大面积种植已有14年之久，食用转基因食品的人群有数十亿之众，至今并未发现转基因食品不安全的任何确凿证据，也没有一个研究成果能够推翻转基因食品相关立法。

但这并不能说服广大“反转”人士。在“反转”人士、中科院植物所研究员蒋高明看来，转基因食品作为新事物，应当做到“绝对安全、零风险”。“虽然目前无法下结论说‘转基因食品有毒害’，但转基因食品缺乏长期安全性评估，潜在的风险不可预知。”

实际上，“绝对安全”要求使用穷举法来证明，这对任何创新都是一个不可能完成的任务。即使人们已经食用了100年转基因食品没有发现任何风险，但是反对者仍然可以主张“你不能保证200年内不出问题”。如果以同样的标准来衡量，我们日常食用的杂交水稻杂交玉米不仅不合格，而且安全性还远低于转基因作物。

在评价转基因食品安全性时，各国政府均遵循“实质等同”原则。转基因食品可能带入基因（核苷酸物质）及表达的蛋白质，如果转基因食品化学组成与对应的非转基因食品无实质性差异，即可认为安全。此外，转基因物种遵循“个案分析”原则，已经上市的转基因食品经历过严格的安全评价，在确定并不比传统食品风险更大后才会投放市场。

对于用传统方法检验转基因食品，反转人士并不认可。蒋高明认为，国际上通行的实质等同原则是不讲理，把复杂的东西简单化。“绿和”人士亦强调，转基因食品的风险必须要得到“长期验证”。

“但可乐的原料来自化工产业，当初也是突然出现在人的食物链中，按照这种‘风险’理论，那是不是也应该拒食？”对于记者的疑问，“绿和”人士一再强调，转基因食品跟可乐不一样，转基因是一种打破物种界限的技术，不可预知性更高。

事实上，科学家对咖啡、红酒之类食品在人体的长期效应至今也未搞清楚。对食品的长期效应，最好的证据莫过于长期实践。以美国市场为例，包括婴儿食品在内，转基因食品现已超过3000种，有2亿人食用，上市的转基因大豆、玉米加工食品已经食用超过16年。美国前农业部长迈克·约翰斯接受媒体采访时表示，“在美国，70％的加工食品都或多或少具有转基因成分。”

转基因破坏原生态？

转基因作物可能破坏环境生态的平衡，也是“反转”人士广泛质疑的一点。尤其是转基因作物在种植期间是否会通过花粉传播等途径“污染”非转基因作物，进而影响生态系统，是关注焦点之一。

为避免基因漂移（生物的目标基因向附近野生近缘种自发转移，导致近缘种具有目标基因的一些优势特征，形成新的物种以致整个生态环境发生结构性的变化）可能带来不利影响，种植转基因作物的国家均要求，在转基因作物田地周围设置隔离带。不过，蒋高明认为，即使在农作物规模化、农场化的美国，这一点依旧难以做到完备，生物多样性还是会遭破坏，更不用说以小农经济模式为主的中国农业。同样，“绿和”的转基因报告也认为，“转基因作物一旦释放到环境中，会对生态系统造成不可逆转的影响，对生物多样性造成严重的伤害。”

“转基因作物破坏生物多样性”的断言虽屡遭提起，但学术界迄今并未有确凿案例。目前，反转人士提及最多的两起——所谓Bt转基因玉米花粉致死帝王蝶事件和墨西哥玉米基因污染事件，均已通过更广泛的科研和更深入的研究得到澄清。

2010年，美国科学院发布《转基因作物对美国农场可持续性的影响》报告认可，相比传统作物，转基因作物带来了可持续的环境和经济收益。报告指出，抗除草剂转基因作物的应用能改善土壤和水质，抗虫作物的推广可以减少杀虫剂的使用，而转基因作物向非转基因作物性状的转移在其监管体系中并非大问题。

但“绿和”公布的调查结果与之相反：转基因作物的田间种植表现问题严重，同时转基因作物引入带来了不同程度的经济损失，整个产业处于危机之下，可谓代价惨重。

在“绿和”看来，针对当下的农业问题，转基因技术从根本上就是一个错误的解决方案，“绿和”农业项目的有机、生态理念才值得推广。“我们认为转基因技术是中性的，但不能推广到大规模农业种植”。王婧向《凤凰周刊》记者直陈，“绿和”农业项目关注的是整个农业模式，反对转基因只是其中一部分。“绿和”的工作是基于“可持续农业”的目标而定，可持续农业不使用转基因技术，甚至不使用化肥和杀虫剂。

但是，一种生产方式的推广，依靠的是其内在的效率优势，化肥和杀虫剂之所以迅速成为农民共同的选择，其核心在于它能降低农业生产的成本，客观上也使得包括粮食在内的农产品更为易得，而“有机农业”如果存在效率优势，那么它根本无需推广就会被农民自然选择。

目前来看，有机农业虽然显得更为合乎“自然之道”，其后果却是农产品价格上涨，如果现代农业被有机农业取代，今天大多数人必须重回农业社会，且无法养活这么多的人口。

利益集团的阴谋论？

在“反转”人士阵营中，最具中国特色的地方，是指控挺转派是“利益集团”“有阴谋”。陈一文从2009年底开始接触转基因，在此之前，他自称精力主要放在“防灾减灾”工作上—他至今仍相信地震可以预测，并且认为中国一些民间科学家已经在地震预测问题上取得了领先世界的成就（但科学界出于门户之见而拒绝承认），不过目前他在“反转”活动中的表现更为引人注目。

陈一文认为，转基因技术完全是人为的生物灾害，宣传“反转”对保障国人的安全健康和生存繁衍极为重要。“转基因完全是个骗局。所有关于食品安全、生态安全证明的转基因试验，都是假的”，陈一文说。

陈一文自称是科学社会主义者，相信马克思主义的同时，他还相信中国传统文化中“天地生（人类）成一体”的思想。陈认为，转基因科学研究得以全球推广，孟山都等转基因种子公司无疑是幕后推手，这些集团为了维护自身利益，编造了“一个足以大到欺骗全世界的谎言，而且是年复一年的欺骗。农业部从2004年到现在，进口国外几十种转基因作物，所有的审批手续都是造假、欺骗、作伪证。”

这种观点在乌有之乡等国内左翼网站上尤为盛行。乌有之乡著名网友、中央民族大学成人教育学院的教师张宏良更进一步宣称，“在生物武器、转基因武器方面，13亿中国人民已经被绑在砧板上。”网上广为流传的《转基因主粮——不知能否醒来的民族噩梦》一文，即出自张宏良之手，这篇文章得到不少“反转”人士的称赞，因为它“让更多的人了解转基因主粮及其给人类带来的各种危害”。

张宏良在文中指出，美国确实也有人吃转基因，但那是专门给穷人吃的，目的是为了通过转基因食品，把穷人变成不同的物种。“转基因产品是农业资本家和生物资本家用来赚钱的工具，主要销售对象是穷人，是作为“穷人的食品”来生产的……基因技术的应用就会如同当初机器设备的应用一样，成为阶级剥削和阶级压迫的工具。一方面，通过转基因食品，使绝大多数民众向着越来越动植物化的方向发展；另一方面，则通过享有天然食品和修改自己的基因图谱，使少数精英向着越来越人化的方向发展。结果，就是精英阶层的男人越来越健壮，女人越来越漂亮，孩子越来越聪慧，而绝大多数民众则变成猪马牛羊般的劣等种族。”

曾宣布SARS是美国针对中国的基因武器的空军上校戴旭，宣称最近发现了转基因和癌症的隐秘关系：“中国东北的很多猪都在吃转基因玉米！而很多中国人又在吃这些转基因玉米喂大的猪！中国几乎每个人都在吃转基因大豆油！这就解释了为什么今天癌症在中国是如此普遍的原因！”

在中国试图推广转基因主粮的问题上，这类担忧更是被急遽放大，“转基因主粮会在几十年间让中华民族基因消失。”“转基因产品足可以把一个民族送入种族灭绝的恐怖地狱。”

陈一文认为，对转基因具备足够质疑和辨别能力的科学界之所以很少出现反对声音，是因为政府和企业把所有的研究经费都提供给转基因开发者，转基因反对者拿不到经费做相关实验。“挺转科学家不愿意做大规模人群试验，因为一做就会出大问题，一做就露馅。”

在陈一文看来，科学界和商界已然沆瀣一气。致力于慈善事业的比尔·盖茨也没能逃过陈一文的抨击。“2010年，比尔·盖茨购买了孟山都股票50万股。2012年1月，比尔·盖茨开始公开宣传‘转基因生物是世界饥饿问题的解决方案’。鼓吹转基因生物是抗击饥饿问题的答案时，比尔·盖茨显然考虑的是企业巨头的利益！”

“反转”人士指责较多的还有转基因公司的“专利霸权”，转基因技术属于典型的尖端科技，大部分转基因种子均来自少数几家具备强大研发实力的跨国公司。尽管国内的转基因研究也拥有属于自己的核心专利，“绿和”人士坚持认为，“国内学者没有注意到知识产权问题。国外公司的这些专利是在不断改变和更新，以达到延长期限的目的。科研成果用于商业时必然会遭遇专利陷阱。”

而这一忧虑在网上的转基因反对者眼中，逻辑链条更为简单直接：“外国转基因种子公司先低价把种子卖给你，等你对它的种子形成依赖，就开始涨价——最后中国人的饭碗都掌握在外国公司手里了，这多么可怕！”——当然，这并不意味着他们支持本国自己研发的转基因作物。

在“反转”人士表达鲜明的“反转”立场时，“怀疑”无处不在，蒋高明的怀疑颇具中国特色：“如果转基因食品是安全的，为什么不拿到特供食品里去？”谈到对于国外学术期刊，蒋认为可信度相对较高，但它强调，科学界仍然有利益往来：“站在利益角度上，转基因技术一是要专利，二是要研究经费。美国有些科学家知道转基因有风险，但就是不愿意说。”

蒋高明在接受《凤凰周刊》记者采访时表示，他相对还是比较相信食品营养学界对转基因食品的意见。不过，就在他的博客上，一篇题为《人民网揭露转基因食品七大危害》的文章刚刚发表。这篇转载的网文作者不明，专业人士评论其内容“错误极多，有拼凑、煽动之嫌”，但在蒋高明的博客按语中，文章“披露了一些之前并不知道的危害，让我们又震惊了一次。”

中国转基因的利好与攻坚

记者／曾鼎

中国转基因的利好与攻坚

转基因科学传播近期在中国大陆刮来一阵旋风。作为近年来最耀眼的转基因质疑者之一，“名嘴”崔永元在微博上也承认，这一次“农业部开足了马力。”

这一轮由官方主导设置的转基因议程，集结了多方科研资源和宣传力量，试图澄清转基因舆情泥沼里的误会。然而，转基因在中国的未来，包括转基因粮食作物能否尽快产业化，成为大众食品原材料，仍旧模糊难辨。

挺转基因调门持续走高

最近一个月对转基因技术的支持者来说，消息一片利好。从中国政府的最高领导人、农业部，到国家官方电视台，一系列声音和举措都亮出了官方的态度。

9月底，新出版的《十八大以来重要文献选编》首次公开了国家最高领导人对转基因问题的表态。在2013年12月23日的中央农村工作会议讲话上，习近平说：“转基因是一项新技术，也是一个新产业，具有广阔发展前景。作为一个新生事物，社会对转基因技术有争论、有疑虑，这是正常的。”

“对这个问题，我强调两点：一是要确保安全，二是要自主创新。也就是说，在研究上要大胆，在推广上要慎重。”习近平就转基因的问题专门做了阐述，“转基因农作物产业化、商业化推广，要严格按照国家制定的技术规程规范进行，稳扎稳打，确保不出闪失，涉及安全的因素都要考虑到。要大胆研究创新，占领转基因技术制高点，不能把转基因农产品市场都让外国大公司占领了。”

讲话一经披露，迅速占据舆论的醒目位置。一些转基因支持者甚至从中解读，“最高领导人的表态对持续多年的转基因争议一锤定音，研究转基因的科学家以后说话应该能底气十足了。”

新的动静很快来临。10月9日，中央电视台广告经营管理中心官方微博发布消息称，禁止在广告中宣称非转基因产品更健康、更安全。对我国乃至全球均无转基因品种商业化种植的作物如水稻、花生及其加工品的广告，禁止使用非转基因广告词。

这一消息随后得到农业部的证实。此前，农业部办公厅还发布了关于开展转基因知识集中宣传培训工作的通知。通知称，要“改善农业转基因生物安全管理工作的舆论环境，营造有利于转基因生物产业健康发展的社会氛围。”

10月16日，农业部在华中农业大学举办“全国媒体记者转基因报道研修班”。同期在该校进行的还有中美两国科学院转基因研讨会。活动期间的新闻发布会上，一向比较低调、谨慎的农业部官员鲜明地表态，在转基因食物的安全性问题上，农业部科技教育司转基因生物安全管理与知识产权处处长寇建平称：“不能是个人说了算，不是‘隔壁王大妈说不安全’，而应该是专业的权威机构说了算。”

10月17日，包括中国科学院院士许智宏 、张启发在内的10国19位生物技术领域科学家，在上述转基因研讨会上发表一篇“共识”，表达“挺转”态度：所有的科学证据都显示，用于特定作物改良的转基因方法对人和动物没有任何负面影响。

转基因粮食作物仍无预期

尽管短期内转基因的舆情形势有所好转，但这门技术在实践中的应用和推广仍坎坷不断。

19位科学家的“共识”中最后一条直指中国目前的转基因粮食作物困境：“中国大规模推广转基因抗虫棉取得了巨大的经济、社会效益，转基因抗虫水稻和转基因植酸酶玉米已获得国家颁发的安全证书。建议中国政府抓住机遇，尽快制定转基因水稻和玉米产业化日程，推进生产和应用。”生物学家许智宏透露，这份共识不日将提交给农业部，希望推进中国政府在转基因水稻和玉米产业化问题上的决策。

此前，生物技术界对于中国自主研发的转基因水稻和转基因玉米曾寄予厚望，但又不断失望。

2009年，中国农业科学院取得了转基因植酸酶玉米安全证书。同期，中国农业部还批准了华中农业大学的两种转基因抗虫水稻的安全证书。安全证书是基因作物商业化的第一步，之后才能进行后续的品种审定、申请加工证书及经营证书和商业化种植。根据国务院2001年颁布的《农业转基因生物安全管理条例》规定，转基因作物没有获得安全证书，不允许生产流通。

2014年8月，这三张转基因粮食作物的安全证书同时到期作废。在过去五年里，转基因玉米和水稻不但未按预想获得商业化种植的国家批准，最终连得到批准的最大前提——安全证书，都过期了。

在安全证书失效的几个月里，《凤凰周刊》记者接触到的多位科学家对转基因粮食作物未来的推广并不乐观。中国的转基因棉花虽早已走上正常的商业化道路，但转基因粮食作物却迟迟难行。作为中国的主粮，转基因水稻的推广更是站到了舆论的风口浪尖。

中国大多转基因作物是为了抗病虫害、除草、耐旱等目的生产。两种转基因抗虫水稻即是如此。转基因植酸酶玉米另具独特优势——把微生物的植酸酶基因转到玉米中。植酸酶把玉米中的植酸分解成磷酸，由于玉米是养猪的主要饲料，这能帮助猪吸收磷元素，既减少了养猪时磷肥的使用，又有助减少猪粪造成的磷污染。

2009年，植酸酶玉米成为世界第一例获得生产应用许可的此类玉米作物。在获得安全证书前，植酸酶玉米的研发历经了12年。植酸酶玉米安全证书一出，当年学界、业界一片欢呼。研究者一度认为，经历品种区域试验、品种审定等一系列程序后，农民两年之后可以大面积种植植酸酶玉米。

但学界、业界认定的“好产品”却在商业化种植的起点停滞不前。今年9月，在位处廊坊的中国农科院转基因玉米试验基地，该院生物技术研究所的科研人员告诉《凤凰周刊》，安全证书续申请的工作因材料未收集全，一直未提交农业部。

作为曾获得安全证书，但目前过期失效的两种转基因水稻研发团队负责人，中国科学院院士、华中农大教授张启发称，早在今年6月，华中农大就已经提出了抗虫水稻的安全证书续申请，目前仍在评审中，他对获批时间已无预期。

中国特色转基因迷途

即使拿到安全证书，转基因水稻的产业化在中国仍面临困境。张启发回顾说，2009年，两种转基因水稻虽然首次获得安全证书，但之后五年，这份证书等同于“拿在手里的一张白纸”，转基因水稻不能往产业化方向走一步，“没有公司能接过去规模生产，产业发展更无从谈起”。

对此，农业部官员寇建平解释说，转基因农作物获得安全证书后，还要按照《中华人民共和国种子法》的规定，取得品种审定证书、生产许可证和经营许可证，才能进行商业化种植。但自始至终，农业部并未解释清楚，转基因粮食作物商业化由于什么原因，卡在哪个环节。

一位转基因科研学者认为，转基因粮食作物推广已是政治问题，中国政府对此还是有所顾忌。此前，大陆媒体《南风窗》曾报道，一些“红二代”曾上书中央，要制止转基因粮食这一“美帝国主义要让中国人断子绝孙的阴谋”。

目前，中国已有转基因棉花、番茄、木瓜等植物，此外还批准了转基因大豆、玉米、油菜的进口，但这些产品只能用作食品和饲料加工，并未获准种植。中国科学院遗传研究所研究员朱桢介绍，中国研发成熟的转基因农作物品种已有约20个，但“目前转基因作物产业化的环境过于严苛，造成管理部门难以决策，推进产业化进程遇阻”。

在10月14日举行的“转基因技术与可持续发展学术报告会”上，中国农科院生物技术研究所原所长黄大研究员透露，中国转基因研究的水平和世界先进水平曾一度差距缩小，尤其在2000年前后可以说已经走到了国际前列，但这些年差距又拉大了。

“产业化减缓，长期而言难免会对上游的科研有负面影响。”在中国农业科学院位于廊坊的转基因玉米试验基地里，中国农科院生物技术研究所科研人员蔡晶晶说，“但我们的研究还在继续，我们也会按照中央政策继续积极研发。”

反转基因斗士反水前后

记者／曾鼎

这可能是今年科学界最引人瞩目的一场演讲。2013年1月的牛津农业会议上，英国著名环保活动家马克·莱纳斯（Mark Lynas）作了题为《变化的视角》的长篇演讲。在这个极具影响力的场合，莱纳斯公开为自己过去诋毁转基因的做法道歉，也为自己在20世纪90年代中期协助发起反对转基因运动深表歉意。“我推动了妖魔化一项可以而且应该被用于改善环境的重要科技”，莱纳斯承认。在牛津的演讲全文随后被译成60多种语言在全世界传播。

作为曾经坚定的反转基因斗士，莱纳斯立场的转变在该领域非常罕见。过去的莱纳斯，被认为是反转基因运动的重要领头者。20世纪90年代中期，他频频撰文发表反转基因言论，甚至组织反转基因人士侵入转基因作物试验农场大肆破坏。正是在那几年，人们对转基因的恐惧开始从欧洲地区加速蔓延。这一切都曾令莱纳斯引以为傲。但现在，他鼓起勇气公开忏悔自己做过的一切。

莱纳斯的忏悔

1月3日牛津那戏剧性的忏悔一幕发生的前一晚，莱纳斯还在替翌日演讲的听众发愁。“台下的农业专家和企业家不知道我的演讲内容，也不清楚我会为转基因道歉。如果他们有猜想，那无非是，又一场环保分子疯言疯语的演讲。”莱纳斯告诉《凤凰周刊》记者。

牛津农业会议当天，在台下听众礼貌性地鼓掌后，莱纳斯的演讲开始了。“首先我需要道歉，因为我在前些年一直强烈反对转基因作物。我非常抱歉在20世纪90年代中期发起了反转基因运动，并因此推动了妖魔化可以而且应该被用于改善环境的重要科技。作为一名环保主义者，我认为在这个世界上每个人都有权利去选择健康和有营养的饮食。我现在很后悔我的选择，这完全是事与愿违。”

50分钟的演讲和听众提问交流结束后，台下听众报以“令莱纳斯震惊的掌声”。之后，莱纳斯在其个人网站上挂出了演讲全文。很快在twitter上，莱纳斯不断接收到来自世界各地的反应：葡萄牙、西班牙、智利、阿根廷……而在中国的微博平台，关注者也就莱纳斯与转基因展开热烈的讨论。

莱纳斯阐述细致的演讲中，他呈现的依旧主要是众多研究文献验证的事实。对于转基因问题，科学界已经有了非常强的共识。莱纳斯也承认，他所陈述的“新观点”毫无新意，它们与美国科学促进会（AAAS）、英国皇家学会（ Royal Society）以及全世界其他主流科研机构的研究结论并无差异。

莱纳斯阐述了对于转基因农业实践看法的变更。他的父亲是少有的愿意采用转基因技术的有机农民，莱纳斯与父亲站在了一起，“我原以为转基因会增加化学药品的使用，事实是抗虫棉花和抗虫玉米需要的杀虫剂更少。我原以为转基因只使大公司受益，事实是广大农民减少投入获得数十亿美元的收益。我原以为（转基因公司的）‘终结者技术’剥夺了农民留种的权利，事实是杂交品种早已导致农民无法留种，且‘终结者技术’根本没有被应用。我原以为没人需要转基因，事实是由于农民们的迫切需要，Bt棉花和抗除草剂大豆分别在印度和巴西被非法盗用。”

对转基因生物和食品安全的认定上，莱纳斯也同样一一做了澄清。他早前认为，转基因技术“把一些尚处于试验阶段的新东西放进食品里。把不同物种的基因混在一起。这种极其‘非自然’的事肯定会有可怕的问题”，现在看来，这不过是拍脑子想当然的事。“我原以为转基因很危险。事实是它比常规育种技术更为精确和安全，以诱变育种为例：转基因生物仅仅转移了部分基因，但传统育种却会污染整个基因组。至于混合不相干物种的基因，比如鱼和西红柿，那又会怎样呢？事实是病毒一直在这么做，包括植物与昆虫，甚至我们自身——这叫基因漂流（gene flow）。”

抨击反转基因人士观点的同时，莱纳斯援引了一系列研究表达了对农业状况的担忧。“如果你不带偏见，就会发现许多关于有机食品和反对生物技术的论点仅仅是基于自然主义谬论——即“天然就是好，人工就是坏”的信念。对于有机农业，这种自然主义谬论上升为指导整个运动的核心原则。这毫无理性可言……有机农业正走在一条拒绝技术革新的道路上。反对转基因就是最明显的例子，许多转基因作物可以保护自身免受虫害，不施用危害环境的化学物质。这为什么就不属于有机农业？”

对于反转基因人士、组织乃至整个有机农业界，曾经的反转斗士莱纳斯无疑在拆他们的台。结束牛津农业会议的演讲后，莱纳斯在广受科学家赞赏的同时也遭到大量反转基因人士的指责。一些反转基因活动家质疑，莱纳斯夸大了自己在此前反转活动中的地位。“被转基因巨头比如孟山都公司收买”等指责也随即而来。“那些人显然认为我毫无诚实品质，带着固有的有色眼镜来看待我。”莱纳斯说。

从反转斗士到为转基因辩护

上世纪90年代中期，莱纳斯是一名坚定的反资本主义的环保人士。他是《Corporate Watch》杂志的创始人之一，第一篇抨击转基因技术和孟山都生物技术公司的文章即出自他手。同时，莱纳斯也是一名劣迹斑斑的违法者。他曾与另外二三十名反转人士结伙闯进转基因作物种植地，在夜里挥刀大肆破坏农作物。在过去，他还认为牛津农业会议的参会者做的是毁灭世界的事情。

这段时期，莱纳斯还是激进环保组织“Earth First”的一员。这个组织认为，工业力量给全世界带来环境危机，而大公司和资本家在毁灭地球。莱纳斯们则是在“对抗巨大的盈利机器，捍卫自然世界”。在这样的意识形态下，“反对转基因”很快融为莱纳斯早期信仰的一部分。

莱纳斯头次听说转基因作物是在1996年的一个小规模会议上。当时，绿色和平组织的活动主任吉姆·托马斯（Jim Thomas）令莱纳斯“首次意识到孟山都公司所作所为的可怕性”。在了解到“非天然的东西被添加到食物，大公司在试图掌控食物链”后，莱纳斯开始在《Corporate Watch》杂志撰文抨击孟山都公司。在莱纳斯的倡导下，“反对转基因”随后成为“ Earth First”组织活动的头等大事。此后数年间，公众对转基因的恐惧有如野火一般蔓延。“今天觉得自己是反转领袖的人，可以说当初是我培训的他们。”莱纳斯说。

1997年，莱纳斯对转基因和大公司的愤怒开始转化为实际行动。最早的破坏试验性转基因作物的活动即发生在此时，“我们有二三十人，都不暴露身份，携带园林工具，穿着黑衣，带点现金，在半夜两点钟出发。”而在1998年4月29号那场袭击位于海维康（High Wycombe）孟山都公司英国总部的活动中，莱纳斯负责从侦测地形、印发传单到租用汽车的一系列环节。

10多年后的牛津农业会议上，莱纳斯在演讲中讲述的第一个案例，正是对这类破坏转基因作物行动的抨击。“2012年，绿色和平组织在澳大利亚破坏了一种转基因小麦。我因为从前参与过类似行动，对此非常熟悉。这是一项由英联邦科学研究所依靠公共资助资金开展的研究。但绿色和平组织不管这些。他们就觉得因为这是转基因，不天然，所以要反对。”

鲜为人知的是，在同一个场所，很幸运地没有被绿色和平成员及其割草机摧毁的另一片试验田里，人们此后意外发现一种增产30%的小麦。莱纳斯在演讲中感叹，“想想看。要是绿色和平也摧毁了这一新发现，它可能将永远不为人知。正如全国农民联合会主席彼得·坎道尔（Peter Kendall）最近所说，这就像是在人们阅读图书馆的藏书前就把它们烧光一样。”

莱纳斯的演讲还列举了中国的“黄金大米事件”。2012年，绿色和平组织声称有24名儿童被用作转基因黄金大米试验的小白鼠，一度引起举国舆论恐慌。实际上就黄金大米本身而言，它不仅没有不利的健康影响，每年还可以拯救成千上万名因缺乏维生素A而失明和死亡的孩子。莱纳斯评论说，“国际上对黄金大米的过度管制已经使其束之高阁十多年。在诸如绿色和平这样的组织影响下，它可能永远都不会出现在缺乏维生素的穷人的餐桌上。”

“只是因为那些不缺乏维生素A的富人的审美偏好，就剥夺能帮助那些穷人和他们的孩子的东西，在我看来这是不道德也不人道的。绿色和平组织是年收入达上亿美元的跨国组织，应该像其他大公司一样肩负道德责任，”莱纳斯补充说，“而且在影响民众的判断上，这类环保组织的影响事实上比以前大得多。”

转变从何而来？

从1995年到现在，莱纳斯对转基因态度的扭转并非是朝夕间的事。这是一个漫长的过程，但用莱纳斯的话来说，答案也很简单，“我发现了科学，并且在这个过程中我希望变成一名更好的环保主义者。”莱纳斯的转变，正是一个尊重科学的环保主义者同死忠反转人士的差别。

大约在1998年的时候，也就是在从事转基因作物破坏的日子里，莱纳斯开始觉察到自己以及周边反转人士行为的异样。他觉得“反转活动者都认为自己包容开放，实际上却难以正常应对哪怕一丁点的批评。”

莱纳斯在思想上的真正蜕变始自2004年。彼时，他开始撰写自己第一本关于全球气候变暖的书。但莱纳斯下定决心，这本书不只是要收集一些坊间消息、奇闻轶事或旅行经历。他要让这本书有充分的科学证据。至此，“科学为我打开了一扇窗口。这是别的事物无法替代的。”莱纳斯说。

莱纳斯发现，他在气候变化问题上倡导的科学环保主义，与他在转基因上采取的反科学环保主义态度背道而驰。“反转基因活动家实际上一直在指责从事转基因研究的科学家，批评他们被大公司收买。”莱纳斯说，“我们此前破坏转基因作物的行为，就是要中止他们的研究实验。”

此后数年，莱纳斯发现自己的态度愈显分裂。一方面，在同反对者辩论气候变化问题时，他觉得很多人都是顽固的反科学人士，因为他们从不听取气候学家的意见，并否认气候变化的科学证据。而莱纳斯则在不断学习阅读科研文献、学会基本的统计学知识，并涉猎从海洋学到地质气候学等不同的领域。这种积累令莱纳斯第二本关于气候变化的书《六度》，凭借丰富的科学内容获得英国皇家学会科学著作奖。

此时的莱纳斯完全意识到同行评议的价值、科学共识的重要性以及在顶级学术杂志上发表论文的意义；但另一方面在转基因问题上，莱纳斯对转基因技术除了排斥与恐惧，其他一无所知。“令人惊讶的是，就在2008年的同一时候，我在没有做过任何学术研究的前提下，仅凭一点粗浅的个人理解就在《卫报》上长篇累牍地批评转基因的科学性。”莱纳斯回忆说。

有趣的是，莱纳斯在今年3月接受《卫报》采访时透露，他在《卫报》撰写最后一篇“反转基因垃圾文章”时，已经处于自我矛盾的状态，“虽然承认这一点令我感到羞愧，但那篇文章毫无科学依据可言。你能想象我当时有多尴尬吗？”迫使莱纳斯重新审视转基因问题的最后一根稻草，则来自他在《卫报》网站上发表的反转基因长文下的评论。有读者留言说，“既然你因为大公司推行转基因而反对这项技术，那么你也反对那些大汽车公司生产的轮胎吗？”自此，莱纳斯决定停止从环保组织获取转基因相关信息，暂时不再写任何关于转基因的文章，而是一头扎进科学文献资料。莱纳斯此前固守的转基因偏见随后被逐个击破。

莱纳斯对转基因态度的改变其实在数年前已经显现。2010年11月，莱纳斯在英国第四频道（Channel4）纪录片《 What the Green Movement Got Wrong》中亮相，并展开了现场辩论。在节目中，他公开为转基因和核电辩护。莱纳斯事后回忆说，“有一名绿色和平组织成员几乎是冲我脸吼。”一些原本亲密的朋友逐渐认为被莱纳斯背叛，莱纳斯的婚礼伴郎、相交10年的朋友甚至与其断交。“在牛津的这次演讲过后，我也已经习惯了反转人士的攻击。”莱纳斯告诉《凤凰周刊》记者。

莱纳斯的世界观也在悄然发生改变。过去，他觉得环保运动意味着勇敢，处于对抗的劣势位。随着观察的深入，他发现当年的环保主义者有点像是从扔石子的大卫变成了巨人歌利亚。环保组织无疑是社会不可忽视的力量，但莱纳斯认为，“它有时让世界变得更美好，不过并非总是这样。在转基因技术上，一些环保组织无疑是在有选择地无视科学依据。”

悄然获得安全认证中国转基因水稻商业化种植博弈

记者/郑东阳

12月初，投资农业股的中国股民度过了一个幸福的周末，利好消息悄然而至。

1日下午2时许，号称“转基因水稻第一股”的丰乐种业突然涌入大批买单，最终收盘大涨7.37%，而奥瑞金种业、登海种业等其他“农业股”也有不同程度的涨幅。这些上市公司与中国最顶尖的几所农业研究机构有着亲密的合作关系。

年末炒农业在A股市场确有其传统，但今年却注入了战略性行情的味道。

敏感的大陆财经媒体发现，市场如此“积极”的反应或许和当日“悄悄”出现在“2009年第二批农业转基因生物安全证书批准清单”上的3个项目有关。隶属农业部农业转基因生物安全管理办公室的“中国生物安全网”此前鲜有更新，但这次在该清单上，备受争议的转基因水稻和转基因玉米的共计三个品种现身末三位。

由于转基因农作物一直备受争议，全球尚无一个国家允许以转基因作物为主粮，因此中国官方的决策引起了全球的广泛关注，中国将成为世界上第一个商业化种植转基因水稻的国家。

一石激起千层浪。有积极的评价认为，中国的土地上种上自主研发的转基因水稻，可能显著提高粮食产量、农民收入，还可以在国际贸易上充分发挥作用。也有环保组织质疑，转基因水稻的食品安全性尚不明确，对生态平衡也造成潜在的影响，拿十几亿中国人做试验过于鲁莽。还有舆论质疑官方为尚有争议的科学研究背书，程序上存在太多瑕疵，信息不够公开，未能满足公众知情权。

虽然从获得生物安全证书到商业化量产还有一段漫长的时间，但是一旦那一天到来，转基因大米可能瞬间占领中国人的餐桌。

悄然发放生产安全证书

转基因水稻获得安全认证，对这一天的到来，中科院院士、华中农业大学教授张启发和他的团队已经盼了很久。多年前，华中农业大学作物遗传改良国家重点实验室已初步完成对转抗虫基因水稻技术的研究，但因备受争议，这两个转基因水稻品种的安全证书历经10年申报才最终获批。

2009年11月，业内人士纷纷对某些媒体透露，具有中国自主知识产权的转基因作物已经通过国家的审核批准，商业化生产已是箭在弦上。

11月14日，北京中国科技馆内，在由中国农业科学院等单位主办的“转基因进入寻常百姓家”主题教育活动上，转基因植酸酶玉米的主要研究者、中国工程院院士范云六向大陆媒体宣布：转基因植酸酶玉米即将面市。

12月1日，国家农业部的一个会议结束。官方没有公布会议内容，与会者也三缄其口，但股民做出了强烈反应。直到此时，“2009年第二批农业转基因生物安全证书批准清单”才被大陆媒体广泛关注，虽然这份清单于10月22日就已经上网。

不过，对这份清单的“悄悄上线”，有舆论提出了质疑。在接受大陆财经媒体《每日经济新闻》采访时，国际环保组织“绿色和平”中国有关负责人称“这份名单早就公布了，之前并没有水稻和玉米，（水稻和玉米）是后来加上去的。而且，（水稻和玉米）证书有效期与其他品种也不一样，这很奇怪”。

根据清单，其他项目的证书有效期均为2009年9月19日至2014年9月19日。两个转基因水稻品种转抗虫基因水稻“华恢1号”和杂交种“Bt汕优63”由华中农业大学申报，转植酸酶基因玉米BVLA430101由中国农科院申报，安全证书的有放期均为2009年8月17日至2014年8月17日。

“绿色和平”食品与农业项目主任方立峰在接受《凤凰周刊》记者采访时称，官方批准安全证书的程序上存在很多瑕疵。他提出了一系列质疑，包括：何时获得批准，哪些人参与了决策，为何不公开转基因生物安全委员会专家名单，环境与食品安全方面的专家是否参与讨论，是否会咨询其他利益相关者，科学数据为何迟迟不公开，等等。方立峰认为，这么重大的决策，公众的知情权却无法得到保障，实在有些说不过去。

而对这一质疑，截至记者发稿时（12月11日），无论是农业部还是华中农业大学，都未做出公开回应。

13亿人一起吃螃蟹？

对于未来即将出现在十几亿中国人餐桌上的转基因水稻的安全等问题，舆论和环保组织自然更是给出一如既往的质疑。

主要研发者张启发院士一直婉拒媒体采访，不过，其所在单位华中农业大学作物遗传改良国家重点实验室向前来咨询的各路记者发送了回复邮件。邮件中称，相对于传统水稻品种，农业部向该校发放的转基因水稻品种有以下优点：可降低8成杀虫剂用量，降低农药对田间益虫的影响，维持稻田生物种群的动态平衡；节省投入成本，减少劳动强度，避免由此造成的人体中毒、中暑风险；减少农药残留对自然生态环境的污染。

该实验室称，2003年到2004年开展的生产性试验中，农民试种结果很好地支持了上述结论。在其他条件基本一致的情况下，种植转基因水稻的农户平均每季使用农药不到1次，而种植普通水稻的农户平均每季使用农药3.7次；种植转基因水稻的稻田，每公顷使用农药的量是普通稻田的八分之一到十分之一。植入基因的“Bt汕优63”的产量比同一品种的非转基因水稻高9％。

为其背书的还有农业部。农业部在接受大陆媒体咨询时称，证书的批准经过了严格的安全评价，经过严格的实验研究、中间试验、环境释放、生产性试验和申请生产应用安全证书等5个阶段。“是我国转基因技术研究取得的具有自主知识产权的重要成果，为商业化生产打下了良好基础”。

国际农业生物技术应用服务组织也做出回应。该组织主席Clive James博士在2009年12月4日出版的《国际农业生物技术周报》上撰文指出，改良转基因作物能够用更少的资源，尤其是水和氮，显著提高粮食、饲料和纤维的产量。中国批准第一种主要粮食作物Bt水稻的举动，可能为世界上的发达和发展中国家、公共和私人部门之间的合作起到独特的加速作用，而这种合作都是基于一个共同目标—为本国和全世界人民生产更多的粮食。

就在股市反弹、媒体热炒“转基因作物商业种植”时，国际环保组织“绿色和平”针锋相对地公布了一份报告，名为《中国转基因水稻对健康和环境的风险》。这份报告由“绿色和平”在英国的两位科学顾问苏·迈耶博士和珍妮·考特博士完成。该报告认为，中国农业部为转基因水稻打通商业化的大门，等于将中国的农业、国民健康与粮食主权三个方面都置于巨大风险之下。

方立峰进一步解释：“中国有多种珍贵的野生稻种，转基因水稻可能通过花粉传播而污染传统的水稻品种，对于环境与生物多样性造成严重威胁。其次，就长期人体健康而言，转基因水稻的食品安全性尚不明确。同时，转基因水稻更因涉及多项国外专利而对国家的粮食主权埋下定时炸弹。”

而对环境和农业经济方面，该报告认为，将会出现令人头疼的杂草稻、野生稻遗传资源遭受转基因的污染等负面影响。当然，在气候变化的影响下，转基因作物更加脆弱，并不能很好地应对气候变化所带来的影响。

支持转基因水稻商业化种植的中国农科院生物技术所研究员贾士荣不认可这种说法。他说：“我们有环境安全报告，而且，批准时，中国采取慎重态度，一个省一个省地批，确保转基因水稻品种不外流。”

而“绿色和平”网站上披露，他们曾于2005年发现湖北省存在种植转基因水稻的情况，而这种转基因水稻正是来自华中农业大学教授张启发及其所领导的实验室研发的Bt63。最近农业部官方网站上公布的已批准的转基因水稻品种之一正是Bt63。

1999年，中国进行了转基因棉花的商业化种植之后，没有再批准任何一种转基因作物进入商业种植。而“绿色和平”组织与官方科研机构争论的另外一个焦点也在此。

“刚开始，转基因抗虫棉在抗虫、增长方面有很好的效果，但是几年下来，棉花产量并没有大幅度提高，抗虫的预期效应也在打折扣，我们希望不要重蹈覆辙。”方立峰称。

方的这个观点得到中国科学院植物研究所首席研究员蒋高明的认可，“一代不如一代的转基因抗虫棉说明无论是借助转基因，还是借助剧毒农药控制害虫，都是治标不治本的措施。”

虽然也遭受到“绿色和平”等环保组织的质疑，但相比转基因水稻方面的热议，转基因玉米方面争议较小。有分析称，玉米有望成为中国率先商业化种植的转基因作物。因为，按照中国目前规模化生猪养殖场集中度的提升进度来看，如果5年内中国未提高玉米亩产，那么中国很可能将成为玉米进口大国。

谁是最大受益者？

与质疑审批程序和“转基因食品”安全性相比，谁将成为转基因作物的最大受益者更成为各方争议的焦点。

“绿色和平”称，美国的经验表明，种植转基因作物，受益最大的不是国家和农民，而是科学家和生物公司。转基因技术具有专利权，科学家和生物公司掌握着专利，将获取巨大的商业利益。

以全球转基因农业的巨头美国孟山都公司为例，在2001年，全球转基因作物的总种植面积有90％以上为孟山都的产品。现在全球只有一种转基因大豆品种，就是美国孟山都公司的抗草甘膦转基因大豆。市场上所有的转基因作物都是受到专利保护的，这意味着农民要对种子付出专利费用，而且不能自留种子，需要每年向种子公司购买种子。

“这种种子要比常规种子贵35倍。”方立峰称。

大陆《南方周末》12月初的报道也质疑了“科学家是否会在商业化中获得利益”。“绿色和平”组织中国项目官员施鹏翔接受采访时称：“那些科学家们说要打造中国自己的孟山都。从转基因棉花的例子来看，他们要是变成了‘中国的孟山都’，一样会垄断种子，他们和农民的关系与孟山都和农民的关系没有差别。而且，中国的状况会比孟山都更坏。因为国外的大公司是用自己的钱研发的，而我们用的是国家的钱，研发出来的产品却被科学家垄断。最后，公众的钱，变成了私人的利益。”

该报道还质疑，大力呼吁转基因水稻的中国科学院农业政策研究中心研究员黄季，其夫人是转基因科学家贾士荣所在的生物技术研究所的工作人员，又同时在贾士荣任董事的创世纪转基因技术有限公司任职。“不过，黄季说，他的大部分支持转基因的文章写于1999年至2001年，而他的夫人是2001年才参与那家公司。‘绿色和平’为了反对转基因水稻，在东拼西凑一些所谓证据，非常可笑。”

在该报道之后，黄季拒绝了所有媒体的采访请求。

此外，“绿色和平”还担心，中国主粮安全会受到威胁。

大陆媒体早前有报道称，自2000年《种子法》颁布之后，中国种业开始了市场化进程。国外公司凭借其先进的科技、雄厚的资金、丰富的国际市场运作经验大举进军中国种子市场，不到10年已控制了中国高端蔬菜种子50%以上的市场份额。因此，为了避免重蹈阿根廷和巴西在转基因大豆上完全依赖美国技术的覆辙，未来中国政府会不会放开外资转基因玉米和水稻种子或培育技术进入中国，成为关键。

中国农科院植保所研究员吴孔明在接受《南方周末》采访时也表示：“有很多组织希望中国跨出这一步。这背后有政治势力，有大的利益集团，方方面面在影响它。因此，这本来只是一个科学问题，却发展成高度紧张的局面，令国家决策层都在关注它。”

虽然农业部称，获得生物安全证书并不意味着马上开始商业化种植，该转基因水稻和玉米获得安全证书后，还要通过品种审定并获得种子生产和经营许可证，方可进入商业化生产应用，但是中国主流农业上市公司已经对未来充满了信心。

中国农科院此前已将转基因玉米专利转让给一家名为奥瑞金的中国上市公司，即前述于12月初股价大涨的奥瑞金种业。由于转基因玉米是一种饲料产品，并非人类食品，争议相对较小，预计将比转基因水稻更先在中国上市。

而奥瑞金种业董事长韩庚辰在接受路透社采访时称：“我们已计划推出其他一些转基因品种—是我们的竞争对手尚未开始开发的一些品种，若所有程序进展顺利，我们希望能在2011或2012年将这些品种投入商用。”

不过除了“绿色和平”组织外，中国科学家几乎集体选择了沉默，多数农业科学家不肯对转基因水稻进行评价。“转基因食品是否安全，掌握话语权的专家说了算，‘绿色和平’组织对抗转基因食品的战争，有着类似堂吉诃德的勇敢。”早前的报道中，有大陆媒体如此形容。

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中国退运美国转基因玉米风波

特约撰稿员／游天龙

基于美国庞大的出口份额，很多进口国即使暂时拒绝美国的“涉转”农产品，因为在国际市场上找不到其他卖家填补进口缺额，最后还得选择美国。因此，退运事件对美国农产品出口影响有限。
2013年12月20日，中国国家质检总局发布消息称，多个口岸检验检疫机构相继从12批美国进口玉米中检出未经农业部批准的转基因成分MIR162，依法做出退货处理，退运量共计54.5万吨，创2010年中国成为玉米净进口国以来历史最高水平。

同期，来自美国农业部的数据显示，在那一周，中国玉米订购量较前一周暴跌85%，仅有1.9万吨，是自去年9月5日以来最低。另据美国国际贸易相关机构的统计，12月美国向中国出口的玉米仅占全部玉米出口额的15%，也创下9月以来新低。

这起退运风波给中国内地本已火热的转基因之争火上浇油。尽管美方呼吁中国修订法律认可MIR162基因，有迹象显示，中国官方对转基因作物所持审慎态度并没有松动迹象。继玉米退运之后，又有2000吨来自美国的玉米干酒糟也因为查出MIR612而被中方拒收。

退运风波众说纷纭

遭遇中国退运之后，美方很快为这批玉米找到了下家，转投日本和韩国市场。美国农业部报告显示，仅日本就接收了4.1万吨被中国退运的玉米。但有市场人士分析，日、韩等国的市场容量有限，无法完全吸纳中国退运的农产品，如果两国趁机压价，美国出口商将得不偿失。果然，退运风波后，韩国最大的饲料生产商农协饲料集团（NOFI）在其7万吨饲料玉米的招标中拒绝了所有美方报价，分析人士指，他们之所以放弃招标，是因为可以在市场上买到更便宜的中国拒收的美国玉米。

不过，美国玉米出口目前并没有受到退运事件的严重冲击，去年12月出口量仍高达148万吨，为10月份以来新高。但是农产品期货市场反应强烈，在2013年最后一个交易日，美国芝加哥期货市场的玉米期货收于每蒲式尔422美分，从750美分的全年最高价下跌43.7%，高居商品跌幅榜首位。其原因就在于主要买家中国的进口规模低于早先预期。

美国农产品期货市场的波动背后，隐藏着玉米出口商、生产商和投资界的普遍焦虑。美国农业部曾预期中国会在2013/2014年度进口700万吨美国玉米，退运风波之后他们调低了预期，认为随着玉米价格下跌，美国相关农产品出口虽然产量增加但是出口额将会降低。而据美国贸易组织Pro Trade发言人的说法，玉米出口形势非常严峻，建议美国政府立即干预。据称，美国政府官员已经利用去年12月两国高层贸易与经济官员年度会晤的机会向中国政府施压，希望中方停止退运举措，目前美方正在评估这次交涉的效果。

对这次退运风波，美国国内众说纷纭。有人认为转基因不过是借口，真实原因是中国今年玉米大丰收，中国政府为了保护国内的农产品销售价格，转而在进口农产品的安全问题上做文章；还有人将退运归咎于中美间广泛的贸易冲突，认为这不过是中国政府的新一轮报复。而主流观点认为，中国政府摇摆不定的转基因政策受到国内民众普遍的反转情绪的影响，短期内看不到有效解决美国转基因农产品出口的困境。

以上各种观点都在有意无意回避一个核心问题：MIR612转基因成分是如何混入这些对华出口的玉米中的？早在两年前，涉事的美国先正达公司就将MIR612转基因玉米提交中国农业部审批，但中方迄今没有批准该品种玉米的进口。在退运风波发生之后，先正达公司绝口不提MIR612的基因逃逸问题，反而向中国政府呼吁尽快批准该品种的进口，不能不让人疑窦丛生。

基因逃逸事件多次打击美国农产品出口

事实上，这次退运风波不过是近年来美国接连爆发的又一起转基因作物基因逃逸事故。

早在去年5月，美国俄勒冈州就出现了一次严重的转基因小麦基因逃逸事故，事故方是与先正达同为转基因三巨头之一的孟山都公司。该公司自上世纪90年代起先后在美国16个州开辟试验田研发转基因小麦，后来因为世界各国极力反对将小麦进行转基因处理，在美国政府施压下，孟山都不得不在2005年暂停该项目，并销毁了绝大多数试验用转基因小麦，仅保留少数植株交由美国政府严密监管。

在那次小麦基因逃逸事故中，被发现的转基因小麦并不是出现在孟山都的试验田里，而是相距甚远的一块休耕地，显示孟山都的销毁工作并不彻底。美国农业部虽然事后进行了缜密的调查，但至今都无法断定该转基因成分的来源。孟山都公司的新闻发言人则含混其词，指责“某人”“蓄意”将转基因种子在田间培育，却对自身疏于防范的过失绝口不提。

作为美国第二大小麦进口国的日本，闻讯后马上撤销购买美国西部白小麦的合同，转向加拿大进口该品种小麦，还要求美国政府提供详尽的调查报告，并且在相关的检测设备开发出来之前暂停一切相关贸易。欧盟声称将对来自美国的小麦进行严格检查，禁止一切转基因小麦的进口。随后，中国、韩国和菲律宾等国也相继采取防范措施，重创了美国小麦的出口，以出口为导向的美国西海岸各州小麦生产基地更是损失惨重。

数月之后，美国西北部紧邻俄勒冈州的华盛顿州也发生了基因逃逸事故，这次被波及的农作物是苜蓿。作为畜牧业和乳业的主要饲料，苜蓿是美国产量仅次于玉米、小麦和大豆的第四大农作物。美国允许对苜蓿使用转基因技术，但进口国通常不会接受转基因品种，因而转基因苜蓿通常仅限于美国国内使用。去年8月，在一批没有使用转基因技术的出口苜蓿中，发现了孟山都的苜蓿转基因成分，美国农业部调查再次无果而终，导致国外买家纷纷取消订单，沉重打击了美国苜蓿的出口。

据美国政府问责办公室报告统计，在2008年以前的8年间，总共仅发生六起基因逃逸事故，且无一涉及玉米、小麦、苜蓿等主要农作物。去年则连续发生逃逸事件，对美国农业出口的打击也随之加大。

不过有分析认为，美国作为世界最大的农产品出口国，其玉米、大豆、小麦、棉花、甜菜、水果、蔬菜各个领域都居世界农产品出口量前列，多数产品市场份额超过50%。基于美国庞大的出口份额，很多进口国即使暂时拒绝美国的“涉转”农产品，因为在国际市场上找不到其他卖家填补其进口缺额，最后仍会购买美国农产品。因此，上述事件对美国农产品出口影响有限。

转基因苹果来了

记者／曾鼎

不会变色的特点有望受到消费者和餐饮公司欢迎，因为它会让切片苹果更诱人，也能减少因碰伤而丢弃的苹果数量。

当全世界都在为转基因喋喋不休地争吵时，美国农业部对一种新的转基因作物又开放了绿灯。这一次是苹果。2015年2月，转基因苹果获得美国农业部的商业化种植批准，这意味着，美国农民从此可以自由种植这种苹果。

这种转基因苹果名叫“北极苹果（Arctic Apple）”，它的特点是不易“褐化”。美国农业部网站上的一份文件如此解释，“北极苹果经过基因工程修饰，减少了产生导致果实变褐色的物质。当这些苹果被切片或者受损伤，它们能够保持原来颜色更长时间而不会变成褐色。”除了这一特点，“北极”苹果与其他苹果没有任何不同。

转基因苹果不容易“褐化”的原理很简单。普通的苹果在被切开或者受损伤后，放置一会儿，创口表面就会发生氧化反应，产生褐黄色斑。这些褐黄色斑不会显著影响苹果口感，但会严重影响食品外观。拜转基因所赐，“北极”苹果插入了一些基因，它们来自某些多酚氧化酶（造成褐化的生化反应中关键的一种酶）水平较低的苹果品种。

美国大面积种植转基因作物已有20余年，食品中的转基因加工成分也已多年，但美国市场上供直接啃食的新鲜转基因蔬果并不多见。美国南达科他州立大学生物及微生物系教授颜旸曾撰文介绍称，经美国农业部批准进行经营性种植的蔬果作物，有抗病毒的木瓜、李子、土豆和菜瓜，抗虫的甜玉米，以及抗虫和可控成熟期的西红柿。

并非所有这些转基因蔬果都进行了规模化生产。美国人食用的大部分转基因食品是加工食品，其中含有用转基因玉米做成的原料。加上此前已普遍种植的转基因木瓜和甜玉米，新的转基因苹果将有望成为美国少数几种转基因生鲜农产品之一。

转基因苹果在美获批商业化种植，也如预期引来争议。一些消费者和环保组织强烈反对这项决定。美国农业部2月公布的文件表明，研发“北极”牌转基因苹果的公司最初是在2010年提出申请，批准决定实际上是2014年5月做出的。《纽约时报》报道援引当事公司的说法猜测，可能是政治原因导致该批准迟迟未能公布。

美国农业部的一位发言人反馈称，他们花费大量时间分析转基因相关环境安全性的问题和他们收到的所有评论。转基因苹果种植审批总共有两个公众评论期，共收到17.5万多条评论，绝大多数反对批准。

但美国农业部最终还是解除了对转基因苹果种植的管制。农业部的声明对一些常见的疑问做出了细致解释。“这项行动是基于植物有害生物风险评估做出的，该评估指出该转基因苹果不太可能为美国农业和其他植物带来植物病虫害风险。同样，已完成的环境评估也符合美国国家环境政策法和管理性规定。如果通过严格的科学审查后，美国农业部动植物卫生检疫局没有发现新的转基因植物存在造成植物病虫害风险的潜在威胁，那么就应该依据其相关法律法规，解除对该转基因植物的管制。”

尽管拥有相对较好的公信力，但美国农业部对转基因苹果的释疑显然不会令一些消费者打消疑虑。不过，“北极”苹果的开发商、加拿大奥卡诺根特色水果（Okanagan Specialty Fruits）公司对市场抱以信心——美国超市里的苹果正渐渐被胡萝卜等洗净切条、开袋即食的瓜果所取代。如果苹果也能加工成这样的食品，同时又不会变色，那就给食品工业带来了大福利。“要是苹果效果好，接下来还可以再做北极鳄梨、梨甚至生菜。”

传统转基因作物主要面向农民——农作物经过基因改造后，可以对杀虫剂或害虫有抗性。这些进步也是普通消费者难以感受到的。不会变色的特点有望受到消费者和餐饮公司欢迎，因为它会让切片苹果更诱人，也能减少因碰伤而丢弃的苹果数量。

考虑到苹果树的生长周期，转基因苹果将在2016年下半年于美国试卖。

张掖禁止转基因作物种植风波

记者／曾鼎

在61名院士联名上书推广转基因水稻的事件曝光后，张掖市政府选择主动冲上了转基因的风口浪尖。一个地方政府在中国复杂的转基因舆论场上公开表态极为罕见。且张掖政府还选择了“反转”，选择了站在院士的对立面。某种程度上，这一表态还与转基因主管部门农业部乃至中央政府的意思相违背。

禁令禁什么？

甘肃省张掖市成为了内地第一个明令禁止转基因种子的地级市。2013年10月25日，张掖市出台《关于建设农产品安全大市的意见》(简称《意见》)。文件明确要求，“严禁任何企业和个人在张掖落地从事繁育、销售和使用转基因种子的经营活动。”

《意见》书长达3900多字，上述33字是官方唯一一处涉及转基因的表述。表态旗帜鲜明，随即在舆论场上引发轩然大波。

张掖市坐落于河西走廊，制种行业享誉全国，是全国最大的玉米种子繁育基地。亦是大陆重要的商品粮、瓜果蔬菜生产基地。据张掖市农业局披露的数据，张掖2012年玉米制种面积102.53万亩，占全国23.5%；产量4.6亿公斤，占全国29.4%。张掖占据中国玉米种子近1/3的天下。

张掖市政府“禁止转基因种子”，因此很容易理解成是要禁止“转基因玉米种子”。但此举看似是树立了一个假想敌。中国农业部已批准超过10种转基因玉米进口用作原料加工。2009年，农业部曾批准中国农业科学院一种转基因玉米的安全证书。但截至目前，中国尚未允许转基因玉米的商业化种植。

这意味着，无论张掖是否下文禁止转基因玉米种子，一旦出现转基因玉米种子生产、种植和流通，则已经被认为违法。

张掖市当地制种企业的一位人士告诉《凤凰周刊》记者，张掖市政府的转基因禁令不会对其业务造成影响。该人士透露说，张掖市虽然是制种大市，但他未曾听闻张掖有过转基因玉米种子的流通。

真正可能在张掖合法流通的转基因种子，理论上仅有棉花。转基因棉花和番木瓜是中国政府目前批准种植，且真正广泛种植的两种转基因作物。张掖缺乏种植番木瓜的自然条件，自然不存在该类种子的流通。

其他转基因作物的种子则同转基因玉米一样，缺乏农业部颁发的合法身份。中国每年都要进口大量转基因大豆、油菜用于榨取食用油，但并不允许种植转基因大豆和油菜。此外，中国农业部批准了两种转基因抗虫水稻的生产应用安全证书，但未允许开展商业化种植。

张掖市政府的这纸转基因禁令，囊括的对象包括拥有合法生产、种植、流通身份的转基因棉花种子。农业部数据显示，中国目前超过2/3的棉花是转基因棉花。张掖虽然棉花产量并不高，但由于转基因棉花占据庞大的中国市场份额，张掖难以避免地存在转基因棉花种子的种植与流通。

在今年农业部发放的第二十七批《转基因棉花种子生产许可证》企业名单中，《凤凰周刊》记者还发现了一家张掖企业的身影：张掖市丰乐种业有限公司。该公司获准生产转基因抗虫棉新品种“新桑塔6号”。

但截至目前，张掖的转基因禁令尚未对该企业造成影响。张掖市丰乐种业公司的人士告诉《凤凰周刊》记者，他们还未曾接到张掖市政府部门任何形式的通知。张掖丰乐种业有限公司目前正在等待合肥总公司的业务指令，不排除今年年底就开始生产转基因棉花种子的可能。

张掖的33字转基因禁令具体究竟如何落实，尚是疑问。

“反转”意在“绿色有机”？

2010年，中共中央一号文件曾提出：“在科学评估、依法管理基础上，推进转基因新品种产业化。”张掖政府这纸全面禁止转基因种子的文件，事实上与中央政府规定相抵触。这也导致有业界评论认为，张掖的转基因禁令将成为国内孤例。

“张掖政府是为了保证玉米制种基地的美誉度。在目前有关转基因食品种植谣言满天飞的当下，张掖出台一个地方文件，是对本地赖以生存的制种基地进行保护。”中国人民大学农业与农村发展学院教授郑风田评论称。

但张掖难有配套的转基因玉米种子禁止行动。据张掖市农业局人士透露，张掖目前并没有清查全市玉米种子的计划。《凤凰周刊》记者也从多个渠道证实，即使出现非法流通的转基因种子，张掖市目前从技术上也难以查禁。

有大陆媒体报道称，张掖每年都要进行四次大规模种子清查，但种子是否为转基因却并不在清查范围之内。该报援引张掖市种子管理稽查站工作人员的话称，“稽查站只能对种子的纯度、净度、水分和芽率进行检测。现在根本没有能力检测出是否为转基因种子。”

留给张掖市政府执行转基因禁令的空间并不多。结合文件下发后的行动来看，张掖市政府的一纸转基因禁令，更像是一次有目的的作秀和宣传。“张掖是生产绿色有机农产品的最佳区域……张掖市委市政府出台下发了《关于建设农产品安全大市的意见》，提出要把绿色有机作为现代农业发展的基本方向。”在转基因禁令引发舆论关注后，张掖市委书记陈克恭接受人民网采访时反复强调“绿色有机”的概念。

这或许才是张掖市政府的真实意图：反对转基因落地该市，与它的“绿色有机农产品安全大市”战略相辅相成。陈克恭在接受采访时称，国内当前农产品的安全性并不乐观，同时点出转基因备受质疑的舆论形势。

张掖的转基因禁令出台以后，收获了大量的叫好声。在多家大陆报纸与网站上，时评人罕见地赞叹起了政府。在相关新闻的跟帖下，网民对张掖此举几乎一边倒地支持。

批评声主要来自科学界，包括中国农业大学食品科学与营养工程学院院长、国家农业转基因生物安全委员会委员罗云波等人士，均对张掖市政府的做法予以强烈抨击。“当地政府官员应该被撤职。”罗云波认为，张掖的做法完全是在哗众取宠，貌似站在道德的制高点，但是该行为完全不科学，“除非地方政府的脑袋进水了才会跟风”。

在微博上，一批坚定的转基因反对者已经将张掖市政府视为反转盟友。尽管从张掖市政府的文件和市委书记陈克恭的公开言论分析，张掖市政府“反转”的依据并不见得与这些人士一致。

事实上，抛开涉及转基因种子禁令的33字，鲜有人注意到，张掖市政府的《意见》书主要还是在讲述绿色农业宣传，以及绿色农产品基地和品牌的建设、推广、营销等方面。有大陆媒体披露，《意见》发布后，市委书记陈克恭曾召集宣传部门和张掖新闻媒体召开座谈会。会上陈克恭书记表示：“宣传《意见》，表明我们的态度，从某种程度上来讲，对张掖农产品的信誉都有积极影响。”

“张掖是一个农产品的品牌，我们要把它‘宣传’出去，并‘保护’起来。”张掖宣传部官员接受媒体采访时曾说。从中可以看出，反对转基因的理由是否科学可靠对张掖来说或许并不重要，打出绿色有机的招牌，赢得民众青睐才是这轮宣传的关键。

政府转基因禁令的渊源

禁止转基因作物的做法在国际上已有先例。在美国，尽管转基因玉米、转基因大豆、转基因棉花的种植覆盖全美，但仍有多个县级地区宣告禁掉转基因作物。只不过，张掖的禁令乃是市政府拍板，而美国人是通过全民投票来决定是否禁绝。但两方共通之处在于：禁绝转基因作物旨在保护本地的有机农业品牌。

2004年3月，加利福利亚州的门多西诺(Merndocino)县成为当时全美第一个宣布禁止转基因作物生产、种植和流通的地方行政区域。该法案经全民投票表决，获得58%的多数同意后通过。据外媒披露，门多西诺县的有机农业农民与环保组织联合发起了这场运动。反对者深入民众，广泛宣传甚至夸大转基因的风险，最终收获了显著效果。

有机农业尽管概念不一，但基本上都排斥“转基因”。门多西诺县有机农业的从业者担心，该县卷入转基因作物种植大潮后，可能发生“基因漂移”（一般认为，由于交叉授粉，种子扩散，外源基因可能漂移到野生植物基因组中，进而影响生态环境），污染到有机农业的作物。尽管美国农业部（USDA）保证，不会因此取消对其“有机”产品的认证。但他们还是担心，产品出口时会受到影响。

有机农业掀起了这场禁止转基因作物的投票运动。据美国Agricultural Human Values期刊披露，为了游说居民，禁令支持者和反对者在法案投票上花费的资金，超过门多西诺县以往任何的全民投票。禁令的支持者募资超过13万美元，反对者花费超过70万美元。最终，有机农业取得了胜利，转基因作物的支持方，包括孟山都、杜邦等公司宣告落败。

在门多西诺县的转基因禁令出台以后，美国加州多个县均出现了效仿。曾有8个郡县发起转基因禁令的投票，结果4县通过，4县否决。有趣的是，到2011年7月前，还有11个县通过了促进转基因产业发展的法案，以禁止“转基因作物被禁止”。

就这场转基因作物禁令运动的先驱者——门多西诺县而言，其禁令的效果迄今难以评估。法案未曾明确“基因污染”的概念，有机作物有无受到影响也很难界定。还有说法认为，实质上由于土地问题和监管技术的掣肘，门多西诺县难以管控住转基因作物的种植。

与张掖市政府做法相似的是，美国上述郡县的转基因禁令只针对转基因作物，并不针对含转基因成分的食品。借助针对转基因作物的禁令，门多西诺县取得了极佳的宣传效果。门多西诺县颁布反转作物法令时，逢有机运动风潮席卷全球。迄今在国际上，门多西诺县称得上是有机农业运动的根据地。

但中美两国民众对禁令的理解显然呈现较大差异。针对张掖转基因禁令一事，网民多解读成是对转基因安全性的质疑或否定。而在美国，民众更容易理解为这是一场事关利益的抗衡。在美国，转基因食品一直未能如有机农业人士所愿实行强制标识制度。

美国有机农业人士仍在不断游说推动反对转基因作物的法案。在加州，有机农业已经成为反对转基因作物法案的最大游说方。在全美迎来转基因作物种植潮流的大环境下，禁令虽然无法根除当地的转基因作物，却能起到保护当地有机农业的作用。

有机与转基因的对决不断上演。2012年，美国加州全民公投否决了转基因的第37号提案。这个提案由有机农业人士和环保组织提议，要求对转基因食品强制贴标签标注。最终，由于担心此举导致食品涨价，加州人以53%的否决多数票毙掉了提案。2013年11月，美国华盛顿州通过全民公投，以54.8%的票数否决了转基因食品强制标识提案。

这也是转基因对有机取得的两次胜利。此时再看张掖市政府的种植禁令，似乎也变得很好理解：这或许是在一地政府的主导下，一次有机农业的宣传运作而已。

五、器官移植

（一）死囚器官停用两难

死囚器官话题日前再次搅动大陆人心，也引发世界舆论关注。

前中国卫生部副部长、全国政协常委黄洁夫在2015年3月的全国两会期间接受媒体采访时承认，使用死囚器官是“历史上很难堪的一页”，他表示大陆已经从2015年1月1日起宣布停用死囚器官，这一页“现在已经翻过去了”。

但两会结束后不到一周，3月21日深夜，大陆媒体爆出聂树斌案阅卷进展，官方宣布其已被执行死刑后的16天，却出现其亲笔书写的上诉状。这一死刑执行时间的迷雾，被诸多业内人士再次合理指向了“死刑犯器官利用”。

事实上，作为近年来大陆最被关注的疑似冤案，聂树斌案在2014年年底即有消息传出，聂树斌难以翻案，在于其被执行死刑时器官被提供给前大陆某外交高官肾脏移植所用。不过，当事人亲属此后公开发文否认了这一说法。但其也表示，不能完全否认亲人移植的肾脏可能来自其他的死囚。

死囚器官曾长期是中国大陆器官移植的主要来源。根据世界卫生组织（WHO）的统计，中国大陆器官移植的数量、种类在世界上排第二位，但世卫组织却不承认大陆的“器官移植大国”地位，而是采取“三不”政策：不同意大陆器官移植的医生在国际会议上宣读论文；大陆有关器官移植的文章，包括临床文章，在世界所有著名的杂志上不能发表；不接受大陆成为世界上任何器官移植协会的会员。核心原因就在于，使用死囚器官是国际卫生组织明文禁止的。

因为使用死囚器官，令大陆在器官移植问题上承受国际压力。甚至有海外邪教组织常年声称大陆有系统地“活摘”该组织成员器官，并暴出耸人听闻的数据。这一说法明显违背常识，并被不同媒体和机构反复证实为无稽之谈。

2014年底，诸多媒体高调报道了中国大陆将从2015年1月1日起全面停止使用死囚器官的消息，这为大陆在国际上形象加分不少，亦显示了大陆对捐赠器官的使用实际上是在法律框架内，并决心寻求不断完善。

全面停用死囚器官政策并非一蹴而就。停用死囚器官也不是目的，最终要解决的是病患众多与供体有限的矛盾。这有待于真正建立起一套全新的公民自愿捐赠体系。中国人因自古有“身体发肤受之父母”、“全身而葬”等传统观念等原因，令其器官捐赠意愿是世界上最低的国家之一。如何加强现代文明意识，提高认识水平，或是根本之道。

本刊多侧面采访涉及死囚器官移植的各方人士，深入调查停用死囚器官前后的艰难与阻力。试图客观反映大陆死囚器官停用的现实与难度，推动器官移植体系的完善与进步。

死囚器官停用之后

记者／钟坚 李克难

逐步停用死囚器官，显示了大陆司法伦理方面的明显进步。但对于正在排队等待器官供体的患者家属来说，未必是好消息。

停用死囚器官之后，器官供体是否会大幅度减少，是否会令患者等待器官的时间大幅度拉长，又是个令人揪心的问题。

如何解决停、用两难，多方面拓展器官来源，增强民众捐赠死后器官的意愿，或是更需要关注的问题。

石家庄市民周辉的儿子在17岁时被查出身患尿毒症，从2009年起，这位父亲就想尽办法为儿子寻找可进行移植手术的肾源。

五年多来，周辉已经将自己儿子的资料递到了多家医院排队，但始终找不到合适的供体。

“光北京自己亲自去的就有七家（医院），还有不少托朋友送的。送到天津有三家、秦皇岛两家，石家庄就不用说了，每一家（医院）都去过。”周辉告诉《凤凰周刊》记者，在医院办公室的桌上，器官移植病人的资料都堆在一起。“足足有量布的尺子那么高”，周辉回忆道：“这还只是一部分，里面的柜子里还有很多呢。”

周辉遇到的情形正是中国大陆大多数亟待器官移植患者面临的情形缩影，根据前卫生部副部长、全国政协常委黄洁夫公开透露的信息，中国每年等待做器官移植的病人约30万人，而能够进行的移植手术则只有1万例左右。

这种巨大的病患需求与供体不足的差距，已经持续多年。由于缺乏公民器官捐献的体系建设，长期以来，大陆器官移植大量依赖死囚作为器官供体来源。这一事实在近十年来已经是公开的秘密。

不过，随着国际社会的压力，更重要是近年来死刑执行减少，依靠死囚器官供给的模式已经难以为继。内地一位中级法院刑庭法官告诉《凤凰周刊》记者，死囚器官利用这几年数量下降非常快，一方面是2007年死刑复核回收最高院后，死刑犯人本身就少了很多，比如其所在的中级法院，过去一年执行的死刑犯近百人，现在一年的死刑判决也不过四五十，最后经过最高院核准下来的，可能都不到二十个；另一方面是2011年刑法修正案增加了“贩卖人体器官罪”，司法系统内部也口头要求“禁绝执法者知法犯法”。

前中国卫生部副部长、全国政协常委黄洁夫在公开接受媒体采访时也指出，中国大陆器官移植的供体来源，从过去80%以上依靠死囚器官，到2014年已经下降为不到20%是死囚器官。基于这一变化，2015年1月1日起，按照黄洁夫在各种公开场合以及媒体上的表态，中国大陆将全面停止使用死囚器官作为器官移植的来源。

周辉从媒体上看到了这些消息，他意识到自己儿子获得器官的路径又少了一条，心情十分沉重。但他表示理解，“这是国家法治的一个进步”。

不过，黄洁夫在全国两会期间透露的一组数据却打破了周辉的失落。据黄洁夫称，宣布停用死囚器官后，2015年1月1日至3月3日，中国大陆共有381例遗体捐献，937个器官（包括角膜、心、肺、肝、肾等），加上亲体（即活体）捐献，大陆的器官捐献超过了1200例。这个数据与2014年同比增加了一倍。黄洁夫表示：“我们看到了希望”。

有关业内人士解释认为，在宣布彻底停用死囚器官之后，过去相对稳定的来源被打破了，器官移植医院反而会更加积极去拓展自愿捐献的渠道，但“现实操作中（死囚器官）是不是真的完全停用，也还有待考量。”

非官方的“突袭”行动

不同于通常的政策改革方式，大陆停用死囚器官移植的说法是以非官方形式推出的。经《凤凰周刊》记者向国家卫计委医政司官员求证，迄今官方并未发布任何红头文件明令禁止死囚器官的使用。

前述内地中级法院的刑庭法官也告诉《凤凰周刊》记者，早在1984年，最高法院及原卫生部等六部门曾联合发布《利用死刑罪犯尸体或尸体器官的暂行规定》，该文件至今未被废止。目前法院系统也未接到任何关于停止使用死囚器官的书面通知。该法官所说的《暂行规定》经常被大陆官方媒体提及，其内容亦公开可见。但黄洁夫受访时曾表示这个规定是秘密的，他并没有看过。

显然，“全面停用死囚器官”这一提法主要来自黄洁夫以及大陆器官移植界相关人士的不断推动。而这已经不是黄洁夫第一次采取“突袭”行动了。

“十年磨一剑”，在对外的多次表述中，黄洁夫都用此来概括自己的心境。早在2005年7月的世界肝脏移植大会，代表中国政府参会的黄洁夫公开承认了内地器官移植供体多数来自死囚器官的事实，并直面移植事业中的缺点和不足，向世界表明了改革的决心。

黄洁夫的该次表态是中国官员首次在公开场合向国际承认使用死囚器官。其当年这一海外表态甚至一度引起了大陆舆情的短暂混乱，其同事、原卫生部新闻发言人毛群安在此后的一次新闻发布会上仍然否认内地的移植器官主要来源于死囚，毛指责这种说法是国外势力别有用心的造谣和污蔑。当时一度有人传言黄洁夫将官帽不保，但最终黄安然无恙，官方的说法是黄洁夫的做法得到中共最高领导层的坚决支持。

内地业内人士都明白，黄部长讲的是实话，“黄说出了我们以前一直在做但不敢承认的事实。”一位器官移植医生说，公开承认总比偷偷摸摸地干好，“这需要一种担当的精神。”

不过有一个细节也值得关注，黄洁夫的身份除了卫生部副部长外，另一重也是更重要的身份是“中央保健领导小组的副组长”，保健组专家的身份无形中是一层保护屏障，使得黄能够抵挡外界的各种压力，同时便于他接近中共开明的大佬们，工作之余，陈述自己的主张，阐明各种利害。

2005年表态之后，黄洁夫迅速打开了局面，他利用自己的影响，四处游说，在与他有共识的一些人士支持下，官方最终于2007年出台了《人体器官移植条例》。同时，内地器官捐赠体系全面启动，官方也就此有信心扭转长期利用死囚器官给大陆带来的负面影响。

体制内的改革显然加快节奏在进行中，但内地器官移植领域对死囚的依赖短时间内并不能马上戒除，直到2009年，官方公布的数据表明，大陆移植器官中的65%仍来自死囚——也许实际操作中这个比例会更高。

时至2013年，黄洁夫距离退休已时日不多。在2013年11月中华医学会器官移植分会的杭州会议上，他再次搞了一个“突袭”。会议举办方的一位人士向《凤凰周刊》记者透露：“那个会议结束之后，黄洁夫突然召集众人开了一个新闻发布会，黄宣读了一份事先准备好的‘杭州决议’，要求与会医院负责人承诺今后将公民自愿捐献器官作为移植医疗服务中的唯一来源。”黄洁夫显然是有备而来的，因为“参加发布会的媒体人都是他邀请的”，但这一举措多少让不少参会者有些意外。

杭州会议是黄洁夫首次向内地器官移植界系统提出停用死囚器官的号召。不过，黄的呼唤并没有获得他期望的全面良好回应，中国有资质做器官移植手术的169家医院中，只有38家医院的负责人在匆忙中签了字，其余的多推托要请示领导而婉拒。但无论如何，杭州会议自此成为大陆器官移植变革中的标志性事件。

杭州会议后，至2014年3月，对杭州决议签字同意的移植医院逐渐增加到逾100家。在此基础上，2014年12月3日，在昆明召开的中国医院协会人体器官获取组织（OPO）联盟研讨会上，中国人体器官捐献与移植委员会要求全国169家移植医院停止使用死囚器官，从2015年1月1日开始，公民捐献将成为器官移植唯一供体来源。

已经从卫生部退休的黄洁夫，其身份正是中国人体器官捐献与移植委员会主任委员。该委员会是一个由国家卫计委和中国红十字会总会领导下的顶层设计的咨询机构，其秘书处设在国家卫计委医政医管局。这个组织的性质不是行政机构，但具有评定或取消医院器官移植资质的权力。这显然是黄洁夫能制约各个医院负责人行为的一张牌。

中国人体器官获取组织联盟也是黄洁夫牵头的一个组织，是一家从属于中国医院协会的社团机构。在2015年1月29日该组织专家委员会的筹备会议上，黄洁夫要求到会的专家都签署一个承诺书，承诺书中关键的一条是：“我的医院从今年1月1日开始，不用死囚，用公民捐献器官作为器官移植的唯一来源。”这些院长和专家都来自169家有移植资质的医院。

行业自律能否奏效

北京协和医学院生命伦理学教授翟晓梅认为，停止死囚器官的使用来自于器官移植界通过多次交流所达成的共识，并形成专业界的自我约束。或许政府的正式规定能够有更严厉的惩戒机制，但通过行业自律形式进行的规范更及时，同时也是有相当约束力的。

医学界的自律是否真正让死囚器官的使用停止，关键在于各大医院和医生对承诺的执行和配合。《凤凰周刊》记者对数家医院进行调查，相关医生都声称自己所在医院已停止使用死囚器官。但由于不同医院之前对死囚器官的依赖程度不同，因政策变化所受到的冲击也有不同。

刘宾（化名）是西南地区大型地方医院的泌尿外科一位医生，在他所在的医院，每年换肾手术大致维持在300例左右。从2015年1月1日起，他所在的医院已经停止使用死囚器官。作为移植医生，刘宾认为这是一个好事。由于之前本院使用死囚器官的比例就已经降到只有3%左右，停止使用对医院影响并不大。

不过，影响刘宾所在医院使用死囚器官的最大因素并非新出台的政策，而是从2007年起死刑复核权由地方高院收归最高法院，这导致此后死刑犯数量的大量减少。据刘宾透露，在2007年以前，该院所用的死囚器官占到了总数的一半以上，2007年之后就逐年下降。

与刘宾所在的医院相比，一些实力更强、此前更依赖死囚器官的医院，停止死囚器官的供应所带来的冲击无疑更加强烈。

一位就职于华北一家大型器官移植中心的资深肝移植医生透露，三年间肝移植数量减少了50%，最重要的原因就是死囚器官的减少。现在器官的主要来源是亲属活体捐献，国家对买卖器官打击很严，医院也不敢接受黑市器官，要获得器官只有通过向家属做工作，鼓励即将去世的病人捐献，但这又完全要依靠社会观念的改变。虽说器官捐献总体来说趋势越来越好，但做工作仍然非常困难。

更大的冲击似乎也引起了内部更多的反对意见。该医生指出，对于黄洁夫推动的改革，一部分人颇有微词。一种观点认为黄洁夫“迎合外国势力诋毁中国，泄露国家机密，违背规律，没有想好对策和办法唱高调为自己赚取眼球”。

该医生认为，自己支持目前的趋势，但在这个过渡时期能否也想一个办法解决哪怕是一小部分病人的痛苦。

刘宾也认为，“一刀切”地停止使用死囚器官并不是特别好，因为的确有一部分死囚因为对自己过去的行为有悔罪之意而决定捐献器官。在刘宾看来，目前政策并不完全符合中国国情，毕竟巨大的需求量下，器官极其有限。在他的医院，排队等候换肾的有3000多人，如果器官是O型，因为O型对所有血型都适合，那么对应的就有3000多人，如果是其他血型也至少有好几百人。

多年来从事医疗纠纷代理的姜德福律师告诉《凤凰周刊》记者，在北京的各大医院，透析机几乎都是24小时满负荷运转。今天越来越多的人进入器官移植的等待名单，一方面是器官移植技术的逐渐成熟，另一方面是经济发展带来越来越多人能够负担昂贵的手术费用，而唯一缺少的就是合适的器官。

“停止死囚器官移植，没有强制执行力，目前完全靠行业自律。”解放军一家三甲医院的器官移植专家吴江（化名）直言不讳，杭州决议也好，移植医院专家联盟承诺也好，都靠医院负责人的自我约束，这种行业内的自我约束力量很单薄。

吴江透露，从中国器官捐献与移植委员会宣布的今年1月1日开始，他所在的医院确实决定不再使用死囚器官了。但据他所知，“有的医院现在还在暗地里弄（死囚器官移植）”，甚至一位在杭州决议上签名的移植界权威，在2015年的1月间还做了好几例供体为死囚的器官移植手术，该权威医生的理由是，“这几个病例都是去年剩下来的”。吴江嘲讽说，或许该医生在宣言上承诺的时间是“从农历春节之后才开始算吧”。

死囚坚持愿意捐怎么办？

更大的麻烦还在于，如果有死囚是真的自愿捐献遗体怎么处理？

一个名叫包来旭的犯人目前静静躺在西湖边的一所三甲医院的一个特殊病房里，至少有2个警察24小时看护。包来旭已经被截肢，失去自由活动能力，且被判了死刑，作为2014年杭州“7·5”公交纵火犯的他恭候死神的光临。包来旭的代理律师浙江工业大学的金亮新副教授见证，包在公安侦讯阶段就提出想捐献自己的身体器官，以显示内心忏悔的想法，给社会一个交代。

包来旭惊天动地的一把火，造成至少15名无辜乘客重伤，也把自己烧进了绝路，其一审被判死刑立即执行，宣判后包来旭未上诉。金亮新表示，包来旭的死刑还在浙江省高院的复核阶段（具体执行还将报最高法院复核），当事人自己提出死刑捐献，国家是否允许，他的器官是否接纳，感觉这些还都是后续的事。

与包来旭类似的另一起事件是上海复旦大学林森浩投毒案，林的二审已公开宣判：驳回上诉，维持原判的死刑。目前林森浩的死刑已处于最高法院的复核阶段。在二审维持死刑后，林森浩写下了自愿捐赠遗体的书面文字。林希望自己能安然面对那最后一刻，遗体捐赠的最后一件事，希望“能做对”。

主动提出捐献器官的死刑犯包来旭和林森浩等人，是大陆高调宣布停用死囚器官之后面临的难题，是否要尊重死刑犯处置自己身体的人权，还是一律不予采纳？尽管以往并不鲜见死刑犯捐献器官的事件，但包和林两人的捐献意愿恰好都是在“全面停用死囚器官”这一变革正式启动之日后才出现的。

“像包来旭这样的死囚高调提出来，反而不会去取他的器官，这在我们业内都很清楚的，我们这行是只做不说，死囚大声嚷嚷地要捐献器官，这犯了行内的大忌。”大陆一位器官移植专家称，对死刑犯器官是否利用，还是“一刀切”否决，这是几年来内地医学界、司法界和伦理学领域喋喋不休的讨论话题。

上海社科院法学所刘长秋教授告诉《凤凰周刊》记者，他个人是反对“一刀切”的。刘的观点是，不能全盘否决接受死刑犯的器官捐献，“虽然一刀切”有好处，可以防止一些负面问题的发生，但确实也有死刑犯真心想捐献，“这样一杆子打下去的话，真想捐献的没法捐，这样恐怕也是不人道的。”

《凤凰周刊》记者在采访中发现，公民捐献器官的进展艰难和器官移植的短缺形势，使得内地医学界很多人士认同支持利用有捐献意愿的死刑犯器官。“你强调尊重人权嘛，但死刑犯他愿意捐献，你不让他捐献，你就剥夺他的人权了。”内地一家医院器官移植中心护士长作上述表示。

中国政法大学曲新久教授则主张制定刚性规则，禁止利用任何死刑犯的活体器官、尸体、尸体器官。因为死囚虽然有权处分自己的器官和遗体，但是死刑犯器官捐献面临着看守所监管制度上的巨大障碍，死刑犯受严格羁押的状态自然而合理地阻碍了他正常地行使这一权利。

翟晓梅教授也支持这一观点，她认为这是基于器官移植界更多的利弊权衡。一方面，随着死刑复核权上收和刑法修改死刑罪名的减少，将来执行死刑的人数会越来越少，最终有一天甚至可能取消了死刑。在这种情况下，如果器官移植完全依赖死囚，本身就是不可持续的。因此必须斩断医院对死囚器官的依赖性。另一方面，一个囚犯处在没有人身自由的处境，他的真实意愿很难得到确认。如果允许死囚捐献器官的话，可能要有一套非常完整的程序保证他真实意志的表达。那么在有条件建立这样一套程序前，为保障人权，只能完全禁止使用死囚器官。

根据翟晓梅的观点，完全依赖死囚器官还会给公众传递一个信息，认为只有犯人才会捐献器官。这为建立公民器官捐献带来不良影响。此外，如果不加约束地利用死囚的器官的话，那么可能医院、法院在这个过程中形成的利益链条很难被切断。由于其中太多的利益冲突，可能会对司法公正性造成影响。停止死囚器官使用虽然会带来一定冲击，但仍然是利大于弊。

事实上，1984年的《关于利用死刑罪犯尸体或尸体器官的暂行规定》，明确规定死刑犯的尸体和器官必须在犯人或其亲属在书面同意的条件下才可以被利用，但律师刘晓原告诉《凤凰周刊》记者，他多年代理死刑案件，连一篇死囚器官捐献的同意书都没有见到过。虽然死刑执行前亲属一般能够有一次会面的机会，但只有短短5分钟，而这段时间亲属一般也不太可能会考虑器官捐献的问题。

器官捐献源头亟待拓展

事实上，要真正杜绝死囚器官利用，最关键是建立起稳定的器官自愿捐献渠道，使得供体来源实现稳定化。

而目前，中国大陆获取公民器官捐献的源头还远未打开。现今大陆只有169家医疗机构有移植资格，这169家医院只是中国上万家医疗机构中的极小部分。中国公民器官捐献的潜力还在于开拓广大非移植医院的器官捐献。中国器官移植管理中心业务部副部长高新谱指出，国家卫计委文件要求各级各类医疗机构要配合器官移植工作，不管是军队还是地方，是国有还是民营，但现实当中很难执行，在现今医疗纠纷频发、医患矛盾尖锐的环境下，医疗机构往往希望多一事不如少一事。

北京大学人民医院肝移植专家朱继业医生也表示，很多地方医院医生和护士对器官移植还不甚了解，既无法鉴定器官是否适合移植，也无法判断脑死亡，只有等器官获取组织的医生来进行手术。事实上，随着死囚器官的停止，移植医院能否获得足够的器官资源很大程度上在于其能否与其他地方的小医院、非移植医院建立关系。

在美国，器官捐献协调员能够通过网络系统看到所在辖区内所有重症患者的信息，从而最大限度利用可能的器官源。医保机构会逼迫医院行使器官捐献，因为器官移植一般会比其他医疗方式更加便宜有效。以尿毒症为例，对医保来讲，器官移植和透析的费用都要由医保机构承担，但透析的费用往往比器官移植更高，疗效却更差。因此，医保机构成为敦促医院实现器官捐献的推手。而在中国，各个医疗机构间要实现资源共享就有相当困难。

另一个亟待开发的捐献源头是因交通事故逝世的人群。根据中国卫生统计年鉴的数字，2012年中国机动车事故死亡人数已达到166906人。在美国，在领取驾照中有一项是否愿意在事故逝世后捐献器官的选项，而在中国，关于在驾照中是否加入这样一个选项在2011年便被提出，但社会舆论将之看作“不吉利”的做法而作罢。而今天，即使要推行此制度，同样也需要公安部门的协调政策，因为按照现有的程序，法医到场完成死亡鉴定后，器官一般就无法再使用了。

为促进公民器官的捐献，给予器官捐献者及其家人足够的尊敬和荣誉，给捐献者家人心灵抚慰非常重要。高新谱表示，通过默哀、缅怀纪念、发放证书等方式让捐献者感受到自己行为的高尚非常重要。全国各地为器官捐献者建立了缅怀纪念的园林。捐献者的家人，在与其他候选者病情相同的情况下，在同一个器官移植机构可以优先获得器官。何为病情相同有国家规定相应的医学标准。同时，红十字会也会为家庭贫困的器官捐献者的后事处理提供救助。这一部分资金的来源一部分是国家财政支持，另一部分是彩票公益金和其他爱心捐赠。去年一年有1699例捐献，已经超过了往年的总和，今年预计会超过2000例，而去年国家对丧葬救助的拨款只有89万元，这也极大地限制了救助的开展。

促进公民器官捐献，离不开对捐献者的补偿和奖励。世界各国采取从直接的金钱补偿，到各种免税、优先权、减刑等形式，不一而足。在中国公民器官捐献起步之时，面临着如何选择补偿奖励措施的难题。

翟晓梅认为，对于捐献者如何补偿是非常敏感的问题，做得不好就走向了变相的器官买卖。鼓励人民捐献并非必须要用金钱的形式，可能有各种各样激励的办法。但是它和买卖有一个最大的本质上的区别是，买卖器官是预先定价的，水涨船高，随行就市；而这个补偿永远没有这样的市场机制，且补偿永远不能作为捐献的预先一个条件。

死囚器官彻底停用也好，不“一刀切”适当允许也罢，这些争议对大多数等待中的病患及其家属而言，其实都是过于理论的。

周辉的儿子现在还没有找到肾源，他需要两天去一趟医院做透析。透析完后一点精神都没有，很难缓过来，整个人都虚脱了，能从早上七点睡到第二天早上六点，不叫他甚至能睡到第二天中午12点。每年都要住一两次医院，病情不稳定时还会上吐下泻，吃不了东西。

五六年来，周辉问起何时能找到合适的肾，主治医师总是说，也可能明天就有，也可能十年八年都没有。2012年，北京大学第三医院曾两次打电话叫周辉带儿子去配型，但肾源血型并不适合。

每个月透析的费用就是七八千元，这样的花费细水长流，没有尽头。随着儿子病情的发展，周辉不仅要找肾，还要找心，这让周辉更加无可奈何，但又不能不尽力保住儿子生命。

周辉告诉《凤凰周刊》，他现在将希望寄托在未来医学更加发达，或许能够用上人造器官让儿子的病得到治愈；又或者，大陆的公民捐献体系建设能真正取得进步，他儿子以及千千万万病患者能尽快找到合适的供体。

死囚器官移植暗规则

器官极度稀缺的状况短期内几乎不可能改变。这决定了器官（尤其是死囚器官）的获取、输送、分配等诸多环节必然存在各种“暗规则”。

对于患者来说，很难获知这些“暗规则”的详情。不少“暗规则”随着时代进步，也在不断变化或消亡。

越来越多患者有能力支付器官移植的费用，只待合适的器官出现。且不管器官来自何方，能否将器官从获取到分配的整个链条放到阳光下，建立公平的分配体制，是大多数患者最关心的问题。

判断器官获得的难易程度，一个重要的指标是病人获得器官所需的时间。根据美国卫生部的报告，在美国等待肾源平均需要1121天，肝脏796天，心脏230天，肺1068天，胰腺501天。而在中国器官移植高峰的2004年到2007年，大陆媒体频繁报道各地器官移植在一周多，甚至一两天后即找到了合适的器官。

《凤凰周刊》记者在近期走访天津市第一中心医院，询问换肾的等待时间时，得到门诊医生的答复是两到三年，O型血肾脏较为稀少，因而等待时间较长，可能会到四年。

计算机分配器官是否可靠？

在医生刘宾看来，一个病人等待器官的时间，现在的等待与之前有本质的区别。

“现在器官分配由计算机系统控制，比较公平合理。而之前的等待，呵呵，你懂的。”

刘宾介绍，在死囚器官仍然大量使用的时候，那些能从司法部门掌握到器官资源的医生也能获得很大利益。医生从中获得的只有一部分，从器官获得到最后使用，法院、刑警队、刑场，每个环节都能获得好处。刘宾自己便数次到刑场参与摘除器官的手术，但相关利益如何分配，自己并不知情。

事实上，在器官资源逐渐变得极为有限的条件下，医院间对于器官资源的竞争一直存在。由于过去政法系统一部分工作人员来自军队转业，人际关系上与军队医院更容易建立关系，相较于地方医院，军队系统的医院更能获得获取死囚器官的机会。而一些能与权力人物建立紧密联系的医院，则能够在其属地的更广阔的范围内获取器官资源。刘宾所在地方医院在与军队医院间的竞争中并不占优势。

刘宾称，由于从2013年开始，器官分配按规定要由计算机分配系统进行，医生们已经不太可能从中得到什么利益。此系统由香港大学医学院开发，依据地理因素、紧急程度、血型、年龄、等待时间，以及是否因亲属捐献器官而享有优先权等来决定器官分配，保障器官分配公平、公开、公正。从2011年开始，系统便已在数省进行试点。到2013年，全国开始使用。该系统现已交由国家器官捐献与移植委员会运作。

北京大学人民医院肝移植专家朱继业医生认为，新的器官分配规则让“走外线”风险很大。按规定医院如果不通过电脑系统会受罚甚至吊销器官移植资质。“现在只有人工生殖医学和器官移植医学是准入的，在北京、上海这样的大城市不大可能再增加器官移植资质，所以大家应该都会按照程序做吧。”

但是否因此能完全杜绝走后门的情况？《凤凰周刊》记者曾以家人患重病亟须肾脏器官移植，联系华北地区一家大型器官移植中心的内部人士，得到的答案是叫记者赶紧去为家人排队，“年底要杀一批，现在可能还赶得上”。当问到是否可以多花些钱让家人尽快得到肾脏移植，回答称，需要送大约30万元。

移植费用几何？

由于器官移植费用高昂，公众容易认为器官移植医生从中能直接获得大量好处。但事实上，医生的收入并不来源于手术，而更多来自医疗器械和药品等渠道。对于一般医生而言，晋升主要依靠科研和年资，移植手术做了多少、做得有多好并不能为自己的提升增加多少筹码，因而医生手术的积极性并不是很高。一些技术较好的医生能够通过“走穴”在其他医院做手术获得一些额外的费用，价格从几千元到数万元不等。

刘宾告诉记者，医院里收入最可观的医生是脑外科和骨科，因为这些需要更多的医疗器械和材料。而肝胆外科移植医生的收入一般在中等偏上水平。自己之前曾希望进入脑外科或骨科学习，但因为各种原因未能如愿。事实上，对于大多数进行移植手术的医生来说，器官供体减少并不会直接影响医生的收入，甚至不会影响医生手术的数量，因为除少数专门的器官移植中心以外，绝大多数移植医生都是在泌尿外科、肝胆外科等科室，癌症、肿瘤等其他疾病的手术也应接不暇。

移植手术的花费，在不同地区有较大的差别。刘宾所在的医院，一般换肾手术总共需要六七万元。而在北京、天津、上海、广州这些城市，器官移植的花费则高很多。记者所走访的天津第一中心医院，对于A和AB血型，如果比较顺利，花费大概在35万元左右，如果是B型或O型，则要大概40万元左右，这其中包括了各种住院护理的费用。但实际上由于移植病人可能会补偿器官捐献者的医药费，每个人的花费会很不同。

在刘宾所在的医院，器官捐献的人一般分两类，一类是自己决定要捐献，另一类是因病而欠下医院医药费，以捐献器官换取医院免除医药费。据刘宾所知，现在很多大医院都是这样的政策，一些医院可能还会把丧葬费等一并包掉。医院所谓免除医药费和丧葬费，只是将这笔费用转移到器官移植受者身上，医院并不会出这笔钱。

法院、医院合作模式各异

与卫生系统存在一个黄洁夫这样积极推动停用死囚器官的官员相对照，大陆的司法部门在相关问题上一直保持沉默。

黄洁夫在日前接受凤凰卫视采访时称，死囚器官移植形成了利益链，变得肮脏，直到前中共最高政法官员周永康落马才打破了这种利益链。不过黄将死囚器官与周永康直接关联的说法并未获得舆论普遍认可。

中国内地一中级法院刑庭法官透露，过去法院系统与卫生系统确实在死囚器官上有合作，一般分为两种模式：

一是法医、医院模式。一些法院有自己直属的法医医院，死囚器官利用的具体操作以及对外合作，主要通过法医医院来完成。死囚器官提供给相关移植医院后获得的收入，也先进入法医医院的账上再交到法院统一管理分配，这些收入成为法院的“创收”，进入小金库。

二是院长或主管刑庭的少数领导操控模式。即死囚器官利用被法院个别人主导，通过向相关移植医院提供死囚器官来谋取私利。

该法官曾经见证过，内地某中级法院在不到两年的时间内，通过主要领导的妻子为中介，向某具备器官移植资质的三甲医院私下提供不少死囚器官，每个死囚遗体收费可达20万元左右，费用几乎全部被该主管领导中饱私囊。但上述说法尚未获公开媒体报道，亦无更多信息源证实。

据该法官透露，按照国家规定，利用死囚器官应该基于本人自愿或者家属同意，而且严格的死刑程序应该执行前通知家属，并询问是否要遗体，如果家属要遗体的，应该执行后让家属到执行现场自行将遗体拉走。但该法院并未严格按照上述程序，而是利用死囚器官后，就将尸体送去火化，再通知家属领骨灰。

对于间或有大陆媒体报道，一些死刑犯的家属还在为家人奔波申诉，却突然接到法院通知称“死刑已执行”，让家属去领骨灰，该法官认为，“这里面很可能有猫腻”。

对于今年高调宣传全面停用死囚器官，该法官觉得实际做不到，毕竟没有明确书面通知说不准搞。另一方面其个人觉得完全停用也不可取，是矫枉过正的“资源浪费”。他建议法院系统在这方面应该有一个系统规定，比如规定在家属、律师参与监督下，另外执行过程也相对透明情况下，允许医院合理利用死囚器官，而且费用直接补偿给捐赠的死囚家属，这样或许会合理很多。

亟待打破的利益链

一位不愿具名的器官移植界人士告诉《凤凰周刊》记者，黄洁夫私下几次都表示，希望内地的器官移植直接与国际规则接轨，也就是说，一律停用死囚器官，“这样中国器官移植才能步入正轨，与死囚犯夹杂在一起，会让愿意捐献的人感到不舒服。”另一方面，器官移植接轨国际规则，也可以解除国际社会长期以来对中国的人权指责。

不过黄洁夫对外公开讲话中，没有见到此类明晰的表述。

上述人士更披露，黄洁夫原任卫生部副部长时，一度想在卫生系统下文禁止死囚取器，但是后来各方面的阻力很大很大。“因为很多事情在灰色地带，没法去限定，一限定变成法律条文，就没有死囚器官了，谁也不敢动了。”上述器官移植专家称，但不限定，就感觉“大家心里都没谱，你胆子大就做，胆子小的就不要做了。”

有法院系统的知情人士称，每个具有器官移植资质的医院移植中心都有专门负责联系法院系统的医生，这些医生在司法系统又被称为联络员。联络员对口公关的是各个地区的中级人民法院刑事审判庭，“死囚器官移植决定权一般在刑事一庭庭长那里，找刑事二庭庭长都没用。”

死刑犯的审判和处决是公开的，但其死后器官的移植分配却是绝密的，即使是法院非刑事审判领域的法官也很难洞悉具体的操作细节。但更诡异的是，按杭州中级人民法院刑一庭一位负责人的说法，由法院刑事审判部门来安排分配死囚器官的做法，也没有明文规定。“也没有这个惯例，是由我们专项搞这个东西。”该负责人含糊地告诉《凤凰周刊》记者，过去法院系统都是以被告人的最终意思表达、按照规定来操作（死囚器官）的。

司法部门与医疗系统过去一直遵循这种“你予我取”的操作规则，1984年六部门下发的利用死囚犯器官虽然叫做“暂行规定”，但却长期发挥效力，而且存在诸多暗箱操作，个别地方难免出现权力寻租、买卖器官问题。巨大商业利益下，部分省区市存在整体的器官买卖体系。

大陆媒体2012年曾披露，器官中介郑伟跟山东枣庄中院以及军方某医院之间建成了一张勾连各方的器官买卖网络，“在‘产业’链条上，涵盖了包括医院、法院、中介、医生、死囚、‘供体’、‘受体’在内的所有环节；在地域上，通过郑伟对其他卖肾组织的‘评级’，及其相互之间的合作方式，覆盖了全国‘市场’。”

2006年前，中国98%的器官移植源控制在非卫生系统。即使在器官捐献体系深度变革推进的2014年，公民捐献和亲属活体捐献的占比虽已达到80%，但至少还有将近20%的器官来自于监狱死刑犯。

内地近年来死囚人数虽大大下降，但基于庞大的人口数量和不低的犯罪率，在一定程度上死囚来源还是稳定的，并且死囚器官的高质量和器官移植手术的高成功率，仍可能使得内地医院会顶着被取消移植资质的风险去利用死囚器官。

“目前有关死囚器官移植的所有政策都是没有的，唯一可以依据的是2007年颁布的《人体器官移植条例》，但是它也没有明确规定。”某解放军医院器官移植专家吴江说，法律上现在也没有说能做，也没说不能做。1984年的暂行规定尚未废止，移植医生现在如果仍悄悄地做，法律上并无罪错，顶多受到一些行业上的制约。

黄洁夫显然亦早已觉察到相关的法律漏洞，在今年的全国两会上，黄作为政协常委，上交提案建议立法机关尽快将《人体器官移植条例》升格为法律，制定专门的《人体器官捐献法》。不过，按大陆的立法程序流程，一部法律的制定通过，三五年内未必出得来。

黄建议，就算无法升格为法律，也应尽快修改完善《条例》，明确各相关部门在器官捐献联动机制中的定位与责任份额。以免出现在死囚器官移植议题中，各行政主管部门无动于衷，民间机构组织唱独角戏的尴尬。

从压力到改革

记者／李克难

切断一个持续多年的复杂利益链条，不可能“毕其功于一役”，这是个渐进的过程。决心已下，平衡人道、法律、患者需求、捐赠者意愿等多重关系的难题或可逐步解决。

从大量使用死囚器官受到国际社会质疑，到逐渐承认现状，再到不断改革器官移植领域，建立公民器官捐献体系，并宣示停止使用死囚器官，中国器官移植领域一步一步走向文明。从国际压力，到媒体揭露，再到体制内力量的推动，一个曾经被权力部门竭力掩饰的丑行被逐渐摊开，不仅使用死囚器官的事实不再成为敏感话题，改变现状的改革也开始一步步逐渐推进。

渐增的国际压力

器官移植技术最早发轫于20世纪初的法国，二战以后逐渐走向全球。从器官移植技术诞生的那天起，在拯救众多生命的同时，有限的器官来源与巨大的手术需求间的矛盾便引起医学伦理的巨大争议。贫穷国家和人群的器官被高价卖到那些付得起昂贵手术费用的人那里，器官移植在一些国家成为一门获益丰厚的生意。

为遏制器官的商业化交易和防止以获取器官而引发的暴力，世界卫生组织关于人体器官移植的指导原则规定，从死者身上获取器官必须在法定的要求下取得死者的同意，并且如无死者生前的正式同意，不得利用死者器官。

上世纪80年代，国际医学界开始注意到死囚器官的问题。在1985年的布鲁塞尔会议上，世界医学会基于此种行为造成人体器官的商业交易予以谴责，1987年的马德里会议上又再一次做出类似声明，理由是根本无法确认受关押的囚犯的捐献意愿是否真实，是否受到胁迫。

中国器官移植开始于上世纪六七十年代，在90年代技术逐渐成熟，到2004年，中国器官移植数量上升到超过13000例，数量上成为仅次于美国的器官移植大国。但中国并未随之建立完整的公民器官捐献体系，而由死囚器官作为主要来源的真相，也从上个世纪90年代开始逐渐被国际社会获知。

2006年5月，世界卫生组织第173次会议通过决议，明确申明，囚犯因为无法自由表达意愿，因而他们的器官不能被用于移植。决议要求中华医学会对任何违反此原则，侵犯人权的行为予以谴责，保证中国医生不参与任何使用死囚器官的移植活，并要求中国立即停止使用死囚器官进行移植。

在2006年的国际器官移植协会（The Transplantation Society）波士顿会议上，会议报告重申了谴责使用死囚器官用于器官移植的立场，同时声明，参与过死囚器官移植的医护人员不能成为器官移植协会的成员，从参与死囚器官移植的移植机构获取的研究数据和结论不能在国际器官移植协会发表，协会成员也不应当与之合作。来自中国的实习医生只有在其接受非死囚器官的临床教学，并同意接受协会的伦理标准作为其职业准则的条件下才可被接受。

2011年，发表于《柳叶刀》的一篇文章发起对中国器官移植界的抵制，呼吁国际社会联合起来抵制中国将死囚作为器官移植供体，要对中国做到“不接受、不发表、不合作”，即国际学术会议拒绝接受来自中国的相关论文；同行评审期刊拒绝发表来自中国的相关论文；国际医学界拒绝与中国合作进行这类器官移植的研究。

官方态度的悄然变化

事实上，从使用死囚器官开始，官方对这一行为的争议性并非毫无所知。在1984年通过的《关于利用死刑罪犯尸体或尸体器官的暂行规定》第四条第四款有这样的规定:

“利用死刑罪犯尸体或尸体器官要严格保密，注意影响，一般应在利用单位内部进行。确有必要时，经执行死刑的人民法院同意，可以允许卫生部门的手术车开到刑场摘取器官，但不得使用有卫生部门标志的车辆，不准穿白大衣。摘取手术未完成时，不得解除刑场警戒。”

以及第五条规定：“在汉族地区原则上不利用少数民族死刑罪犯的尸体或尸体器官。在少数民族聚居地区，执行本规定时，要尊重少数民族的丧葬习惯。”

该《规定》曾一度保密，但现在内容已经在大陆网站中能被轻易搜索到。

1998年，世界医学会与韩国医师协会曾与中华医学会达成协议，将对使用死囚器官问题进行调查，以致力于最终停止使用死囚器官。但到2000年，中方停止了相关合作。

对于死囚器官使用于器官移植，大陆媒体所提到死囚器官用于移植多为正面报道，赞扬囚犯的悔改精神，如2001年《人民日报》一篇名为《器官移植亟需立法》的文章，称一位死囚犯欲捐献器官而不得，以此反思中国缺乏完整的器官捐献体制，并未触及死囚真实意思表达是否充分，中国器官供体来源的主要渠道问题。

2005年7月，中国卫生部副部长黄洁夫在世界肝脏移植大会首次公开承认中国多数移植器官来自死刑犯，让国内对待死囚器官移植的态度开始松动。在同年11月的世界卫生组织（WHO）会议上，黄洁夫再次公开承认中国大部分器官移植来源于死囚。而之前2004年沈阳举行的全国器官移植学术会议上，黄洁夫的发言中也包括使用死囚器官的问题。

研究从那一年开始，大陆部分媒体开始对移植器官的真正来源展开调查，并在之后的数年间发表了诸多深入报道，使大陆公众逐渐开始了解到这一医疗卫生中的潜规则。

不过，2005年之后的相当一段时间，官方并未放弃对中国大量使用死囚器官的否认态度。2006年3月，外交部发言人秦刚在记者会上称，“有关中国存在从死刑犯身上摘取器官进行器官移植的情况，完全是谎言”、“蓄意捏造，欺骗舆论”。2006年4月10日，卫生部新闻发言人毛群安在回答记者提问时，称大陆移植的器官，主要来源于公民在去世时候的自愿捐赠。2006年10月10日，秦刚再次声称，“境外一些媒体报道中国的器官移植时编造‘假新闻’，‘攻击中国的司法制度’。”

直到2009年，《中国日报》援引黄洁夫的话，中国目前捐献器官者中有65%为死囚。此番报道被国内媒体大量转载，成为官方对此问题态度转折的标志。亦显示了官方准备直面问题并进行改革的决心。

器官移植管理改革

事实上，大陆治理器官移植乱象，将其纳入更加法治、更可控的框架之内的努力，在十多年前即已开始。据不完全统计，从2000年到2002年的六次全国人大、政协会议上，共504人次参与议案提案28个，主张对脑死亡和器官移植立法。

在2007年以前中国有600多家医疗机构从事器官移植，一些医疗机构由于水平和设备有限，但仍然进行器官移植手术，导致器官移植失败，病人死亡。2006年，《华夏时报》曾爆出北京海淀医院移植中心为一位49岁病人进行了两次肾移植手术均失败，病人花费22万元后，在手术后一个月去世。而海淀医院移植中心事实上根本没有在北京市卫生局登记，属于非法行医，主刀医生却已经做过400多例肾移植。

2007年，《人体器官移植条例》出台，死刑的复核权也在这一年上收到最高法院。此后，死刑犯数量开始逐年减少，对死囚的依赖也变得难以为继。

《条例》的颁布进一步规范器官移植状况，尤其更多地针对器官移植机构泛滥和买卖器官的问题。中国器官移植机构也从此前的600多家减少到164家，此后又增加到169家。

与此同时，医学界开始对器官移植的伦理标准逐渐形成共识。一系列器官移植管理机构开始建立，从捐献到分配、再到监管，中国人体器官的机构体系开始形成。

2010年3月，中国开始在10个省市推行全国人体器官公民捐献的试点。2013年2月开始，由红十字会与卫计委共同推动的器官捐献体系被推向全国。

2011年，香港大学李嘉诚医学院接受卫生部委托，研发了“中国人体器官分配与共享系统”（COTRS），而在早些时候卫生部印发的《中国人体器官分配与共享基本原则和肝脏与肾脏移植核心政策》规定了肝脏与肾脏的分配原则，其中规定了诸多具体的医学指标。

2013年8月，卫计委印发《人体捐献器官获取与分配管理规定（试行）》，规范了器官获取组织、器官协调员的工作职责以及各级监管部门间的关系，并且规定捐献器官必须在器官分配系统中得到分配，任何机构、组织和个人不得在器官分配系统外擅自分配捐献器官。此前的试点也被推向了全国。

同年11月2日，黄洁夫在杭州召开的中国器官移植大会上宣读了著名的“杭州决议”。该决议要求，全体器官移植医务工作者严格遵守《人体器官移植条例》框架下颁布的政策和措施；要求所有的器官移植医院必须确保符合医学伦理的器官来源、遵循公民逝世后自愿器官捐献的中国三类标准流程。在该决议上，38家医院的代表签字表示本机构将停止使用死囚器官。至2014年3月，签字的移植医院增加到超过100家。

2014年12月，黄洁夫在2014年“中国OPO联盟（昆明）研讨会”上宣布，自2015年1月1日起，中国人体器官来源只能采用公民逝世后器官捐献。但这一宣示并无任何政府法律文件的支撑。

在诸多关于器官移植的规范文件中，除了1984年的《暂行规定》明确合法化对死囚器官的利用以外，没有任何一个文件明令禁止使用死囚器官，甚至没有一个文件明确提到死囚器官的问题。从法律层面上讲，利用死囚器官并未被废止，1984年的《暂行规定》也并未被废除。停止死囚器官的使用，更多来自于“杭州决议”式的宣示，主要依赖行业内的自律。

一位卫计委医政司官员也对记者说：“媒体不要觉得什么都要政府出台红头文件明令禁止，随着公民捐献体系的建立，同时死刑犯越来越少，使用死囚器官的问题自然而然地就会得到解决。”

事实上，纵观数年来大陆媒体关于死囚器官的报道，接受采访的卫生系统官员几乎只有黄洁夫一人，黄洁夫几乎成为了唯一一个明确承认并推动停止使用死囚器官的卫生系统高官。今年年初，在面对央视的采访中，黄洁夫坦言中国是世界唯一一个系统性地使用死囚器官的国家。

在前世界移植协会会长德尔蒙尼科看来，黄洁夫是一位有担当的医学领袖，他的努力极大地改变了中国器官移植的现状。

对于自己多年对器官移植的推动，黄洁夫向《凤凰周刊》记者坦言：“使用死囚器官和使用公民自愿捐献器官是一对矛盾的事物，这两个体系是不能共存的。作为改革的推动者，我感到要将部门利益权力关进笼子里中的巨大阻力，有时也会感到力不从心。但我也明白，改革者要承担风险和委屈，要切断一个持续了多年的复杂利益链条，不可能‘毕其功而于一役’。我个人的作用是微不足道的，必须政府坚决支持，必须在建设公民捐献体系之同时，抓住时机，彻底取消这种非伦理的器官来源。我相信政府的政治承诺，相信全社会的正义良知，相信广大移植医生的职业道德，尽管任重道远，我们一定能够取得成功。”

（二）大陆卖肾黑市

大陆卖肾黑市

记者/谌彦辉

4月13日早上8时许，23岁的龙启平被护士推进寂静的手术室，身边没有一个亲人。他脱光衣服躺在冰冷的手术台上，一言不发，神情略显紧张。他一边安慰自己摘掉一个肾脏还有另外一个在发挥作用，一边又害怕身上会留下一个缝合后的巨大伤口，而伤口内将有一个永远的“空洞”。

龙启平不敢继续想下去，脑中一片空白。这时，护士向他简单介绍了一下手术步骤，他长长地吐了一口气，强迫自己精神放松接受手术。

素昧平生的“亲属”

这一天，龙启平将要经历一次永生难忘的大手术，他决定摘掉一个肾“救”他素未谋面的“叔叔”。

身份证明显示“叔侄”俩住在西安市城郊的一个小村庄，但过去他们从不相识。最近，小龙和“叔叔”一家人在北京某总医院附近的一个小饭馆第一次见面，一顿饭的工夫，小龙答应他们一同前往北京武警总医院做“亲体”肾移植。

手术进行一个多小时后，小龙被推出手术室。手术室外焦急等待的“叔叔”家人并没有急切地凑过来问候，而是依然神情紧张地关注着手术室内。

小龙被推进了住院大楼6层一间大病房。两个小时后，小龙“叔叔”手术结束也被推了进来，和他正对床。

和小龙一样，在北京这家医院，几乎住满了来自各地前来做器官移植手术的人。在这里，通常患者单独住一间病房，而供者大多挤在一间大病房里。最近医院床位紧张，一些患者和供者不得不临时住在一起。

3天后，小龙恢复了一点体力，他已经能下地走动了。面对病房外走廊宣传栏里诸多亲体肾移植的感人故事，他似乎有点不屑。他知道，在这个住满等待进行“亲体”肾移植手术的病人的6楼，有不少和他一样与“亲属”素不相识。所以很多时候，他都是一个人在来回地走动，每天只有医院的护工来照顾他。

一周后，龙启平出院，“叔叔”一家人没有过来送他，他们又成了之前的路人。

服务到病房的“咨询”

小龙无声无息地离开，让对面病房的患者家属、河北承德市70多岁的闫福民难以释怀。每天看着一对对关系冷漠的“亲体”进行移植手术，老闫很肯定地判断：“他们其实都不是亲人。”

老闫是3月初陪40岁的儿子闫大军到北京这家医院来看病的。10年前，闫大军患上了肾病，病情一直未见好转，前两年，肾炎转化为尿毒症。治疗只有两个方法，要么换肾，要么进行血液透析。

刚开始，闫大军一周做一次透析，现在发展到一周3次。每月高达6000元的透析费用让他们不堪重负。

医生建议闫福民做亲体肾移植，但考虑到膝下孙女年纪尚小未成年，而两个闺女也都年过半百，他害怕失去儿子，又担心连累一个闺女，尽管主治医生再三解释手术风险有多低，老闫始终拿不定主意，一家人踌躇无措。眼看着同时间进来的病人都相继做了手术，他又暗自着急。

老闫时常碰见一些患者家属在医院走廊的尽头私下议论找中介，“他们能帮患者找到合适的肾源”。闫福民半信半疑，他试着拨通了一个中介的电话。很快，一位叫蔡源的年轻小伙找上门来。

“他30出头，戴眼镜，高个子，隔三差五便深入病房挨个进行宣讲。”老闫说，蔡源自称为肾病提供医疗咨询服务，为患者带来福音，并向病人们派发了很多张印有“肾友之光”的名片，随传随到。“我能帮你从社会上找一个和你血型、配型一样的人来捐肾，只要你肯出钱。”蔡源开门见山地说。

老闫仍一脸疑云：法律规定活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。据称，医院还会多方求证，并组织人体器官移植技术临床应用与伦理委员会审查。

蔡源干脆打开天窗说亮话：供体虽然不是亲属，但术前他们会给双方做一套假的亲属证明，这些假证明到时也不用担心被人识破。“所有的问题都由我们负责，凡是你们担心的地方，我都帮你们排除，一切由我来搞定，”蔡源再三向患者家属承诺，“你把他当作自己的亲人就行了。”

3天后，蔡源果然帮闫福民找到了供体，双方在北京某总医院附近一处僻静的茶楼见面，寒暄几句，老闫当即“认亲”，并向他们提供儿子的户口本和身份证，他们回去迅速地帮供体做了假身份证和假户籍证明，还为双方做了一份假的亲属证明信。

河北省乐亭县中堡镇徐家店村25岁的徐东杰最近为同村的“叔叔”捐献了一颗肾脏，但徐家店派出所的户籍民警却称“查无此人”。青海省民和县隆治乡桥头村的李辉忠也为远在黑龙江宁安市的“舅舅”捐肾，然而桥头村村委会主任却从来没有听说过他。毋庸置疑，他们都是在中介的“撮合”下成为“亲属”的。

截止到2008年12月，仅这家医院器官移植研究所共完成亲体肾移植140余例，该院内部人士透露，95%的“亲体移植”都属于假亲属。

闫福民担心假亲属为了钱隐瞒自己的病史和遗传史。为排除有潜在疾病的供者，他陪供体做了一个全面的检查，经过血型、基因、淋巴等数十项严密的化验比对，最后配型成功才让他松了一口气。第二周，老闫的儿子排上了手术日期。

“我们的速度就是15天让病人可以做手术。”蔡源自豪地说，患者从见供者到出院不会超过一个月。他最近一个50多岁的天津患者12天就出院了。蔡源的电话一直响个不停，他称两年里已帮助上百个患者找到供体。

一些外国人也不远千里来到中国找他，一些日本、韩国的患者开诚布公地表明要换取活体肾。“那些外国人开具的亲属证明更好过关了。”蔡说，一些沙特、科威特等中东国家的患者都带着活体肾源来到中国做“亲体移植”。

“供不应求”催生中介

像闫福民一样，安徽的周庆先也开始为儿子寻找活体肾源。他儿子去年底已在北京武警总医院做过肾移植，但当时换取的是一颗死刑犯的肾脏。

术后，老周的儿子很快产生排斥反应，医院只好把他刚换取的肾脏摘除。现在他们又要准备第二次肾移植。病房区还有一个7年前植入死刑犯肾脏的女患者，她也在等待一个新的肾源来延续自己的生命。

据了解，中国目前器官移植的供体来源主要有三种：死刑犯捐献、亲属间活体移植，以及脑死亡和传统死亡之后的自愿无偿捐献者。

然而，最高人民法院收回死刑复核权以及严格的法律手续，使得来自死刑犯捐献的器官越来越少，这就使一些急需器官移植的患者“另谋他途”。

据统计，中国内地每年新增尿毒症患者达12万之多，其中大部分需要肾脏移植治疗，但由于器官来源不足，每年有5%在等待中失去生命。

截至2006年，中国已进行了1.1万例器官移植手术，为世界第二大器官移植国，但供求矛盾依然突出。据统计，中国每年约有150万人需要器官移植，但仅有约1万人能够接受移植手术。

与此同时，在全球面临供体普遍缺乏的现状下，亲属间活体器官移植正渐渐成为当今世界器官移植的主流方向。目前，亲体移植占器官移植手术总量的50%。

“病人都等急了，他们到处去找亲属帮忙。”一位器官移植医生感叹说，可现在亲属间捐献肾脏的义举还太少，不是所有的亲人在需要的时候都能够伸出援助之手。所以，一些人在生命线上垂死挣扎的时候，他会想尽办法活命，“这给器官中介提供了机会”。

集中“供养”随时“取用”

正是因为需求市场的巨大，器官移植中介也日益兴盛，已形成严格的程序化、公司化模式。

譬如，前文提到的“捐肾”给“叔叔”的龙启平自称是西安市一个出租车司机，但他操着河北口音，而他掏出来的身份证一看就是假的。不过，在北京这家医院的大病房里，小龙和其他供者似乎很熟络，他们在一起有说有笑。小龙说，他们卖肾前其实就在一个“公司”呆着。

但小龙不愿意多谈他们“公司”的情况，只说通过一个朋友的朋友介绍，知道卖肾 “赚钱很轻松，钱到手也快，而且割掉一个肾就和阑尾炎切除一样，对人没有太大的影响”，于是自己就来了。

“那些卖肾的小伙子好像都被人控制着，他们有组织。”闫福民说，尽管与供者接触的机会不多，但他还是对这些年轻人略表同情，他们大多来自山西、河南等地农村，平日从不多话，生怕说漏了嘴，每次被好奇的患者问到“为什么要卖掉一个肾脏”，他们都只说“缺钱”。

中介更忌讳患者家属向他们打听供体的来源，“这是一个敏感话题，问不得”。老闫说，尽管每个中介都信誓旦旦，向他们保证供体没问题，但不知供体出处，他们多少有些忐忑不安。

“我们现在有一个活体肾源库正等待患者。”蔡源说，他们今年成立了北京诚信源信息服务公司，自己是移植信息部的主管，公司在重庆、上海、天津、北京、长沙、杭州等地设立了联络处。据他介绍，只要拿到病人的配型（俗称DNA），他们就能从上千个供体里去找，“我们随时都可以提供，24小时到位”。

确切地说，这些供体事先早已做过检查，他们等着患者来匹配。蔡称，届时供体的身高、体重等相关资料都会传真过来给患者过目。目前的行情不仅仅是患者来找供体，也有供体来找患者。

“它就是一个活体肾源库。”蔡源绘声绘色地形容，这种活体肾源库就像一个菜市场，找活体肾就像买黄瓜一样，到菜市场就能买到，而菜市场什么黄瓜都有。

相比以往那些在医院厕所门口张贴卖肾广告的个体，目前已然出现倒卖肾源的团伙组织。据了解，目前在河南郑州、吉林长春、陕西西安等市郊区村落中相继出现这种活体肾源库。这种倒卖活体肾的团伙就像传销一样，下线分布全国各大医院。他们用低廉的价格买肾源，然后以双倍的价格出售给病人。一般直接联系病人的都是下线，由下线支付上线费用。

“供体平时都被他们供养着，有的供体被养了一两年，直到卖出他们的肾。”蔡源透露说，这些供体大多是二十三四岁左右的年轻人，多半是社会上一些不务正业、游手好闲的青年。其中有一些是农村青年，他们因为贫困被中介忽悠过来卖肾，还有一些则是因为欠下高利贷，或者参与赌博还不起赌债而被逼卖肾。蔡称，这种倒卖肾的团伙也会设下陷阱以赌博、玩游戏机的形式让一些社会闲散人员参与，他们输钱之后无法还债，只好以器官相抵。

“他们很可能不择手段把供体弄到手，甚至是胁迫。”在北京这家医院开展中介“业务”的方小兰介绍，目前供养活体肾源的人有黑社会组织，也有患者、中介集团等，他们很清楚有多少中介在帮助供体联系患者，从不接陌生人的电话联系业务。“你要想找活体肾必须通过这些组织，否则你没办法把人带走。”

“一手交钱一手交货”

根据中介“流程”，在配型检查合格后，接下来就是讨价还价了。

闫福民在找到合适自己儿子的肾源后，蔡源开口向他索要20万元的供体费。

这令属于工薪阶层的闫福民大伤脑筋，据他了解，市场上的活体肾源15万元左右，加上手术费大约二三十万元。于是，老闫延迟了儿子一周的手术时间，与中介多次进行器官价格谈判。

“如果你什么都不想承担的话，一次给够钱就什么都不管了。”蔡源称，供体价格也分“大包”和“小包”，“大包”包括供体费、住院费、检查费以及护工费等。除此之外，供体将来是否死亡、术后反应以及后遗症等，患者一律不管。大多数患者选择“大包”一次性了结，相比“小包”只多两三万元左右，而且不用担心供体术后出现其他症状不能及时康复的风险。

闫福民最终与中介敲定16万元的供体费。加上手术费、药费、住院费……闫福民总共花了26万元左右，包括为供体支付2万元治疗费，六七千元检查费，3万元左右的医生好处费。4月2日当天，在用现金一次性支付完毕后，闫福民的儿子终于被推进手术室。

虽然患者家属支付的价格不菲，但供体本人实际所得相对有限。

“供体拿到的其实很少，中间盘剥的太多。”蔡源说，做一例活体肾移植手术，供体本人一般只能得到3～5万元，而每一台手术顺利施行，医生也得到相当大的利益，中介给病人肾源，病人支付中介除了手术费的所有费用，中介还得支付医生“闭眼费”（手续上他们是亲属捐献），他们必须向医生上交一个固定的数目，大概3万元不等。蔡称自己只能得到1万元左右的手续费，大部分钱都交到上家，即控制供体的组织。

毫无疑问，每个人都会得到某种形式的回报。患者是最大的受益人，其次还有进行移植手术的医生、护士、医院还有制药公司。由于第三方的存在，卖肾者所得自然有限。

龙启平即表示并不清楚一个肾脏的“市场价格”，“他们给多少是多少”。他这次卖肾得了8万元，相对其他供体来说已是一个“高价”。由于不掌控价格谈判的主动权，也没有机会和患者家属讨价还价，小龙们只能任由“公司”宰割。那些靠卖肾偿还赌债的人甚至分文未得。

买通医院“伦理审查”

蔡源接触过的患者中有的较有身份地位，蔡源时常向病人炫耀，这些都是有权有钱的阶层，他们对自己也是充满感激的。

蔡源也一直宣称他们在行善积德。他说，现在被执行死刑的囚犯越来越少，如果禁止这些活体肾源，那病人只能活活等死。

然而他们做的“善事”却不被法律认可。依据《人体器官移植条例》第三条规定，任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动。

条例规定，对买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关活动的，由卫生主管部门没收违法所得，并处以交易额8倍以上10倍以下的罚款；医疗机构参与上述活动的，还应当对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分等。但是，“什么时候下狠心来整治这种状况，卫生部还没有提上日程”，中华医学会器官移植学会一位委员说。

该委员认为，杜绝活体器官移植出现非法买卖，关键在亲属关系认定这一环节，相关人员完全可以把关。目前成立伦理委员会，在每个器官移植手术开展前进行严格审核，已经成为医疗机构开展器官移植的首要条件。

据了解，伦理委员会由临床医学专家、器官移植专家、律师和伦理学专家组成，三分之二以上专家同意，手术才能够批准实施。在讨论某一个器官移植手术时，本专业的移植医生，要回避讨论。伦理审查中最重要的文件是捐献者书面的知情同意书和自愿捐献书，公安或者公证机构还要出具捐献者和接受者之间亲属关系的证明。

然而卫生部关于伦理委员会的设置并没有一个明确的要求，各地移植中心的伦理委员会构成要求也没有一个固定的模式。

北京武警总医院肾移植专家组主任刘航介绍说，伦理委员会现由药房、检验等各个相关科室的专家组成，同时武警总医院还专门聘请了律师来审查。但因为业务繁忙，不是所有专家每次都能出席伦理审查，每次大概有10来个专家参与评审，而移植专家不能列席。

“我们现在没有发现假亲属。”刘航称，所有的病例都由伦理委员会来把关，医院同时保留存档经得起任何检验。但作为主管医生，他们平时并不负责把关，“我们也没法判断他们是否为亲属，我们只能相信他们提供的东西”。

东方器官移植中心与武警总医院器官移植研究所的负责人、天津市第一中心医院院长沈中阳坦承：“器官买卖的现象目前仍然存在，一些亲体移植中器官捐献者不是亲属，而这一现象在内地医院相继出现。”

沈称，天津市第一中心医院目前作为医学会伦理委员会的试点单位，院方还购置了第二代身份证验证机，但仍有假亲属蒙混过关，世界各地都发生过类似的现象，“这并不是中国的特色”。他说，杜绝这一现象不仅是医院的责任，还有待社会共同努力。

一位曾参与伦理审查的医生透露说：“中介现在越来越高明，他们什么文件都给你配齐了，我们也没辙。”他称，甄别真假已经超出医生的工作能力范围之外。更何况，一些医院伦理委员会审查不严，“他们只是做一些象征性的审查”。

一些中介扬言伦理委员会已被他们买通了，一些医生甚至与他们合伙参与器官买卖。闫福民透露，在儿子手术前，医生到病房还特别关照教他们如何通过“伦理关”：“伦理委员会也只是简单地问我们是不是亲属，是否自愿捐献等问题。”老闫说，过关非常轻松。

“我们干这一行是‘民不告，官不究’，”蔡源说，“大家都踩在线上走，不要越轨就相安无事了。”

不过沈中阳认为，绝对不会有伦理委员会成员从中受贿，任何一家医院的伦理委员会都不会协助这种器官倒卖，甚至受贿让假亲属过关。“我们医院也没有任何一个医生和中介勾结从中牟取私利。”不过他不能排除一些假亲属蒙混过关，背后暗藏器官买卖。

移植标准即将探讨

据透露，7月初，卫生部将在长沙召开中国第一次规范亲体移植标准的讨论会。届时，国内器官移植专家将讨论如何控制当前亲体移植存在的器官买卖现象，而有关亲体移植的基本标准目前由沈中阳起草。

沈称，标准制定出来后，即使不能完全控制住器官买卖，也至少能刹一刹这股歪风。

沈介绍，标准制定主要从三个方面来讨论：第一是控制亲体移植的医院资质，即该医院首先必须是有能力的，做一个能好一个，关键的问题是保证供体的安全。沈中阳说：“我们现在关心的不仅是器官买卖，而且是供体安全的问题。”他认为，医院进行亲体移植必须是技术能力成熟，而且科学态度比较严谨，能够有效保证供体安全。

第二是怎样杜绝器官买卖，目前卫生部和医院没办法抓住器官中介，只能从内部管理控制这种现象发生。

第三是关于伦理委员会，沈中阳建议卫生部应该给伦理委员会相应的费用补偿，而不是让他们免费来进行伦理审查，伦理委员会一定要有一个政府开支。“让他们当作一件工作去做，必须给他们费用。”他说，现在有一些伦理委员会成员存在审查不严格的现象，伦理委员会成员构成适时也会作相应的探讨。

据悉，这次会议关于亲体移植会有一个非常明确的说法，至少国务院法制办将出台相应的法律文件予以规范。

（文中患者、供者均系化名）

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